安医大妇产科学实习指导

妇产科学实习指导第一部分总论（一）实习要求一、实习医师进入产科病房后由带教老师介绍病房布局，产科实习特点及病历书写要求。二、实习医师进临床后每天应按时参加病房交班，随各组教授查房、进行临床操作，并随教授看门诊。三、临床操作训练包括换药、拆线、术前准备、灭菌王刷手、穿手术衣、戴无菌手套、消毒、铺巾、切开、止血、打结、剪线、缝合。先由老师进行标准的临床操作，并尽可能多的为实习医师创造实践操作机会。四、观摩并参与正常分娩的接生实践。五、实习第一单元首先由带教老师进行第一次讲座，以后由实习医师讲座，带教老师进行点评并总结。联系临床实际，强化产科基本知识。六、每单元进行一次教学查房。选择典型病人，将课堂所学内容纵向的贯穿起来。通过一种临床特点引出诸多相关疾病的诊断、治疗。七、每单元举行一次病历讨论。选择疑难、危重病人进行讨论，探讨疾病的诊断、治疗，强化课堂教学内容。八、实习医师每单元写两份住院病历，强化病史、查体方面的临床训练，由带教老师修改后交医院教育处。九、对实习医师出科前进行临床操作考核（二）临床实习指导1、实习目的

通过临床实习，掌握妇产科的病史收集、体格检查、病志书写的方法与特点：掌握妇产科的基础理论、基本知识、基本诊疗操作。达到初步掌握妇产科常见病的诊断、治疗和预防。有的疾病还应熟悉病因、病理生理：培养学生思考问题、分析问题和解决问题的能力，对疑难重症能独立查阅有关参考书和文献，提出检查方向和处理意见。了解妇产科领域中的新知识、新技术和现代化进展情况。2、实习要求1）在住院医生指导下，具体负责2-3张床的日常医疗工作，按规范要求，每人必须书写完整病志，妇科、产科各一份。实习医生必须及时书写病程记录、手术记录及出院小结，经指导教师审批后方有效，必须24小时内完成住院病志，对急重病者，在尚未完成病志之前，应先写好首次病程记录。2）实习医生必须深入了解病情，掌握所负责病人的病情变化，做好教学查房前的各种准备，向上级医生报告病程经过，在诊断、治疗和下一步处理上提出自己的见解。3）必须掌握妇产科常用药的性能、剂量及临床应用。熟悉围产期用药原则及注意事项，实习医生的处方合格率达百分之九十以上。4）熟悉妇产科常用实验室检测方法及临床意义，熟悉妇产科B型超声、胎儿电子监护诊断的临床意义。了解现代化仪器在妇产科领域内的应用，如宫腔镜、腹腔镜等。5）阅读并翻译一篇妇产科专业外语资料，做读书笔记，指定教员修改。6）每周星期二晚参加科内学术活动（病案讨论或专题讲座）7）妇产科实习期间，要注意礼貌待患，态度严肃，举止端庄，没有第三者在场。男同学不得单独给患者作妇科检查。处女不作内诊及窥器检查。

（三）实习内容1、应掌握的病种1）产科病房：掌握正常妊娠及分娩经过，前置胎盘、胎盘早剥、产后出血、产褥感染、妊娠高血压综合征、妊娠合并心脏病、妊娠合并肝炎的诊断和治疗：识别产力、产道及胎儿性难产。2）妇科病房：掌握子宫肌瘤、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌、滋养细胞疾患、宫外孕及急性盆腔炎的诊断和治疗。3）门诊：掌握早产、流产、月经失调、各类阴道炎、慢性宫颈炎、慢性盆腔炎的诊断和治疗；正常妊娠的产前检查，高危妊娠的识别与筛选。

2、基本技能的训练与培养1）产科（1）学会观察产程，绘制及使用产程图，识别难产，能在教师的带领下参与接正常产2-3次。（2）掌握新生儿的处理，熟悉新生儿窒息的抢救过程。（3）参加剖宫产术（做助手），了解手术适应症的选择，术式的选择及手术要点。2）妇科（1）参加妇科手术（做助手）2-3次，可以做打结和关腹的缝合等。（2）熟悉术前准备，术后处理及护理。3）门诊

掌握阴道涂片，宫颈刮片及宫颈活检技术。掌握双合诊，肛诊，四段检查法纪骨盆测量。4）、计划生育基本掌握人工流产，上下环及刮宫术的适应症与操作要点。在教师指导下，每人做上下环术2~5次，人工流产术2~3次。

（四）课间实习指导1、实习目的学习有关妇产科的基础理论、基本知识和基本技能，为作好妇产科医生和进行研究打下良好的基础。掌握妇产科病史的收集、体格检查、病志书写；学习掌握女性的健康、妊娠、常见病、多发病的表现、诊断、治疗、预防和预后。在教学过程中，启发学生独立思考、调动并培养他们分析问题和解决问题的能力。2、实习要求(1)能够说明正常妊娠、分娩和产褥的基本管理技术；(2)能够诊查主要疾病的临床表现、并能参与诊断和制定治疗计划，并实施操作。3、实习形式

产科、妇科、门诊。总学时：60学时；

1．产科病房及分娩室：30学时；

2．妇科病房：20学时；

3．门诊：10学时。（产科、妇科、计划生育门诊）。4、实习内容1）应掌握的病种（1）产科：正常妊娠、分娩、产褥、流产、异位妊娠、异常产、妊娠高血压综合征。

前置胎盘、胎盘早剥、妊娠合并心脏病、产褥感染。（2）妇科：女性生殖系统炎症、子宫和卵巢肿瘤、子宫肌瘤、子宫内膜癌、妊娠滋养细胞疾病、月经失调、子宫内膜异位症、不孕症。（3）计划生育：人工流产、宫内置节育器的方法。2）基本技能的训练与培养

产科：包括分娩室实习。（1）学会观察产程、使用产程图，观察正常产；（2）能说明新生儿的处理，了解新生儿窒息的抢救过程；（3）能概述助产术（产钳术、胎头吸引术、臀位助产术）的适应证和方法；（4）观看剖宫产手术，能理解手术适应证及操作要点。

妇科：（1）参观妇科手术，观看手术的操作；（2）能理解术前准备和术后处理。门诊：（1）学会阴道双合诊、腹部四步触诊检查法及骨盆测量法；（2）能概述宫颈刮片、宫颈活体组织切片检查技术；（3）能理解人工流产（负压吸宫术、药物流产）、宫内置节育器的适应证和操作要点。

