胸骨后甲状腺肿课件

胸骨下甲状腺肿叶小珍Clinicalscenario女性多于男性，男女之比为1：3～4，以40岁以上居多。

Asymptomatic.无症状临床表现为肿块压迫周围器官所致。胸内甲状腺肿与颈部甲状腺肿一样，为多发性结节性非毒性良性甲状腺肿瘤，有时肿瘤的良恶性以及肿瘤与结节性增生之间在手术前不易确诊。胸内甲状腺肿占甲状腺疾病的9%～15%，占纵隔肿瘤的5.3%

。Referforyourexpertopinion.IntroductionSSGFirstdescribedbyHallerin1749.Accountfor10-15%ofallthemediastinalmass.SSG/Allthyroidectomy=2.6-20%MadjarChest1995DefinitionConfused.Decendinferiortothethoracicinlet.胸廓入口KatlicetalAmJSurg19982.>50%thyroidmassinsidethethorax.WaxetalJOtolaryngol1992AricietalIntSurg2001Goitresextendto4ththoracicvertebra.第四胸椎LindskogandGoldenbergJAMA1957AnatomySSGclassifiedintotwogroups.Trulyintrathoracicoraberrantgoiter(1%)原发性或迷走型胸内甲状腺肿与周围组织无任何相连，由患者胚胎时期在纵隔内遗存的甲状腺组织引起，发展为甲状腺肿瘤先天性的其血供完全来源于胸内血管，多位于中、后纵隔，下纵隔仅占10%～15%，少数可接近膈肌水平与颈部甲状腺本身无关Lahey&Swintonetal1934Anatomy2.ArisesinthecervicalthyroidglandAcquired.胸内甲状腺肿原来是颈部甲状腺肿，位于颈前两深筋膜间，两侧受颈前肌限制，因甲状腺自身重力的作用，逐渐下坠，进入胸廓入口，受到胸腔内负压的吸引，使正常的或肿大的甲状腺部分或完全坠入胸骨后间隙内，故又可称为坠入性胸腔内甲状腺肿。根据其坠入程度，又可分为部分型或完全型。

Lahey&Swintonetal1934Symptomatology5-50%canbeasymptomaticonpresentation.无症状的KatlicMRAmJSurg1985Prolongcourseofsymptoms.From2weeksto20yearswithsymptomsbeforereferral.Mean=31months.Symptomatology个别患者因肿块嵌顿在胸廓入口处或自发性、外伤性出血而引起急性呼吸困难。严重时，肿瘤长期压迫气管导致软化甚至出现窒息感，这些症状可在仰卧或头向患侧移动时加重。若有声音嘶哑，失声，常为恶性肿瘤压迫喉返神经所致，良性胸内甲状腺肿对喉返神经压迫极少见。Horner综合征为肿瘤下降至后纵隔，压迫交感神经所致，不多见。若伴有心慌、气急、盗汗、高血压等，则提示甲状腺功能亢进。

鉴别诊断2.神经源性肿瘤胸内甲状腺肿如位于后上纵隔时，应与神经源性肿瘤鉴别。3.胸腺瘤胸腺瘤位于前纵隔，但位置较胸内甲状腺肿偏低，常合并有重症肌无力、单纯红细胞系发育不全、低丙种球蛋白血症等伴瘤症状。Rationaleforoperation

1.SSGisprogressive,canresultinsuddenairwayobstruction.气道堵塞SinghBAmJOtolaryngol1994.2.Inaccessibleto,inaccurate,anddangerousbiopsy.RietzKAActaChirScand1960LonghistoryMNGdoesnotprecludemalignancy,hyperfunctionorcomplication.

Malignancyin7-17%

恶性肿瘤SandersArchSurg1992TorreGAmSurg1995RationaleforoperationNoeffectivealternativetreatment.I131?T4?AlloMDSurgery1983Lessoperativecomplicationintheasymptomaticpatients.Para-MenbrivesetalInternatSurg2003Theconsensusisthatsubsternalgoiterisbestmanagedsurgically.

KatlicMRAmJSurg1985

InvestigationCTneckandthoraxisthemostvaluable.NettervilleettalLaryngoscope1998SandersLEArchSurg1992Outlinetheextentofthyromegaly.甲状腺肿大的外观2.Differentiatetheoriginofthegoiter.区别甲状腺肿的来源3.Measurethedegreeofnarrowingofthetrachea.气管狭窄的程度

治疗胸内甲状腺肿常有压迫症状，部分有继发性甲状腺功能亢进表现，其恶变倾向大，一旦确诊，应尽早行胸内甲状腺肿及甲状腺肿瘤切除术。手术方法因肿块的部位、深度、形状、大小及与周围器官的关系而异。对有继发性甲亢者，术前应抗甲亢治疗。切口选择根据肿瘤与颈甲状腺关系，肿瘤是部分或是全部位于胸腔内，肿瘤位于纵隔何部位及肿瘤对周围器官的侵犯或受压情况，可选择以下切口：（1）颈部低位领状切口

适用于多数位于胸骨后前上纵隔的坠入性胸内甲状腺肿，可经此切口取出。（2）颈部低领状切口加胸骨正中劈开

适用于①巨大坠入性胸内甲状腺肿，不能从胸骨入口牵出者；②坠入性胸内甲状腺肿，位置偏下及部分血供来自于胸内者；③疑有恶变者；④颈部有手术史，瘢痕粘连手术困难者；⑤伴有上腔静脉综合征、或气管显著受压变形有喘鸣者。（3）胸部切口

适用于不伴有颈部肿物的迷走性胸内甲状腺肿或诊断不明确者；对于术前已明确甲状腺肿块位于后纵隔者可选用后外侧切口。（4）颈胸联合切口

适应证与开胸法基本相同，但可减少对甲状腺下动脉及喉返神经的损伤。常见并发症及预防

（1）术中损伤喉返神经

术中任何切口施术时，均应从甲状腺被膜内分离。如为颈丛麻醉施术时，术中应与病人对话，均可避免喉返神经损伤。（2）术后出血致气管压迫性窒息

手术时甲状腺残端应行重叠褥式缝合，甲状腺上下动脉结扎牢靠，手术分离尽量在包膜内，防止损伤周围组织，引起意外组织损伤出血。术毕时创口内常规放置负压吸引，及时引流创面渗血，并便于观察有无活动性出血。（3）气管塌陷或狭窄

较大的坠入性胸内甲状腺肿长期压迫气管，可使气管延长变形而扭曲，术中发现气管壁软化时，应将其与颈前部肌群缝合固定，防止术后气管塌陷或狭窄。如出现急性呼吸道梗阻症状时应即行气管切开术，保证呼吸道通畅。Sternotomy预后

胸内甲状腺肿若为良性病变，手术切除效果良好，术后复发的机会小；若为