弥散性血管内凝血DIC的诊断与治疗

弥散性血管内凝血（DIC）

的诊断与治疗

第1页，共41页。一、弥散性血管内凝血（DisseminatedIntravascularCoagulation，DIC）定义传统定义—是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活凝血系统，导致全身微血栓形成，凝血因子被大量消耗并继发纤溶亢进，引起全身出血的综合征

新定义—指不同原因所致局限性的血管内凝血系统激活为特征的获得性综症，可以来自或引起微血管体系损伤，如损伤严重，可导致多脏器功能衰竭（MODS）

第2页，共41页。▲强调了微血管体系，DIC即可由微血管体系损伤而引起，亦可导致微血管体系的损伤

如何理解新的定义？▲不同原因所致的DIC终末损害为MODS，DIC只是各种疾病处于危重状态的一个中间病理环节▲未强调纤溶为DIC的必备条件，因纤溶属继发性，且DIC早期多无纤溶现象

第3页，共41页。Pre-DIC(DIC前状态)▲

存在DIC的诱发因素和凝血-纤溶异常,但尚未出现典型的DIC症状或未达到DIC的确诊标准的亚临床状态，其凝血因子的消耗仍可由肝脏合成补充,（又称代偿期DIC）▲

病理特点血液呈高凝状态，但凝血因子及PLT并不降低▲

临床表现不突出,有赖于实验检查协助诊断，及时诊治对阻止DIC的病程进展、改善预后、降低死亡率极为重要第4页，共41页。四、发病机制

血液高凝状态广泛血管内凝血消耗凝血因子（IIIVIIIXXII）凝血机制障碍出血倾向PLT粘附聚集PLT减少消耗继发性纤亢进Fib降解FDP↑

低纤维蛋白质血症血液低凝状态抗凝作用促凝物质入血或其它因素第5页，共41页。DIC启动后，内源性凝血途径的激活使凝血酶得以持续生成，继而导致内生性抗凝因子的大量消耗DIC的发展过程中，既有凝血酶也有纤溶酶的生成，其临床表现和转归视凝血和纤溶两个系统的平衡状况纤溶酶表现为出血但无MODS凝血酶局部缺血最终发展成MODS对DIC进展机制的新认识——凝血与纤溶的平衡

第6页，共41页。凝血系统激活的证据：F1+2、FPA、TAT、D-D↑纤溶系统激活的证据：D-D、FDP、PIC↑抑制因子消耗的证据：AT-III、蛋白C或S↑器官损伤或衰竭的证据：LDH、Cr、PH、Pa2↓DIC实验室诊断的新理念第7页，共41页。八、DIC诊断标准——第六届全国血栓与止血学术会议制订标准▲存在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等▲有下列2项以上临床表现

▲实验室检查符合下列条件1）严重或多发性出血倾向2）不能用原发病解释的微循环障碍或休克3）广泛性皮肤和粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成或不明原因的肺、肾、脑等重要脏器功能衰竭4）抗凝治疗有效第8页，共41页。1）PLT<100×109/L（白血病、肝病<50×109/L）或进行性↓或下列2项以上PLT活化分子标志物血浆水平↑①β–TG②PF4③TXB2④GMP-1402）Fib<1.5g/L或进行性↓（肿瘤<1.8；肝病<1.0或>4.0）3）3P+/FDP>20mg/L（肝病>60）/D-二聚体↑>正常4倍4）PT↑/↓>3S（肝病>5S）；APTT↑/↓>10S5）AT-III活性<60%或蛋白C活性↓（不适用于肝病）6）血浆纤溶酶原抗原（PLg：Ag<200mg/L）7）因子VIII：C<50%（肝病必备）8）FT-1>80ng/L/凝血酶调节蛋白（TM）>正常2倍1同时有下列3项以上实验异常第9页，共41页。肝素的用法与用量▲小剂量肝素应用（1~2.5万U/d）是当前DIC治疗新观点50~100U/h，可间歇静脉给药或静点●可较长时间给药●可防止输液过多和出血的副作用●不需实验室监测●对内外科疾病并发的DIC效果好第10页，共41页。▲近年有人采用微量肝素治疗DIC取得较好疗效，方法：250~750U，q6h，试管法凝血时间>20分则停药▲有作者主张采用皮下注射小剂量肝素（80U/Kg，q4~6h）安全有效，可减少出血危险性，无反应时仍可大剂量▲低分子量肝素（分子量<10000）抗凝作用弱而抗栓作用强（抗Fxa为主），用于预防和治疗慢性或代偿性DIC（75U/Kg.d)；急性或爆发性DIC因已有大量凝血酶形成，仍选普通肝素（抗FII为主）第11页，共41页。

