急性心衰指南演讲

急性心力衰竭诊断和治疗指南第1页，共37页。急性心衰的临床分类

1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿（2）急性冠状动脉综合征（3）高血压急症（4）急性心瓣膜功能障碍（5）急性重症心肌炎和围生期心肌病（6）严重心律失常根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类，便于理解，也有利于诊断和治疗。

2.急性右心衰竭3.非心原性急性心衰：（1）高心排血量综合征（2）严重肾脏疾病（心肾综合征）（3）严重肺动脉高压（4）大块肺栓塞等第2页，共37页。急性左心衰竭严重程度分级临床程度分级适用一般的门诊和住院患者。分级皮肤肺部啰音Ⅰ级干、暖无Ⅱ级湿、暖有Ⅲ级干、冷无/有Ⅳ级湿、冷有第3页，共37页。急性左心衰竭的诊断流程

基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度＜90%）、超声心动图考虑肺部疾病或其他疾病初步诊断（拟诊）BNP/NT-proBNP明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因初始治疗有无正常异常进一步治疗第4页，共37页。急性左心衰竭的处理流程一般处理：体位、四肢轮流绑扎等吸氧（鼻导管或面罩）药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、吗啡、毛花甙C和氨茶碱或其他支气管解痉剂根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案初始治疗进一步治疗第5页，共37页。急性心衰的治疗急性左心衰竭血管活性药物的选择应用收缩压肺淤血推荐的治疗方法＞100mmHg90～100mmHg＜90mmHg有有有利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦）此情况为心原性休克。（1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗；（2）适当补充血容量？（3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素；（4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；PCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔第6页，共37页。急性左心衰竭的药物治疗

1.镇静剂

主要应用吗啡

（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）2.支气管解痉剂

一般应用氨茶碱，亦可应用二羟丙茶碱。

（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）

第7页，共37页。药物治疗3.利尿剂（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级）4.血管扩张药物

(1)硝酸酯类药（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级）

(2)硝普钠（推荐强度Ⅰ类，证据强度C级）第8页，共37页。药物治疗

（3）rhBNP（新活素）该药近几年刚应用于临床，国内制剂商品名为新活素，国外同类药名为奈西立肽（nesiritide）。

主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷。实际该药兼具多重作用，可以促进钠的排泄，有一定的利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统，阻滞急性心衰演变中的恶性循环。第9页，共37页。药物治疗

（4）乌拉地尔（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）

5.正性肌力药物（1）洋地黄类（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）（2）多巴胺（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）

第10页，共37页。药物治疗（3）多巴酚丁胺（推荐强度Ⅱa类，证据强度C级）（4）磷酸二酯酶抑制剂米力农，氨力农（推荐强度Ⅱb类，证据强度C级）（5）左西孟旦其正性肌力作用独立于β肾上腺素能刺激，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。（推荐强度Ⅱa类，证据强度B级）

第11页，共37页。

左西孟旦是钙离子增敏剂类药物中近年研究最为深入的一个代表药物，其作用机制有以下三点：（1）钙离子增敏作用（为主）（2）磷酸二酯酶抑制作用（3）血管扩张作用–

钾通道开放

特点:增加心肌收缩力,不增加心肌耗氧,能够改善心肌的舒张功能

新的正性肌力药-左西孟旦ZJ第12页，共37页。LIDO研究(Lancet,2002)：用于严重AHF/DCHF

，改善血液动力学效果明显优于DOB，6月死亡率降低(p<0.01)RUSSLAN研究(EHJ,2002):用于AMI后AHF,比较安慰剂第14天/半年死亡率下降(p<0.01)围术期低心排(IntAnesResJ,2007):用于CABG术前EF<30%者,比米力侬维持CO更好改善右心Sys/Dyd功能(IntJClic,2008):用于AHF有右心衰者,组织多谱勒/SPAP测量,改善右心功能新的正性肌力药-左西孟旦ZJ第13页，共37页。左西孟旦--推荐使用【半衰期】原药约为1小时；活性代谢物长达75-80小时,

药物效应可持续一周【首剂负荷】6-12µg/kg，缓慢静推，时间不小于10min【维持剂量】0.05-0.2µg/kg/min，持续静脉滴注24h药代动力学特点给药剂量第14页，共37页。目的：不同剂量左西孟旦注射液在中国健康志愿者体内的药动学研究分组：12名健康志愿者，随机分为3组给药方法：

