围术期镇痛医学课件

围术期镇痛的处理从术后急性疼痛治疗到慢性疼痛预防1围术期镇痛的处理从术后急性疼痛治疗到慢性疼痛预防1人类与疼痛的抗争止痛安全镇痛舒适镇痛发现止痛物质新药的研制最小有效剂量个体化给药

自控镇痛多模式镇痛超前镇痛2人类与疼痛的抗争止痛安全镇痛舒适镇痛发现止痛物质最小有效剂

可能每天都会出现的场景1、急诊刚送来一个手外伤的患者，痛的嗷嗷叫，怎么镇痛？2、病人白天做了游离皮瓣手术，晚上痛的厉害，怎么办？3、左小腿截肢术后1个月了，病人还在喊痛，如何处理？3

可能每天都会出现的场景1、急诊刚送来一个手外伤的患者，我院现有的镇痛药物口服：

美洛昔康、塞来昔布、氨酚双氢可待因、洛芬待因、尼美舒利、曲马多、吗啡、羟考酮、盐酸二氢埃托啡……注射用：

氯诺昔康、帕瑞昔布、双氯芬酸钠、地佐辛、喷他佐辛、布桂嗪、哌替啶、吗啡、芬太尼（舒芬太尼、瑞芬太尼）……4我院现有的镇痛药物口服：4医生镇痛如厨师炒菜油盐酱醋，不同厨师不同口味！各种镇痛药物，如何镇痛效果最优化？！5医生镇痛如厨师炒菜油盐酱醋，不同厨师不同口味！5内容提纲：1.疼痛的概述2.围术期常用镇痛药物3.常用的镇痛技术4.围术期镇痛新理念6内容提纲：1.疼痛的概述6一、疼痛的概述疼痛（Pain）：

1.疼痛是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。2.急性疼痛：＜1个月

亚急性疼痛：1个月＜亚急性＜3个月

慢性疼痛：＞3个月

3.疼痛的分类：

按疼痛程度分类：轻度、中度、重度

按疼痛部位分类：头痛、颈痛、腰痛…

疼痛的持续时间分类:急性、亚急性、慢性

疼痛的神经生理学分类：伤害感受性、非伤害感受性

躯体疼痛内脏疼痛

病理性神经痛心因性疼痛

7一、疼痛的概述疼痛（Pain）：74.疼痛的评估：数字分级法NumericRateScale，NRS84.疼痛的评估：数字分级法NumericRateSc

疼痛评分标准9疼痛评分标准95、疼痛的危害影响饮食起居各系统功能失调免疫力低下痛性残疾精神痛苦、自杀生理上及精神上的危害105、疼痛的危害影响饮食起居各系统功能失调免疫力低下6.三阶梯镇痛方案及原则

非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药2、口服/无创给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节116.三阶梯镇痛方案及原则 非阿片类药物±辅助药物弱阿片7.良好的镇痛五要素安全镇痛清醒镇痛运动镇痛低副作用镇痛患者高满意度镇痛127.良好的镇痛五要素安全镇痛12

二、围术期常用镇痛药物阿片类药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼）NSAIDs（非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂）钙通道阻滞剂（加巴喷丁、普瑞巴林）α2受体激动剂（可乐定）NMDA受体拮抗剂（氯胺酮、右美沙芬）局麻药（布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）13二、围术期常用镇痛药物13RobertHallivis,etal.ClinPodiatrMedSurg.2008(25)443-463.药物镇痛靶点14RobertHallivis,etal.ClinPo

副作用便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留5-30%1眩晕6%；镇静与感觉异常1瘙痒、皮疹呼吸抑制:严重时可出现呼吸停止、心脏停搏、死亡1

特殊问题长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性突然中断使用可出现戒断症状

1

.麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2.杨世杰.药理学.人民卫生出版社.2001.阿片类药物带来的临床问题阿片类药物无抗炎作用，不能抑制痛觉敏化，且疗效维持时间较短也制约阿片类药物的临床使用15副作用便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留5-30%1NSAIDs类镇痛药带来的临床问题1、消化道刺激、出血风险2、心血管风险16NSAIDs类镇痛药带来的临床问题16三、镇痛的途径1、口服2、肌注3、静脉4、椎管内5、皮下6、直肠7、区域神经阻滞8、其他：物理治疗、针灸、针刀治疗等17三、镇痛的途径1、口服17口服：直肠=1:1口服：皮下=1:2口服：静脉=1:3静脉：硬膜外=1:10硬膜外:蛛网膜下腔=1:10。

