急性化脓性中耳炎课件

急性化脓性中耳炎韩城市人民医院耳鼻喉科石润

2016年04月15日

急性化脓性中耳炎韩城市人民医院耳鼻喉科8岁儿童，因头痛，鼻塞4天，伴左耳疼痛、发热2天，来院就诊。就诊前左耳流脓后疼痛缓解。有上感史。检查：左耳鼓膜急性充血，紧张部中央性小穿孔，并有脓液从穿孔处搏出。诊断？

诊断：急性化脓性中耳炎从病例可以总结到：

以儿童多见，发病前常有上感史，剧烈耳痛，鼓膜穿孔后，疼痛减轻。鼓膜穿孔多可自行愈合。8岁儿童，因头痛，鼻塞4天，伴左耳疼痛、发热2天，来院概念病因病理

临床表现鉴别诊断治疗（保守、手术）预防概念概念（1）中耳炎指中耳腔、咽鼓管、乳突的炎症。

急性化脓性中耳炎指中耳粘膜的急性化脓性炎症，病变主要位于鼓室。

（2）起病急、病程短，病程<3w，而慢性中耳炎>3w（3）好发于儿童。本病多见于冬春季节，多继发于上呼吸道感染。

概念急性化脓性中耳炎课件急性化脓性中耳炎课件

【病因】

致病菌多为溶血链球菌。儿童常见的是肺炎链球菌或流感嗜血杆菌。也可由病毒引起。感染主要通过3种途径：

【病因】

1．咽鼓管途径最常见

（1）急性上呼吸道感染：细菌经咽鼓管侵入中耳，引起感染。（2）急性传染病：如猩红热、麻疹、百日咳等，可通过咽鼓管途径并发本病；急性化脓性中耳炎亦可为上述传染病的局部表现。此型病变常深达骨质，酿成严重的坏死性病变。

1．咽鼓管途径最常见

（1）急性上呼吸道感染：细菌经咽鼓管侵（3）在污水中游泳或跳水，不适当的咽鼓管吹张、擤鼻或鼻腔治疗等，细菌循咽鼓管侵入中耳。（4）婴幼儿因其咽鼓管的解剖生理特点，更易经此途径引起中耳感染。哺乳位置不当，如平卧吮奶，乳汁可经咽鼓管流入中耳。（3）在污水中游泳或跳水，不适当的咽鼓管2．外耳道鼓膜途径

不符合无菌操作的鼓膜穿刺、鼓室置管，鼓膜外伤，致病菌由外耳道直接侵入中耳。2．外耳道鼓膜途径

3．血行感染极少见。3．血行感染极少见。病理

中耳粘膜：早期，中耳粘膜充血、水肿，多形核白细胞侵润。鼓室：内有炎性渗出物聚集，并逐渐变为脓性。鼓膜：鼓室内的积脓增加，鼓膜受压而贫血，且因血栓性静脉炎，终致局部坏死溃破，出现穿孔，脓液外泄。若治疗得当，局部引流通畅，炎症可逐渐消退，粘膜恢复正常，部分穿孔可自行修复。病变深达骨质之急性坏死型中耳炎可迁延为慢性。

病理

中耳粘膜：早期，中耳粘膜充血、水肿，多形核白细【临床表现】1．耳痛

鼓膜穿孔前：耳痛剧烈；鼓膜穿破流脓后，耳痛顿减。

因三叉神经分支耳颞神经的外耳道支支配鼓膜，通过神经反射引起三叉神经支配区域的额部、颞部、顶部、牙齿或整个半侧头部的牵涉痛。

儿童，特别是婴幼儿不会陈诉耳痛、耳鸣等局部症状，常表现为搔耳、摇头、哭闹不安。【临床表现】1．耳痛【临床表现】2．听力减退及耳鸣

早期感到耳闷，听力渐降，伴耳鸣。耳痛剧烈者，耳聋常被忽略，偶伴眩晕。穿孔后耳聋反而减轻。随流脓减少，如穿孔不能愈合，耳聋加重。

【临床表现】2．听力减退及耳鸣【临床表现】3．流脓鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为血水脓样，以后变为脓性分泌物。4．全身症状轻重不一。可有畏寒、发热、纳差。小儿全身症状较重，常伴呕吐、腹泻等消化道症状。一旦鼓膜穿孔，体温即逐渐下降，全身症状明显减轻。

