凝血白细胞黏附等炎症毛细血管阻塞和持续缺血缺血非中性粒细胞课件

解放军总医院肾脏病国家重点学科陈香美透析器膜材料对解放军总医院肾脏病国家重点学科透析器膜材料对1透析膜的生物相容性透析膜的生物相容性2透析膜是血液透析的中心环节，它不只是弥散、对流结构，近年的研究发现膜可激活血浆蛋白、血小板、白细胞、凝血反应和补体系统。前言透析膜是血液透析的中心环节，它不只是弥散、对流结构，近年的研3血液透析中生物相容性反应主要影响因素是体外循环装置中的血-膜接触。血液透析15年1位患者血液接触血液透析的生物相容性4000m2膜面积血液透析的生物相容性主要在透析膜血液透析中生物相容性反应主要影响因素是体外循环装置中的血-4国外研究发现,IL-1,IL-6，TNF-α可作为血液透析膜生物相容性好坏的指标，合成膜如PS膜透析前后，上述指标无明显变化，而纤维素膜如铜仿膜则引起上述指标的升高。生物相容性的指标

——Giovannipertosa,etal.Clinicalrelevanceofcytokineproductioninhemodialysis.KidneyInt,2000,58(76):s104-s111国外研究发现,IL-1,IL-6，TNF-α可作为血液透析膜5补体激活也是衡量血液透析膜生物相容性方面的一个重要指标。补体激活反应以铜仿膜最为严重，醋酸纤维素膜次之，而PMMA、PAN反应轻微。血液与透析膜接触激活补体后,随着C3a、C5a的过敏毒素作用,可以出现透析中一过性白细胞减少,补体激活的程度与白细胞减少的程度正相关。生物相容性的指标补体激活补体激活也是衡量血液透析膜生物相容性方面的一个重要指标。补体6维持性血液透析患者80％以上患有心血管疾病，其死亡率高出一般人群10～20倍，心血管并发症是影响其生存的主要原因而血管内皮细胞(VEC)损伤是触发和(或)促进动脉粥样硬化、高血压、心肌梗死和心衰竭的关键因素近年来一些研究焦点集中在透析膜生物相容性对血管内皮细胞的影响方面.透析膜对血管内皮细胞的影响维持性血液透析患者80％以上患有心血管疾病，其死亡率高出一般7应用ACEI/ARB药物控制血压，减少血管活性物质（AngII、ET-1）产生；纠正缺血缺氧，应用前列腺素等药物改善肾脏微循环，延缓CKD进展。肾脏微血管收缩局部分泌AngII、ET局部分泌NO内皮缺血性改变炎细胞浸润CKD进展内皮细胞与血液动力学变化Ang-IINOROSNF-KB炎症形成血栓形成tPAPAI-1细胞因子、化学因子、黏附因子内皮功能障碍激素及免疫抑制剂抑制抑制段永刚，陈香美等。细胞生物学杂志。1995，17：48-50应用ACEI/ARB药物控制血压，减少血管活性物质（Ang8NOPGI2血小板抑制血小板凝集抗凝促纤溶thrombomodulin凝血酶ProteinC/ProteinSFVa+FVIIIat-PA+UKFibrin-olysis静息状态细胞活化状态细胞PAFTXA2促进血小板凝集促凝TissueFactort-PA+UKFVII+Ca++FXXaFVFXIIXIIaVWF+FVIII血小板活化抑制内皮细胞与血小板活化及凝血纤溶异常抗血小板药物/抗凝促纤溶药物NOPGI2血小板抑制血小板凝集抗凝促纤溶thrombomo9肾小球损伤/增殖节断系膜硬化MC内皮细胞损伤/活化炎细胞浸润系膜细胞活化增殖/转分化过度ECM积聚肾小球硬化CKD进展过程中内皮细胞损伤启动炎症反应Lancet.2005内皮细胞与炎症全球硬化被拉伸的足细胞肾小球损伤/增殖节断系膜硬化MC内皮细胞损伤/活化炎细胞浸缺血性内皮损伤的炎症效应机制及治疗血管黏附分子及化学因子上调陈香美等。中华医学杂志。1995,75:204-206陈香美等。中华病理学杂志。1995,24:149-151KidneyInt.2002，62:1539-1549JAmSocNephrol2006,17:943-955JPathol2000;190:343-348内皮细胞活化、功能紊乱、损伤和/或分离血管扩张受损、凝血、白细胞黏附等炎症毛细血管阻塞和持续缺血缺血非中性粒细胞依赖性巨噬细胞活化炎性损伤TNF-α，IL-1中性粒细胞的黏附及移行血管损伤中性粒细胞依赖肾小球内皮细胞能够产生多种细胞外因子，活化的肾小球内皮细胞通过表达ICAM-1、IL-1与IL-8等炎症介质，促进肾脏局部炎症的发生。缺血性内皮损伤的炎症效应机制及治疗血管黏附分子及化学因子上11内皮细胞与脂质、炎症、氧化应激内皮损伤参与了慢性肾功能不全进展的自然进程，直至进入CKD的IV和V期。缓解炎症和氧化应激保护内皮细胞是控制CKD的有效措施。内皮功能失调动脉硬化肾脏损伤炎症抑制免疫炎症反应改善胰岛素抵抗、脂代谢紊乱;减少ROS产生，提高机体抗氧化能力OX-LDL可促进动脉粥样硬化的发展，使脂质更容易被内皮下的巨噬细胞吞噬而形成泡沫细胞。而超氧阴离子的增加可以促进细胞的凋亡从而引起内皮功能障碍。氧化应激内皮细胞与脂质、炎症、氧化应激内皮损伤参与了慢性肾功能不12透析病人的心血管疾病研究研究设计1982-1991年间在3个研究所进行的前瞻性队列研究。参加研究病人：433人。平均随访时间：41个月。所有病人存活时间：>6个月。所有病人参加研究时都做：超声心动图。—ParfreyPetal.KidneyInt1996；49：1428-34透析病人的心血管疾病研究研究设计1982-1991年间在3个13透析病人的心血管疾病研究—ParfreyPetal.KidneyInt1996；49：1428-34

