心肌梗死患者急救护理

一例心肌梗死患者的急救护理第1页，共46页。掌握心肌梗死的定义1了解心肌梗死的病因2掌握心肌梗死的临床表现3熟悉心肌梗死的相关检查4掌握心肌梗死的急救护理5目标第2页，共46页。病例导入患者孙某，男，80岁。患者因胸痛三天由家人送入院，来时神志清楚，双侧瞳孔等大等圆约2.5mm,对光反射存在，呼吸平稳。入科评估：P:61次/分，R:20次/分,BP:166/87mmHg,血糖：2.5mol/l。遵医嘱立即给予氧气吸入及心电监护，建立静脉通道并保持通畅，给予0.9%生理盐水静脉滴入。阿司匹林三片嚼服，低分子肝素钠一支皮下注射（注射前后患者无不良反应，生命体征正常）遵医嘱给予实验室血常规血生化及床边心电图检查。第3页，共46页。血生化提示：白细胞数:12*10^9/L中性粒细胞58.3%血清肌凝蛋白轻链增高。肌酸激酶（ck）总酶：620u/lcTnT:0.2ng/l心电图提示：窦性心律；前壁心梗

辅助检查第4页，共46页。患者诊断为：

前壁心肌梗死那什么是心肌梗死呢？第5页，共46页。心肌梗死是心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡。为在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌细胞死亡。定义第6页，共46页。

动脉粥样硬化斑块内出血心肌梗死的基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环尚未充分建立。心肌梗死的原因多数是不稳定冠状动脉粥样硬化斑块破溃，继而出血或管腔内血栓形成，使血管腔完全闭塞，少数情况是粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可以使冠状动脉完全闭塞。病因第7页，共46页。临床表现症状

一、先兆多数患者发病前数日有乏力、胸部不适、心绞痛等前趋症状其中以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最多见。二、症状1．疼痛：最先出现，程度较重，持续时间≥30min，烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感。少数无胸痛，开始即表现为急性心衰或休克。2．全身症状：发热、心动过速，WBC升高，血沉加快；3．胃肠道症状：伴恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气等；

第8页，共46页。4．心律失常：前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生心率减慢、房室传导阻滞。5．低血压和休克：多为心源性。6．心力衰竭：主要为急性左心衰，右室梗死出现右心衰表现伴血压下降。临床表现第9页，共46页。临床表现三、体征

心脏体征：心脏浊音界可轻增大；心率增快或减慢；可出现奔马律；粗糙的收缩期杂音或伴有收缩中晚期喀喇音；可有各种心律失常。

血压：除早期血压增高，几乎所有患者都有血压下降

其它：心律失常、休克或心力衰竭相关体征。

第10页，共46页。实验室和其他检查

一、心电图特征性改变1.ST段抬高心肌梗死（STEMI）者ECG特点为：T波倒置——心肌缺血区ST段弓背向上抬高——心肌损伤区病理性Q波——透壁坏死区2.非ST段抬高(NSTEMI)者ECG特点为：无病理性Q波，ST段普遍压低≥0.1mv，或有对称性T波倒置。无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置。第11页，共46页。心梗心电图机理冠状动脉堵塞缺血损伤梗塞心梗心电图的典型表现：T波倒置，提示缺血；ST抬高，提示损伤及心梗的急性期；Q波的出现，提示组织坏死。第12页，共46页。实验室和其他检查

动态性变化1.ST段抬高心肌梗死的心电图演变过程：起病数小时内：可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波；---为超急性期改变数小时后：ST段弓背向上抬高，与直立T波形成单相曲线，数小时至数天出现病理性Q波同时R波减低—急性期数日至两周：抬高的ST段逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置—亚急性期；数周至数月后：T波呈形V倒置，双肢对称，波谷尖锐，—慢性期。第13页，共46页。实验室和其他检查

动态性变化2.非ST段抬高心肌梗死的心电图演变过程：首先出现ST段普遍压低，继而T波倒置加深呈对称性型，始终不出现病理性Q波，ST－T改变持续数天或数周后恢复。T波改变在1~6个月内恢复。第14页，共46页。实验室和其他检查

急性前间壁心梗第15页，共46页。实验室和其他检查

二、实验室检查1.心肌坏死血清生物标志物升高1)心肌肌钙蛋白（T或I）：是诊断心肌坏死最特异性和敏感的首选指标，。

2)肌酸激酶同工酶（CK-MB）：对判断心肌坏死的临床特异性比较高，3)肌红蛋白：有助于早期诊断，但特异性较差。

2.血液检查白细胞数增多，中性粒细胞数增多，嗜酸性粒细胞数减少或消失，血沉加快，血清肌凝蛋白轻链增高。第16页，共46页。心肌坏死标记物起病高峰恢复CK-MB4h16~24h3~4dcTnI2~4h10~14h10~14dcTnT2~4h24~48h10~14d肌红蛋白