【临床表现】3．流脓【临床表现】检查可有如下发现：

1．耳镜检查（1）早期鼓膜松弛部充血，锤骨柄及紧张周边可见放射状扩张的血管。

（2）继之鼓膜弥漫性充血、肿胀，向外膨出，正常标志难以辨识。

（3）鼓膜穿孔开始一般甚小，不宜看清，彻底清洁外耳道后，方见穿孔处之鼓膜有闪烁搏动之亮点（灯塔征），或见脓液从该处涌出。【临床表现】检查可有如下发现：

1．耳镜检查【临床表现】2．耳部触诊乳突部可有轻微压痛，鼓窦区较明显。3．听力检查

呈传导性聋。【临床表现】2．耳部触诊【临床表现】4．血象白细胞总数增多，鼓膜穿孔后血象渐趋正常。5．Ｘ线检查表现为乳突气房模糊。【临床表现】4．血象白细胞总数增多，鼓膜穿孔后血象渐趋正常【鉴别诊断】

1．外耳道炎、疖肿主要表现为耳内疼痛、耳廓牵拉痛。外耳道口及耳道内肿胀，晚期局限成疖肿。【鉴别诊断】

1．外耳道炎、疖肿【鉴别诊断】2．急性鼓膜炎大多并发于流感及耳带状疱疹，耳痛剧烈，一无耳漏，听力下降不明显。检查见鼓膜充血形成大炮。【鉴别诊断】2．急性鼓膜炎【治疗】治疗原则为控制感染，通畅引流及病因治疗。如果乳突气房骨质已经发生溶骨现象，则不能再采用保守治疗。为了防止并发症的发生，必须采取手术治疗。手术原则是清除病灶、通畅引流。

【治疗】治疗原则1、全身治疗

（1）及早应用足量抗生素，务求彻底治愈。一般可用青霉素类、头孢菌素类等药物。鼓膜穿孔后取脓液作细菌培养及药敏试验，可参照其结果改用适宜的抗生素。（2）1%麻黄素生理盐水滴鼻或喷雾鼻咽部，减轻咽鼓管咽口肿胀，以利引流。（3）注意休息，调节饮食，疏通大便。全身症状重者注意支持疗法。1）但全身症状消退后，对耳部治疗主要靠局部用药。因为全身治疗时，抗生素在中耳渗液中的浓度较低，达不到抑菌或杀菌的目的。2）细菌病毒二重感染时，抗生素在中耳渗液中的浓度低比单一细菌感染更低。3）氧氟沙星在中耳中可达平均血浆浓度。注意1、全身治疗

（1）及早应用足量抗生素，务求彻底治愈。一般治疗

——2．局部治疗

（1）鼓膜穿孔前：

1）鼓膜穿孔前：2%石炭酸甘油滴耳，可消炎止痛。鼓膜穿孔后应立即停药。因该药遇脓液后释放石炭酸，可腐蚀鼓室粘膜及鼓膜。

2）鼓膜切开术

A．如全身及局部症状较重，鼓膜明显膨出，经一般治疗后无明显减轻；

B．或穿孔太小，引流不畅；

C．或有并发症可疑，但无需立即行乳突手术时，应在无菌操作下行鼓膜切开术，以利通畅引流。适应症治疗

——2．局部治疗

（1）鼓膜穿孔前：适应症2）鼓膜切开术：禁忌症：

A.初患分泌性中耳炎，可先行鼓膜穿刺。

B.颈静脉球体瘤（鼓室型）。

C.严重心脏病或血液病者。2）鼓膜切开术：禁忌症：术前准备1.备妥手术器械，基本器械为一套耳镜，鼓膜切开刀，卷棉子，细吸引管。2.外耳道和鼓膜表面用75%乙醇消毒。术前准备1.备妥手术器械，基本器械为一套耳镜，鼓膜切开刀，麻醉和体位麻醉：婴儿不用麻醉，1岁半以上儿童用全身麻醉，成人多采用局部麻醉，以卷棉子或小棉片浸湿鼓膜麻醉剂，鼓膜麻醉剂由等量纯苯酚（石炭酸）、薄荷脑晶体及可卡因结晶混合而成，直接麻醉鼓膜10～15min，待鼓膜发白，即可施行手术。成人紧张者亦可用全身麻醉。体位：成人局麻者可取坐位，儿童全麻者与耳部手术相同。幼儿不用麻醉时，将小儿的上肢伸直并紧贴躯干两侧，下肢伸直，用一被单将小儿裹紧。一助手将小儿头部固定。另一助手将小儿身体固定，即可施行手术。麻醉和体位麻醉：婴儿不用麻醉，1岁半以上儿童用全身麻醉，成人手术步骤