吗啡的不同给药途径的镇痛强度18口服：直肠=1:1吗啡的不同给药途径的镇痛强度18药物种类给药途径给药方式阿片静脉间断NSAIDs椎管内连续局麻药神经（丛）PCA

口服19药物种类给药途径给药方式19病人自控镇痛

Patientcontrolledanalgesia,PCAPCA工具：镇痛泵PCA是一种新型镇痛给药装置。病人佩戴输液控制装置，当意识到疼痛时候，通过控制器将一次镇痛药物注入体内，实现自控镇痛。20病人自控镇痛

PatientcontrolledanalPCA的优点血药浓度稳定镇痛效果个体化，按需给药减少病人疼痛时等待处理时间，即刻镇痛减少术后并发症提高医疗满意度减轻医护人员工作负担21PCA的优点血药浓度稳定21PCA常用术语负荷量：PCA开始时首次用药剂量，快速达到镇痛所需血药浓度；单次给药剂量：病人疼痛时自控镇痛一次给药剂量；锁定时间：PCA装置两次单次剂量间的间隔时间，是安全保护措施；背景输注速度：PCA装置持续输注的速度22PCA常用术语负荷量：PCA开始时首次用药剂量，快速达到镇痛PCA不同给药途径23PCA不同给药途径23四、围术期镇痛新理念围手术期镇痛≠手术后镇痛

围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，更重要的是防止外周及中枢敏化的发生。

预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）

采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。（所谓“超前镇痛”是指在脊髓发生疼痛传递之前，而不是单纯在切皮之前。）多模式镇痛(multimodalanalgesia)

能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药(NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化…24四、围术期镇痛新理念围手术期镇痛≠手术后镇痛24中度疼痛强度不用非选择性NSAID，而选用以下药物：手术前5个半衰期停用非选择性NSAID，并用以下药物替代：对乙酰氨基酚弱阿片类或曲马多强阿片类药物重度如果考虑手术术前用药

立即手术

延期手术

COX2抑制剂﹢/﹣弱阿片类药物﹢/﹣阿片类药物（弱→强）

ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S29手术前疼痛控制选择性COX2抑制剂非选择性NSAID＋25中度疼痛强度不用非选择性NSAID，而选用以下药物：手术前5手术中疼痛控制1、麻醉镇痛镇静完善2、麻醉复苏时勿大剂量使用纳洛酮促醒3、预计术后疼痛较重，可局部“鸡尾酒”处理：罗哌卡因、吗啡局部封闭26手术中疼痛控制1、麻醉镇痛镇静完善26紧邻术后阶段（术后48h内）“逐步下降”，多模式途径（自术后第3天）背景：对乙酰氨基酚+COX-2抑制剂局部麻醉/封闭根据疼痛强度可按需加用：阿片类合并药更强的阿片类药基线：对乙酰氨基酚+NSAID、COX-2抑制剂+短效PRN阿片类合并药+曲马多+PRN口服吗啡作为救援疗法中度疼痛强度重度手术后疼痛控制ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S2927紧邻术后阶段“逐步下降”，多模式途径背景：基线：对乙酰氨基运动/炎性疼痛疼痛强度中度重度√NSAID/COX-2抑制剂√+/-短效弱阿片类/曲马多√+/-强阿片类康复期疼痛控制ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S2928运动/炎性疼痛疼痛强度中度重度√NSAID/COX-2抑制预防性镇痛KissinI.Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-ZahnEM,ZahnPK.CurrOpinAnaesthesiol.2006,19:551-555.普遍理解的临床和实验研究中采用的超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间。从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持续的、多模式的镇痛。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生。

超前镇痛

（Preemptiveanalgesia）预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）29预防性镇痛KissinI.Anesthesiology.多模式镇痛多模式镇痛(multimodalanalgesia)

联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。包括：镇痛药物的联合应用：阿片类或曲马多、对乙酰氨基酚、NSAIDs；阿片类与局麻药联合用于PCEA；加巴喷丁、普瑞巴林、氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用镇痛方法的联合应用局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞）+全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类）