左室向心性肥厚(42.1%)左室离心性肥厚(23.0%)正常左室(15.6%)左室收缩功能异常(15.8%)单纯左室扩张(3.5%)透析病人左室病变构成比透析病人的心血管疾病研究—ParfreyPetal.14研究对象：共检测了49例患者，平均年龄64.6±14.3（34-83）岁，分组：A组无颈动脉内膜增厚及斑块形成；B组仅有内膜增厚而无斑块形成；C组同时有内膜增厚及斑块形成；没有单纯斑块形成的患者。颈动脉超声的诊断标准：受试者仰卧，取右颈总动脉舒张末期测量管腔-内膜界面的前缘到中层-外膜界面前缘的垂直距离为颈动脉内膜-中层（MT），判断标准：MT增厚：MT≥1.0mm或分叉处MT＞1.0mm为增厚；粥样斑块：突向管腔的局灶性动脉壁增厚超过相邻区域MT的50%。透析患者颈动脉超声结果研究对象：颈动脉超声的诊断标准：透析患者颈动脉超声结果15项目A组B组C组n(%)男/女年龄（岁）Ca（mmol/L）Ca*Phs-CRP(mg/dl)24(48.9%)14/1060.2±14.22.3±0.247.6±15.40.6±0.810(20.4%)7/367.3±13.42.4±0.460.7±19.30.6±0.415(30.6%)12/371.8±10.32.4±0.267.6±25.11.1±1.049例维持性血液透析患者动脉硬化指标情况透析患者颈动脉超声结果项目A组B组C组n(%)24(48.9%)10(20.4%)16血液与透析膜接触激活补体系统产生C3a、C5a等C5a使粒细胞聚集，粘附于血管内皮细胞上内皮细胞释放氧自由基DNA、蛋白质和脂质的氧化增多。其中产生的Ox—LDL是内皮依赖性舒张功能强有力的抑制剂。透析膜对血管内皮细胞的影响透析膜对血管内皮细胞的影响17透析膜对血管内皮细胞的影响有研究比较了纤维素膜和人工合成膜对内皮功能的影响，发现人工合成聚砜膜对内皮依赖性血管舒张功能(FMD）没有影响，而纤维素铜仿膜透析后内皮依赖性血管舒张功能(FMD）明显下降人工合成聚砜膜对内皮功能的变化无影响；使用生物相容性好的人工合成膜可以改善HD对内皮功能的急性影响。——KoschM，eta1．Dialysisfiitertypedeterminestheacuteeffectofhaemodialysisonendothe1ia1functionandoxidativestress．Nephro1DialTransplant．2003，18(7)：1370-1305．

内皮依赖性血管舒张功能透析膜对血管内皮细胞的影响有研究比较了纤维素膜和人工合成膜对18国外有研究表明纤维素膜透析后血中抗氧化物质如VitE减少，而合成膜此反应则不明显也有研究观察到HD后由于抗氧化物质的减少，LDL的氧化导致细胞保护性因子血红素氧合成酶－1（H0-1）和铁蛋白的活性下降，引起VEC损伤，增加动脉粥样硬化的危险。透析膜对血管内皮细胞的影响——UjhelyiL，BallaG，JeneyV，eta1．HemodialysisreducesinhibitoryeffectofplasmaultrafiltrateonLDLoxidationandsubsequentendothelialreactions．KidneyInt．2006．69(1)：144-151膜生物相容性动脉粥样硬化相关生物相容性与氧化应激国外有研究表明纤维素膜透析后血中抗氧化物质如VitE减少，而19有研究发现，VitE包被透析膜能减弱生物不相容性，减少R0S的产生，透析后单核细胞表面的CD1lb／CD18(Mac—1)明显下降，从而减弱对VEC的损伤。透析膜对血管内皮细胞的影响——ZaluskaWT，eta1．EffectofvitaminEmodifiedcelulosemembraneonhumanlymphocyte，monocyte，andgranulocyteCDI1b／CD18adhesionmoleculeexpressionduringhemodialysis．ASAIOJ，2001，47(6)：619—622．生物相容性与氧化应激有研究发现，VitE包被透析膜能减弱生物不相容性，减少R0S20国外学者通过研究不同透析器透析前后OX—LDL抗体和血栓调节蛋白(TM)的变化，也发现VitE包被的纤维素膜透析器可以减少LDL的氧化和VEC损伤。透析膜对血管内皮细胞的影响——BufanoG．eta1．VonWillebrandfactorandautoantibodiesagainstoxidizedLDLinhemodialysispatientstreatedwithvitaminE-modifieddialyzers．IntJArtifOrgans，2004，27(3)：214—221．生物相容性与氧化应激国外学者通过研究不同透析器透析前后OX—LDL抗体和血栓调节21同时也有研究发现，单次使用无VitE包被透析膜透析，0x—LDL明显升高；当用维生素E包被的透析膜进行透析时，这种氧化效应增强现象明显减轻；在HD的同时给予抗氧化剂的情况下，由HD引起的氧化应激可以被中和，从而减少VEC的损伤。透析膜对血管内皮细胞的影响——MiyazakiH，eta1．Hemodialysisimpalrsendothe1iafunctionviaoxidativestress：EffectsofvitaminEcoateddialyzer．Circulation，2000，7，101(9)：1002—1026．生物相容性与氧化应激同时也有研究发现，单次使用无VitE包被透析膜透析，0x22透析膜对血管内皮细胞的影响