1.消毒

用75%乙醇消毒外耳道皮肤，若外耳道有脓液应完全吸净。2.暴露鼓膜选择适宜大小的耳镜，以便看清鼓膜。3.用一手的拇指和示指固定耳镜，而用另一只手施行鼓膜切开的操作。4.看清鼓膜后，用鼓膜切开刀在鼓膜的前下方，后下方或前上部做弧形切口或在后下方做垂直切口对急性化脓性中耳炎可于鼓膜最膨隆处切开。手术步骤1.消毒用75%乙醇消毒外耳道皮肤，若外耳手术步骤

5.鼓膜切开后，即有少许血液浆液或脓液由切口溢出，用棉签或吸引器清除之，并送作细菌培养和抗生素敏感试验。6.滴入或注入抗生素或肾上腺皮质激素，可用西格尔耳镜加压使药液进入中耳腔，用无菌棉球堵塞外耳道。手术步骤5.鼓膜切开后，即有少许血液浆液或脓液由切口溢出，术中注意要点

1.鼓膜切开刀必须锐利（锐刀切开鼓膜可达到无痛的程度），防止撕裂鼓膜。2.若整个鼓膜受累，切口应在鼓膜下部；若病变区位于鼓膜上部，切口则作在前上方；注意勿向后上方切开，防止损伤该区域的听小骨。除特殊情况外，在鼓膜前下、后下或前部切开鼓膜不致损伤中耳腔内重要结构。3.切口的位置勿距鼓膜边缘太近，以免误将外耳道壁切开。4.鼓膜切开刀不可刺入太深，以免伤及中耳腔内壁，仅用刀尖切开鼓膜即可。因中耳腔非常狭小，在正常情况下，鼓膜脐部至鼓岬距离仅2mm，下鼓室为4mm，在鼓膜内陷时更狭窄。5.注意无菌操作，以免引起感染。6.若抽出液粘稠，可于鼓室内注入糜蛋白酶1mg，以防中耳粘连。7.鼓膜大疱行穿刺时，只须将大疱刺破，抽出液体即可。术中注意要点1.鼓膜切开刀必须锐利（锐刀切开鼓膜可达到无痛术后处理1.在引流期内最好不用滴耳药，特别是黏稠的滴耳药，以免影响引流。若须用滴耳药可用5%氯霉素丙二醇或3%过氧化化氢或泰利必妥滴耳液，帮助黏性分泌物溶化，以利引流。在引流期内禁用粉剂，以免阻碍引流。2.若鼻部有炎症，鼓膜切开后还可于鼻腔滴入收敛消炎药。急性化脓性中耳炎病人全身应用抗生素。3.仔细观察局部和全身情况，摄乳突X线片或颞骨CT扫描，可了解病变是否有发展或消退。若术后仍有发热，乳突部有压痛、肿胀、乳突X线片或颞骨CT，有显著的骨质变化者，应考虑施行乳突手术。4.外耳道及耳廓皮肤因脓液刺激而发生皮炎者，局部可涂10%氧化锌软膏或咪康唑霜剂。术后处理1.在引流期内最好不用滴耳药，特别是黏稠的滴耳药，以治疗