在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂（如帕瑞昔布）术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降低术后疼痛转化成慢性疼痛的发生率。30多模式镇痛多模式镇痛(multimodalanalgesi

抑制超敏可以从根本上解除疼痛阿片类药物只能缓解疼痛症状抑制超敏，才能根本镇痛！

围术期镇痛31抑制超敏可以从根本上解除疼痛阿片类药物只能缓解疼痛症术后急性疼痛的传导途径外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉

4.感知

感觉到疼痛痛觉的中枢敏化32术后急性疼痛的传导途径外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤多模式镇痛--巧镇痛多模式镇痛也称之为平衡镇痛，是一种新的镇痛观念联合应用不同作用机制的镇痛药物和、或多种镇痛方法作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位达到完美镇痛减弱疼痛和药物对神经、免疫、内分泌系统的而影响，维持内环境的相对稳定，减少并发症，影响疾病转归33多模式镇痛--巧镇痛多模式镇痛也称之为平衡镇痛，是一种新的镇多模式镇痛的原则镇痛机制互补（作用在镇痛相关不同受体或不同部位）镇痛作用相加和协同副作用不相加或反而减少不同时使用作用时间和机制重叠的阿片类药物不主张阿片激动药与激动拮抗药同时使用34多模式镇痛的原则镇痛机制互补（作用在镇痛相关不同受体或不同部常用的联合镇痛方法NSAIDs和其他类药物如阿片类药联用外周神经阻滞中的复合用药;如局麻药复合阿片类药或可乐定可延长镇痛作用并取得最佳的镇痛效果局麻药、阿片类药、ɑ2肾上腺素能受体激动剂、NMDA受体拮抗剂氯胺酮外周与中枢联合用药35常用的联合镇痛方法NSAIDs和其他类药物如阿片类药联用35ASA急性疼痛治疗指南建议麻醉医师应该尽可能使用多模式镇痛。除非有禁忌症，所有病人应持续使用NSAIDs,COX-2或扑热息痛。应考虑使用区域阻滞镇痛。使用能达到最佳镇痛效能最少不良反应的剂量药物的选择，用药剂量，给药途径，及治疗持续时间应个体化36ASA急性疼痛治疗指南建议麻醉医师应该尽可能使用多模式镇痛。巧镇痛没有一种术后镇痛方法对所有病人都是最好的巧镇痛不是降低镇痛标准，而是针对具体病人进行个体化治疗，是既注意充分止痛，又不引起不耐受或病人不愿意接受的副作用，达到最大提高患者生活质量和满意度37巧镇痛没有一种术后镇痛方法对所有病人都是最好的37围术期疼痛管理小组临床医生麻醉医生疼痛医生临床护士临床药学术前镇痛：

临床医生、护士术中镇痛：

麻醉医生、临床医生术后镇痛：

临床医生、麻醉医生、疼痛医生、护士38围术期疼痛管理小组临床医生术前镇痛：38谢谢！39谢谢！39围术期镇痛的处理从术后急性疼痛治疗到慢性疼痛预防40围术期镇痛的处理从术后急性疼痛治疗到慢性疼痛预防1人类与疼痛的抗争止痛安全镇痛舒适镇痛发现止痛物质新药的研制最小有效剂量个体化给药

自控镇痛多模式镇痛超前镇痛41人类与疼痛的抗争止痛安全镇痛舒适镇痛发现止痛物质最小有效剂

可能每天都会出现的场景1、急诊刚送来一个手外伤的患者，痛的嗷嗷叫，怎么镇痛？2、病人白天做了游离皮瓣手术，晚上痛的厉害，怎么办？3、左小腿截肢术后1个月了，病人还在喊痛，如何处理？42

可能每天都会出现的场景1、急诊刚送来一个手外伤的患者，我院现有的镇痛药物口服：

美洛昔康、塞来昔布、氨酚双氢可待因、洛芬待因、尼美舒利、曲马多、吗啡、羟考酮、盐酸二氢埃托啡……注射用：

氯诺昔康、帕瑞昔布、双氯芬酸钠、地佐辛、喷他佐辛、布桂嗪、哌替啶、吗啡、芬太尼（舒芬太尼、瑞芬太尼）……43我院现有的镇痛药物口服：4医生镇痛如厨师炒菜油盐酱醋，不同厨师不同口味！各种镇痛药物，如何镇痛效果最优化？！44医生镇痛如厨师炒菜油盐酱醋，不同厨师不同口味！5内容提纲：1.疼痛的概述2.围术期常用镇痛药物3.常用的镇痛技术4.围术期镇痛新理念45内容提纲：1.疼痛的概述6一、疼痛的概述疼痛（Pain）：

