急性消化道大出血的快速诊断及处理(课堂)课件

急性消化道大出血的快速诊断及处理王小云无锡市第二人民医院xiaoyunwang68@2022/12/11急性消化道大出血的快速诊断及处理王小云2022/11/301

王小云，无锡市第二人民医院复旦大学博士毕业，发表SCI文章7篇，合计影响因子近25分，主持省自然科学基金一项，市面上项目一项及复旦大学博士创新基金一项。博士研究课题在美国疾病消化周（DDW）2次获得海报交流。2013年入围无锡社会事业领军人才。

主要内容消化道大出血是一种临床表现紧急处理消化道大出血的诊断思维消化道出血的风险评估有效处理消化道大出血临床案例分享2022/12/13主要内容消化道大出血是一种临床表现2022/11/303消化道大出血的表现呕血（鲜血、咖啡色液体、血块）黑便或血便（柏油样便、血便）贫血面容心动过速体位性低血压低血压如何判断量如何发现消化道出血2022/12/14消化道大出血的表现呕血（鲜血、咖啡色液体、血块）如何判断量2出血量的评估呕血黑便量、颜色、速度心率、血压、面色及其变化血色素水平及其变化5-10mlOB(+)50-100ml黑便250-300ml呕血≥400-500ml全身症状

≥1000ml周围循环衰竭2022/12/15出血量的评估呕血黑便量、颜色、速度5-10mlOB(+)5消化道大出血的紧急处理平卧或者侧卧，防止呕吐物窒息开发静脉通路（外周静脉/中心静脉）维持生命体征补充液体，包括晶体和胶体使用血管活性药物针对病因/病理生理特征使用有效止血药物保护重要脏器有效灌注/有效氧合作用，如吸氧2022/12/16消化道大出血的紧急处理平卧或者侧卧，防止呕吐物窒息2022/消化道大出血的诊断思维是否消化道大出血咯血/腹腔出血出血的部位在哪里上消化道/下消化道/小肠出血/胆道出血出血的原因判断静脉曲张破裂出血/非静脉曲张破裂出血出血活动性的评估肠鸣音/尿素氮/血色素2022/12/17消化道大出血的诊断思维是否消化道大出血2022/11/307病史有助于出血部位与原因消化性溃疡/急性胃粘膜病变/胃癌食管胃静脉曲张破裂出血结肠出血/小肠出血/胆道出血/其他少见原因出血年龄、饮酒习惯、既往疾病、使用药物、存在症状、接受处理等病史有助于常见疾病出血的判断特殊症状/体征/检查发现有助于出血诊断2022/12/18病史有助于出血部位与原因消化性溃疡/急性胃粘膜病变/胃癌20BSGEC.Gut2002;51(SupplIV):iv1–iv6.急性上消化道出血的病因诊断比例(%)消化性溃疡35-50胃十二指肠糜烂8-15食管炎5-15静脉曲张5-10MalloyWeiss撕裂伤15上消化道肿瘤1血管畸形5罕见情况5BSGEC.Gut2002;51(SupplIV):急诊胃镜检查指证明确出血原因/开展内镜下治疗条件生命体征稳定/清空胃腔内残留血液家属理解准备与备选措施气管插管/液体和血液内镜下治疗措施/三腔管2022/12/110急诊胃镜检查指证2022/11/3010消化道出血住院死亡危险因素(回顾性)静脉曲张破裂出血N=35747，OR=1.32(1.26-1.38)非静脉曲张破裂出血N=435765，OR=1.18(1.08-1.31)AlimentPharmacolTher2012;36:30-36胃镜检查2022/12/111消化道出血住院死亡危险因素(回顾性)静脉曲张破裂出血N=35上消化道大出血风险分级国际共识推荐对患者进行风险评估。内镜、临床及实验室特征对于急性出血的风险分级有重要意义。风险分级可用于评估患者死亡、再出血的风险，指导临床医生把握临床干预、入院、出院的时机Forrest评分/Rockall评分/Blatchford评分。2022/12/112上消化道大出血风险分级国际共识推荐对患者进行风险评估。202初始评估与风险分层内镜诊断与治疗内镜成功止血后药物治疗内镜止血失败后手术/介入放射浓缩红细胞输血增加出血患者死亡率1AIMS65优于GB与Rockrall2比较Blathford、Rockall、Charlson风险评估系统3对于PUB，内镜Forrest1A比Forrest1B再出血风险更高4Over-the-scope-clip是重症急性上消化道出血的有效补救治疗5PUB高危患者内镜止血后行早期血管栓塞可改善预后9内镜止血失败的出血溃疡患者TAE与手术两种治疗方法比较10非静脉曲张性上消化道再出血患者EGD/angiography两种方案疗效和经济成本比较11评估新型液体内镜止血剂(Seraseal)在活动性消化道出血患者中的疗效和安全性12Tc-325止血粉在上消化道出血和下消化道出血处理中的应用131.PidlaoanVP,etal.2014DDWAbstracts#156.2.Robertsonm,etal.2014DDWAbstracts#155.3.TahaAS,etal.2014DDWAbstracts#334.4.JensenDM,etal.2014DDWAbstracts#443.5.SkinnerMJ,etal.2014DDWAbstracts#447.6.LauJY,etal.2014DDWAbstractsSa1139.7.OualiSE,etal.2014DDWAbstractsSa1134.8.HidakaH,etal.2014DDWAbstractsMo1124.9.LauJY,etal.2014DDWAbstracts#157.10.LauJY,etal.2014DDWAbstracts#158.11.GarberA,etal.2014DDWAbstracts#159.12.FerlitschA,etal.2014DDWAbstracts#498.13.ChenYI,etal.2014DDWAbstractsSa1479.初始评估与风险分层内镜诊断与治疗内镜成功止血后药物治疗内镜止内镜下溃疡出血评分ForrestgradeIA,IB，IIAIIBIICorIII2022/12/114内镜下溃疡出血评分Forrestgrade2022/11活动性出血-IA2022/12/115活动性出血-IA2022/11/30152022/12/1162022/11/3016Forrestgrade：判断溃疡再出血风险高危中危低危2022/12/117Forrestgrade：判断溃疡再出血风险高危2022/Rockall评分高危：>=5分中危：3-4分低危：0-2分变量中有内镜诊断内容，限制其早期应用用于评估急性上消化道出血患者再出血和死亡的风险Rockall评分高危：>=5分变量中有内镜诊断内容，用于评Rockall评分与死亡GIENDOSCOPYVolume63,No.4:2006Rockall评分>6的患者死亡的风险较高2022/12/119Rockall评分与死亡GIENDOSCOPYVolumRockall评分与再出血Rokcall评分系统不能预测再出血的风险2022/12/120Rockall评分与再出血Rokcall评分系统不能预测再出Glasgow-Blatchford评分中高危：>=6分低危：0-2分用于预测是否“需要干预”Glasgow-Blatchford评分中高危：>=6分用于AIMS65评分收集美国187所医院胃镜检查前的数据，统计与住院病人死亡率相关的5个因素：1.白蛋白低于30g/l，2.INR大于1.53.收缩压低于904.年龄大于65岁5.意识状态（glasglow昏迷指数低于14）满足因素死亡率0个0.3%1个1%2个3%3个9%4个15%5个25%2022/12/122AIMS65评分收集美国187所医院胃镜检查前的数据，统计内镜操作前风险评估建议早期将患者分为不良预后低风险组和不良预后高风险组BarkunAN,etal.AnnInternMed2010;152:101-113.LaineL,JensenDM.AJG2012;107:345-360.内镜操作前风险评估手段内镜操作后Rockall评分(Gut1999)Glasgow-Blatchford评分(Lancet2000)AIMS65评分(GIE2011)内镜操作前风险评估建议早期将患者分为不良预后低风险组和不良预初始评估与风险分层内镜诊断与治疗内镜成功止血后药物治疗内镜止血失败后手术/介入放射2014新型内镜止血剂上消化道出血处理新进展对于PUB，内镜Forrest1A比Forrest1B再出血风险更高1Over-the-scope-clip是重症急性上消化道出血的有效补救治疗21.JensenDM,etal.2014DDWAbstracts#443.2.SkinnerMJ,etal.2014DDWAbstracts#447.