10min内静脉3组分别静脉推注6、12、18µg·kg-1，再0.05、0.10、0.15µg·kg-1·min-1连续4小时静脉滴注。健康志愿者药动学研究JournalofChinesePharmaceaticalSciences2007(16)61-64第15页，共37页。参数低剂量组中剂量组高剂量组Cmax(ng·mL-1)9.54±3.9015.95±7.8428.46±10.74T1/2（h）1.50±0.351.64±0.251.54±0.39MRT(h)3.35±0.423.20±0.372.97±0.31Vd（L/kg-1）2.075±0.6242.461±0.7452.245±0.628Ke（h-1）0.49±0.140.43±0.060.47±0.15CL（L/·kg-1·h-1）0.421±0.0970.570±0.1090.615±0.135AUC0-t（ng·mL-1.h）33.63±9.3454.39±15.3478.36±23.74AUC0-∞（ng·mL-1.h）36.01±8.9056.94±15.1281.33±24.34JournalofChinesePharmaceaticalSciences2007(16)61-64健康志愿者药动学研究第16页，共37页。12名志愿者静脉给予左西孟旦注射液后左西孟旦血浓度均值-时间曲线JournalofChinesePharmaceaticalSciences2007(16)61-64健康志愿者药动学研究第17页，共37页。左西孟旦注射静脉注射药－时曲线符合有滞后时间的一室模型主要药代动力学参数Cmax和AUC0-t呈明显剂量相关性，原药半衰期为1.5小时左右，与药物剂量无关组织分布广泛，部分经肾小管分泌排泄未见不良反应发生JournalofChinesePharmaceaticalSciences2007(16)61-64健康志愿者药动学研究第18页，共37页。目的：评价在严重心衰患者中，连续注射左西孟旦及其代谢物的疗效与安全性试验设计：开放、非随机研究研究中心：芬兰、爱沙尼亚两家医院入组患者

24例，心功能Ⅲ-Ⅳ级分为2组，每组各12例心衰患者药代动力学研究JClinPharmacol2002;42:43-51第19页，共37页。心衰患者药代动力学研究给药方法低剂量组：0.05µg/kg/min,持续静注7天高剂量组：0.1µg/kg/min,持续静注7天随访注射期间（7天）及随后2天须住院，随访期10-15天，每日固定时间（上午9时）来医院进行体检和血样采集第20页，共37页。心衰患者药代动力学研究JClinPharmacol2002;42:43-51连续7天注射后，左西孟旦及其代谢物的平均血药浓度（低剂量组）第21页，共37页。心衰患者药代动力学研究JClinPharmacol2002;42:43-51连续7天注射后，左西孟旦及其代谢物的平均血药浓度（高剂量组）第22页，共37页。心衰患者药代动力学研究

结论左西孟旦原药消除半衰期约为1小时，活性代谢物半衰期长达70-80小时左西孟旦持续7日用药（长于推荐疗程24小时）是能够耐受的JClinPharmacol2002;42:43-51第23页，共37页。非药物治疗

1.主动脉内球囊反搏（IABP）

（推荐强度Ⅰ类，证据强度B级）2.机械通气

（1）无创呼吸机辅助通气

（2）气道插管和人工机械通气

第24页，共37页。非药物治疗(3）血液净化治疗（推荐强度Ⅱa类，证据强度B级）

（4）心室机械辅助装置（ECMO)

（推荐强度Ⅱa类，证据强度B级）

(5)外科手术

第25页，共37页。急性心衰的基础疾病处理一、缺血性心脏病所致的急性心衰1.病因治疗：(1)抗血小板治疗,(2)抗凝治疗(3)改善心肌供血和减少心肌耗氧的治疗,(4)他汀类药物治疗。2.因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰，如血压偏高、心率增快，可在积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静脉注射β受体阻滞剂。3.对于ST段抬高急性心肌梗死，在评价病情和治疗风险后，可予急诊介入治疗或静脉溶栓治疗。4.除急诊介入治疗外，冠状动脉造影和血运重建治疗应在急性心衰得到有效缓解后进行。

