中性粒细胞缺乏伴发热的处理精讲

中性粒细胞缺乏伴发热的处理7月份小讲课—房淼中性粒细胞缺乏伴发热的处理..精讲共30页，您现在浏览的是第1页!主要内容中性粒细胞缺乏伴发热的定义及危害肿瘤病人感染风险分级中性粒细胞缺乏伴发热的处理中性粒细胞缺乏伴发热的处理..精讲共30页，您现在浏览的是第2页!发热：单次口温≥38.3℃或≥38℃超过1小时中性粒细胞缺乏：＜500/mcL或＜1,000/mcL并预计在48小时下降至≤500/mcL一、中性粒细胞缺乏伴发热的定义

亚太地区中性粒细胞减少伴不明原因发热患者的抗生素应用规范(2005)NCCN癌症相关感染防治指南中性粒细胞缺乏伴发热的处理..精讲共30页，您现在浏览的是第3页!中性粒细胞缺乏伴感染的特点病程进展迅速可突然发生脓毒血症(Sepsis)早期感染很难通过临床表现与一般病人区别因其粒细胞计数减少，严重感染的发病率高可在获得明显微生物学感染证据前死亡2002GuidelinesfortheUseofAntimicrobialAgentsinNeutropenicPatientswithCancer中性粒细胞缺乏伴发热的处理..精讲共30页，您现在浏览的是第4页!二、肿瘤患者感染风险低危

大多数实体瘤的标准化疗方案预计中性粒细胞减少小于7天 中危自体HSCT

淋巴瘤多发性骨髓瘤

CLL

嘌呤类似物治疗（如，氟达拉宾，2-CdA）预计中性粒细胞减少7-10天

中性粒细胞缺乏伴发热的处理..精讲共30页，您现在浏览的是第5页!肿瘤患者感染的易患因素

中性粒细胞减少肿瘤相关性免疫缺陷粘膜屏障破坏脾切除和功能性无脾糖皮质激素和其它淋巴毒性药物的使用造血干细胞移植中性粒细胞缺乏伴发热的处理..精讲共30页，您现在浏览的是第6页!中性粒细胞缺乏伴发热的初期评价接触史：家中成员有无相似症状宠物接触史旅游史结核暴露史最近血液制品使用史实验室/放射学评价：血常规包括分类，PLT，BUN，肌酐，电解质，LFT

尿液分析血氧饱和度有呼吸道症状和体征的病人查胸部X线中性粒细胞缺乏伴发热的处理..精讲共30页，您现在浏览的是第7页!经验性治疗选择应基于：感染风险评估潜在的感染病原菌感染部位当地抗生素敏感性方式有无器官功能不全/药物过敏既往的抗生素治疗史中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗中性粒细胞缺乏伴发热的处理..精讲共30页，您现在浏览的是第8页!感染风险评估低危（无以上因子，并具有多数以下情况）：门诊病人出现发热无需要住院治疗或密切观察的相关急性合并疾病预计严重粒细胞减少持续时间短（≤100/mcL＜7天）体能状态良好（ECOG0-1）无肝功不全无肾功不全

MASCC风险指数≥21住院或门诊治疗或家庭治疗（设施良好的选择性低危病人）中性粒细胞缺乏伴发热的处理..精讲共30页，您现在浏览的是第9页!静脉单药治疗（选择其一）：亚胺培南/西司他丁（1级）美罗培南（1级）哌拉西林/他唑巴坦（1级）头孢吡肟（1级）头孢他啶（2B级）NCCN中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗中性粒细胞缺乏伴发热的处理..精讲共30页，您现在浏览的是第10页!2010IDSA指南低危高危环丙沙星+阿莫西林/克拉维酸口服用药静脉用药不需要万古需要万古碳青酶烯类(泰能、美平）头孢他啶马斯平特治星?氨基糖甙类

+碳青酶烯类(泰能、美平）头孢他啶马斯平特治星?