第二部分临床操作要求一、换药l、洗手．戴无菌口罩和帽子。2、根据伤口情况选择换药包和敷料：拔除引流管、清创需准备剪刀：冲冼需准备生理盐水：化脓或渗出较多的伤口准备引流条、油纱条或引流管。3、根据伤口情况选择消毒液：婴儿、面部、口腔、会阴等部位选用碘伏等刺激性小的消毒液，4、换药时应保持病房安静、避免多人观看走动以防造成污染。换药包放在易于操作的部位。轻柔仔细将外层伤口敷料移除暴露伤口，打开换药包，在消毒碗内倒入消毒液使其内的棉球浸润湿透。5、一般两把钳子，一把用于夹持无菌敷料和消毒棉球．另一把用于夹持有菌敷料，不能混杂。用钳子将内层敷料移除，若敷料与组织粘连，此时需用消毒液蘸湿敷料后缓慢逐渐揭开。6、伤口暴露后，检查伤口情况：有无红肿、渗出等感染征象：有无坏死、化脓：肉芽组织的生长状况等。将伤口内的引流物取出，然后夹持消毒棉球，涂擦伤口：若为清洁伤口，由伤口中心向外周涂擦；若为会阴部和化脓感染伤口，则由外周涂向感染区。涂擦消毒3遍，已经接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处。涂擦动作要轻柔，不要沿伤口张力方向涂擦以防伤口裂开。伤口内部的分泌物应该蘸吸干净，不应反复涂擦损伤肉芽组织。刺激性消毒液不能进入伤口内部。7、感染伤口的处理：用等渗盐水或呋喃西林等药液纱布条敷在伤口内，引流脓液促进肉芽组织生长。肉芽生长较好时，脓液较少，表面呈粉红色、颗粒状突起，擦之可渗血；同时创缘皮肤有新生，伤口可渐收缩。如肉芽有水肿，可用高渗盐水湿敷。如肉芽生长过多，超过创缘平面，可用10%硝酸银液棉签涂擦肉芽面，随即用等渗盐水棉签擦去。8、伤口消毒完毕后，无菌纱布覆盖伤口，妥善固定。操作过程中，有菌敷料或消毒完后的消毒棉球应单独存放，不应与无菌敷料混杂。换药完毕，敷料、器械等用品按要求存放．不能随便乱放。二、拆线一般的拆线时间：头、面、颈部术后4～5天；下腹、会阴部术后6～7天；胸部、上腹、背部、臀部术后7～9天；四肢术后10～12天：减张缝线术后14天。拆线步骤如下：(1)洗手，戴无菌口罩和帽子。(2)准备换药包、敷料和剪刀。(3)根据伤口情况选择消毒液：婴儿、面部、口腔、会阴等部位选用碘伏等刺激性小的消毒液。(4)换药时应保持病房安静、避免多人观看走动以防造成污染。换药包放在易于操作的部位。轻柔仔细地将外层伤口敷料移除暴露伤口，打开换药包，在消毒碗内倒入消毒液使其内的棉球浸润湿透。用止血钳将内层敷料移除，若敷料与组织粘连，此时需用消毒液蘸湿敷料后缓慢揭开。(5)伤口暴露后，检查伤口情况：有无红肿、渗出等感染征象；有无坏死、化脓；肉芽组织的生长状况等。若伤口愈合良好，且已达到正常的拆线时间，可以进行拆线或间断拆线。(6)用止血钳夹持消毒棉球，涂擦消毒伤口3遍，已经接触污染部位的消毒棉球，不应再返擦清洁处。然后一手持钳子，一手持线剪，用止血钳提起线结上的线头，张开线剪的前部在线结之下轻压皮肤，使原在皮内部分缝线外露，然后靠近皮肤处剪断缝线，随即沿切口方向将之抽出。避免露在皮肤表面的线段经过皮下层而引起感染，按照此原则需注意褥式缝合的剪线方法。(7)若发现皮肤对合不良，应延迟拆线；局部血肿或积液，少量可自行吸收，延迟拆线，大量需拆线引流或另戳孔引流；若出现缝线反应及感染等情况，则取下缝线按感染伤口处理。(8)拆线后，伤口再次消毒3遍，无菌纱布覆盖伤口，妥善固定。(9)操作过程中，旧敷料或消毒完后的消毒棉球应单独存放，不应与无菌敷料混杂。拆线完毕，敷料、器械等用品按要求存放，不能随便乱放。三、术前的一般准备换穿手术室准备的衣裤和清洁鞋，戴好口罩和帽子。口罩要盖住鼻孔，帽子要盖住全部头发。将衣袖卷至肘上，露出上臂2／3。剪短指甲，并去除甲缘下的积垢。手或臂部皮肤有破损或化脓性感染时，不能参加手术。四、灭菌王刷手法灭菌王是不含碘的高效复合型消毒液。清水冲洗干净双手、前臂至肘上10cm后，取浸满灭菌王溶液的无菌纱布刷双手指尖至肘上10cm，两手臂交替刷洗，分段刷手。刷时稍用力。先刷甲缘、甲沟、指蹼，再由拇指桡侧开始，渐次到指背、尺侧、掌侧，依次刷完双手手指。然后再分段交替刷左右手掌、手背、前臂直至肘上。刷手时要注意勿漏刷指间、腕部尺侧和肘窝部，至此一遍刷完。刷完后，手指朝上肘朝下，流水冲净，用无菌小毛巾从手向上顺次擦干至肘上，注意不可再向手部回擦。拿毛巾的手不要触碰已擦过皮肤的巾面。同时还要注意毛巾不要擦拭未经刷过的皮肤。另取一块小毛巾同法擦干另一手臂。取浸满灭菌王溶液的无菌纱布再次涂擦双手至肘上8cm,待稍干后穿手术衣及带手套。刷手完毕后，保持拱手姿势，手臂不应下垂，也不可接触未经消毒的物品，否则应重新刷手消毒。五、穿手术衣抓取手术衣，提住衣领两角，将手术衣轻轻抖开，注意勿将衣服外面对向自己或触碰到其他物品或地面。然后向前上方轻掷手术衣，两手同时迅速分别插入两侧袖管内。两上肢向前平伸，由巡回护士协助穿好。最后略弯腰，两手交叉拿住对侧腰带中段，手勿触及手术衣前面，由两侧向后递，但手不可超过腋中线，巡回护士在身后接带并系紧。六、戴无菌手套打开手套包布，将手套翻折部朝向自己，用左手捏住两手套套口翻折部，将其向前方抽出。先用右手插入右手手套内，注意勿触及手套外面；再用已戴好手套的右手指(拇指除外)插入左手手套的翻折部(接触手套的表面)，帮助左手插入手套内。已戴好手套的右手不可接触左手皮肤。将手套翻折部翻回遮压住手术衣袖口。七、消毒如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可先用汽油或松节油拭去。手术区的消毒和铺巾由第一助手操作。依手术切口的位置，安置好病人的体位。一手拿消毒钳，一手拿消毒碗。皮肤消毒范围因手术不同而异。一般包括切口周围15cm的区域。消毒应以切口为中心向外周扩大，消毒至周围后不可再返回中心。在向外消毒过程中，每次涂擦应稍有重叠，不可留有空白区。消毒3遍，第2遍和第3遍的消毒范围应较前一遍略小1-2cm，不可超过前一遍的范围。若为感染伤口或为肛门区手术，则由手术区外周涂向感染伤口或会阴、肛门处。已经接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处。婴儿、面部、口腔、会阴等部位选用碘伏等刺激性小的消毒液。八、铺巾手术区消毒后，铺无菌巾单。原则是除手术野外，至少要有两层无菌巾单遮盖。一般用4块手术巾。每块手术巾近切口缘侧应折叠1／4成双层。未穿手术衣时应先铺操作者的对侧，或铺相对不洁区(如下腹部、会阴部)，最后铺靠近操作者的一侧；如已穿好手术衣、戴好手套，则应先铺操作者的本侧。铺妥4块手术巾后用巾钳将交角处夹住固定，以防止移动。手术巾铺下后，不可随便移动，如位置不正确，只能由手术野向外移动，而不应向内移动。消毒及铺好手术巾后，操作者再次刷手1遍。由穿好手术衣、戴好手套的手术者和器械护士覆盖大孔单，要将大孔单的洞对准手术区，头端盖过麻醉架，两侧和足端应垂下超过手术台边30cm。九、切开在确定手术切口的部位，先用手术刀背做一“++’’状皮肤划痕，或消毒前做一标记，作为切开和缝合皮肤的标志。切开时，按紧切口两端皮肤，手术刀须与皮肤垂直，使刀尖穿透皮肤全层，切开皮肤后，逐渐将手术刀放平25°～45°。至切口终止收刀时手术刀又与皮肤垂直。切开时用力要适中，力求一次、整齐地切开皮肤全层，避免反复切割。切开时还必须按解剖层次逐层切开皮肤、皮下组织等。十、止血结扎止血法是手术中最常用的止血法。先用纱布压住出血处，移开纱布时看清出血点，迅速用血管钳的尖端准确地夹住出血点，尽量少钳夹其周围组织，更应避免盲目钳夹，以免损伤重要组织。将血管钳竖起，待术者绕过结扎线后，即将血管钳放低，并使其尖端朝上。待打完第一个单结后，在打结者的同意下方可松开并撤走血管钳。此时术者还应进一步将结扎线拉紧，继之打第二个结。结扎要牢稳，打结时牵拉力不宜过大，以免撕裂血管加重出血。结扎较大血管、组织张力较大或用肠线、尼龙线结扎时，须打三重结，以免滑脱。对较大血管的结扎可以结扎双道或贯穿缝扎，以保证安全。皮下等浅层组织出血也可用高频电凝止血。十一、打结(单手打方结)打结收紧时注意三点(两手拉线用力点与结扎点)成一直线，不可成角或向上提起，否则结扎时容易撕脱或线结松脱。双手用力均匀。要打两个方向相反的单结，两手需交叉，否则形成滑结。打结三要求：三点一线；双手用力均匀；交叉方向相反。十二、剪线先张开线剪的前部，沿结扎线下滑至线结处，剪刀略倾斜，然后剪断结扎线。剪刀倾斜度的大小决定留的线头的长短，即倾斜度越大，其所留的线头越长。留线长度取决于结扎线的性质或结扎的组织。通常丝线留l～2mm，滑线或肠线留5mm，皮肤切口的缝线留lcm。结扎重要组织和较大血管的线头要相应留长些。十三、缝合按层次由深层到浅层，将同类型的组织予以正确对齐缝合，垂直进出针，不留残腔，以免积血、积液而致感染。适当的针距、边距和结扎的松紧度：缝合时两针之间和组织两边缘之间的距离要适当，不应过稀或过密，以组织对合后不出现裂隙残腔为准。同样，在结扎缝合线时过松，达不到组织的对合结扎过紧可出现重叠、卷曲，甚至影响血供。例如：缝合皮肤的针距为1cm、边距各0．5cm，留线头1cm。不同部位的缝合要选择相应的针和线：三棱针用于皮肤；圆针用于血管、神经、脏器、筋膜及肌肉等软组织。可吸收线可以被组织吸收而不留异物，但价格较贵，组织反应较大，且抗张性能在吸收过程中减退，一般用于膀胱粘膜、输尿管、胆道及子宫壁等处的缝合。美观和功能：缝合线过粗，不易结扎，且存留异物多。缝合颜面部和身体裸露部位，针线太粗或对合不齐，均可影响美观。缝合方法：单纯间断缝合是最简单、最常用的缝合法，用于皮肤、皮下组织、肌膜和腱膜的缝合。单纯连续缝合法具有快、严密、止血好的优点，缝合时助手要协助拉紧缝线，注意不能断线。垂直褥式缝合用于缝合松弛的皮肤，可避免边缘内卷，有利于愈合。胃肠道缝合多采用间断内翻缝合法。阑尾切除后其残端需用荷包缝合法包埋。