▲原发病未去除，诱因未得到有效控制肝素治疗DIC无效的可能原因？

▲病人出血表现明显，已进入DIC后期

▲DIC实验室指标不敏感，未早期确诊/确诊时病情严重

▲DIC进入继发性纤溶为主阶段，存在多种恶性循环

▲PLT大量破坏，PF4大量释放，PF4可中和肝素

▲DIC时患者血中AT-III消耗太多，肝素作用减弱

▲某些特殊蛋白酶（如蛇毒）引起的DIC，肝素无作用第12页，共41页。▲合并出血或有并发症危险或须进行侵袭性操作的DIC▲Fib<0.8g/L，PLT

<5万为输注相应产品指征，分别升至1.0g/L，8万以上为宜▲脑膜炎球菌感染所致DIC纤溶酶原激活抑制物-1（PAI-1）高，输注PLT可增加血小板源性PAI-1

▲FFP含各种生理需要的丝氨酸蛋白酶抑制剂、抗凝因子及凝血因子，又能恢复血容量及免疫调节，提倡使用如何正确补充凝血因子?第13页，共41页。▲凝血因子浓缩物含对DIC病人有害的活化凝血因子，且只含选择的凝血因子，不能满足缺乏所有凝血因子DIC患者的需要，不提倡使用▲病人无出血或原发病已控制，无必要预防性使用血产品▲肝功能降低时，输注凝血因子浓缩物可加重DIC，慎用▲DIC病因未去除，单纯输注血浆可能会使病情恶化，需合用肝素抗凝，一般每毫升血中加5~10U肝素。第14页，共41页。抗纤溶治疗不能用于DIC过程尚在进展的患者DIC消耗性低凝期仍有血栓形成并轻度继发性纤溶亢进，在抗凝基础上使用小剂量抗纤溶药DIC后期以继发纤溶亢进为主，且纤溶成为出血主要原因，慎用纤溶抑制剂常选六氨基已酸、抗血纤溶芳酸、止血环酸等

纤溶抑制剂的应用第15页，共41页。一般不主张应用，仅适用于纤溶功能低下、弥散性微血栓形成持续时间过长者，以溶解血栓，一旦出血加重需停止。

促纤溶药物（溶栓剂）的应用尿激酶；首剂4000U/kg，缓慢iv，然后4000U/h，VD，持续18~24h第16页，共41页。适用于有感染、创伤、与失血性休克伴DIC者基础疾病需激素治疗如变态反应性疾病所致DIC

肾上腺皮质功能减退者PLT重度减少者原则：宁早勿晚，短期大量

皮质激素的应用第17页，共41页。其他抗凝治疗进展抗凝血酶III（AT-III）▲DIC时消耗性降低使其抗凝活性降低、加重DIC病理过程、并发症增多▲人体内最重要的生理性抗凝物质▲与肝素合用可减少肝素用量、提高肝素疗效、避免停用肝素后反跳性血栓形成，防止MODS第18页，共41页。日本一组报道显示AT-III（1500~300U2次/d，共2天）治疗产科急性DIC优于肝素疗法；新近大规模临床实验证明AT-III治疗急性DIC及防治多脏器衰竭疗效显著Garey的动物模型证实：早期大量使用AT-III（取得>300%正常血浆AT-III水平）可减少DIC死亡率及多脏器衰竭抗凝血酶III（AT-III）第19页，共41页。用法：1500-2000U/d，持续静滴，5~7d当AT-III水平