长期使用合成膜透析器心血管事件发生率确切降低？是否需要进一步研究证实透析膜对血管内皮细胞的影响长期使用心血管事件发23低血压是透析最常见不良反应，它与透析膜引起相关细胞因子的释放以及NO产生有关。众所周知，HD患者AGE蓄积引起许多生物学反应(动脉粥样硬化、透析相关淀粉样变），有研究证明透析膜的通量对清除AGE很重要,高通量、生物相容性膜透析可降低AGE。生物相容性与透析并发症——LonnemannG,KochKM.Beta(2)-microglobulinamyloidosis:effectsofultrapuredialysateandtypeofdialyzermembrane.JAmSocNephrol,2002,13(soppl1):S72-S77低血压是透析最常见不良反应，它与透析膜引起相关细胞因子的释放24HD患者残余肾功能（RRF）随时间推移下降。有研究发现，用生物相容性差的透析器透析患者残余肾功下降快于用生物相容性好的；聚砜膜对患者残余肾功能的保持优于纤维素膜，可能与其有较高的Kt/V和血细胞比容有关。生物相容性与残余肾功能——LangSM,etal.Preservationofresidualrenalfunctionindialysispatients:effectsofdialysistechniquerelatedfactors.PeritDialInt,2001,21:52-57HD患者残余肾功能（RRF）随时间推移下降。有研究发现，用25德国学者对30例终末期肾病患者进行为期24个月的前瞻性配对研究，15例应用铜仿膜血液透析；另15例应用聚砜膜血液透析，分别在透析治疗前、透析治疗6个月、治疗12个月、治疗24个月进行残余肾功能的监测

研究发现：透析膜生物相容性残余肾功能生物相容性与残余肾功能纤维素膜组聚砜膜组肾功下降率六个月后

1.9mL/min3.6mL/min密切相关德国学者对30例终末期肾病患者进行为期24个月的前瞻性配对研26可能机制：生物相容性与ARF的预后释放血管收缩因子和氧自由基生物不相容膜激活补体中性粒细胞激活浸润进入肾脏

延长ARF病程可能机制：生物相容性与ARF的预后释放血管收缩因子和氧自由基27生物相容性与氨基酸代谢异常血液透析患者存有蛋白质的代谢异常、氨基酸代谢异常、营养不良，直接影响着透析患者的生存率。透析膜介导的氨基酸代谢异常，主要与两个方面有关，一是透析膜的生物相容性，二是透析膜的物理特性。

——NavarroJF，etal.Effectofdifferentmembranesonamino-acid

lossesduring

hemodialysis.NephrolDialTransplant,1998,13:113-117生物相容性与氨基酸代谢异常血液透析患者存有蛋白质的代谢异常、28生物相容性与氨基酸代谢异常透析膜生物相容性差

补体激活中性粒细胞脱颗粒释放蛋白水解酶

组织、血浆蛋白分解单核细胞活化

释放IL-1，IL-6，TNF

激活支链酮酸脱氨酶肌肉蛋白分解血清游离氨基酸增多，血清氨基酸从透析膜中丢失生物相容性与氨基酸代谢异常透析膜生物相容性差29使用生物相容性较好的透析膜，可以减小透析对患者血液、免疫、循环等多系统的影响，从而减少患者透析中并发症、透析后并发症，降低感染率和死亡率。结语生物相容性不容忽视使用生物相容性较好的透析膜，可以减小透析对患者血液、免疫、循30APS-U滤器在维持性血液透析患者治疗中的应用APS-U滤器在维持性血液透析患者治疗中的应用31长期血液透析患者常合并如继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病、透析相关性淀粉样变、血脂代谢紊乱及心血管系统并发症等，严重影响患者的生存及预后目前认为上述症状与血磷、血脂以及iPTH、β2-MG等中大分子物质在机体各部位堆积、沉积有关。前言长期血液透析患者常合并如继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病、透32传统低通量透析器不能清除上述物质，而目前采用HDF等方法清除，则需要特殊装置以及大量的置换液，同时费用增加，因此受到限制。应用高通量高生物相容性透析器，不仅可以清除低分子蛋白，而且同时可以以吸附的形式清除中大分子物质。前言传统低通量透析器不能清除上述物质，而目前采用HDF等方法清除33高通量血液透析器的特点生物相容性好氧化应激及炎症反应发生率低同时可以清除小分子蛋白及中分子物质可应用于普通透析机成本较HDF低廉高通量血液透析器的特点生物相容性好34高通量和低通量透析器对累积生存率的影响法国11所医院/650名患者的2年跟踪调查ChauveauPet.AmJKidneyDis45565-571,2005高通量和低通量透析器对累积生存率的影响法国11所医院/6535高通量和低通量透析器对透析病人腕管综合征的影响高通量透析器发生缓慢随透析时间延长，2种膜差别明显扩大高通量和低通量透析器对透析病人腕管综合征的影响高通量透析器发36最近一年透析器使用状况(%)