初始评估与风险分层内镜诊断与治疗内镜成功止血后药物治疗内镜止呕血2022/12/125呕血2022/11/3025黑便2022/12/126黑便2022/11/3026便血2022/12/127便血2022/11/3027输血时机选择与标准出血速度、出血量、血色素……血色素：客观标准科学问题：Hb<70g/L(限制)或Hb<90g/L(宽松)评估指标：输血单位，死亡率,再出血风险并发症发生率2022/12/128输血时机选择与标准出血速度、出血量、血色素……2022/11临床研究证据2022/12/129临床研究证据2022/11/3029生存率比较(RCT，n=921)2022/12/130生存率比较(RCT，n=921)2022/11/3030肝硬化分层及不良事件nengljmed368;1,20132022/12/131肝硬化分层及不良事件nengljmed368;1,轻度中度重度食管静脉曲张轻度中度重度食管静脉曲张针对凝血功能异常的处理依据：基础疾病（如慢性肝病、血友病）临床用药（如阿司匹林、氯吡格雷、华法林、特殊抗生素等使用）凝血指标（如INR>1.5、血小板减少<5000/ml、纤维蛋白原水平）目前状态（如DIC）2022/12/133针对凝血功能异常的处理依据：2022/11/3033案例分享男性，50岁。腹痛胰腺头部稍增大考虑胰腺炎入院，按照胰腺炎处理，3天后突发消化道出血，失血休克抢救无效死亡（30分钟内），尸体解剖胰腺十二指肠动脉破裂出血2022/12/134案例分享男性，50岁。腹痛胰腺头部稍增大考虑胰腺炎入院，按照案例分享胃癌根治术后3周，化疗，呕血、黑便，量大伴有休克，反复3次，第一次胃镜未发现问题，第二次胃镜吻合口溃疡伴血痂，内镜处理，第三次出血死亡。（动脉出血，第三次没有手术机会）2022/12/135案例分享胃癌根治术后3周，化疗，呕血、黑便，量大伴有休克，反案例分享男性，70岁消化道出血，胃镜检查，十二指肠球部溃疡，伴有血痂，抑酸治疗中血色素120g/L、100g/L、92g/L下降趋势有继续解黑便史3天后夜间不适，死亡2022/12/136案例分享男性，70岁2022/11/3036案例分享65岁男性，冠心病，介入治疗后抗凝治疗术前粪OB（+）术后消化道出血死亡2022/12/137案例分享65岁男性，冠心病，介入治疗后抗凝治疗2022/11肝硬化患者治疗后出血肝硬化食管胃静脉曲张，硬化治疗后，出现吞咽困难、呼吸困难肝硬化腹水患者穿刺腹水检查后，出现休克表现2022/12/138肝硬化患者治疗后出血肝硬化食管胃静脉曲张，硬化治疗后，出现吞病例-内镜检查与治疗术后出血男性，65岁，门诊体检行胃肠镜检查。既往：30年前因球部溃疡行胃大部切除术常规胃镜检查：吻合口炎，Hp(+)肠镜检查：升结肠1cm息肉，内镜下电切除术后6小时，解暗红色血便，伴头晕，血色素下降90g/L。如何处理？2022/12/139病例-内镜检查与治疗术后出血男性，65岁，门诊体检行胃肠镜检胃镜检查-吻合口炎2022/12/140胃镜检查-吻合口炎2022/11/3040肠镜检查与治疗2022/12/141肠镜检查与治疗2022/11/3041复查肠镜结肠腔内暗红色血性液体，息肉切除创面金属铗可见2022/12/142复查肠镜结肠腔内暗红色血性液体，息肉切除创面金属铗可见202复查胃镜胃镜检查：胃腔内大量血性液体及血块2022/12/143复查胃镜胃镜检查：胃腔内大量血性液体及血块2022/11/3案例为我们提供什么？随访观察很重要（Hb水平变化）内镜或者各种操作出血表现各不相同，可以血肿压迫症状、低血压休克表现、呕血或者黑便等内镜治疗后出血可以发生在治疗后当天、1-2周内，甚至更长时间，手术也同样。内镜治疗患者出血，需要及时内镜处理。需要关注各种可能的出血原因2022/12/144案例为我们提供什么？随访观察很重要（Hb水平变化）2022/Thankyou!Thankyou!急性消化道大出血的快速诊断及处理王小云无锡市第二人民医院xiaoyunwang68@2022/12/146急性消化道大出血的快速诊断及处理王小云2022/11/301

王小云，无锡市第二人民医院复旦大学博士毕业，发表SCI文章7篇，合计影响因子近25分，主持省自然科学基金一项，市面上项目一项及复旦大学博士创新基金一项。博士研究课题在美国疾病消化周（DDW）2次获得海报交流。2013年入围无锡社会事业领军人才。

主要内容消化道大出血是一种临床表现紧急处理消化道大出血的诊断思维消化道出血的风险评估有效处理消化道大出血临床案例分享2022/12/148主要内容消化道大出血是一种临床表现2022/11/303消化道大出血的表现呕血（鲜血、咖啡色液体、血块）黑便或血便（柏油样便、血便）贫血面容心动过速体位性低血压低血压如何判断量如何发现消化道出血2022/12/149消化道大出血的表现呕血（鲜血、咖啡色液体、血块）如何判断量2出血量的评估呕血黑便量、颜色、速度心率、血压、面色及其变化血色素水平及其变化5-10mlOB(+)50-100ml黑便250-300ml呕血≥400-500ml全身症状

