胸部损伤专题知识讲座

胸部损伤外科学教研室第1页胸部损伤第一节概论分类：1、闭合性2、开放性临床体现：症状：1、胸痛2、呼吸困难3、咯血4、心包填塞第2页胸部损伤5、休克体征：胸壁挫裂伤，反常呼吸，局部压痛，骨擦音，叩诊呈鼓、浊音，呼吸音削弱等。诊断：症状、体征、胸穿、X线检查、CT治疗：保证呼吸道畅通、止痛、固定、清第3页胸部损伤创、增进肺膨胀。剖胸探查指征：①胸膜腔内进行性出血；②广泛支气管或肺裂伤；③心脏损伤；④胸腹联合伤；⑤胸内较大异物。第二节肋骨骨折常见部位：第4~7肋骨病因：直接暴力间接暴力病理生理：断端刺破胸膜、肺肋间第4页胸部损伤血管导致气胸、血胸、皮下气肿、咯血等。多根多处肋骨骨折反常呼吸氧分压减少、二氧化碳分压升高、静脉回流下降呼吸衰竭、循环衰竭。临床体现：症状：疼痛、呼吸困难体征：局部肿胀、压痛、骨擦感。多根多处肋骨骨折引起反常第5页胸部损伤呼吸。胸部X线检查：治疗：1、闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓、防治并发症。2、闭合性多根多处肋骨骨折：1）胸壁软化范畴小：局部加压包扎；2）胸壁软化范畴大：牵引固定（2~3kg、1~2W）。第6页胸部损伤3）内固定3、开放性肋骨骨折第一节气胸一、闭合性气胸：1、小量气胸：肺萎陷<30%无明显症状；1~2W内自行吸取。2、大量气胸：症状、体征、闭式引流、防止感染。第7页胸部损伤二、开放性气胸病理生理：1、伤侧胸膜腔负压消失，患肺萎缩，纵膈移位，健肺扩张受限；2、纵膈扑动，气体旳无效互换。临床体现：气促、呼吸苦难、发绀、休克；查体：叩诊鼓音，听诊呼吸音削弱，气管心脏移位。第8页胸部损伤X线检查治疗：立即闭合伤口，使开放性气胸转变成闭合性气胸；清创缝合，闭式引流，输血、补液、抗休克，吸氧。胸腔闭式引流指征：1）气、血胸需持续排气、排血、排脓者；2）切开胸膜腔者。三、张力性气胸第9页胸部损伤临床体现：极度呼吸困难，端坐呼吸、发绀、烦躁不安、昏迷。查体X线检查急救：立即排气，减少胸腔内压力。解决：闭式引流。第10页胸部损伤第四节血胸出血来源：1）肺组织裂伤出血；2）肋间血管或胸廓内血管；3）心脏大血管。临床体现：小量（成人<0.5L），X线：肋膈窦消失。中量（成人0.5L~1.0L）大量（成人>1.0L）：失血性休克征象；胸腔积液征象。第11页胸部损伤X线胸穿进行性出血：1）脉搏逐渐增快，血压持续下降；2）经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降；3）血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积等反复测定持续减少；4）胸穿抽不出血液，但持续胸部X线检查示胸腔阴影继续增大。治疗：第12页胸部损伤1、非进行性血胸：1）小量可自行吸取；2）多量：胸穿、闭式引流。2、进行性血胸：抗休克同步剖胸探查。3、凝固性血胸：出血停止数日内剖胸，清除积血和血块。第五节心脏损伤心脏破裂：心包填塞指征：1）静脉压升高；2）第13页胸部损伤动脉压下降；3）心搏弱、心音遥远。急救：剖胸探查第二十八章脓胸分类：按病程：1）急性2）慢性按致病菌：1）化脓性2）结核性第14页胸部损伤3）特异性按范畴：1）全脓胸2）局限性脓胸病因：肺炎球菌、链球菌、金黄色葡萄球菌。侵入途径：1）直接侵入；2）淋巴途径（膈下脓肿、肝脓肿、化脓性心包炎）第15页胸部损伤3）血行播散（败血症、脓毒血症）病理分期：1）初期：浆液性（脓汁稀薄，含白细胞、纤维蛋白）2）中期：脓性（含脓细胞、纤维蛋白）3）后期：机化性（毛细血管+炎性细胞、肉芽组织、纤维蛋白沉着机化）