——2．局部治疗（2）鼓膜穿孔后：

1）先以3%双氧水溶液尽量彻底清洗并试净外耳道脓液。

2）局部用药以抗生素水溶液为主，如0.3%氧氟沙星（泰利必妥）滴耳液，复方利福平液等。

3）脓液减少、炎症逐渐消退时，可用甘油或酒精制剂滴耳：3%硼酸酒精，2.5%氯霉素甘油。

4）流脓确已停止而鼓膜穿孔长期不愈合者，可作鼓膜修复术。

治疗

——2．局部治疗（2）鼓膜穿孔后：

1）先以3治疗

——3．病因治疗

积极治疗鼻部及咽部慢性疾病，如腺样体肥大、慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎等。治疗

——3．病因治疗

【预防】

首先应注意锻炼身体，提高身体素质，积极预防和治疗上呼吸道感染。禁用硬物掏耳，防止鼓膜损伤。对于陈旧性鼓膜穿孔或鼓室置管的患者应禁止游泳。对于患者应注意：

（1）、初期高热时，多饮开水。

（2）、保持外耳道干净。

（3）、睡眠时患耳应在下侧，同时注意不能受到压迫。

（4）、如为小儿，在哺乳时，要采取适当的体位，宜头高脚低，禁止卧位喂奶。

（5）、按时服药及换外用药。换药器具注意严密消毒。

（6）、换药时应嘱患者侧卧或将头倾向一侧肩部，并牵引耳廓，成人的耳廓可向后上方牵引，儿童则向后下，然后滴入或纳入药物。

（7）、禁食辛辣食物及酒类。患儿的乳母，也应忌以上诸物。

（8）、冬天滴用的水剂，应加温一些，温度需与体温相接近。简便法：在滴药前10分钟，将药藏在贴身的衣服口袋里

。【预防】

谢谢!谢谢!

急性化脓性中耳炎韩城市人民医院耳鼻喉科石润

2016年04月15日

急性化脓性中耳炎韩城市人民医院耳鼻喉科8岁儿童，因头痛，鼻塞4天，伴左耳疼痛、发热2天，来院就诊。就诊前左耳流脓后疼痛缓解。有上感史。检查：左耳鼓膜急性充血，紧张部中央性小穿孔，并有脓液从穿孔处搏出。诊断？

诊断：急性化脓性中耳炎从病例可以总结到：

以儿童多见，发病前常有上感史，剧烈耳痛，鼓膜穿孔后，疼痛减轻。鼓膜穿孔多可自行愈合。8岁儿童，因头痛，鼻塞4天，伴左耳疼痛、发热2天，来院概念病因病理

临床表现鉴别诊断治疗（保守、手术）预防概念概念（1）中耳炎指中耳腔、咽鼓管、乳突的炎症。

急性化脓性中耳炎指中耳粘膜的急性化脓性炎症，病变主要位于鼓室。

（2）起病急、病程短，病程<3w，而慢性中耳炎>3w（3）好发于儿童。本病多见于冬春季节，多继发于上呼吸道感染。

概念急性化脓性中耳炎课件急性化脓性中耳炎课件

【病因】

致病菌多为溶血链球菌。儿童常见的是肺炎链球菌或流感嗜血杆菌。也可由病毒引起。感染主要通过3种途径：

【病因】

1．咽鼓管途径最常见

（1）急性上呼吸道感染：细菌经咽鼓管侵入中耳，引起感染。（2）急性传染病：如猩红热、麻疹、百日咳等，可通过咽鼓管途径并发本病；急性化脓性中耳炎亦可为上述传染病的局部表现。此型病变常深达骨质，酿成严重的坏死性病变。

1．咽鼓管途径最常见

（1）急性上呼吸道感染：细菌经咽鼓管侵（3）在污水中游泳或跳水，不适当的咽鼓管吹张、擤鼻或鼻腔治疗等，细菌循咽鼓管侵入中耳。（4）婴幼儿因其咽鼓管的解剖生理特点，更易经此途径引起中耳感染。哺乳位置不当，如平卧吮奶，乳汁可经咽鼓管流入中耳。（3）在污水中游泳或跳水，不适当的咽鼓管2．外耳道鼓膜途径

不符合无菌操作的鼓膜穿刺、鼓室置管，鼓膜外伤，致病菌由外耳道直接侵入中耳。2．外耳道鼓膜途径

3．血行感染极少见。3．血行感染极少见。病理

中耳粘膜：早期，中耳粘膜充血、水肿，多形核白细胞侵润。鼓室：内有炎性渗出物聚集，并逐渐变为脓性。鼓膜：鼓室内的积脓增加，鼓膜受压而贫血，且因血栓性静脉炎，终致局部坏死溃破，出现穿孔，脓液外泄。若治疗得当，局部引流通畅，炎症可逐渐消退，粘膜恢复正常，部分穿孔可自行修复。病变深达骨质之急性坏死型中耳炎可迁延为慢性。