≥1000ml周围循环衰竭2022/12/150出血量的评估呕血黑便量、颜色、速度5-10mlOB(+)5消化道大出血的紧急处理平卧或者侧卧，防止呕吐物窒息开发静脉通路（外周静脉/中心静脉）维持生命体征补充液体，包括晶体和胶体使用血管活性药物针对病因/病理生理特征使用有效止血药物保护重要脏器有效灌注/有效氧合作用，如吸氧2022/12/151消化道大出血的紧急处理平卧或者侧卧，防止呕吐物窒息2022/消化道大出血的诊断思维是否消化道大出血咯血/腹腔出血出血的部位在哪里上消化道/下消化道/小肠出血/胆道出血出血的原因判断静脉曲张破裂出血/非静脉曲张破裂出血出血活动性的评估肠鸣音/尿素氮/血色素2022/12/152消化道大出血的诊断思维是否消化道大出血2022/11/307病史有助于出血部位与原因消化性溃疡/急性胃粘膜病变/胃癌食管胃静脉曲张破裂出血结肠出血/小肠出血/胆道出血/其他少见原因出血年龄、饮酒习惯、既往疾病、使用药物、存在症状、接受处理等病史有助于常见疾病出血的判断特殊症状/体征/检查发现有助于出血诊断2022/12/153病史有助于出血部位与原因消化性溃疡/急性胃粘膜病变/胃癌20BSGEC.Gut2002;51(SupplIV):iv1–iv6.急性上消化道出血的病因诊断比例(%)消化性溃疡35-50胃十二指肠糜烂8-15食管炎5-15静脉曲张5-10MalloyWeiss撕裂伤15上消化道肿瘤1血管畸形5罕见情况5BSGEC.Gut2002;51(SupplIV):急诊胃镜检查指证明确出血原因/开展内镜下治疗条件生命体征稳定/清空胃腔内残留血液家属理解准备与备选措施气管插管/液体和血液内镜下治疗措施/三腔管2022/12/155急诊胃镜检查指证2022/11/3010消化道出血住院死亡危险因素(回顾性)静脉曲张破裂出血N=35747，OR=1.32(1.26-1.38)非静脉曲张破裂出血N=435765，OR=1.18(1.08-1.31)AlimentPharmacolTher2012;36:30-36胃镜检查2022/12/156消化道出血住院死亡危险因素(回顾性)静脉曲张破裂出血N=35上消化道大出血风险分级国际共识推荐对患者进行风险评估。内镜、临床及实验室特征对于急性出血的风险分级有重要意义。风险分级可用于评估患者死亡、再出血的风险，指导临床医生把握临床干预、入院、出院的时机Forrest评分/Rockall评分/Blatchford评分。2022/12/157上消化道大出血风险分级国际共识推荐对患者进行风险评估。202初始评估与风险分层内镜诊断与治疗内镜成功止血后药物治疗内镜止血失败后手术/介入放射浓缩红细胞输血增加出血患者死亡率1AIMS65优于GB与Rockrall2比较Blathford、Rockall、Charlson风险评估系统3对于PUB，内镜Forrest1A比Forrest1B再出血风险更高4Over-the-scope-clip是重症急性上消化道出血的有效补救治疗5PUB高危患者内镜止血后行早期血管栓塞可改善预后9内镜止血失败的出血溃疡患者TAE与手术两种治疗方法比较10非静脉曲张性上消化道再出血患者EGD/angiography两种方案疗效和经济成本比较11评估新型液体内镜止血剂(Seraseal)在活动性消化道出血患者中的疗效和安全性12Tc-325止血粉在上消化道出血和下消化道出血处理中的应用131.PidlaoanVP,etal.2014DDWAbstracts#156.2.Robertsonm,etal.2014DDWAbstracts#155.3.TahaAS,etal.2014DDWAbstracts#334.4.JensenDM,etal.2014DDWAbstracts#443.5.SkinnerMJ,etal.2014DDWAbstracts#447.6.LauJY,etal.2014DDWAbstractsSa1139.7.OualiSE,etal.2014DDWAbstractsSa1134.8.HidakaH,etal.2014DDWAbstractsMo1124.9.LauJY,etal.2014DDWAbstracts#157.10.LauJY,etal.2014DDWAbstracts#158.11.GarberA,etal.2014DDWAbstracts#159.12.FerlitschA,etal.2014DDWAbstracts#498.13.ChenYI,etal.2014DDWAbstractsSa1479.