>正常80%时，则应用肝素有效；<30%肝素治疗失效无AT-III可用新鲜血浆或全血替代，1U相当于1~2mL新鲜血浆中AT-III含量抗凝血酶III（AT-III）第20页，共41页。▲新近研究证明凝血与炎症之间存在网络关系。炎症因子可诱导单核细胞和血管内皮细胞表达组织因子与PAI-I，成为DIC发病机制中的主要一环。而凝血活化形成的丝氨酸蛋白酶（凝血酶FXa、FVIIa/TF）通过与G-蛋白藕联的蛋白酶激活受体（PAR）与效应器蛋白酶受体（EPR）。加强炎症反应，因此使用天然抗凝蛋白遏制这一恶性循环已成为治疗DIC的重要研究方向天然抗凝蛋白治疗DIC的机制与地位▲DIC时，患者血浆中的抗凝蛋白因消耗↑及合成↓而明显减少，其程度与预后相关第21页，共41页。败血症DIC——多并发器官功能失调或MOFF，出现代酸、急性中毒性脑病、无尿、缺氧与低血压，重点在于抗生素应用、代谢紊乱的桥正、生命体征维持、应用肝素抗凝及抗制微血栓继续形成、调整促炎-抗炎平衡等产科DIC——临床发病急骤，进展迅速，出血症状明显，但发病机制单一，原发病较易控制，关键在于及时解除原发疾病及控制出血，积极补充凝血因子（替代疗法），肝素应用慎重（小剂量、短程）（羊水栓塞除外）恶性肿瘤引起的DIC——多由肿瘤晚期广泛浸润及化疗过程中肿瘤溶解所致，表现为亚急性或非显性，需积极控制原发病，加强水化、碱化及支持治疗几种特殊类型DIC的处理第22页，共41页。内容二：产科DIC的诊断、处理第23页，共41页。妊娠期凝血功能变化凝血因子除XI和XIII因子外均有增加血小板、纤维蛋白原和凝血酶原增加妊娠晚期纤维蛋白原比非孕期可增加50%，达4～6g/L胎盘、胎膜和羊水中还含有凝血活酶，在正常分娩时少量凝血活酶入血促凝有利于产后止血第24页，共41页。妊娠期凝血功能变化促凝物质水平降低、纤溶减少：抗凝血酶III降低、蛋白S下降40～50%纤溶酶原和尿激酶下降XI因子增加纤维蛋白溶解功能下降，纤维蛋白降解产物FDP妊娠期逐渐增加，中、晚期明显高于妊娠早期第25页，共41页。产科DIC的发病机制羊水栓塞胎盘早剥宫内死胎感染流产休克、子痫羊水成分蜕膜坏死坏死组织内毒素酸中毒促凝物质进入血循环DIC血液凝血成分第26页，共41页。产科DIC的常见原因感染性流产

过期流产、胎死宫内

胎盘早期剥离

羊水栓塞

休克

重度妊娠高血压综合症

第27页，共41页。产科DIC的诊断-分型

急性

羊水栓塞、胎盘早剥、妊娠期特发性急性脂肪肝亚急性

过期流产、胎死宫内慢性：

一过性凝血障碍第28页，共41页。产科DIC的诊断-实验室检查血小板计数：<100x109/L纤维蛋白原：<1.5g/LD-二聚体：正常值为0.4mg/L凝血酶原时间：正常为13秒，延长3秒以上纤维蛋白降解产物（FDP）：正常40～80ug/ml，DIC时>40～80ug/ml血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）：可预测DIC不同阶段第29页，共41页。产科DIC的治疗识别临床表现，早期诊断

大出血、血液不凝、休克及栓塞

去除病因

阻断内、外源性促凝物质的来源，是防治和终止DIC的关键改善微循环补充血容量，保持微循环血流通畅，纠正酸中毒和水、电解质失衡第30页，共41页。血小板下降150x109/L以下，皮肤出现瘀点、瘀斑血液呈高凝状态，静脉取血血液粘滞，血压下降血小板、凝血因子、纤维蛋白原迅速下降，持续性血管内凝血凝血因子消耗引起的持续性出血不止，出血不见凝血块产科DIC肝素应用适应症第31页，共41页。产科DIC肝素应用禁忌症有显著的出血倾向或潜在的出血病；结核空洞出血、溃疡病出血、有出血倾向的严重肝病或高血压脑病；手术后短期内，或有巨大的出血创面未曾完善止血；弥漫性血管内凝血已经过渡到纤溶亢进阶段第32页，共41页。产科DIC肝素应用每公斤体重0.5～1mg（每mg=125u）持续静脉滴注或每4～6小时给药一次，保持有效的抗凝水平24小时用量可在200mg左右首次可用肝素50mg加入葡萄糖液100ml静脉快速滴注疗效观察最简单的判断方法是血小板计数的动态检测。第33页，共41页。产科DIC治疗-补充凝血因子输注新鲜血新鲜冰冻血浆纤维蛋白原血小板冷沉淀物第34页，共41页。产科DIC治疗-疏通微循环低分子右旋糖酐

500～1000ml/d,静滴，降低血小板黏附、修复内皮细胞，阻止纤维蛋白形成，降低血液粘度扩血管药物

酚妥拉明10～20mg每4～6h1次，静滴，纠正酸中毒

5％碳酸氢钠250ml静滴第35页，共41页。产科DIC治疗-抗纤溶药物适用于继发性纤溶期。当继发性纤溶亢进已成为出血的主要原因时，可在肝素化的基础上使用抗纤溶药物，优球蛋白溶解<120分钟可单独使用临床常用抑肽酶、止血环酸（AMCA）、6-氨基己酸（EACA）、止血芳酸（PAMBA）。第36页，共41页。产科DIC治疗-抗血小板凝聚药物

潘生丁常用剂量为200～400mg/d抗DIC时需用大剂量600mg静滴为宜阿司匹林能增强其效果第37页，共41页。产科并发症处理羊水栓塞

快用肝素、改善肺循环、补充凝血因子胎盘早剥

尽快终止妊娠、补充凝血因子、血容量过期流产

DIC已存在：10mg肝