1.疼痛是伴随着现存的或潜在的组织损伤而产生的一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，是机体对有害刺激的一种保护性防御反应。2.急性疼痛：＜1个月

亚急性疼痛：1个月＜亚急性＜3个月

慢性疼痛：＞3个月

3.疼痛的分类：

按疼痛程度分类：轻度、中度、重度

按疼痛部位分类：头痛、颈痛、腰痛…

疼痛的持续时间分类:急性、亚急性、慢性

疼痛的神经生理学分类：伤害感受性、非伤害感受性

躯体疼痛内脏疼痛

病理性神经痛心因性疼痛

46一、疼痛的概述疼痛（Pain）：74.疼痛的评估：数字分级法NumericRateScale，NRS474.疼痛的评估：数字分级法NumericRateSc

疼痛评分标准48疼痛评分标准95、疼痛的危害影响饮食起居各系统功能失调免疫力低下痛性残疾精神痛苦、自杀生理上及精神上的危害495、疼痛的危害影响饮食起居各系统功能失调免疫力低下6.三阶梯镇痛方案及原则

非阿片类药物±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药2、口服/无创给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节506.三阶梯镇痛方案及原则 非阿片类药物±辅助药物弱阿片7.良好的镇痛五要素安全镇痛清醒镇痛运动镇痛低副作用镇痛患者高满意度镇痛517.良好的镇痛五要素安全镇痛12

二、围术期常用镇痛药物阿片类药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼）NSAIDs（非选择性NSAIDs和选择性COX-2抑制剂）钙通道阻滞剂（加巴喷丁、普瑞巴林）α2受体激动剂（可乐定）NMDA受体拮抗剂（氯胺酮、右美沙芬）局麻药（布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因）52二、围术期常用镇痛药物13RobertHallivis,etal.ClinPodiatrMedSurg.2008(25)443-463.药物镇痛靶点53RobertHallivis,etal.ClinPo

副作用便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留5-30%1眩晕6%；镇静与感觉异常1瘙痒、皮疹呼吸抑制:严重时可出现呼吸停止、心脏停搏、死亡1

特殊问题长期应用可使机体产生耐受性和成瘾性突然中断使用可出现戒断症状

1

.麻醉药品临床使用与规范化管理培训.2.杨世杰.药理学.人民卫生出版社.2001.阿片类药物带来的临床问题阿片类药物无抗炎作用，不能抑制痛觉敏化，且疗效维持时间较短也制约阿片类药物的临床使用54副作用便秘最常见；恶心、呕吐30%；尿潴留5-30%1NSAIDs类镇痛药带来的临床问题1、消化道刺激、出血风险2、心血管风险55NSAIDs类镇痛药带来的临床问题16三、镇痛的途径1、口服2、肌注3、静脉4、椎管内5、皮下6、直肠7、区域神经阻滞8、其他：物理治疗、针灸、针刀治疗等56三、镇痛的途径1、口服17口服：直肠=1:1口服：皮下=1:2口服：静脉=1:3静脉：硬膜外=1:10硬膜外:蛛网膜下腔=1:10。

吗啡的不同给药途径的镇痛强度57口服：直肠=1:1吗啡的不同给药途径的镇痛强度18药物种类给药途径给药方式阿片静脉间断NSAIDs椎管内连续局麻药神经（丛）PCA

口服58药物种类给药途径给药方式19病人自控镇痛

Patientcontrolledanalgesia,PCAPCA工具：镇痛泵PCA是一种新型镇痛给药装置。病人佩戴输液控制装置，当意识到疼痛时候，通过控制器将一次镇痛药物注入体内，实现自控镇痛。59病人自控镇痛