高通量透析膜增加，低通量透析膜减少纤维素膜减少，合成膜增加1991年全世界71%血液透析，纤维素膜占83%，人工合成膜占17%；2000年人工合成膜占60%，其中高通量合成膜占65%。最近一年透析器使用状况(%)高通量透析膜增加，低通量透析膜37高通量透析器存在的问题由于吸附作用强，滤器易发生凝血可引起白蛋白等营养成分丢失，而导致营养不良透析液质量要求高，需要超纯水透析液……………….高清除率营养丢失平衡高通量透析器存在的问题由于吸附作用强，滤器易发生凝血高清除率38旭化成APS-U系列滤器膜结构特点旭化成APS-U系列滤器膜结构特点39旭化成APS-U系列滤器特点生物相容性好价格低廉相同面积超滤系数大白蛋白丢失少抗凝效果好中分子物质清除率高旭化成APS-U系列滤器特点生物相容性好价格低廉相同面40尿毒症毒素清除生物相容性旭化成APS-U系列滤器临床疗效特点尿毒症毒素清除旭化成APS-U系列滤器临床疗效特点41凝血白细胞黏附等炎症毛细血管阻塞和持续缺血缺血非中性粒细胞课件42凝血白细胞黏附等炎症毛细血管阻塞和持续缺血缺血非中性粒细胞课件43凝血白细胞黏附等炎症毛细血管阻塞和持续缺血缺血非中性粒细胞课件44凝血白细胞黏附等炎症毛细血管阻塞和持续缺血缺血非中性粒细胞课件45尿毒症毒素清除生物相容性旭化成APS-U系列滤器临床疗效特点尿毒症毒素清除旭化成APS-U系列滤器临床疗效特点46凝血白细胞黏附等炎症毛细血管阻塞和持续缺血缺血非中性粒细胞课件47凝血白细胞黏附等炎症毛细血管阻塞和持续缺血缺血非中性粒细胞课件48APS-15U与F-7在MHD患者治疗中的对照研究方案

APS-15U与F-7在MHD患者治疗中的对照研究方案49研究目的:比较两种聚枫膜透析器（APS-15U和F-7）对维持性血液透析患者的治疗效果。研究方法：前瞻、多中心、随机、对照研究研究目的:比较两种聚枫膜透析器（APS-15U和F-7）对维50研究对象入选标准年龄：15-80岁维持性血液透析患者（开始透析至少超过3个月）血白蛋白浓度在35～40g/L之间超敏C反应蛋白＜10mg/L

HCT＞25%

近1月内未服用过任何影响凝血及血小板功能的药物血小板计数在100～300×109/L

研究对象入选标准51排除标准慢性感染或严重感染严重心血管疾病、急慢性失血、恶性肿瘤研究者认为不适合入组的其它情况研究对象排除标准研究对象52研究方法试验分组入选患者随机分成2组，分别为A组：APS-15U；B组：F-7每组30例

F-7APS-13U膜材料膜面积(m2)膜厚度(μm)中空纤维内径(μm)超滤系数(ml/h.mmHg)消毒方法生产厂家聚砜膜1.6m24020018.4蒸汽德国费森尤斯聚砜膜1.5m24020040γ-射线日本旭化成研究方法试验分组F-7APS-13U膜材料聚砜膜聚砜膜53透析治疗方案透析治疗剂量：4小时/次，3次/周；透析抗凝剂：均采用普通肝素抗凝：首剂0.4mg/kg体重，每小时追加5mg，透析结束前1小时停止肝素。血流量及透析液流量：血流量250ml/min；透析液流量500ml/min；回血方法：采用生理盐水回血，泵速80ml/min，回血过程中禁止敲打滤器。