第三部分实习医师熟悉与掌握的病种第一章难产及剖宫产手术教学目的：通过实践教学使实习医师了解难产的临床表现，如何分析异常产程图，以及剖宫产的指征。目前剖宫产仍是处理难产的主要手段，但有一定的并发症，应注意掌握好指征。教学查房剖宫产术的相关问题手术室内…一初产妇，停经39周，规律宫缩18小时入院。查体：一般状态良好，腹围114cm,宫高40cm,宫缩30s/3min，强度中，胎位LOP，胎心148次／min。骨盆测量：骶耻外径21cm，坐骨棘间径10cm，坐骨结节间径9cm。阴道检查：宫颈消，宫口开大2cm，宫颈水肿，先露头S-2。因产程进展慢行剖宫产术，以LOP娩出一男婴，Apgar评分1-5分钟均10分，体重4500g。问题:该产妇的剖宫产指征是什么？剖宫产的并发症有哪几类？由病例分析可知，该产妇产力良好、产道无异常但胎位为枕后位，且胎儿较大，因此，该病人产程图表现为潜伏期延长，剖宫产指征应为相对性头盆不称、潜伏期延长、巨大儿、枕后位。剖宫产术是解决难产、某些妊娠并发症和合并症的一种快速、有效的临床常用手术，但同时又是一种衍变中的手术。通过本病例分析可引深出许多与剖宫产术相关的问题。首先讲一下剖宫产术（Cesareansection,CS）的现代定义，剖宫产术是指妊娠28周后切开腹壁及子宫壁取出胎儿及其附属物的手术。有别于继发腹腔妊娠及妊娠子宫破裂的剖腹取胎(早期剖宫产术称为剖腹产术)。（一）剖宫产手术指征1、绝对指征:骨盆狭窄、胎位异常、软产道异常、严重产前出血、脐带脱垂、先兆子宫破裂或不完全子宫破裂。2、相对指征：胎儿窘迫、相对性头盆不称、臀位、妊娠高血压综合征、早产儿及低体重儿、妊娠合并症、剖宫产手术后再次妊娠。（二）剖宫产手术指征的变迁南京医科大学附属第一医院杜娟总结了最近10年的剖宫产资料发现：相对头盆不称、胎儿窘迫、臀位居剖宫产指征的前三位。而2002年社会因素跃居第三位（1993年1月-2002年12月10月）。广东张映平等对1994年1月至2003年12月间2434例剖宫产资料进行回顾性分析，也发现剖宫产指征中，难产因素和胎儿窘迫持续在1、2位。社会因素逐年上升。2005年昆明医学院第二附属医院杜玲对2OO6例剖宫产资料进行回顾性分析发现社会因素、胎儿窘迫、胎位异常是剖宫产指征的前三位。认为社会因素是剖宫产率升高的重要原因。（三）剖宫产率的上升

1、美国的剖宫产率从70年代的5.5％上升到1984年的21.1％,北欧低。而臀位的剖宫产率美国更是从70年代的11.6％上升到90年代的83.1％。苏格兰在90年代也上升到80％，目前成熟臀位儿（37W、≥2500g）剖宫产率在5O～94%之间。2、国内剖宫产率由1971-1980年的0．9％增高到2001-2002年的20．2％，而且妇女主动要求进行剖宫产的比例不断增加，由1971-1985年的19．3％增加到2001-2002年的49．7％。杜玲2001年1月一2004年l2月间分析结果4年间剖宫产率从36．93％上升至44．90％。2004年南京医科大学附属南京第一医院杜娟对1993年1月至2002年12月10年4376剖宫产进行分析，剖宫产率1993-1997年为31.20％,1998-2002年为44.95％。（四）剖宫产术分类1、施行于孕妇的第一次剖宫产术，称为首次剖宫产术(primaryCS)，以后再施行手术按顺序称为二次（secondary）、三次（tertiary）剖宫产术，或简称为重复（再次）剖宫产术（repeatedCS）。2、选择性剖宫产术（selectiveCS），是指在分娩发动前施行的手术。3、术式a.古典式剖宫产术（classicCS）b.腹膜外剖宫产术（extraperitonealCS）。c.子宫下段剖宫产术（low-segmentCS）4、切口a.腹壁切口可分为纵切口和横切口，纵切口又可取正中切口（midline）或旁正中切口(paramedian)b.子宫切口以横切口最为常用，然而还应根据术中的具体情况而定。（五）腹膜内剖宫产术1、两种类型：子宫体剖宫产术和子宫下段剖宫产术2、优缺点：子宫体剖宫产术因出血多、易感染已很少应用。子宫下段剖宫产术因其操作简单、出血少，手术时间短在临床最常用。3、子宫下段剖宫产术中应注意问题（1）开腹后尽可能将右旋子宫复为正常位置。（2）切开子宫的部位应根据先露部位的高低而定。（3）切开子宫下段肌层时，不要完全切透，避免损伤胎儿。（4）切开子宫壁，吸净羊水后再娩出胎儿，以防止羊水栓塞。（5）取胎儿时操作要轻柔，以免损伤胎儿或延长子宫切口使周围组织裂伤。无胎盘剥离征象时，不要急于牵拉脐带，避免子宫内翻。（6）缝合子宫时要充分暴露手术野，确切止血。（六）腹膜外剖宫产术Extraperitonealcesareansection三种术式：侧入式、顶入式、顶-侧联合式（较普遍采用）关键手术步骤：分离膀胱浅筋膜；分离膀胱子宫反折腹膜；游离膀胱与腹膜间隙；以左侧壁脂肪堆为指示点。（七）剖宫产术的并发症1、出血

（1）术中出血：多见于中央性前置胎盘，胎盘早剥，胎盘植入，子宫切口缝合错误，多发性子宫肌瘤挖除或子宫本身薄弱区及妊娠合并血小板减少等，极少见的子宫外翻，羊水栓塞所引起的出血。（2）术后腹壁血肿、子宫肌壁间的血肿、膀胱腹膜反折下血肿、阔韧带血肿。（3）剖宫产术后晚期大出血。2、损伤：（1）膀胱损伤：常见于子宫畸形；重复性剖宫产时，分离膀胱粗暴致膀胱破裂或子宫切口瘢痕与膀胱粘连，再次缝合子宫边缘时，误带膀胱；因特殊需要，子宫上下段联合切口剖宫产时，伤口延裂至膀胱。较少见。（2）肠管损伤：肠管损伤常见于盆腹腔手术后或炎症造成的肠管粘连；因试产时间长，肠管胀气术中误切；少数情况下，子宫切口两侧有延裂，麻醉效果不佳，肠胀气，缝合时未仔细检查，错将阔韧带后方的肠管带缝，造成局部缺血，感染后形成肠瘘。（3）输尿管损伤较为少见：可见于子宫切口两侧延裂达子宫血管，急于止血，术野暴露不清，麻醉效果不好，输尿管未充分游离，术中误缝或误带输尿管壁一侧或局部组织缝扎过紧，术后造成管腔闭锁或局部缺血形成子宫输尿管瘘或输尿管扭曲成角。（4）胎儿损伤：

a、骨折：多见于股骨骨折和肱骨骨折，颅骨骨折。

b、软组织损伤：如面部、臀部、眼睑、前额部。

c、颅内出血。

3、感染：腹壁刀口、子宫切口、宫腔及泌尿系统感染等。4、休克：多伴有急性失血如血管裂伤，宫缩乏力，严重胎盘早剥，中央性前置胎盘、子宫内翻，子宫卒中及凝血机制障碍等。5、仰卧位低血压综合征：晚期妊娠，硬膜外静脉丛的体积扩大，硬膜外间隙减少50%，加之子宫压迫增大和脊柱及腰椎代偿性前突，硬膜外麻醉后，药液极易在蛛网膜下腔的外腔内扩散，而致麻醉范围过广，产妇血压下降，面色苍白，呼吸困难，恶心等。应立即使产妇保持30度左右的左侧卧位或将子宫左旋，以防止胎儿缺氧，给氧气面罩吸氧，快速输液，注射麻黄素，可迅速解除产妇症状。6、剖宫产儿综合征：近几年提出剖宫产儿综合征概念，主要指剖宫产造成呼吸系统并发症多，如窒息，湿肺，羊水吸入，肺不张和肺透明膜病等。剖宫产儿湿肺(wetlungofthenewbornortransientdyspnea)的发生率为8％，阴道分娩儿湿肺的发生率为1％(1966,Avery)。7、肺动脉栓塞猝死：多在术后4-5天首次起床活动或上厕所时，突然昏倒死亡，尸检证实是下肢深部静脉血栓突然脱落致肺动脉栓塞，呼吸衰竭所致。8、子宫内膜异位症：发生在腹壁切口的子宫内膜异位症多形成硬块，随月经周期增大，伴疼痛。9、宫腔粘连综合症：剖宫产后行粗暴刮宫或严重感染等，表现为子宫性闭经，宫腔镜检查有助于明确诊断，在宫腔镜指导下分离粘连放置节育器。（八）剖宫产术后阴道试产条件

