2021版十八项医疗质量安全核心制度附流程图

首诊负责制度[附流程图]附：首诊负责制度[流程图]三级查房制度[附流程图]师可以包括但不限于主任医师或副主任医师-果，原则上应当在病历记录中有所体现，病情稳定时可以每2～3天合并记录一4.对于手术患者，术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。6.查房时，尊重患者、注意仪表、保护隐私一般上午、下午各一次，上午查房可以在主（3）主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查附：三级查房制度[流程图]会诊制度[附流程图]在医疗活动中，会诊是解决疑难病症诊断、治疗的疗安全的重要环节。通过会诊能够集思广益，充分发挥疗诊疗技术应用于临床，及时对患者做出确切的诊断及促进医疗质量的不断提高，提高医务人员的医疗技术水2.各级医师应严格掌握各类会诊的指征，①门诊会诊：由首诊医师提出，先写好门诊病历及接在门诊病历上书写会诊申请，本科门诊主治以上医师和门诊病历，直接前往被邀请科室会诊。会诊医师将会病历上，并签署全名；属于被邀请科室疾病，由会诊医②急诊会诊：由首诊医师提出，在会诊申请单上注明③病房会诊：由主诊患者治疗组的主治医师提出，在④手术会诊：是指在手术过程中需要请其他专业医师主刀医师或其上级医师提出，电话通知相应专业的医行会诊的情况。由患者所在科的科主任提出会诊的目的书送医务科，医务科确定参加会诊的科室（部门）人员定的时间参加会诊。会诊申请书放在患者住院病历的最人根据患者的具体情况、会诊的参加人员等，可相应确主任可直接电话邀请上级医院专家后，立即报医务科，并请专家的单位和姓名等信息，再由医务科通知对方医院医的专科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会求，派遣副高级以上职称人员前往会诊。本院医4.会诊（院外会诊除外）根据时限要求分（1）普通会诊应当在会诊请求发出后24小时内完成。第三条所规定的组织程序均可简化，责任医师（主诊诊卡号、姓名、性别、年龄、简要病情及诊疗情况全程陪同会诊并详细介绍患者的情况。如申请会诊（4）普通会诊在接到会诊通知后24小时内完成。急会诊被邀请人须在10分钟到位。属于抢救患者生命的急会诊，被邀请人必须①详细阅读病历，了解患者的病情，亲自诊察患者诊意见记录包括会诊意见和建议、会诊医师的科室③必须充分尊重患者的知情权，对患者需要自费或部材料以及特殊用法须在会诊意见记录中注明，并告知④对疑难病例、诊断不明确或处理有困难时，须及时形式的会诊不执行上述收费标准；复合伤患者、危重症患者、多系统疾病患者，附：会诊制度[流程图]分级护理制度[附流程图]护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理特级护理为红色标识，一级护理为粉红色标识，二级一、特别护理4.制定并实施护理计划或护理重点，有完整的特护二、一级护理2.根据患者病情，正确实施基础护理和专三、二级护理四、三级护理），者新入院、出院、手术当天、术后第一天时，150-250--350 450-550-650-750-85095050 附录二：分级护理制度[流程图]值班和交接班制度[附流程图]5.医师值班及交接班制度者高度负责的精神坚守岗位，履行职责，严禁擅离表上报院办及医务科。如确有特殊情况需要调班换班者医师排班表上注明，并向主管部门做好备案。下一班医察，新入院患者的病历及首次病程记录书写等，同管理工作。医技科室值医师（技师）应做好本专业），分钟内到岗。一线医师遇有不能自行解决的疑难问主任（含副主任）主持，全科医务人员（包括本③站立位置：科主任（副主任）、护士长（副护士长④禁止边穿戴衣帽，边吃东西进入会场，禁止东张西⑥交班人应做好充分的准备，全面概括、重点突出，）；②新收急重危患者的主要病史、体征、辅助检查结果过（包括抢救经过）、病情转归、注意事项、死亡对上述一线值班医师的交班内容补充（包括更正）总医师修改、审核和签字。科主任或质控员应接，给予口头详尽叙述交接班内容以及相关的注意事项次向二线医师、主任请示、汇报；遇有医疗纠纷、重大时查看患者。护理人员请查看患者时，应立即前往巡视工作，结束后方可休息。节假日值班者在节假后师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者6.护理值班交接班制度读交班报告、护理记录、交班本。在接班者未接清楚之止错误或遗漏。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、被服死亡人数以及新入院、手术前、手术日、分娩、危者的诊断、病情、治疗、护理、写出书面病室交班②床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患④接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，⑤交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符班时发现问题，应由交班者负责。接班后因交接不清，签名。接班后要对职责范围内的一切护理工作负责掌握全日患者流动情况：新入、危重、一级点情况。三看体温本，是否按要求测试体温五查：一查新入院患者处理是否妥善，是否进行入院宣教，病情有特殊变化者是否及时处理。二查手术患者准备是否完善，各种须否齐全。