第26页，共37页。急性心衰的基础疾病处理二、高血压所致的急性心衰

临床特点:

血压高（＞180/120mmHg），心衰发展迅速，CI通常正常，PCWP＞18mmHg，X线胸片正常或呈间质性肺水肿。急性心衰病情较轻，可在24～48h内逐渐降压；病情重、伴肺水肿患者应在1h内将平均动脉压较治疗前降低≤25%，2～6h降至160/100～110mmHg，24～48h内使血压逐渐降至正常。优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。呋塞米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。

第27页，共37页。急性心衰的基础疾病处理三、心瓣膜病所致的急性心衰对于此类患者早期采用介入或外科手术矫治是预防心衰的惟一途径，部分无症状的心瓣膜病患者亦应积极考虑采用，以从根本上改善其预后。伴发急性心衰的患者，原则上应积极采取本指南所列的各种治疗举措，力求稳定病情，缓解症状，以便尽快进行心瓣膜的矫治术。风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿有效地控制房颤的心室率对成功治疗急性心衰极其重要。可应用毛花甙。效果不理想者，可加用静脉β受体阻滞剂，宜从小剂量开始（普通剂量之半），酌情增加剂量，直至心室率得到有效控制。此外，还可静脉使用胺碘酮。药物无效者可考虑电复律。一旦急性心衰得到控制，病情缓解，应尽早考虑作介入术或外科手术，以解除瓣膜狭窄第28页，共37页。急性心衰合并症的处理1.肺部疾病合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰或使之难治，可根据临床经验选择有效抗生素。如为COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首选无创机械通气，安全有效；用于急性心原性肺水肿也很有效。

第29页，共37页。急性心衰合并症的处理2.肾功能衰竭3.心律失常

1.如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射（10～20min）胺碘酮150～300mg，目的是减慢心率。

(推荐强度Ⅰ类、证据强度B级)2.急性心衰并发持续性室速，多不稳定，并易恶化成室颤，因此首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量(推荐强度Ⅰ类、证据强度C级)3.利多卡因在心衰中可以应用，但静脉剂量不宜过大。

(推荐强度Ⅱb类、证据强度C级)4.心衰中的室速不能应用普罗帕酮。

(推荐强度Ⅲ类、证据强度A级)第30页，共37页。急性心衰稳定后的后续处理1.根据预后评估的处理晚近的临床研究分析提示，根据BNP/NT-proBNP水平的变化较按临床症状评估来指导治疗更有价值。与基线相比，治疗后BNP/NT-proBNP下降达到或超过30%，表明治疗奏效；如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度，方能改善患者的预后。第31页，共37页。急性心衰稳定后的后续处理2.根据基础心血管疾病的处理（1）无基础疾病的急性心衰（2）伴基础疾病的急性心衰（3）原有慢性心衰类型收缩性心衰/舒张性心衰：第32页，共37页。急性心衰稳定后的后续处理3.对患者的随访和教育（1）一般性随访：每1～2个月一次，内容包括：

a.了解患者的基本状况；

b.药物应用的情况（顺从性和不良反应）；

c.体检：肺部啰音、水肿程度、心率和节律等。(2).重点随访：每3～6个月一次，应做心电图、生化检查、BNP/NT-proBNP，胸部X线和超声心动图检查。(3).患者教育：

a.让患者了解心衰的基本症状和体征;b.掌握自我调整基本治疗药物的方法

c.知晓应避免的情况;d.知道需去就诊的情况。

第33页，共37页。急性心衰诊断和评估要点应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部X线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的诊断，并做临床评估包括病情的分级、严重程度和预后。常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。BNP/NT-proBNP作为心衰的生物学标志物，对急性左心衰竭的诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后评估有一定的临床价值。急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。Killip法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者；Forrester法多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件的场合；临床程度分级则可用于一般的门诊和住院患者。急性右心衰竭主要常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断。

第34页，共37页。急性心衰处理要点确诊后即应采用规范的处理流程。先进行初始治疗，继以进一步治疗。初始治疗包括经鼻导管或面罩吸氧，静脉给予吗啡、襻利尿剂（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶碱（或二羟丙茶碱）等。初始治疗仍不能缓解病情的严重患者应做进一步治疗，可根据