万古霉素

+

氨基糖甙类

+碳青酶烯类(泰能、美平）头孢他啶马斯平特治星?中性粒细胞缺乏伴发热的处理..精讲共30页，您现在浏览的是第11页!3-5天内评价对经验治疗的反应有反应发热趋势下降感染的症状和体征稳定或改善病人血流动力学稳定不改变初期经验治疗方案如果初期治疗中已用万古霉素，继续治疗疗程初期抗生素至少用至中性粒细胞计数≥500/mcL并继续增加时中性粒细胞缺乏伴发热的处理..精讲共30页，您现在浏览的是第12页!感染治疗持续时间建议（续）感染部位及病原菌 治疗持续时间鼻窦炎 14-21天细菌性肺炎 10-21天真菌 念珠菌 血培养次阴性后最少2周 霉菌（如曲霉菌） 最少12周注：下列情况考虑拔除导管——念珠菌，金葡菌，铜绿假单胞菌，棒状杆菌，不动杆菌和黄杆菌属中性粒细胞缺乏伴发热的处理..精讲共30页，您现在浏览的是第13页!

经验性抗生素治疗≥4天仍发热者，考虑具有抗霉菌活性的抗真菌治疗。对威胁生命的难治性细菌或真菌感染，考虑粒细胞输注（2B级）治疗持续时间依赖于临床过程﹑中性粒细胞恢复情况﹑药物毒性及感染科专家的意见3-5天内评价对经验治疗的反应中性粒细胞缺乏伴发热的处理..精讲共30页，您现在浏览的是第14页!正确使用万古霉素和其它抗G+药物万古霉素不应在发热和中性粒细胞减少的初期治疗中常规使用。除非有以下相关性严重感染：明显的、严重的导管相关性感染最终鉴定及敏感性检测之前，血培养为G+菌已知为耐青霉素/头孢菌素肺炎球菌或耐MRSA定植低血压或败血症休克而没有鉴别出病原菌软组织感染高危感染草绿色链球菌，菌血症（2B级）严重粘膜炎和接受喹诺酮或TMP-SMX预防中性粒细胞缺乏伴发热的处理..精讲共30页，您现在浏览的是第15页!结语在预防和治疗癌症病人中性粒细胞减少伴感染方面已取得了显著进步。根据病史、查体、影像学和实验室资料进行特殊病原菌危险度分层。抗假单胞菌β-内酰胺药物的出现，以及中性粒细胞减少性发热时经验性抗细菌治疗的常规使用，使得细菌感染的死亡率下降。强力细胞毒性化疗，以及接受异基因干细胞移植，使机会性病毒和真菌感染成为这些病人一个重要的死亡原因。抗生素耐药性病原菌的日益增加，对临床医生使用抗生素提出了挑战。中性粒细胞缺乏伴发热的处理..精讲共30页，您现在浏览的是第16页!粒缺患者的感染率显著高于非粒缺患者李佩文,等.2005;5(11):40-42.HuangXJ,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents26S(2005)S128-S132.对415例次血液病住院患者进行回顾性调查分析。结果显示：中性粒细胞数<0.5×109/L组感染率显著高于中性粒细胞数≥1.0×109/L组感染率=感染例次数/病人例次数16.03(21/131)29.60(37/125)91.82(146/159)0204060801001.0～0.5～0～中性粒细胞数(×109/L)感染率(%)组间比较,P<0.05中性粒细胞缺乏伴发热的处理..精讲共30页，您现在浏览的是第17页!AdaptedwithpermissionfromKollefMHetal.Chest1999;115:462-474.ICU感染患者(n=655)的前瞻性定群研究中，接受起始适当抗生素治疗患者的死亡率降低初始适当抗生素治疗——降低死亡率P<0.001P<0.001医院死亡率(%)不适当治疗适当治疗522442180102030405060全因死亡率感染相关死亡率2418中性粒细胞缺乏伴发热的处理..精讲共30页，您现在浏览的是第18页!高危