1、此次分娩距前次剖宫产两年以上2、先露已入盆3、前次剖宫产为子宫下段术式愈合良好，B超证实子宫下段无薄弱区4、前次剖宫产适应证本次已不存在，也无新的适应证5、具有随时手术、输血和抢救的条件总之，剖宫产属于人为创伤，其产妇死亡的相对危险度比阴道分娩高7倍以上，死亡的主要原因是麻醉意外、出血及栓塞性疾病。剖宫产产妇产褥感染率是阴道分娩产妇的10-20倍，剖宫产时的出血量比正常分娩的出血量多2-3倍。将来避孕和再孕均比自然分娩的产妇影响大。病例讨论病例讨论一病例摘要：患者女，28岁，G2P0L0，干部，因“停经39+6周，阴道流水2小时”入院。患者既往月经规律，预产期核对无误。孕期经过顺利，定时产前检查，血压正常。2小时前出现阴道流水，不伴腹痛。既往体健，否认高血压等慢性疾病史，否认药敏史及输血史。入院查体：T36.5。C，P84次/分，R21次/分，BP110/80mmHg。青年女性，发育营养好，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头部各器官发育正常，双瞳孔等大，等圆，对光反射好。颈部软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，乳房发育正常。心律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清。腹部膨隆，肝脾未触及。水肿（+）。产科检查：腹围105cm，宫高36cm，胎位LOA（左枕前位），胎头半固定，胎心率134次/分，估计胎儿体重3700g。无宫缩。阴道流水PH试纸变兰。骨盆外测量正常。肛诊骶骨凹呈弧形，坐骨棘不突，宫颈管消失60%，宫口未开，胎先露S-1。实验室检查：血常规：WBC6.5×109/L，Hb115g/L，PLT156×109/L。尿常规：无异常。血凝系列检查：PT、APTT及纤维蛋白原均正常。乙肝血清标志物均阴性。肝、肾功能正常。孕38周B超检查BPD9.6cm，FL7.4cm，羊水4.2cm，胎盘Ⅱ级。产妇入产房待产，持续胎心电子监护示胎心良好，破膜6小时后宫缩规律，30秒/3~4分钟。宫缩规律6小时后肛查：宫颈扩张4cm，先露S+1。又2小时后再次肛查：宫颈扩张4+cm，先露S+1.5，宫缩力较弱，20~25秒/5~6分钟。考虑产程进展缓慢，故行阴道检查术：骨盆内诊无明显异常。宫颈扩张4cm，胎方位LOA，胎头骨质最低点S+1，颅缝轻度重叠，有一2cmX2cmX1cm产瘤，较软，宫颈前唇轻度水肿。问题1．根据该产妇目前的产程进展情况，应诊断为：A．潜伏期延长B．活跃期延长C．活跃期停滞D．第二产程延长E．滞产2．该例患者产程进展缓慢的原因是A．胎膜早破B．原发性宫缩乏力C．胎儿较大D．继发性宫缩乏力E．不协调性宫缩乏力3．最佳的处理方法为：A．静推地西泮让产妇休息B．静脉点滴缩宫素加强宫缩C．即刻剖宫产D．不需特殊处理，等待自然分娩E．鼓励产妇进食，补充营养与水分4．关于宫颈水肿的处理，以下哪项是不正确的？A．多有胎方位异常B．应嘱产妇宫缩时不向下屏气用力C．一旦发生，立即剖宫产D．调整宫缩后可继续观察E．可用利多卡因封闭宫颈答案及分析1．C产程进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上为活跃期停滞。2．D该产妇开始宫缩为30秒/3~4分钟，且宫缩规律6小时宫口开大4cm，可排除原发性宫缩乏力；但后来宫缩减弱为20~25秒/5~6分钟，为继发性宫缩乏力导致活跃期停滞。3．B该产妇为协调性宫缩乏力，宫口扩张4cm，胎心良好，胎位正常，无头盆不称，可给予缩宫素静脉点滴加强宫缩。4．C宫颈水肿不是剖宫产的指征，一旦发生，可通过宫颈封闭，地西泮静脉推注等措施软化宫颈，促进宫口扩张。病例讨论二病例摘要：患者女，24岁，G3P0L0，无业，因“停经38周，规律性腹痛5小时”入院。患者既往月经规律，预产期核对准确无误。孕期未行产前检查。5小时前出现规律腹痛，无阴道流水。既往体健，否认高血压等慢性疾病史，否认药敏史及输血史。入院查体：T36.4。C，P82次/分，R21次/分，BP100/70mmHg。青年女性，发育营养好，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头部各器官发育正常，双瞳孔等大，等圆，对光反射好。颈部软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，乳房发育正常。心律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清。腹部膨隆，肝脾未触及。双下肢无水肿。产科检查：腹围98cm，宫高34cm，胎头固定，胎心率130次/分，估计胎儿体重3200g。宫缩规律，为30秒/2~3分钟。骨盆外测量：髂嵴间径25cm，髂棘间径23cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径7.5cm，坐骨结节间径+出口后矢状径为14cm。肛查：骶骨曲度可，骨盆壁内聚，坐骨棘间径约9cm，坐骨切迹可容2指。宫颈管消失，宫口开大3cm，宫颈前唇水肿，胎方位不清，胎先露S+1，可触及前羊膜囊，宫缩时产妇频频向下屏气用力。实验室检查：血常规：WBC5.3×109/L，Hb113g/L，PLT154×109/L。尿常规：无异常。血凝系列检查：PT、APTT及纤维蛋白原均正常。乙肝血清标志物及肝、肾功能均未行化验。外院30周行B超检查未见异常。问题1．根据该产妇的骨盆径线，应诊断：A．中骨盆平面狭窄B．骨盆三个平面均狭窄C．骨盆入口平面狭窄D．骨盆出口平面狭窄E．中骨盆及出口平面狭窄2．根据该产妇的骨盆特征，应诊断为哪种类型的骨盆？A．漏斗骨盆B．横径狭窄骨盆C．类人猿型骨盆D．均小骨盆E．扁平骨盆3．此产妇宫口开大3cm即频频向下屏气用力，最可能的胎方位是：A．枕前位B．枕后位C．前不均倾位D．高直位E．枕横位4．关于此产妇正确的处理措施为：A．即刻剖宫产B．拟行第二产程助产C．静推地西泮10mgD．人工破膜以促产程进展E．静脉点滴缩宫素加速产程答案及分析1．E该产妇骨盆外测量的各径线中，入口平面的三个经线均正常；但中骨盆径线中坐骨棘间径为9cm（正常值为10cm），骶棘韧带宽度仅能容2横指（正常为容纳3横指）；而骨盆出口坐骨结节间径7.5cm（正常值为8.5~9.5cm），坐骨结节间径+出口后矢状径为14cm（正常值应＞15cm），故中骨盆和骨盆出口狭窄诊断成立。2．A该产妇的骨盆特点符合漏斗型骨盆的特点：骨盆入口各径线正常，两侧骨盆壁内聚，中骨盆及骨盆出口平面明显狭窄，坐骨棘间径、坐骨结节间径缩短，状似漏斗。3．B中骨盆平面狭窄，影响胎头俯屈和内旋转，易发生持续性枕横位和枕后位。枕后位时，枕骨位于骨盆后方压迫直肠，产妇自觉肛门坠胀和排便感，，导致宫口尚未开全时过早使用腹压，故宫缩时向下屏气用力。4．A骨盆出口坐骨结节间径+出口后矢状径＜15cm时，足月活胎不易经阴分娩，应行剖宫产结束分娩。病例讨论三病例摘要：患者女，28岁，G3P0L0，工人，因“停经39周，规律性腹痛2小时”入院。患者既往月经规律，预产期核对准确无误。孕期经过顺利，定时产前检查，血压正常。2小时前出现规律腹痛，无阴道流水。既往体健，否认高血压等慢性疾病史，否认药敏史及输血史。入院查体：T36.3。C，P82次/分，R22次/分，BP110/70mmHg。青年女性，发育营养好，神志清楚，精神佳，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头部各器官发育正常，双瞳孔等大，等圆，对光反射好。颈部软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，乳房发育正常。心律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清。腹部膨隆，肝脾未触及。水肿（+）。产科检查：腹围101cm，宫高35cm，胎位LOP（左枕后位），胎头半固定，胎心率130次/分，估计胎儿体重3500g。宫缩规律，为30秒/3~4分钟。骨盆外测量正常。肛诊骶骨凹呈弧形，坐骨棘不突，宫颈管消失，宫口开大1+cm，胎方位不清，胎先露S-2，可触及前羊膜囊。实验室检查：血常规：WBC7.3×109/L，Hb113g/L，PLT154×109/L。尿常规：无异常。血凝系列检查：PT、APTT及纤维蛋白原均正常。乙肝血清标志物均阴性。肝、肾功能正常。孕38周B超检查BPD9.5cm，FL7.0cm，羊水5.2cm，胎盘Ⅱ级。产妇入产房待产，持续胎心电子监护示胎心良好，宫缩30秒/2~3分钟。4小时后肛查宫颈扩张3cm，先露S-2，胎方位不清。行床边B超检查示左枕后位，嘱产妇左侧侧俯卧位。2小时后再次肛查：宫颈扩张4cm，先露S-1，产妇诉宫缩时有排便感。考虑产程进展缓慢，故行阴道检查术：宫颈扩张4cm，胎头骨质最低点S-2，有一3cmX2cmX1.5cm产瘤，颅缝轻度重叠，胎头矢状缝位于骨盆入口平面的前后径上，大囟门位于耻骨联合后方。再从腹部检查：腹壁两侧均可触及胎儿肢体，下腹正中耻骨联合后方似可触及胎儿下颌骨。问题1．该产妇最可能的胎方位是：A．高直后位B．高直前位C．前不均倾位D．持续性左枕横位E．持续性右枕横位2．该例患者应采取下列哪项措施/A．即时剖宫产B．继续观察，尽量经阴分娩C．静脉点滴缩宫素，加强宫缩D．待宫颈口开全后经阴助产E．经阴旋转胎头3．该产妇同时合并下列哪种诊断？A．活跃期停滞B．潜伏期延长C．活跃期延长D．继发性宫缩乏力E．原发性宫缩乏力答案及分析1．A