三查危、重、瘫痪、昏迷患者是否按时翻身，床疮。四查手术后患者创口有无渗血，敷料是否妥帖，是否否通畅。五查大小便失禁患者是否妥善，皮肤、五清楚：对毒麻精神药品的数量当面交接清楚，并登记签名，做到钥匙随7.药房、检验、放射、超声、心电等临床辅助科室，须根据情况安排好值班，坚守岗位，保证临床医疗工作的顺利进行，并做好记录。附：值班和交接班制度[流程图]疑难病例讨论制度[附流程图]阶段的影像学、检验学各项检查，以及与疾病相关的性病情总结，病情总结对病例需要讨论的疑难内容应6.如科室讨论后诊断仍不明确或治疗仍存在专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。必要附：疑难病例讨论制度[流程图]急危重患者抢救制度[附流程图]2.急危重患者的抢救工作，一般由科主任主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师，特殊同抢救的病人，应及时报告医务科、护理部和主管院长，以全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情由主6.参加危重患者抢救的医护人员必须明确分嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者；执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药品后执行，8.严格执行交接班制度和查对制度，各班应有及各种用药要详细交班，所用药品的空安瓿瓶经二人核9.需多学科协作抢救的危重患者，原则上由医救工作，并指定主持抢救人员、参加多学科抢救病人的各科入病历中，一份交病人家属。要及时、认真向病人家属讲明正常工作日应向医务科和保卫科汇报，非工作完成抢救过程的，应由参与会诊医师同时完量、定期检修保养，及时消毒灭菌，整理补充，班班清术前讨论制度[附流程图]疗、内镜下的手术等高危有创操作或手术应包括在住院2.术前讨论的范围包括手术组讨论、医师4.临床科室应根据本科室手术分级目录、科室人员6.术前讨论要及时进行，术前讨论后因病情理后的术前讨论意见及结论记录须在病程记录中另立专死亡病例讨论制度[附流程图]4.死亡病例讨论由主诊医师汇报病例；负责抢救的经治医师汇报抢救经过；查对制度[附流程图]一、临床科室1.开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别性别、年龄、病案号、病室／门急诊、床号、二、手术室或介入导管室三、药房四、输血科五、检验科六、病理科七、医学影像科医学影像科包含：心电图、脑电图、CT、MRI、放射治疗、超声、核医八、康复理疗科4.针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，九、消毒供应中心菌是否合格（压力、温度、时间等灭菌参数、包外指示物及批量监附：查对制度[流程图]手术安全核查制度[附流程图]（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入10.医务科应加强对本院手术安全核查制度实施情况的附：手术安全核查制度[流程图]手术分级管理制度[附流程图]一、手术分级手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在取或去除病变组织、修复损伤、移植组织或器二、手术医师分级位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。学历、从事副主任医师岗位工作2年以内者。三、各级医师手术权限2.高年资住院医师：在熟练掌握一级手术6.高年资副主任医师：可主持四级手术，在8.资格准入手术，除必须符合上述规定外，手9.任何级别医师所作的外科手术类别，均不可四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及拟作手术的级别在值班医师手术权限级别内时，手术。若属高风险手术或拟作手术超出自己手术权限级别师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施该项手何级别的值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急上述特殊手术须经科内讨论，科主任签字同人审核，并提交业务副院长审批，获准后，手术科室科本院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术五、医师手术分级授权风、患者投诉、医疗纠纷发生情况，初步认定其手术医师资质表）公布，并下发各手术科室、麻醉科、六、管理要求附：手术分级管理制度[流程图]新技术和新项目准入制度[附流程图]据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审4.新技术和新项目的实施须同患者签署相应协议书6.新技术和新项目完成一定例数后，科室负总结报告，医务科召开医院医疗技术管理相关委员新项目是否在临床全面开展。在新技术和新项目未目开展的组织实施工作，密切关注新项目实施附：新技术和新项目准入制度[流程图]危急值报告制度[附流程图]1.危急值项目和范围2.危急值报告登记），3.外送的检验或检查项目危急值4.