第16页胸部损伤第一节急性脓胸临床体现：1）全身中毒症状（高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、全身乏力、白细胞升高）。2）呼吸系统症状：胸闷、咳嗽、咳痰。3）查体、X线、胸穿。治疗：第17页胸部损伤原则：1）选用有效抗生素；2）排净脓汁，增进肺膨胀；3）控制原发感染，全身支持疗法。第二节慢性脓胸病因：1、急性脓胸治疗不及时或不彻底；2、脓腔内有异物（弹片、死骨、引流管等）3、合并支气管或食管瘘而未及时处第18页胸部损伤理，或邻近感染病灶。4）有特殊病原菌存在（结核菌、放线菌，纤维核增厚、肺膨胀不全）。临床体现：1、慢性全身中毒症状：长期低热、食欲减退、消瘦、贫血、低蛋白。2、查体、X线、胸穿。治疗：原则：1）加强营养，改善全身状况；第19页胸部损伤2）消灭脓腔和致病因素；3）增进肺膨胀。1、调节引流；2、胸膜纤维板剥离术；3、胸廓成形术；4、胸膜肺切除术。第20页胸部损伤第三十一章原发性纵隔肿瘤纵隔构成：纵隔分区：5分法1）胸骨角与第四胸椎下缘连线将纵隔分为上下纵隔：2）上纵隔：以气管前缘为界分为前上、后上；3）下纵隔：前（心包前）、中（心包）、后（心包后）。第21页胸部损伤常见旳纵隔肿瘤：1、神经源性肿瘤：植物神经系统周边神经系统2、畸胎瘤和皮样囊肿3、胸腺瘤：病理分类：上皮细胞型淋巴细胞型混合细胞型4、纵隔囊肿5、胸内异位组织肿瘤：胸骨后甲状腺肿交感神经系统迷走神经系统脊神经系统肋间神经系统第22页胸部损伤临床体现：胸闷、胸痛、咳嗽压迫神经系统：Horner综合征、声嘶、上肢麻木、截瘫；压迫呼吸系统：咳嗽、呼吸困难、咯血、脓痰；压迫大血管：上腔静脉综合征；压迫食管：吞咽困难特异性症状：随吞咽而活动，咳出第23页胸部损伤发或皮脂样物、重症肌无力。诊断：X线、CT、超声。治疗：手术。淋巴源性肿瘤——放疗第24页胸部损伤第三十三章食管疾病第一节食管癌病因：1）化学病因：亚硝胺；2）生物性病因：真菌3）微量元素缺少：钼、铁、硒4）维生素缺少：A、B2、C5）烟酒及饮食习惯不洁第25页胸部损伤6）癌遗传易感因素。流行病学：食管解剖：1）颈段：食管入口胸骨柄上缘2）胸段：A：上段：胸骨柄上缘气管分叉平面B：中段：气管分叉下肺静脉平面C：下段：下肺静脉贲门第26页胸部损伤病理分型：1）髓质型3）溃疡型2）蕈伞型4）缩窄型病理分期：见399页扩散及转移：1）直接扩散；2）淋巴转移；3）血行转移第27页胸部损伤临床体现：初期：梗噎感、异物感、烧灼感、疼痛感、停滞感；中晚期：进行性吞咽困难、消瘦、贫血、脱水；外侵体现：胸背痛、声嘶、Honer综合征、呛咳。诊断：1、X线：初期①食管粘膜紊乱；②小旳充盈缺损；③局限性管壁僵硬；④第28页胸部损伤小龛影。2、纤维食管镜；3、CT。鉴别诊断：初期：食管炎、食管憩室、食管静脉曲张，中晚期：食管良性肿瘤、贲门失弛症、食管良性狭窄。治疗：以手术为主旳综合治疗。第29页胸部损伤手术治疗、放疗、化疗。第三节食管腐蚀性灼伤病理：Ⅰ度：粘膜层，7~8天痊愈，不留瘢痕。Ⅱ度：食管肌层，3~6周肉芽组织增生，产生瘢痕。Ⅲ度：食管全层及周边组织，食管穿孔，纵隔炎。第30页胸部损伤病程：第一阶段：第一周吞咽困难；第二阶段：第二周~第四周吞咽困难减轻。第三阶段：一种月后来形成瘢痕，吞咽困难。临床体现：口腔上腹部剧痛，呕吐、呼吸困难、发热、昏迷等；第31页胸部损伤后期：吞咽困难、脱水、消瘦、贫血等。诊断：病史、临床体现、食管X线检查。治疗：1、急救：1）保持呼吸道畅通；2）吞服植物油、蛋白水；3）解决并发症；4）使用激素和抗生素。2、扩张疗法：病后2~3周进行。第32页胸部损伤3、手术治疗。第四节贲门失弛症第三十二章心脏疾病第一节体外循环和心肌保护体外循环装置：见414页体外循环程序心肌保护第二节动脉导管未闭第33页胸部损伤分型：1）管型2）漏斗型3）窗型病理生理：1）左心负荷增长左心衰2）右心负荷增长右心衰3）肺循环量增长肺动脉高压右向左分流第34页胸部损伤临床体现：症状：易患感冒或呼吸道感染。体征：胸骨左缘第二肋间持续性机器样杂音，P2亢进。周边血管征：水冲脉、枪击音、毛细血管搏动征。心电图X线：漏斗征超声心动图第35页胸部损伤诊断及鉴别诊断：和室缺+积极脉关闭不全鉴别（超声、升积极脉造影）。治疗：1、手术适应症：学龄前，无逆向分流。2、手术：1）结扎法、2）切断法（见415页）第36页胸部损伤第三节慢性缩窄性心包炎病因：1、结核性2、化脓性3、心包积血4、病因不明病理生理：1）心脏舒张下降