该产妇胎头的矢状缝位于骨盆入口的前后径上，胎头位置高，大囟门位于耻骨联合后方，从腹部检查时腹壁两侧均可触及胎儿肢体，下腹正中耻骨联合后方似可触及胎儿下颌骨，故诊断为高直后位。2．B高直后位一旦发生，胎头很难旋转，即使胎儿不大，也很难经阴道分娩，故一旦确诊，即应行剖宫产。3．C从宫口扩张3cm至宫口开全为活跃期，宫口扩张速度初产妇＜1.2cm/h为活跃期延长。而该产妇从宫颈扩张3cm至4cm为2小时，故可诊断为活跃期延长。病例讨论四病例摘要：患者女，27岁，G2P0L0，干部，因“停经39+6周，阴道流水2小时，不规律性腹痛1小时”入院。患者既往月经规律，预产期核对无误。孕期经过顺利，定时产前检查。2小时前出现阴道流水，1小时前出现不规律性腹痛。既往体健，否认高血压等慢性疾病史，否认药敏史及输血史。入院查体：T36.7。C，P86次/分，R21次/分，BP120/80mmHg。青年女性，发育营养好，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头部各器官发育正常，双瞳孔等大，等圆，对光反射好。颈部软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，乳房发育正常。心律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清。腹部膨隆，肝脾未触及。水肿（—）。产科检查：腹围103cm，宫高36cm，胎位LOT（左枕横位），胎头半固定，胎心率138次/分，估计胎儿体重3600g。宫缩不规律，为15~20秒/10~15分钟。阴道流水PH试纸变兰。骨盆外测量正常。肛诊骶骨凹呈弧形，坐骨棘稍突，宫颈管消失，宫颈扩张1cm，胎方位不清，胎先露S-2。实验室检查：血常规：WBC6.5×109/L，Hb115g/L，PLT156×109/L。尿常规：无异常。血凝系列检查：PT、APTT及纤维蛋白原均正常。乙肝血清标志物均阴性。肝、肾功能正常。孕39周B超检查BPD9.4cm，FL7.3cm，羊水5.2cm，胎盘Ⅱ级。产妇入产房待产，持续胎心电子监护示胎心良好，3小时后宫缩规律，25~30秒/4~5分钟。宫缩规律4小时后肛查：宫颈扩张2cm，先露S-2。又4小时后再次肛查：宫颈扩张2+cm，先露S-2。考虑产程进展缓慢，胎头较高，故行阴道检查术：宫颈扩张2cm，胎头骨质最低点S-2，颅缝轻度重叠，胎头矢状缝位于骨盆入口横径上，宫颈前唇轻度水肿，骨盆内诊无明显异常。产妇要求尽量经阴分娩，故给予缩宫素静滴加强宫缩。3小时后再次阴道检查：宫颈扩张3+cm，先露S-1，有一3cmX2.5cmX1.5cm产瘤，胎头矢状缝位于骨盆入口横径上，但偏向骶骨岬方向，盆腔后部空虚，大囟门位于9点，小囟门在3点，宫颈前唇水肿明显。从腹部检查：下腹正中耻骨联合上方似可触及胎儿前肩。问题1．该产妇最可能的胎方位是：A．高直后位B．左枕横位，前不均倾C．高直前位D．持续性左枕横位E．持续性右枕横位2．该例患者应采取下列哪项措施/A．即刻剖宫产B．地西泮10mg静推C．静脉点滴缩宫素，加强宫缩D．利多卡因宫颈封闭E．徒手旋转胎头至枕前位3．胎儿娩出后查看产瘤，应在哪个部位？A．枕部B．额部C．右顶部D．左顶部E．胎儿娩出前不能确定答案及分析1．B该患者胎头大囟门在9点，小囟门在3点处，支持左枕横位诊断；同时阴道检查发现胎头矢状缝在骨盆入口横径上，但后移靠近骶岬，盆腔后半部空虚，腹部检查耻骨联合上方能触到一侧胎肩，均支持前不均倾的诊断。2．A一旦确诊为前不均倾位，除极个别胎儿较小、宫缩强，骨盆宽大者可给予短时间试产外，均应及时剖宫产结束分娩。该患者估计胎儿中等大小，且经过充分试产，产程进展缓慢，故应即刻剖宫产。3．C胎儿娩出后查看胎头水肿部位为确诊前不均倾位的重要方法。一般胎头水肿位于对侧顶骨上，故左枕横位的前不均倾位时，胎头水肿位于右顶骨上。临床讲座：剖宫产的术前准备及术后注意事项剖宫产术是指妊娠28周后切开腹壁及子宫壁取出胎儿及其附属物的手术。（一）术前准备：1、核查病史，系统查体，完善相应的辅助检查及化验检查，做心电图，复查B超，了解胎儿宫内状况及成熟度。1、必要的术前讨论，书写术前小结。2、有合并症者先治疗再手术，注意纠正水电解质平衡紊乱。3、与病人家属谈话，将手术的危险性、术中可能出现的情况以及术后并发症向其交待，征得对方同意并签字后再手术。4、外科手术前准备，术前4小时禁饮食及水、备皮、备血、药物过敏试验、安放保留尿管。5、手术室准备好婴儿抢救及插管物品，各种药品、剖宫产产钳。6、手术开始前听胎心。7、剖宫产孕妇极易出现仰卧位低血压，入手术室后应密切注意监测病人血压。（二）术后注意事项：1、术后护理常规，流质饮食，持续导尿，外阴擦洗。2、硬腰联合麻醉术后应先平卧位6小时后，改为半卧位3、注意体温、血压等生命体征，半小时测一次血压、脉搏至平稳，妊娠期高血压病人血压平稳后还应注意有升高的趋势。4、注意观察肠蠕动恢复情况、阴道出血及恶露多少、子宫收缩情况等。1、常规用抗生素预防感染。2、术后前两天可适当补充液体。

第二章妊娠合并症病例讨论病例讨论一病例摘要：刘xx，女，22岁，因“停经41周，发热伴胸闷2小时”，于2005.9.12.10pm入院。现病史：患者月经规律，末次月经2004年11月30日，孕6个月余曾患霉菌性阴道炎，入院一周前出现外阴溃疡，05.9.12日下午洗澡后感发热，最高达39℃,在当地卫生院给予青霉素800万u静滴，无好转，阴道分泌物检查找到淋球菌，在山大二院进行外阴溃疡渗出物检查，查到梅毒螺旋体，转入我院，

既往健康，22岁初婚，家族无特殊病史。

查体：T：38.9℃，P：88次/分，R：22次/分，Bp：116/74mmHg，一般情况可，心律齐未闻及杂音，呼吸急促，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，肝脾未及，水肿无。生理反射存在。外阴溃疡面积约8×6cm大小，教浅，基底硬，有脓性分泌物。