“危急值”发现、确认、复检、报告（1）检验科、医学影像科、超声科、病理科、心电图室等工作人员应对检（2）发现检验检查结果符合危急值报告范围时，检验检查人员应立即确认5.危急值报告流程患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应立即与检验或检查科室沟通，决定是否重新采集标本送检或进行复查，对于需要复检的项目，尽快安排复检；6.危急值项目和范围的修订或新增附：危急值报告制度[流程图]病历管理制度[附流程图]一、病历书写（3）危重疑难的病例应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转（4）抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对需要即刻抢救的患者，应先二、病历质控（1）新入职医务人员入院教育期间，医务科负责统一安排关于病历书写规（2）各临床科室质控医师、质控护士对新入科室的人员等讲解病历书写规（1）各科室要在即时控制的基础上，注重（2）病案管理办公室以每两周为一个周期制定病案质量专项检查计划，每（3）医务科定期组织医疗质量管理委员会和病案管理委员会实施病历全面（1）科室病案管理工作小组在发现运行病例存在问题后应及时通知责任医存、保管、借阅、复印等情况进行检查，提出整改（3）病案管理委员会每半年召开一次病案质量分析会，听取各部门的病案三、病历保管小时内归入住院病历；病历已回收到病案科的检查结四、病历封存（2）医务科通知病历所在科室（运行病历）或病案科（归档病历）将病历（5）医患双方在场，封存复印病历，双方在密封条上签字、盖手印，并加盖医院公章。封存的复印病历医患双方各执一份五、病历使用（3）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继（4）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的（5）申请人为保险机构的，应当提供该保险机构出具的调取病历的法定证当提供该保险机构出具的调取病历的法定证明，经办人本人有效身份证明,经办人本人有效工作证明（需与该保险机构一致）,保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同（6）公安、司法、人力资源社会保障以及负责医疗事故技术鉴定的部门，附：病历管理制度[流程图]抗菌药物分级管理制度[附流程图]根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用一、分级原则对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用二、分级目录三、处方权限四、临床应用位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌应当严格掌握用药指征，经医院药事管理与药物治疗药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补办越级6.可越级应用特殊使用级抗菌药物的情形：五、培训考核附：抗菌药物分级管理制度[流程图]临床用血审核制度[附流程图]一、临床用血管理二、临床用血申请失血量在600ml以下，红细胞压积≥35%的患者原则上不输血。2.对慢性患者血红蛋白＜10g/100ml，可小三、临床用血审批四、标本及血液取送五、血液发放与签收必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血型、血液有效六、临床输血查对七、输血过程观察与记录2.核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存附：临床用血审核制度[流程图]信息安全管理制度[附流程图]一、组织保障（9）拟定包括安全运维手册、数据备份要求、应急响应预案和安全配置指（3）协调医院内部各相关部门之间的网络与信息安全应急工作，协调与软二、硬件安全2.计算机、服务器、网络通讯电缆设备，5.各部门/科室必须严格保证计算机周围卫生、通风情况，不得乱放杂物在计算机周围，爱护计算机，让水、强磁性物6.在接入计算机的电路上不得任意接入其它三、软件安全均必须按照规定的程序申报，经医院信息安全四、网络安全户使用权限以及用户口令密码的分配、设置由信4.在计算机网络系统设施附近实施的维修、改造及事先通知信息科，经负责人同意并采取相应的保护以及有关的操作规程和规定制度。对计算机网五、信息安全2.患者诊疗信息安全保护是指患者在诊疗过程中的相关信息应遵照有关规4.患者诊疗信息安全保护的具体要求:7.为确保信息系统数据安全利用，各部门/科室需要从信息系统中超越现有功能提取数据时，需按如下程序履行手续:（5）信息科负责数据库管理的工作人员，在接到通过审批的《信息系统数据提取申请表》之后，按申请部门/科室要求的期限，负责在保证数据库正常运六、授权管理（1）内部人员授权管理由信息安全管理委员会主导并起始，实施按层级分（2）外包人员授权管理由信息安全工作组组长授权，并按层级和部门岗位（3）没有经过正式授权的临时信息系统维护需求，可由信息安全工作小组（4）特殊访问权限的分配需要信息安全管理委员会的批准。（1）建立与完善记录操作日志，记录一定周期的行为日志，通过软件系统（2）建立操作系统识别库，对于不属于识别库行为，系统要给予报警，直七、操作管理2.外来人员未经科室领导和专业