研究方法透析治疗方案研究方法54研究时间：3个月研究内容

1、2种滤器单次透析前后比较溶质清除效率膜生物相容性白蛋白丢失量

2、2种滤器透析治疗3个月后比较营养指标微炎症状态研究方法研究时间：3个月研究方法55观察项目——第一部分1、溶质清除效率比较：小分子：Cr、BUN、Ua、P中分子：维生素B12、PTH、β2-MG2、不同透析器生物相容性比较：透析前、透析开始后15、30、60、120min时WBC、血小板计数、C3a、GMP-140研究方法观察项目——第一部分研究方法563、滤器凝血情况评价：主观评价：分5级1级：出色的(<10个纤维挂血)2级：好的（50—60个纤维挂血）3级：中等的（约占总量10%的纤维挂血）4级：不好的（约占总量30%的纤维挂血）5级：坏的（全部纤维挂血）4、凝血状态血浆前凝血酶原片段1+2，D-二聚体观察项目——第一部分研究方法3、滤器凝血情况评价：观察项目——第一部分研究方法57观察项目——第一部分5、患者血浆白蛋白的丢失透析前后血浆白蛋白变化白蛋白丢失量：收集全部滤液，混匀后检测白蛋白浓度；计算出白蛋白丢失量。研究方法观察项目——第一部分研究方法58观察项目——第二部分1、营养状况评估：血清白蛋白、血清前白蛋白、血清转铁蛋白、血脂改良的主观综合营养评估（SGA）2、微炎症状态评估：

hsCRP、IL-6、IL-18研究方法观察项目——第二部分研究方法59标本采集溶质清除率凝血白蛋白丢失炎症因子营养评估生物相容性指标第1次透析前√√√√√第1次透析后√√√√√第2次透析前√第2次透析15min√第2次透析30min√第2次透析60min√第2次透析240min√透析3月后√√标本采集溶质清除率凝血白蛋白丢失炎症因子营养评估生物相容性指60标本检测Cr、BUN、Ua、P

的清除率WBC、血小板计数和C3a透析过程中动态变化滤器凝血情况评价患者血浆白蛋白的丢失血清白蛋白、血脂改良SGA各个中心自己检测指标标本检测Cr、BUN、Ua、P的清除率各个中心自己检测指61标本检测维生素B12、PTH、β2-MG的清除率GMP-140透析过程中动态变化透析前后血浆前凝血酶原片段1+2，D-二聚体血清前白蛋白、血清转铁蛋白hsCRP、IL-6、IL-18统一检测指标标本检测维生素B12、PTH、β2-MG的清除率统一检测指标62统计分析组内膜生物相容性指标动态变化和治疗前后各指标变化采用配对t检验组间个指标动态变化采用协方差分析统计分析组内膜生物相容性指标动态变化和治疗前后各指标变化采用63APS透析器由旭化成公司提供F7透析器由各中心自行提供旭化成公司提供统一检验指标的试剂盒旭化成公司提供各中心自行检验指标的检测费用旭化成公司提供病例观察费用发表论文参与单位共同署名相关事项APS透析器由旭化成公司提供相关事项64谢谢！谢谢！65解放军总医院肾脏病国家重点学科陈香美透析器膜材料对解放军总医院肾脏病国家重点学科透析器膜材料对66透析膜的生物相容性透析膜的生物相容性67透析膜是血液透析的中心环节，它不只是弥散、对流结构，近年的研究发现膜可激活血浆蛋白、血小板、白细胞、凝血反应和补体系统。前言透析膜是血液透析的中心环节，它不只是弥散、对流结构，近年的研68血液透析中生物相容性反应主要影响因素是体外循环装置中的血-膜接触。血液透析15年1位患者血液接触血液透析的生物相容性4000m2膜面积血液透析的生物相容性主要在透析膜血液透析中生物相容性反应主要影响因素是体外循环装置中的血-69国外研究发现,IL-1,IL-6，TNF-α可作为血液透析膜生物相容性好坏的指标，合成膜如PS膜透析前后，上述指标无明显变化，而纤维素膜如铜仿膜则引起上述指标的升高。生物相容性的指标