<2h12h24~48h肌酸激酶（ck）6~8h12h3~4d天门冬氨酸氨基转移酶（AST）6~8h24h3~6d第17页，共46页。实验室和其他检查

二、放射性核素检查三、超声心动图

第18页，共46页。诊断标准诊断标准为下面三条中两条：1.缺血性心痛的临床表现2.心电图的动态演变3.血清心肌坏死标志物浓度的动态改变。第19页，共46页。处理原则

对ST段抬高的AMI，强调早发现早住院治疗，加强入院前的就地处理，并尽量缩短病人就诊时间、检查、处置、转运等延误的时间。

治疗原则为挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护心脏功能，及时处理各种并发症第20页，共46页。处理原则1.一般治疗a.休息：无并发症者急性期绝对卧床1～3天；b.吸氧；c.持续心电监护，观察心率、心律变化及血压和呼吸，低血压、休克患者必要时监测肺毛楔入压和静脉压。d.低盐、低脂、少量多餐、保持大便通畅。e.阿司匹林：抗血小板凝集，为溶栓治疗前常规用药2.镇静止痛小量吗啡静脉注射为最有效的镇痛剂，也可用杜冷丁。烦躁不安、精神紧张者可给于地西泮（安定）口服。第21页，共46页。处理原则3.再灌注治疗,缩小梗死面积再灌注治疗是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治疗措施。在发病12小时内开通闭塞冠状动脉，恢复血流，可缩小心肌梗死面积，减少死亡。

a.冠状动脉介入治疗（PIC）b.溶栓治疗c.紧急主动脉—冠状动脉旁路移植术第22页，共46页。冠状动脉介入治疗（PCI）

在有急诊PCI条件的医院，在患者到达医院90分钟内能完成第一次球囊扩张的情况下，对所有发病12小时以内的急性ST段抬高型心肌梗死患者均应进行直接PCI治疗，球囊扩张使冠状动脉再通，必要时置入支架。急性期只对梗死相关动脉进行处理。对心源性休克患者不论发病时间都应行直接PCI治疗。因此，急性ST段抬高型心肌梗死患者应尽可能到有PCI条件的医院就诊。第23页，共46页。冠状动脉介入治疗（PCI）适应证为：①ST段抬高和新出现束支传导阻滞；②ST段抬高的心肌梗死并发心源性休克；③适合再灌注治疗而有溶栓禁忌证者；④无ST段抬高的心肌梗死，但梗死相关动脉严重狭窄，血流≤TIMI2级。注意：发病12小时以上不宜PCI；不宜对非梗死相关血管行PCI；由有经验者施术。第24页，共46页。冠状动脉介入治疗（PCI）第25页，共46页。冠状动脉介入治疗（PCI）第26页，共46页。溶栓治疗

如无急诊PCT治疗条件，或不能在90分钟内完成第一次球囊扩张时，若患者无溶栓治疗禁忌证，对发病12小时内的急性ST段抬高型心肌梗死患者应进行溶栓治疗。溶栓治疗的主要并发症是出血，最严重的是脑出血。非ST段抬高型心肌梗死患者不应进行溶栓治疗。第27页，共46页。1．适应证：

①两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导≥0.2mv，肢导≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间＜12小时，年龄＜75岁。

②ST段抬高心肌梗死（STEMI）年龄>75岁，慎重权衡。

③ST段抬高心肌梗死(STEMI)发病时间在12～24小时者，如有进行性胸痛，广泛ST段抬高者，仍可考虑溶栓。溶栓治疗第28页，共46页。溶栓治疗2．禁忌证：①既往出血性脑卒中史；②颅内肿瘤；③近期活动性内脏出血；④怀疑主动脉夹层；⑤入院时严重而未控制的高血压或慢性严重高血压病史⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；⑦近期创伤史；⑧近期外科大手术；⑨近期在不能压迫的大血管行穿刺术。第29页，共46页。3．溶栓药物的应用溶栓药物多为特异性和非特异性纤维酶原激活剂。国内常用溶栓剂：①尿激酶30分钟内静脉滴注150万~200万U；②链激酶或重组链激酶150万U在60分钟内静脉滴注；③重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉注射15mg，继之30分钟内静脉滴注50mg，再60分钟静脉滴注35mg。用rtPA需配合应用肝素。溶栓治疗第30页，共46页。根据冠状动脉造影直接评价是否再通，或根据：①抬高的ST段在2小时内回降>50%；②胸痛2小时内基本消失；③2小时内出现再灌注心律失常；④CK-MB酶峰前移（14小时以内）。具备任意两条（2和3组合除外）可作为临床再通标准。溶栓治疗第31页，共46页。介入治疗失败或溶栓无效时，争取6~8小时内实施主动脉—冠状动脉旁路移植手术主动脉-冠状动脉旁路移植术第32页，共46页。3.抗心律失常4.治疗心力衰竭主要是治疗急性左心衰，以应用利尿剂为主，也可选用血管扩张剂减轻左心室的前后负荷。MI发生后24小时内不宜用洋地黄制剂，有右心室梗死的患者应慎用利尿剂。处理原则第33页，共46页。