产科查体：宫高32cm，腹围98cm，胎儿呈LOA，先露头，胎心180次/分，无宫缩，肛诊：先露位置S-2，宫颈软，宫口未开，胎膜未破。骨盆外测量各径线值均正常。辅助检查：①9月12日于厉下区人民医院门诊化验白带查到G-双球菌②9月12日于山大二院荧光定量PCR检测查梅毒螺旋体2.4×109copy/ml③入院后查血生化：Na131mmol/L，余正常；血凝四项正常。入院后治疗：入院后即给予抗生素治疗，9月13日给予青霉素钠800万u静滴，2次/日。查母血RPR和TPHA均（+）；9月15日行剖宫产，术后给予长效青霉素240万u肌注1次/周，福路宁400mg静滴2次/日。9月15日合血化验单报告梅毒抗体（+）；9月16日复查血常规WBC18.2×109/L；乙肝五项均阴性，肝功示：AKP260IU/L，余正常；血生化示Na132mmol/L，Ca1.89mmol/L，P1.7mmol/L，余正常；9月17日查新生儿血RPR（-）；9月20日复查阴道分泌物未发现G-双球菌，给与外阴擦洗bid，后患者病情好转，外阴溃疡面积缩小，胎盘及脐带病理检查结果未见明显异常，9月23日出院。经会诊后新生儿给予青霉素钠20万u肌注，bid。出院诊断：1.41周妊娠分娩

2.妊娠合并梅毒

3.妊娠合并淋病

讨论内容：同学甲：根据该患者的外阴溃疡的特点及分泌物呈脓性，实验室检查：血RPR和TPHA均（+）。41周妊娠合并梅毒、淋病的诊断能成立。具体诊断依据如下：①停经41周②白带中查到G－球菌及阴道内的脓性分泌物支持淋球菌感染；③外阴部的大面积溃疡及荧光定量PCR检测查到的梅毒螺旋体支持梅毒病原体感染，同时该患者出现局部溃疡，符合一期梅毒时的典型体征：硬下疳。而且经静滴青霉素治疗后复查白带未查到G－球菌，外阴溃疡面积也逐渐缩小，说明病原体对该抗生素敏感，也支持上述诊断。同学乙：患一、二期梅毒孕妇的传染性最强，梅毒病原体在胎儿内脏和组织中大量繁殖，引起妊娠6周后的流产、早产、死胎、死产，未经治疗的一、二期梅毒孕妇几乎100％传给胎儿。未治疗的晚期梅毒孕妇感染胎儿的可能性也为30％。若胎儿幸存，常娩出先天梅毒儿，病情较重。早期表现有皮肤大疱、皮疹、肝脾及淋巴结肿大等；晚期先天梅毒多出现在2岁以后，表现为楔状齿、鞍鼻、间质性角膜炎、神经性耳聋等，其病死率及致残率明显增高。本例病人妊娠已达足月，在诊断明确的基础上应积极抗感染治疗，产科检查未发现明显异常，应尽快终止妊娠，切断母胎之间的血液循环，尽量减轻胎儿受感染的程度，提高新生儿的生存率。同学丙：对于该病人应选择手术终止妊娠而不宜经阴分娩。阴道作为软产道的重要部分已受病原体损害，经阴分娩无疑会加重对软产道的损伤，而且会增加产后感染的机会。同时，经过有菌环境挤压后出生的新生儿，可发生许多感染性疾病，增加新生儿的致残率及死亡率。术后应用对病原体敏感的抗生素治疗预防刀口及全身感染。老师：这是一例典型的妊娠合并性传播疾病的病人。根据病史、症状、体征及特异性的实验室检查不难诊断，关键是如何正确的处理包括产妇及新生儿的处理。梅毒（treponemapallidum,TP）是由梅毒螺旋体引起的一种慢性、系统性性传播疾病。TP在体外不易存活，传播途径包括：1．性传播〉95%；2．垂直传播未经治疗的一、二期梅毒100%传给胎儿，早期潜伏的〉80%传给胎儿；3．其他如接吻、哺乳、接触患者污染的衣裤、被褥、用具等或输入梅毒患者血液。一、根据传播途径分两类

1．获得性梅毒包括一、二、三期、潜伏梅毒及妊娠梅毒。

2．先天性梅毒

=1\*GB3①早期梅毒出生至2岁内发病，患儿发育不良，常伴发热、贫血等，皮肤粘膜损害、梅毒性鼻炎。

=2\*GB3②晚期梅毒2岁后发病，损害性质类似后天三期梅毒，如马鞍鼻、楔状齿、神经性耳聋、视神经炎等。

=3\*GB3③潜伏梅毒除血清学阳性外无其他阳性体征二、临床表现及分期一期梅毒（硬下疳）：侵入人体后经过2-4周的潜伏期，首先在最早侵入部位出现皮肤粘膜的损害。由于机体抵御，一部分TP被消灭，病程进入潜伏状态；另一部分侵入淋巴系统。二期梅毒：抵抗力下降时，少数存活的TP繁殖增加，经3-4周进入血循环，在全身播散，表现为皮肤粘膜（梅毒疹、扁平湿疣等）、肝、脾、骨骼、神经系统的损害。不治疗也可自愈，进入二期潜伏。三期梅毒（晚期梅毒）：感染2年以上的患者，未经治疗或治疗不当，表现为皮肤粘膜（结节性梅毒疹、梅毒性树胶肿）、心血管、神经系统的严重损害，甚至危及生命。三、妊娠合并梅毒时对胎儿及婴幼儿的影响已由同学乙详细说明，由此可见防止此类疾病的重要性。四、实验室检查暗视野显微镜查螺旋体；快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）,敏感性高，但特异低；荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）、梅毒螺旋体血球凝集试验（TPHA）。注意：先天梅毒不主张用脐血做血清试验，母体反应素及IgG抗体传给胎儿，出现假阳性。也不用婴儿血清做抗原试验，母体IgG在婴儿体内存活15个月左右，应作RPR或镜检血液中的TP。五、治疗首选青霉素，血清浓度〉0.03U/ml保持10天以上，才能彻底杀死TP。（一）早期梅毒苄星青霉素G240万U分两侧臀部肌注，每周一次，2-3次。or普鲁卡因青霉素G80万U每天肌注，持续10-15天。对青霉素过敏者，优选头孢曲松钠1.0每日静滴，持续10-14天。（近年来发现，头孢曲松钠是强效对抗TP药物）（二）晚期梅毒苄星青霉素G240万U分两侧臀部肌注，每周一次，3次。or普鲁卡因青霉素G80万U每天肌注，持续20天。（三）妊娠梅毒

妊娠初3个月、末3个月个注射1疗程。初3个月目的是防止感染胎儿，末3个月目的是在治疗孕妇的同时在分娩前治疗胎儿。用法同各期梅毒。（四）先天梅毒脑脊液异常者水剂青霉素G10-15万U/kg每日静滴,持续10-14天。or普鲁卡因青霉素G5万U/kg每日肌注,持续10-14天。脑脊液正常者苄星青霉素G5万U/kg肌注1次即可。无条件做脑脊液检查者，须按脑脊液异常情况处理。六、随访早期梅毒第一年每3个月复查一次，以后半年一次，连续2-3年。晚期梅毒第一年每3个月复查一次，以后半年一次，连续3年。妊娠梅毒治疗后在分娩前每月查RPR,分娩后同其他梅毒。

婴儿1、2、3、6、12个月复查，直至阴性为止。病例讨论二病例摘要：者女性，30岁，无业，因“停经39+3周，心慌、憋气、痰中带血1周，咳粉红色泡沫痰2日”入院。患者既往月经规律，4~5/28~32天，核实预产期准确无误。停经2月出现早孕反应，不重，停经5月始感胎动。1周前出现心慌、憋气、咳嗽、痰中带血伴平卧困难。当地医院用抗生素、西地兰（剂量不详）治疗5天，无好转。目前无腹痛及阴道流血流水。结婚2年，G0P0L0A0。丈夫身体健康。既往身体健康，无传染病史，无高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史。无药物过敏史。体格检查：T36.2。C，P114次/分，R30次/分，BP120/75mmHg。青年女性，发育营养正常，精神差，神志清楚，半卧位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头部各器官发育正常，双瞳孔等大，等圆，对光反射好。颈部软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，乳房发育正常。心率114次/分，律不齐，可闻及频发早搏，有时呈二联律，心尖区2/6SM。双肺呼吸音粗，肺底可闻及少许湿罗音。腹部膨隆，肝脾未触及。双下肢水肿明显。产科检查：腹围110cm，宫高38cm，胎位ROA，胎头半固定，胎心率152次/分，无宫缩，胎膜未破，肛查宫口容指松。骨盆外测量正常。辅助检查：血常规：WBC9.9×109/L，N75.8%，L19.7%，Hb141g/L，PLT224×109/L。尿常规：Pro（++），颗粒管型0~2/HP，GLU（—），酮体（—）。血凝系列检查：PT、APTT均正常，纤维蛋白原5.76g/L(正常值2~4g/L)。乙肝血清标志物均阴性。血ALT88IU/L，余正常，肾功能正常。血生化示：K+4.6mmol/L，Na+145mmol/L，CL-118nmol/L，CO2-CP14.6mmol/L,Ca2+2.16mmol/L。心电图示“窦速，频发房早”。血肌钙蛋白T（—）。超声心动图结论：符合心肌病变，左室收缩功能下降，二尖瓣返流（中-重度），三尖瓣返流（轻度），肺动脉高压（轻度），左室附壁血栓（粘连较牢固），心脏射血分数很低。产科彩超检查示：胎儿双顶径9.2cm，股骨长度7.1cm，羊水6.4cm，胎盘Ⅱ级，胎心率146次/分，胎方位ROA。胎心监护示NST有反应型。问题1．此患者初步诊断为妊娠合并心脏病，最可能为哪种类型的心脏病？A．先天性心脏病B．风湿性心脏病C．妊娠期高血压疾病性心脏病D．围生期心肌病E．心肌炎2．此患者的心功能为哪一级？A．Ⅰ级B．Ⅱ级C．Ⅲ级D．Ⅳ级E．Ⅱ级~Ⅲ级3．下列关于围生期心肌病，哪项是正确的？A．病因明确B．只发生于妊娠期C．病理表现与原发性扩张型心肌病相似D．恢复后再次妊娠一般不复发E．患围生期心脏病者，不影响以后的妊娠4．妊娠合并心脏病孕妇的高危时期是A．妊娠35~38周B．妊娠32~34周C．妊娠24~27周D．妊娠28~31周E．产褥期7日之后5．对该患者应采取的正确治疗措施是：A．立即剖宫产结束分娩B．应用抗生素控制感染，等待自然分娩C．心功能纠正后尽早剖宫产D．积极控制心衰后静滴缩宫素引产E．为预防分娩期心力衰竭，产前要达到洋地黄饱和量答案及分析