——Giovannipertosa,etal.Clinicalrelevanceofcytokineproductioninhemodialysis.KidneyInt,2000,58(76):s104-s111国外研究发现,IL-1,IL-6，TNF-α可作为血液透析膜70补体激活也是衡量血液透析膜生物相容性方面的一个重要指标。补体激活反应以铜仿膜最为严重，醋酸纤维素膜次之，而PMMA、PAN反应轻微。血液与透析膜接触激活补体后,随着C3a、C5a的过敏毒素作用,可以出现透析中一过性白细胞减少,补体激活的程度与白细胞减少的程度正相关。生物相容性的指标补体激活补体激活也是衡量血液透析膜生物相容性方面的一个重要指标。补体71维持性血液透析患者80％以上患有心血管疾病，其死亡率高出一般人群10～20倍，心血管并发症是影响其生存的主要原因而血管内皮细胞(VEC)损伤是触发和(或)促进动脉粥样硬化、高血压、心肌梗死和心衰竭的关键因素近年来一些研究焦点集中在透析膜生物相容性对血管内皮细胞的影响方面.透析膜对血管内皮细胞的影响维持性血液透析患者80％以上患有心血管疾病，其死亡率高出一般72应用ACEI/ARB药物控制血压，减少血管活性物质（AngII、ET-1）产生；纠正缺血缺氧，应用前列腺素等药物改善肾脏微循环，延缓CKD进展。肾脏微血管收缩局部分泌AngII、ET局部分泌NO内皮缺血性改变炎细胞浸润CKD进展内皮细胞与血液动力学变化Ang-IINOROSNF-KB炎症形成血栓形成tPAPAI-1细胞因子、化学因子、黏附因子内皮功能障碍激素及免疫抑制剂抑制抑制段永刚，陈香美等。细胞生物学杂志。1995，17：48-50应用ACEI/ARB药物控制血压，减少血管活性物质（Ang73NOPGI2血小板抑制血小板凝集抗凝促纤溶thrombomodulin凝血酶ProteinC/ProteinSFVa+FVIIIat-PA+UKFibrin-olysis静息状态细胞活化状态细胞PAFTXA2促进血小板凝集促凝TissueFactort-PA+UKFVII+Ca++FXXaFVFXIIXIIaVWF+FVIII血小板活化抑制内皮细胞与血小板活化及凝血纤溶异常抗血小板药物/抗凝促纤溶药物NOPGI2血小板抑制血小板凝集抗凝促纤溶thrombomo74肾小球损伤/增殖节断系膜硬化MC内皮细胞损伤/活化炎细胞浸润系膜细胞活化增殖/转分化过度ECM积聚肾小球硬化CKD进展过程中内皮细胞损伤启动炎症反应Lancet.2005内皮细胞与炎症全球硬化被拉伸的足细胞肾小球损伤/增殖节断系膜硬化MC内皮细胞损伤/活化炎细胞浸缺血性内皮损伤的炎症效应机制及治疗血管黏附分子及化学因子上调陈香美等。中华医学杂志。1995,75:204-206陈香美等。中华病理学杂志。1995,24:149-151KidneyInt.2002，62:1539-1549JAmSocNephrol2006,17:943-955JPathol2000;190:343-348内皮细胞活化、功能紊乱、损伤和/或分离血管扩张受损、凝血、白细胞黏附等炎症毛细血管阻塞和持续缺血缺血非中性粒细胞依赖性巨噬细胞活化炎性损伤TNF-α，IL-1中性粒细胞的黏附及移行血管损伤中性粒细胞依赖肾小球内皮细胞能够产生多种细胞外因子，活化的肾小球内皮细胞通过表达ICAM-1、IL-1与IL-8等炎症介质，促进肾脏局部炎症的发生。缺血性内皮损伤的炎症效应机制及治疗血管黏附分子及化学因子上76内皮细胞与脂质、炎症、氧化应激内皮损伤参与了慢性肾功能不全进展的自然进程，直至进入CKD的IV和V期。缓解炎症和氧化应激保护内皮细胞是控制CKD的有效措施。内皮功能失调动脉硬化肾脏损伤炎症抑制免疫炎症反应改善胰岛素抵抗、脂代谢紊乱;减少ROS产生，提高机体抗氧化能力OX-LDL可促进动脉粥样硬化的发展，使脂质更容易被内皮下的巨噬细胞吞噬而形成泡沫细胞。而超氧阴离子的增加可以促进细胞的凋亡从而引起内皮功能障碍。氧化应激内皮细胞与脂质、炎症、氧化应激内皮损伤参与了慢性肾功能不77透析病人的心血管疾病研究研究设计1982-1991年间在3个研究所进行的前瞻性队列研究。参加研究病人：433人。平均随访时间：41个月。所有病人存活时间：>6个月。所有病人参加研究时都做：超声心动图。—ParfreyPetal.KidneyInt1996；49：1428-34透析病人的心血管疾病研究研究设计1982-1991年间在3个78透析病人的心血管疾病研究—ParfreyPetal.KidneyInt1996；49：1428-34

左室向心性肥厚(42.1%)左室离心性肥厚(23.0%)正常左室(15.6%)左室收缩功能异常(15.8%)单纯左室扩张(3.5%)透析病人左室病变构成比透析病人的心血管疾病研究—ParfreyPetal.79研究对象：共检测了49例患者，平均年龄64.6±14.3（34-83）岁，分组：A组无颈动脉内膜增厚及斑块形成；B组仅有内膜增厚而无斑块形成；C组同时有内膜增厚及斑块形成；没有单纯斑块形成的患者。颈动脉超声的诊断标准：受试者仰卧，取右颈总动脉舒张末期测量管腔-内膜界面的前缘到中层-外膜界面前缘的垂直距离为颈动脉内膜-中层（MT），判断标准：MT增厚：MT≥1.0mm或分叉处MT＞1.0mm为增厚；粥样斑块：突向管腔的局灶性动脉壁增厚超过相邻区域MT的50%。透析患者颈动脉超声结果研究对象：颈动脉超声的诊断标准：透析患者颈动脉超声结果80项目A组B组C组n(%)男/女年龄（岁）Ca（mmol/L）Ca*Phs-CRP(mg/dl)24(48.9%)14/1060.2±14.22.3±0.247.6±15.40.6±0.810(20.4%)7/367.3±13.42.4±0.460.7±19.30.6±0.415(30.6%)12/371.8±10.32.4±0.267.6±25.11.1±1.049例维持性血液透析患者动脉硬化指标情况透析患者颈动脉超声结果项目A组B组C组n(%)24(48.9%)10(20.4%)81血液与透析膜接触激活补体系统产生C3a、C5a等C5a使粒细胞聚集，粘附于血管内皮细胞上内皮细胞释放氧自由基DNA、蛋白质和脂质的氧化增多。其中产生的Ox—LDL是内皮依赖性舒张功能强有力的抑制剂。透析膜对血管内皮细胞的影响透析膜对血管内皮细胞的影响82透析膜对血管内皮细胞的影响有研究比较了纤维素膜和人工合成膜对内皮功能的影响，发现人工合成聚砜膜对内皮依赖性血管舒张功能(FMD）没有影响，而纤维素铜仿膜透析后内皮依赖性血管舒张功能(FMD）明显下降人工合成聚砜膜对内皮功能的变化无影响；使用生物相容性好的人工合成膜可以改善HD对内皮功能的急性影响。——KoschM，eta1．Dialysisfiitertypedeterminestheacuteeffectofhaemodialysisonendothe1ia1functionandoxidativestress．Nephro1DialTransplant．2003，18(7)：1370-1305．