异基因HSCT急性白血病诱导巩固阿仑单抗（CAMPATH）治疗大剂量皮质激素治疗GVHD预计中性粒细胞减少大于10天肿瘤患者感染风险

中性粒细胞缺乏伴发热的处理..精讲共30页，您现在浏览的是第19页!三、中性粒细胞缺乏伴发热的初始评价特殊的病史和体检：血管穿刺及置管皮肤肺和鼻窦消化道（口腔，咽，食管，小肠，直肠）会阴/肛周补充病史信息：主要合并疾病 最后一次化疗的时间以前有记录的感染史 最近抗生素治疗/预防医学史 HIV状态中性粒细胞缺乏伴发热的处理..精讲共30页，您现在浏览的是第20页!血培养×2次（每次2瓶，每瓶至少10ml）尿培养（有症状时）特殊部位培养：腹泻（难辨梭状芽胞菌，肠道病原菌检测）皮肤（穿刺/活检皮肤病变或伤口）血管穿刺处皮肤（有炎症时，常规/真菌/分枝杆菌）病毒培养：粘膜或皮肤疮疹/溃疡病变鼻咽部呼吸道病毒（有症状，特别是季节性爆发期间）中性粒细胞缺乏伴发热的病原学检查中性粒细胞缺乏伴发热的处理..精讲共30页，您现在浏览的是第21页!高危（以下任一因子）：住院期间发热明显的医学合并症或临床不稳定预计严重粒细胞减少延长：≤100/mcL及≥7天肝功不全（转氨酶＞正常值5倍）肾功不全（肌酐清除率＜30mL/分）未控制/进展性肿瘤临床表现为肺炎或其它复杂感染使用阿仑单抗

3-4级粘膜炎

MASCC风险指数小于21感染风险评估住院静脉治疗中性粒细胞缺乏伴发热的处理..精讲共30页，您现在浏览的是第22页!粒细胞缺乏伴发热的常见病原菌早期——细菌为主常见G+菌——凝固酶阴性葡萄球菌﹑金黄色葡萄球菌﹑草绿色链球菌和肠球菌常见G-菌——大肠杆菌类（如埃希氏大肠杆菌﹑克雷伯菌属、肠杆菌属）和铜绿假单胞菌。常见病毒——单纯疱疹病毒（HSV）﹑呼吸道合胞病毒（RSV）﹑副流感病毒和流感病毒A和B。后期——念珠菌属、曲霉菌和其它丝状真菌。中性粒细胞缺乏伴发热的处理..精讲共30页，您现在浏览的是第23页!NCCN中性粒细胞缺乏伴发热的经验性治疗静脉抗生素联合治疗：氨基糖甙类＋抗假单胞菌青霉素（1级）±β-内酰胺酶抑制剂（1级）氨基糖甙类＋广谱头孢菌素（头孢吡肟，头孢他啶）环丙沙星＋抗假单胞菌青霉素（1级）不推荐常规使用万古霉素、利奈唑胺、达托霉素或奎奴普丁/达福普汀中性粒细胞缺乏伴发热的处理..精讲共30页，您现在浏览的是第24页!经验性治疗后随访

特定部位检查实验室检测和培养： 复查血培养，记录细菌血症﹑真菌血症清除情况评价治疗反应和药物毒性： 发热趋势、感染的症状和体征评价药物毒性包括重要器官毒性（LFT和肾功能检测，至少每周2次）中性粒细胞缺乏伴发热的处理..精讲共30页，您现在浏览的是第25页!感染部位及病原菌 治疗持续时间皮肤/软组织 7-14天血源感染（无并发症） 革兰氏阴性菌 10-14天 革兰氏阳性菌 7-14天 金葡菌 次血培养阴性后≥2周 酵母菌 次血培养阴性后≥2周

感染治疗持续时间建议注：对具体病人而言可能需要修改。

中性粒细胞缺乏伴发热的处理..精讲共30页，您现在浏览的是第26页!3-5天内评价对经验治疗的反应无反应持续或间歇性发热感染的症状和体征无改善血流动力学不稳定血培养持续阳性稳定继续目前的抗生素治疗：不必要单纯以中性粒细胞减少性发热为基础来调整抗生素不稳定广谱覆盖包括厌氧菌﹑耐药G-杆菌和耐药G+菌考虑加G-CSF或GM-CSF（2B级）确保覆盖念珠菌咨询感染科专家中性粒细胞缺乏伴发热的处理..精讲共30页，您现在浏览的是第27页!治疗有反应的病人不明原因发热的处理中性粒细胞≥500/mcL中性粒细胞＜500/mcL停止治疗继续目前方案直至中性粒细胞恢复 或改为口服抗生素直至中性粒细胞恢复（环丙沙星500mgQ8h＋阿莫西林/克拉维酸钾500mgQ8h） 或如果病人保持稳定，考虑7-14天后停止抗生