病理

中耳粘膜：早期，中耳粘膜充血、水肿，多形核白细【临床表现】1．耳痛

鼓膜穿孔前：耳痛剧烈；鼓膜穿破流脓后，耳痛顿减。

因三叉神经分支耳颞神经的外耳道支支配鼓膜，通过神经反射引起三叉神经支配区域的额部、颞部、顶部、牙齿或整个半侧头部的牵涉痛。

儿童，特别是婴幼儿不会陈诉耳痛、耳鸣等局部症状，常表现为搔耳、摇头、哭闹不安。【临床表现】1．耳痛【临床表现】2．听力减退及耳鸣

早期感到耳闷，听力渐降，伴耳鸣。耳痛剧烈者，耳聋常被忽略，偶伴眩晕。穿孔后耳聋反而减轻。随流脓减少，如穿孔不能愈合，耳聋加重。

【临床表现】2．听力减退及耳鸣【临床表现】3．流脓鼓膜穿孔后耳内有液体流出，初为血水脓样，以后变为脓性分泌物。4．全身症状轻重不一。可有畏寒、发热、纳差。小儿全身症状较重，常伴呕吐、腹泻等消化道症状。一旦鼓膜穿孔，体温即逐渐下降，全身症状明显减轻。

【临床表现】3．流脓【临床表现】检查可有如下发现：

1．耳镜检查（1）早期鼓膜松弛部充血，锤骨柄及紧张周边可见放射状扩张的血管。

（2）继之鼓膜弥漫性充血、肿胀，向外膨出，正常标志难以辨识。

（3）鼓膜穿孔开始一般甚小，不宜看清，彻底清洁外耳道后，方见穿孔处之鼓膜有闪烁搏动之亮点（灯塔征），或见脓液从该处涌出。【临床表现】检查可有如下发现：

1．耳镜检查【临床表现】2．耳部触诊乳突部可有轻微压痛，鼓窦区较明显。3．听力检查

呈传导性聋。【临床表现】2．耳部触诊【临床表现】4．血象白细胞总数增多，鼓膜穿孔后血象渐趋正常。5．Ｘ线检查表现为乳突气房模糊。【临床表现】4．血象白细胞总数增多，鼓膜穿孔后血象渐趋正常【鉴别诊断】

1．外耳道炎、疖肿主要表现为耳内疼痛、耳廓牵拉痛。外耳道口及耳道内肿胀，晚期局限成疖肿。【鉴别诊断】

1．外耳道炎、疖肿【鉴别诊断】2．急性鼓膜炎大多并发于流感及耳带状疱疹，耳痛剧烈，一无耳漏，听力下降不明显。检查见鼓膜充血形成大炮。【鉴别诊断】2．急性鼓膜炎【治疗】治疗原则为控制感染，通畅引流及病因治疗。如果乳突气房骨质已经发生溶骨现象，则不能再采用保守治疗。为了防止并发症的发生，必须采取手术治疗。手术原则是清除病灶、通畅引流。

【治疗】治疗原则1、全身治疗

（1）及早应用足量抗生素，务求彻底治愈。一般可用青霉素类、头孢菌素类等药物。鼓膜穿孔后取脓液作细菌培养及药敏试验，可参照其结果改用适宜的抗生素。（2）1%麻黄素生理盐水滴鼻或喷雾鼻咽部，减轻咽鼓管咽口肿胀，以利引流。（3）注意休息，调节饮食，疏通大便。全身症状重者注意支持疗法。1）但全身症状消退后，对耳部治疗主要靠局部用药。因为全身治疗时，抗生素在中耳渗液中的浓度较低，达不到抑菌或杀菌的目的。2）细菌病毒二重感染时，抗生素在中耳渗液中的浓度低比单一细菌感染更低。3）氧氟沙星在中耳中可达平均血浆浓度。注意1、全身治疗