内皮依赖性血管舒张功能透析膜对血管内皮细胞的影响有研究比较了纤维素膜和人工合成膜对83国外有研究表明纤维素膜透析后血中抗氧化物质如VitE减少，而合成膜此反应则不明显也有研究观察到HD后由于抗氧化物质的减少，LDL的氧化导致细胞保护性因子血红素氧合成酶－1（H0-1）和铁蛋白的活性下降，引起VEC损伤，增加动脉粥样硬化的危险。透析膜对血管内皮细胞的影响——UjhelyiL，BallaG，JeneyV，eta1．HemodialysisreducesinhibitoryeffectofplasmaultrafiltrateonLDLoxidationandsubsequentendothelialreactions．KidneyInt．2006．69(1)：144-151膜生物相容性动脉粥样硬化相关生物相容性与氧化应激国外有研究表明纤维素膜透析后血中抗氧化物质如VitE减少，而84有研究发现，VitE包被透析膜能减弱生物不相容性，减少R0S的产生，透析后单核细胞表面的CD1lb／CD18(Mac—1)明显下降，从而减弱对VEC的损伤。透析膜对血管内皮细胞的影响——ZaluskaWT，eta1．EffectofvitaminEmodifiedcelulosemembraneonhumanlymphocyte，monocyte，andgranulocyteCDI1b／CD18adhesionmoleculeexpressionduringhemodialysis．ASAIOJ，2001，47(6)：619—622．生物相容性与氧化应激有研究发现，VitE包被透析膜能减弱生物不相容性，减少R0S85国外学者通过研究不同透析器透析前后OX—LDL抗体和血栓调节蛋白(TM)的变化，也发现VitE包被的纤维素膜透析器可以减少LDL的氧化和VEC损伤。透析膜对血管内皮细胞的影响——BufanoG．eta1．VonWillebrandfactorandautoantibodiesagainstoxidizedLDLinhemodialysispatientstreatedwithvitaminE-modifieddialyzers．IntJArtifOrgans，2004，27(3)：214—221．生物相容性与氧化应激国外学者通过研究不同透析器透析前后OX—LDL抗体和血栓调节86同时也有研究发现，单次使用无VitE包被透析膜透析，0x—LDL明显升高；当用维生素E包被的透析膜进行透析时，这种氧化效应增强现象明显减轻；在HD的同时给予抗氧化剂的情况下，由HD引起的氧化应激可以被中和，从而减少VEC的损伤。透析膜对血管内皮细胞的影响——MiyazakiH，eta1．Hemodialysisimpalrsendothe1iafunctionviaoxidativestress：EffectsofvitaminEcoateddialyzer．Circulation，2000，7，101(9)：1002—1026．生物相容性与氧化应激同时也有研究发现，单次使用无VitE包被透析膜透析，0x87透析膜对血管内皮细胞的影响

长期使用合成膜透析器心血管事件发生率确切降低？是否需要进一步研究证实透析膜对血管内皮细胞的影响长期使用心血管事件发88低血压是透析最常见不良反应，它与透析膜引起相关细胞因子的释放以及NO产生有关。众所周知，HD患者AGE蓄积引起许多生物学反应(动脉粥样硬化、透析相关淀粉样变），有研究证明透析膜的通量对清除AGE很重要,高通量、生物相容性膜透析可降低AGE。生物相容性与透析并发症——LonnemannG,KochKM.Beta(2)-microglobulinamyloidosis:effectsofultrapuredialysateandtypeofdialyzermembrane.JAmSocNephrol,2002,13(soppl1):S72-S77低血压是透析最常见不良反应，它与透析膜引起相关细胞因子的释放89HD患者残余肾功能（RRF）随时间推移下降。有研究发现，用生物相容性差的透析器透析患者残余肾功下降快于用生物相容性好的；聚砜膜对患者残余肾功能的保持优于纤维素膜，可能与其有较高的Kt/V和血细胞比容有关。生物相容性与残余肾功能——LangSM,etal.Preservationofresidualrenalfunctionindialysispatients:effectsofdialysistechniquerelatedfactors.PeritDialInt,2001,21:52-57HD患者残余肾功能（RRF）随时间推移下降。有研究发现，用90德国学者对30例终末期肾病患者进行为期24个月的前瞻性配对研究，15例应用铜仿膜血液透析；另15例应用聚砜膜血液透析，分别在透析治疗前、透析治疗6个月、治疗12个月、治疗24个月进行残余肾功能的监测