PatientcontrolledanalPCA的优点血药浓度稳定镇痛效果个体化，按需给药减少病人疼痛时等待处理时间，即刻镇痛减少术后并发症提高医疗满意度减轻医护人员工作负担60PCA的优点血药浓度稳定21PCA常用术语负荷量：PCA开始时首次用药剂量，快速达到镇痛所需血药浓度；单次给药剂量：病人疼痛时自控镇痛一次给药剂量；锁定时间：PCA装置两次单次剂量间的间隔时间，是安全保护措施；背景输注速度：PCA装置持续输注的速度61PCA常用术语负荷量：PCA开始时首次用药剂量，快速达到镇痛PCA不同给药途径62PCA不同给药途径23四、围术期镇痛新理念围手术期镇痛≠手术后镇痛

围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，更重要的是防止外周及中枢敏化的发生。

预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）

采用持续的、多模式的、阻止疼痛敏感状态形成的预防性镇痛措施，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。（所谓“超前镇痛”是指在脊髓发生疼痛传递之前，而不是单纯在切皮之前。）多模式镇痛(multimodalanalgesia)

能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药(NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化…63四、围术期镇痛新理念围手术期镇痛≠手术后镇痛24中度疼痛强度不用非选择性NSAID，而选用以下药物：手术前5个半衰期停用非选择性NSAID，并用以下药物替代：对乙酰氨基酚弱阿片类或曲马多强阿片类药物重度如果考虑手术术前用药

立即手术

延期手术

COX2抑制剂﹢/﹣弱阿片类药物﹢/﹣阿片类药物（弱→强）

ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S29手术前疼痛控制选择性COX2抑制剂非选择性NSAID＋64中度疼痛强度不用非选择性NSAID，而选用以下药物：手术前5手术中疼痛控制1、麻醉镇痛镇静完善2、麻醉复苏时勿大剂量使用纳洛酮促醒3、预计术后疼痛较重，可局部“鸡尾酒”处理：罗哌卡因、吗啡局部封闭65手术中疼痛控制1、麻醉镇痛镇静完善26紧邻术后阶段（术后48h内）“逐步下降”，多模式途径（自术后第3天）背景：对乙酰氨基酚+COX-2抑制剂局部麻醉/封闭根据疼痛强度可按需加用：阿片类合并药更强的阿片类药基线：对乙酰氨基酚+NSAID、COX-2抑制剂+短效PRN阿片类合并药+曲马多+PRN口服吗啡作为救援疗法中度疼痛强度重度手术后疼痛控制ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S2966紧邻术后阶段“逐步下降”，多模式途径背景：基线：对乙酰氨基运动/炎性疼痛疼痛强度中度重度√NSAID/COX-2抑制剂√+/-短效弱阿片类/曲马多√+/-强阿片类康复期疼痛控制ThomasJ.Schnitzer.ClinRheumatol(2006)25(Suppl1):S22-S2967运动/炎性疼痛疼痛强度中度重度√NSAID/COX-2抑制预防性镇痛KissinI.Anesthesiology.2000,93:1138-1143.Pogatzki-ZahnEM,ZahnPK.CurrOpinAnaesthesiol.2006,19:551-555.普遍理解的临床和实验研究中采用的超前镇痛定义是指切皮前给予的有效镇痛治疗对术后急性期疼痛、镇痛药物需求以及慢性疼痛的影响，且此影响应当超越切皮前给予的镇痛治疗的作用时间。从强调治疗时间的术前镇痛转移到采用持续的、多模式的镇痛。通过阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛取得完全的、长时间的、覆盖术前、术中、术后的有效镇痛手段，降低术后慢性疼痛的发生。

超前镇痛

（Preemptiveanalgesia）预防性镇痛（PreventiveAnalgesia）68预防性镇痛KissinI.Anesthesiology.多模式镇痛多模式镇痛(multimodalanalgesia)

联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。包括：镇痛药物的联合应用：阿片类或曲马多、对乙酰氨基酚、NSAIDs；阿片类与局麻药联合用于PCEA；加巴喷丁、普瑞巴林、氯胺酮、可乐定等也可与阿片类药物联合应用镇痛方法的联合应用局部麻醉药切口浸润（区域阻滞或神经干阻滞）+全身性镇痛药（NSAIDs或曲马多或阿片类）

在脑脊液中浓度较高的COX-2抑制剂（如帕瑞昔布）术前开始使用具有抗炎、抑制中枢和外周敏化作用，并可降