（1）及早应用足量抗生素，务求彻底治愈。一般治疗

——2．局部治疗

（1）鼓膜穿孔前：

1）鼓膜穿孔前：2%石炭酸甘油滴耳，可消炎止痛。鼓膜穿孔后应立即停药。因该药遇脓液后释放石炭酸，可腐蚀鼓室粘膜及鼓膜。

2）鼓膜切开术

A．如全身及局部症状较重，鼓膜明显膨出，经一般治疗后无明显减轻；

B．或穿孔太小，引流不畅；

C．或有并发症可疑，但无需立即行乳突手术时，应在无菌操作下行鼓膜切开术，以利通畅引流。适应症治疗

——2．局部治疗

（1）鼓膜穿孔前：适应症2）鼓膜切开术：禁忌症：

A.初患分泌性中耳炎，可先行鼓膜穿刺。

B.颈静脉球体瘤（鼓室型）。

C.严重心脏病或血液病者。2）鼓膜切开术：禁忌症：术前准备1.备妥手术器械，基本器械为一套耳镜，鼓膜切开刀，卷棉子，细吸引管。2.外耳道和鼓膜表面用75%乙醇消毒。术前准备1.备妥手术器械，基本器械为一套耳镜，鼓膜切开刀，麻醉和体位麻醉：婴儿不用麻醉，1岁半以上儿童用全身麻醉，成人多采用局部麻醉，以卷棉子或小棉片浸湿鼓膜麻醉剂，鼓膜麻醉剂由等量纯苯酚（石炭酸）、薄荷脑晶体及可卡因结晶混合而成，直接麻醉鼓膜10～15min，待鼓膜发白，即可施行手术。成人紧张者亦可用全身麻醉。体位：成人局麻者可取坐位，儿童全麻者与耳部手术相同。幼儿不用麻醉时，将小儿的上肢伸直并紧贴躯干两侧，下肢伸直，用一被单将小儿裹紧。一助手将小儿头部固定。另一助手将小儿身体固定，即可施行手术。麻醉和体位麻醉：婴儿不用麻醉，1岁半以上儿童用全身麻醉，成人手术步骤

1.消毒

用75%乙醇消毒外耳道皮肤，若外耳道有脓液应完全吸净。2.暴露鼓膜选择适宜大小的耳镜，以便看清鼓膜。3.用一手的拇指和示指固定耳镜，而用另一只手施行鼓膜切开的操作。4.看清鼓膜后，用鼓膜切开刀在鼓膜的前下方，后下方或前上部做弧形切口或在后下方做垂直切口对急性化脓性中耳炎可于鼓膜最膨隆处切开。手术步骤1.消毒用75%乙醇消毒外耳道皮肤，若外耳手术步骤

5.鼓膜切开后，即有少许血液浆液或脓液由切口溢出，用棉签或吸引器清除之，并送作细菌培养和抗生素敏感试验。6.滴入或注入抗生素或肾上腺皮质激素，可用西格尔耳镜加压使药液进入中耳腔，用无菌棉球堵塞外耳道。手术步骤5.鼓膜切开后，即有少许血液浆液或脓液由切口溢出，术中注意要点

1.鼓膜切开刀必须锐利（锐刀切开鼓膜可达到无痛的程度），防止撕裂鼓膜。2.若整个鼓膜受累，切口应在鼓膜下部；若病变区位于鼓膜上部，切口则作在前上方；注意勿向后上方切开，防止损伤该区域的听小骨。除特殊情况外，在鼓膜前下、后下或前部切开鼓膜不致损伤中耳腔内重要结构。3.切口的位置勿距鼓膜边缘太近，以免误将外耳道壁切开。4.鼓膜切开刀不可刺入太深，以免伤及中耳腔内壁，仅用刀尖切开鼓膜即可。因中耳腔非常狭小，在正常情况下，鼓膜脐部至鼓岬距离仅2mm，下鼓室为4mm，在鼓膜内陷时更狭窄。5.注意无菌操作，以免引起感染。6.若抽出液粘稠，可于鼓室内注入糜蛋白酶1mg，以防中耳粘连。7.鼓膜大疱行穿刺时，只须将大疱刺破，抽出液体即可。术中注意要点1.鼓膜切开刀必须锐利（锐刀切开鼓膜可达到无痛术后处理1.在引流期内最好不用滴耳药，特别是黏稠的滴耳药，以免影响引流。若须用滴耳药可用5%氯霉素丙二醇或3%过氧化化氢或泰利必妥滴