1．D围生期心肌病是只发生于妊娠期最后3个月至产后6月内的心肌病变，其特点为既往无心血管疾病史的孕妇出现心肌收缩功能障碍和充血性心力衰竭。该患者孕前无心脏病病史，超声心动图提示心脏射血分数很低，左室收缩能力下降，符合心肌病变。2．D纽约心脏病协会（NYHA）依据心脏病患者病情将其心功能分为4级：Ⅰ级：一般体力活动不受限；Ⅱ级：一般体力活动稍受限，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状；Ⅲ级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有心力衰竭史者。Ⅳ级：不能进行任何体力活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。故该患者心功能属于Ⅳ级。3．C围生期心肌病的确切病因尚不清楚，可能与病毒感染、免疫、多胎妊娠、多产、遗传因素、营养不良等有关。发生于产褥期及产后3个月者最多，约占80%，妊娠晚期占10%，产后3个月以后占10%。其病理改变与原发性扩张型心肌病相似，心内膜增厚，常有附壁血栓。曾患围生期心肌病、心力衰竭且遗留心脏扩大者，应避免再次妊娠，以防复发。4．B孕妇的总血容量较非孕期增加，一般于孕第6周开始，32~34周达高峰，故此时期为心脏病孕妇的高危时期。5．C对妊娠晚期心力衰竭的患者，原则是控制心力衰竭后再行产科处理，放宽剖宫产指征，对胎儿较大，产道条件不佳及心功能Ⅲ~Ⅳ级者，应择期剖宫产。病例讨论三病例摘要：患者女性，31岁，工人，因“停经37+3周，胸闷、气喘5天”入院。患者既往月经规律，4/30天，核实预产期准确无误。停经50天出现早孕反应，不重，停经4月余始感胎动，B超检查为双胎妊娠。5天前出现胸闷、憋气、不能平卧、咳粉红色泡沫痰。目前无腹痛及阴道流血流水。结婚5年，G1P0L0A1。丈夫身体健康。既往身体健康，无传染病史，无气管炎、高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史。无药物过敏史。无输血史。体格检查：T36.4。C，P120次/分，R27次/分，BP135/95mmHg。青年女性，发育营养正常，精神差，神志清楚，半卧位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头部各器官发育正常，双瞳孔等大，等圆，对光反射好。颈部软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，乳房发育正常。心率120次/分，律整。双肺呼吸音粗，肺底可闻及干湿罗音。腹部膨隆，肝脾未触及。腹壁及双下肢水肿明显（水肿+++）。产科检查：腹围115cm，宫高38cm，胎方位横位/臀位，先露为臀，先露浮，胎心率分别为152次/分、142次/分，无宫缩，胎膜未破。骨盆外测量正常。辅助检查：血常规：WBC5.4×109/L，N79%，L17%，Hb137g/L，PLT139×109/L。尿常规：Pro（+），GLU（—）。血凝系列检查：均正常。乙肝血清标志物均阴性。心电图示“窦速”。超声心动图结论：二尖瓣返流（轻度），三尖瓣返流（轻度），肺动脉高压（轻度），左室充盈异常，少量心包积液。问题1．该患者可能合并哪种类型心脏病A．先天性心脏病B．风湿性心脏病C．妊娠期高血压疾病性心脏病D．围生期心肌病E．扩张型心肌病2．妊娠期血容量最多增加：A．10%B．20%C．40%D．50%E．60%3．妊娠期心脏病对胎儿的影响，哪项是正确的？A．心脏代偿功能良好也易引起死胎B．心功能Ⅲ级以上的孕妇，胎儿窘迫的发生率增高C．妊娠合并心脏病的孕妇及其胎儿的预后均很差D．为防止对胎儿的影响，瓣膜置换者妊娠期不用抗凝药物E．不增加胎儿先天性心脏病发生率4．对该患者应采取的正确治疗措施是：A．立即剖宫产结束分娩B．应用抗生素控制感染，等待自然分娩C．积极控制心衰，应用硫酸镁治疗子痫前期，尽早剖宫产D．积极控制心衰后继续妊娠至40周再剖宫产E．不需应用硫酸镁治疗子痫前期答案及分析1．C此孕妇为轻度子痫前期，既往无心脏病症状和体征，故支持妊娠期高血压疾病性心脏病诊断。2．C孕妇总血容量增加在32~34周达高峰，较妊娠前增加40%左右。3．B妊娠后心功能恶化者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫及新生儿窒息的发生率明显增高。而心脏病孕妇心功能良好者，胎儿相对安全。有一部分先天性心脏病与遗传因素有关。4．C此患者系“双胎妊娠、子痫前期，心力衰竭”，且属晚期妊娠，故应在控制心力衰竭、治疗子痫前期的同时，及早剖宫产。临床讲座:妊娠合并心脏病的类型和防治妊娠合并心脏疾病在我国孕产妇死因顺位中高居第二位，系非直接产科死因的第一位。妊娠、分娩及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭。一、类型随着抗生素的应用，风湿热的减少，妊娠合并风湿性心脏病近年逐渐减少。而随着心血管外科的发展，越来越多的先天性心脏病女性通过手术获得妊娠和分娩的机会，在妊娠合并心脏病中，先天性心脏病已占35%~50%，跃居第一位。另外，妊娠期高血压疾病性心脏病、围生期心肌病、病毒性心肌炎、贫血性心脏病、各种心律失常等在妊娠合并心脏病中也占一定比例。而慢性高血压性心脏病、甲状腺功能亢进性心脏病、二尖瓣脱垂等较少见。