研究发现：透析膜生物相容性残余肾功能生物相容性与残余肾功能纤维素膜组聚砜膜组肾功下降率六个月后

1.9mL/min3.6mL/min密切相关德国学者对30例终末期肾病患者进行为期24个月的前瞻性配对研91可能机制：生物相容性与ARF的预后释放血管收缩因子和氧自由基生物不相容膜激活补体中性粒细胞激活浸润进入肾脏

延长ARF病程可能机制：生物相容性与ARF的预后释放血管收缩因子和氧自由基92生物相容性与氨基酸代谢异常血液透析患者存有蛋白质的代谢异常、氨基酸代谢异常、营养不良，直接影响着透析患者的生存率。透析膜介导的氨基酸代谢异常，主要与两个方面有关，一是透析膜的生物相容性，二是透析膜的物理特性。

——NavarroJF，etal.Effectofdifferentmembranesonamino-acid

lossesduring

hemodialysis.NephrolDialTransplant,1998,13:113-117生物相容性与氨基酸代谢异常血液透析患者存有蛋白质的代谢异常、93生物相容性与氨基酸代谢异常透析膜生物相容性差

补体激活中性粒细胞脱颗粒释放蛋白水解酶

组织、血浆蛋白分解单核细胞活化

释放IL-1，IL-6，TNF

激活支链酮酸脱氨酶肌肉蛋白分解血清游离氨基酸增多，血清氨基酸从透析膜中丢失生物相容性与氨基酸代谢异常透析膜生物相容性差94使用生物相容性较好的透析膜，可以减小透析对患者血液、免疫、循环等多系统的影响，从而减少患者透析中并发症、透析后并发症，降低感染率和死亡率。结语生物相容性不容忽视使用生物相容性较好的透析膜，可以减小透析对患者血液、免疫、循95APS-U滤器在维持性血液透析患者治疗中的应用APS-U滤器在维持性血液透析患者治疗中的应用96长期血液透析患者常合并如继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病、透析相关性淀粉样变、血脂代谢紊乱及心血管系统并发症等，严重影响患者的生存及预后目前认为上述症状与血磷、血脂以及iPTH、β2-MG等中大分子物质在机体各部位堆积、沉积有关。前言长期血液透析患者常合并如继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨病、透97传统低通量透析器不能清除上述物质，而目前采用HDF等方法清除，则需要特殊装置以及大量的置换液，同时费用增加，因此受到限制。应用高通量高生物相容性透析器，不仅可以清除低分子蛋白，而且同时可以以吸附的形式清除中大分子物质。前言传统低通量透析器不能清除上述物质，而目前采用HDF等方法清除98高通量血液透析器的特点生物相容性好氧化应激及炎症反应发生率低同时可以清除小分子蛋白及中分子物质可应用于普通透析机成本较HDF低廉高通量血液透析器的特点生物相容性好99高通量和低通量透析器对累积生存率的影响法国11所医院/650名患者的2年跟踪调查ChauveauPet.AmJKidneyDis45565-571,2005高通量和低通量透析器对累积生存率的影响法国11所医院/65100高通量和低通量透析器对透析病人腕管综合征的影响高通量透析器发生缓慢随透析时间延长，2种膜差别明显扩大高通量和低通量透析器对透析病人腕管综合征的影响高通量透析器发101最近一年透析器使用状况(%)

高通量透析膜增加，低通量透析膜减少纤维素膜减少，合成膜增加1991年全世界71%血液透析，纤维素膜占83%，人工合成膜占17%；2000年人工合成膜占60%，其中高通量合成膜占65%。最近一年透析器使用状况(%)高通量透析膜增加，低通量透析膜102高通量透析器存在的问题由于吸附作用强，滤器易发生凝血可引起白蛋白等营养成分丢失，而导致营养不良透析液质量要求高，需要超纯水透析液……………….高清除率营养丢失平衡高通量透析器存在的问题由于吸附作用强，滤器易发生凝血高清除率103旭化成APS-U系列滤器膜结构特点旭化成APS-U系列滤器膜结构特点104旭化成APS-U系列滤器特点生物相容性好价格低廉相同面积超滤系数大白蛋白丢失少抗凝效果好中分子物质清除率高旭化成APS-U系列滤器特点生物相容性好价格低廉相同面105尿毒症毒素清除生物相容性旭化成APS-U系列滤器临床疗效特点尿毒症毒素清除旭化成APS-U系列滤器临床疗效特点106凝血白细胞黏附等炎症毛细血管阻塞和持续缺血缺血非中性粒细胞课件107凝血白细胞黏附等炎症毛细血管阻塞和持续缺血缺血非中性粒细胞课件108凝血白细胞黏附等炎症毛细血管阻塞和持续缺血缺血非中性粒细胞课件109凝血白细胞黏附等炎症毛细血管阻塞和持续缺血缺血非中性粒细胞课件110尿毒症毒素清除生物相容性旭化成APS-U系列滤器临床疗效特点尿毒症毒素清除旭化成APS-U系列滤器临床疗效特点111凝血白细胞黏附等炎症毛细血管阻塞和持续缺血缺血非中性粒细胞课件112凝血白细胞黏附等炎症毛细血管阻塞和持续缺血缺血非中性粒细胞课件113APS-15U与F-7在MHD患者治疗中的对照研究方案

APS-15U与F-7在MHD患者治疗