初始评估与风险分层内镜诊断与治疗内镜成功止血后药物治疗内镜止内镜下溃疡出血评分ForrestgradeIA,IB，IIAIIBIICorIII2022/12/159内镜下溃疡出血评分Forrestgrade2022/11活动性出血-IA2022/12/160活动性出血-IA2022/11/30152022/12/1612022/11/3016Forrestgrade：判断溃疡再出血风险高危中危低危2022/12/162Forrestgrade：判断溃疡再出血风险高危2022/Rockall评分高危：>=5分中危：3-4分低危：0-2分变量中有内镜诊断内容，限制其早期应用用于评估急性上消化道出血患者再出血和死亡的风险Rockall评分高危：>=5分变量中有内镜诊断内容，用于评Rockall评分与死亡GIENDOSCOPYVolume63,No.4:2006Rockall评分>6的患者死亡的风险较高2022/12/164Rockall评分与死亡GIENDOSCOPYVolumRockall评分与再出血Rokcall评分系统不能预测再出血的风险2022/12/165Rockall评分与再出血Rokcall评分系统不能预测再出Glasgow-Blatchford评分中高危：>=6分低危：0-2分用于预测是否“需要干预”Glasgow-Blatchford评分中高危：>=6分用于AIMS65评分收集美国187所医院胃镜检查前的数据，统计与住院病人死亡率相关的5个因素：1.白蛋白低于30g/l，2.INR大于1.53.收缩压低于904.年龄大于65岁5.意识状态（glasglow昏迷指数低于14）满足因素死亡率0个0.3%1个1%2个3%3个9%4个15%5个25%2022/12/167AIMS65评分收集美国187所医院胃镜检查前的数据，统计内镜操作前风险评估建议早期将患者分为不良预后低风险组和不良预后高风险组BarkunAN,etal.AnnInternMed2010;152:101-113.LaineL,JensenDM.AJG2012;107:345-360.内镜操作前风险评估手段内镜操作后Rockall评分(Gut1999)Glasgow-Blatchford评分(Lancet2000)AIMS65评分(GIE2011)内镜操作前风险评估建议早期将患者分为不良预后低风险组和不良预初始评估与风险分层内镜诊断与治疗内镜成功止血后药物治疗内镜止血失败后手术/介入放射2014新型内镜止血剂上消化道出血处理新进展对于PUB，内镜Forrest1A比Forrest1B再出血风险更高1Over-the-scope-clip是重症急性上消化道出血的有效补救治疗21.JensenDM,etal.2014DDWAbstracts#443.2.SkinnerMJ,etal.2014DDWAbstracts#447.初始评估与风险分层内镜诊断与治疗内镜成功止血后药物治疗内镜止呕血2022/12/170呕血2022/11/3025黑便2022/12/171黑便2022/11/3026便血2022/12/172便血2022/11/3027输血时机选择与标准出血速度、出血量、血色素……血色素：客观标准科学问题：Hb<70g/L(限制)或Hb<90g/L(宽松)评估指标：输血单位，死亡率,再出血风险并发症发生率2022/12/173输血时机选择与标准出血速度、出血量、血色素……2022/11临床研究证据2022/12/174临床研究证据2022/11/3029生存率比较(RCT，n=921)2022/12/175生存率比较(RCT，n=921)2022/11/3030肝硬化分层及不良事件nengljmed368;1,20132022/12/176肝硬化分层及不良事件nengljmed368;1,轻度中度重度食管静脉曲张轻度中度重度食管静脉曲张针对凝血功能异常的处理依据：基础疾病（如慢性肝病、血友病）临床用药（如阿司匹林、氯吡格雷、华法林、特殊抗生素等使用）凝血指标（如INR>1.5、血小板减少<5000/ml、纤维蛋白原水平）目前状态（如DIC）2022/12/178针对凝血功能异常的处理依据：2022