怀疑缺血性胸痛者急救护理紧急评估有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏，循环是否充分神志是否清楚快速评估（<10分钟）迅速完成18导联的心电监护简洁而有目的询问病史和体格检查审核完整的溶栓清单、核查禁忌症检查心肌标志物水平、电解质和凝血功能必要时床边X线检查第34页，共46页。急救护理停止活动、绝对卧床休息、拒探视高流量吸氧，保持血氧饱和度95%以上阿司匹林300mg嚼服硝酸甘油0.5mg（舌下含化），无效5~10ug/min静脉滴注胸痛不能缓解则给予吗啡2~4mg静脉注射或哌替啶50~100mg肌注，必要时重复建立大静脉通道、监护心电、血压、脉搏和呼吸

回顾初次的18导联心电图第35页，共46页。急救护理ST段抬高或新出现或可能新的LBBB(左束支传导阻滞)

ST段压低或T波倒置ST段和T波正常或变化无意义ST段抬高性心肌梗死

非ST段抬高心肌梗死高危性不稳定性心绞痛中低危性不稳定型心绞痛收住心内科进一步治疗第36页，共46页。疼痛01

胸闷02

有转运的危险03潜在并发症：心力衰竭04

潜在并发症：猝死05护理问题第37页，共46页。护理措施

P1:疼痛(8.15)I:1.加强监护严密观察心率、心律、呼吸、血压、神志及全身情况2.急性期12小时内应绝对卧床休息，以减少组织耗氧量，减慢心率、减轻心脏负荷。3、给予持续吸氧，每分钟2-4升，胸痛发作时可适当调高氧流量。给高流量吸氧4.遵医嘱给予止痛药，注意观察有无呼吸抑制。5.监测患者疼痛性质部位持续时间及有无放射6.定时、定量抽取血标本，进行血清心肌酶的检查

O：患者疼痛有所缓解（8.15）第38页，共46页。护理措施

P2:胸闷（8.15）I:1.严密监测生命体征，尤其是血压的变化2.开放静脉通路，遵医嘱给予硝酸甘油持续静脉滴注，注意调整滴速。3.给予心理护理，减轻患者紧张情绪

O:患者胸闷有所缓解（8.15）第39页，共46页。护理措施P3:有转运的危险（8.15）I:1.妥善固定各导管，并保持通畅在位2.观察患者的面色呼吸等情况，警惕病情变化3.平车运送病人过程中遵循运送安全规范，保证患者安全O:患者转运过程中未发生危险（8.15）第40页，共46页。护理措施

P4：潜在并发症猝死（8.15）I：1、急性期持续心电监护，发现频发，多源性的、成对的呈RonT现象的室性期前收缩或严重的房室传导阻滞时，立即通知医师，遵医嘱使用利多卡因等2、警惕室颤或心脏停搏的发生3、准备好急救药物和抢救设备如除颤器、起搏器等，随时准备抢救。O：患者无心率失常发生（8.15）第41页，共46页。护理措施

P5：潜在并发症心力衰竭（8.15）I：1、严密心电监护，观察心率、心律情况2、观察有无心衰症状特别是急性左心衰。应密切注意患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、少尿、颈静脉怒张等3、控制输液速度。4、避免情绪激动以及用力排便等情况O：患者无心力衰竭发生（8.15）第42页，共46页。预后

与梗死范围大小、侧枝循环情况和治疗是否及时有关。

过去病死率30％→监护治疗15％→溶栓疗法8％→PCI治疗4％第43页，共46页。冠心病二级预防ABCDE原则A：aspirin（阿司匹林，抗血小板凝集）

anti-anginals（抗心绞痛治疗）B：beta-blocker（beta-受体阻滞剂）

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