二、妊娠合并心脏病的防治（一）孕前指导对有心脏病的育龄妇女，一定要求做到孕前咨询，以明确心脏病的类型、程度、心功能状态，确定能否妊娠。允许妊娠者应从孕早期开始，定期产前检查。（二）妊娠期处理对不宜妊娠者，应在妊娠12周前行人工流产。有心衰者，应控制心衰后再终止妊娠。而对允许继续妊娠者，应预防心衰，防止感染。具体措施为：1．保证足够睡眠，避免过度劳累和情绪激动。2．定期产前检查，妊娠20周前每2周、妊娠20周后每周检查1次以了解心脏功能，注意有无心衰。发现心功能Ⅲ级或以上者，应及早住院治疗。即使孕期经过顺利，亦应在妊娠36~38周提前住院待产。3．进高蛋白、高维生素、低脂、低盐饮食，整个孕期体重增加不应超过10kg，妊娠16周起，每日食盐摄入量不超过4~5g。4．预防及治疗各种导致心力衰竭的诱因。5．对心力衰竭患者，不主张预防性应用洋地黄。（三）分娩期处理妊娠晚期应提前选择适宜的分娩方式。1．对心功能良好、无手术指征的心脏病孕妇，产程开始即给予抗生素预防感染，严密监护下经阴道分娩，尽量缩短第二产程，必要时阴道助产。胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，以防腹压骤降诱发心衰。产后子宫收缩欠佳者，肌注缩宫素10~20U，禁用麦角新碱，以防静脉压增高。2．心功能Ⅲ~Ⅳ级、胎儿较大或产道条件不佳者，均应择期剖宫产。妊娠晚期心力衰竭的患者，原则是控制心力衰竭后再行产科处理，放宽剖宫产指征；但如为严重心力衰竭，经内科各种治疗措施未能奏效，病情继续发展者，可边控制心力衰竭边紧急剖宫产，以挽救孕产妇生命。应选择连续硬膜外阻滞麻醉，术中、术后严格限制输液量。不宜再妊娠者，应同时行输卵管结扎术。（四）产褥期处理1．广谱抗生素预防感染至产后1周。2．继续卧床，密切观察心率、呼吸、血压等变化。3．心功能Ⅲ级或以上者不宜哺乳。4．不宜再次妊娠者，可在产后1周左右行输卵管结扎术。病例讨论四病例摘要：姜××，女,33岁，因“停经34+6周，恶心呕吐1个月，全身瘙痒半个月，巩膜黄染3天”入院。患者于1个月无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴返酸，偶有呃逆，未予特殊治疗，半月前出现全身瘙痒，以腹部瘙痒明显，未见皮疹。小便发黄，尿量少。3天前发现巩膜黄染，当地医院检查示肝功异常，逐来我院就诊，疑为ICP收入消化内科。查体：T：36.8℃，P：75次/分，R：20次/分，Bp：120/100mmHg，全身皮肤粘膜及巩膜黄染，未见出血点，心率75次/分，律齐，未及病理性杂音，双肺呼吸音清，腹部膨隆，肝脾肋下未及，肝区轻度叩痛，双下肢水肿（+）。产科检查：宫底32cm，胎位LOA，胎心130次/分，头先露，胎膜未破，无宫缩，骨盆各径线正常。辅助检查：血常规：WBC10.10×109/L，RBC4.50×1012/L，HGB136.0g/L，PLT197×109/L。肝功：ALT370U/L，GGT90U/L，AKP264U/L，TBIL80.4μmol/L，DBIL48.6μmol/L，IBIL31.8μmol/L，AST248U/L，肾功正常。血凝四项：PT_sec17.5s，PT_ratio1.33，APTT_sec51.6s，Fib1.69g/L。彩超示肝脏未见明显异常。入院诊断：1、34+1周妊娠，G2P0A1L0，LOA2、急性脂肪肝？3、ICP？入院治疗经过：入院后在消化内科保肝治疗效果不佳，5天后转入我科，复查血常规PLT降至79×109/L；肝功：ALT101U/L，GGT81U/L，AKP337U/L，TBIL266.9μmol/L，DBIL154.9μmol/L，IBIL112.0μmol/L，AST113U/L；血凝四项：PT_sec31.5s，PT_ratio2.40，APTT_sec69.6s，Fib测不到；尿常规：尿蛋白微量，尿胆红素2+，尿潜血3+；胎心监护示胎心变异差。经全科讨论诊为妊娠期急性脂肪肝，决定改善凝血功能的同时尽快分娩。补充凝血因子，给予纤维蛋白原3g、凝血酶原复合物300U及新鲜血浆400ml后，在局麻加强化麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见腹水呈金黄色，量约100ml，羊水Ⅲ°污染，助娩一男活婴，胎盘胎膜娩出完整，胎盘黄染，新生儿Apgar评分1分钟、5分钟均评10分，体重2100g，脐静脉注射小苏打2.5ml+地塞米松2.5ml+VitK12.5mg转小儿科，术中出血约400ml，手术顺利，术后给予抗生素预防感染、冷沉淀160U和凝血酶原复合物300U静滴及促宫缩治疗。术后第一天复查血常规：WBC24.70×109/L，RBC3.03×1012/L，HGB111.0g/L，PLT134×109/L；肝功：ALT59U/L，GGT57U/L，AKP224U/L，AST60U/L；血凝四项：PT_sec17.1s，PT_ratio1.28，APTT_sec51.8s，Fib1.85g/L；尿常规：尿蛋白2+，尿胆红素2+，尿潜血3+，尿白细胞1+。给予阿拓莫兰、思美泰保肝加新鲜血浆、纤维蛋白原、并静推葡萄糖酸钙，交替给予新鲜血浆及白蛋白，并应用肝得健、丹参、VitK1、能量合剂等保肝治疗。术后随诊肝功能、血小板、凝血功能进行性好转，胎盘病理示胎盘组织纤维化较明显，尤以小血管周围为重；彩超示肝炎、少量腹水（左叶厚6.9cm，右叶厚13.0cm，包膜光滑，回声增强光点，细密均匀，PV内径1.3cm，CBD内径0.7cm）。术后8天拆线见刀口下段裂开长约2cm，深达皮下脂肪层，清理液化组织，无感染迹象，给予生理盐水纱布外敷刀口，蝶形胶布牵拉固定。术后2周复查肝功正常，腹部刀口对合好，病情好转出院。出院诊断：1、34+6周妊娠分娩，G2P1A1L1，LOA2、早产3、胎儿窘迫4、脐带绕颈（1周）5、妊娠期急性脂肪肝6、DIC问题：1、妊娠期急性脂肪肝不需与哪种疾病鉴别A妊娠合并急性肝炎BICPCHELLPD慢性肾炎合并妊娠2、该病人出现的严重并发症是A凝血功能障碍B肾功能衰竭C肝功能衰竭D胎盘早剥3．对本例妊娠期急性脂肪肝的治疗，哪项是正确的？A．期待治疗以延长孕周B．改善凝血功能的同时尽快分娩C．立即剖宫产D．术后不需给予抗生素预防感染答案及分析答案：DAB．1．妊娠期急性脂肪肝的临床特点妊娠期急性脂肪肝是妊娠期特发性疾病，表现为急性肝细胞脂肪变性所引起的肝功能障碍，导致糖、脂肪、蛋白质代谢障碍和凝血因子合成障碍，常伴有肾、胰、心脏等多脏器损害。多发生于妊娠晚期，主要表现为消化道症状，骤发持续性恶心、频繁呕吐、乏力、食欲减退、上腹部疼痛或不适，随之出现黄疸和出血倾向，很快发生肝肾功能衰竭。该病由于发生率低，临床少见，而且临床表现具有多样性特点，有部分医生对此病认识不足，当出现上述临床表现时易误认为肝炎、肾炎等常见病、多发病，而耽误治疗，使病情急剧恶化而延误治疗时机。当不出现黄疸或黄疸出现较晚时，更容易忽略。本病例出现恶心、呕吐、黄疸等症状后曾被误认为妊娠期胆汁淤积症而在消化内科住院治疗，至病情不见好转而有恶化趋势时方转入产科处理。2．妊娠期急性脂肪肝的诊断要点当出现上述临床表现时，临床医生不光要考虑多发病、常见病如妊娠合并病毒性肝炎、子痫前期-子痫并发肝损害的诊断，还应提高对罕见病、少见病的认识，当出现无法解释的消化道症状、出血和多脏器功能损害，尤其是常规治疗无效时，更应想到本病的可能，应及早进行相关化验检查。本病常与肝炎、子痫前期-子痫并发的肝损害和妊娠期肝内胆汁淤积症相混淆，诊断除典型临床表现外，主要依靠化验检查，肝功能检查可出现转氨酶升高，但通常不超过500U/L，血胆红素升高，但尿胆红素阴性，严重低血糖，超声检查可见肝区弥漫性密度增高区，呈雪花状强弱不均。最终确诊依赖于肝脏穿刺。3．处理本病的主要死亡原因是肝肾功能衰竭和大出血。处理以对症治疗为主，主要包括补充凝血因子和保肝治疗。本病常伴有凝血因子显著减少，一旦确诊，尤其是当有出血倾向时，应立即补充凝血因子，输新鲜血、凝血因子复合物、纤维蛋白原等。原则上在对症处理的基础上积极终止妊娠。早期诊断、及时终止妊娠可提高母儿成活率，改善预后。病例讨论五+

病例摘要：患者女性，25岁，农民，G1P0，因“停经35周，皮肤黄染进行性加重7天”入院。患者既往月经规律，停经40余天出现早孕反应，较重，恶心、呕吐不能进食，至孕4月余消失。停经5月始感胎动。7天前无明显诱因出现乏力、食欲差伴恶心、呕吐、尿黄，皮肤粘膜逐渐黄染伴加重。既往有乙肝密切接触史，其母患慢性乙肝肝硬化多年。无输血史。体格检查：T37.2。C，P70次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。青年女性，发育正常，营养一般，精神差，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤及巩膜黄染，未见蜘蛛痣、肝掌及出血点。浅表淋巴结无肿大。头部各器官发育正常，双瞳孔等大，等圆，对光反射好。颈部软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，乳房发育正常。心律整，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清。腹部膨隆，肝脾触诊不满意，无叩击痛，水肿（++）。产科检查：腹围95cm，宫高32cm，胎位LOA，胎头浮，胎心率130次/分，无宫缩。骨盆外测量正常。实验室检查：血常规：WBC6.5×109/L，Hb101g/L，PLT126×109/L。血凝系列检查：PT25s（正常值11~15s），纤维蛋白原150mg/dl（正常值为200~400mg/dl）。尿常规：Pro（+），胆红素（+++），尿糖（—）。乙肝血清标志物HBsAg（+），HBsAb（—），HBeAg（+），HBeAb（—），HBcAb（+）。肝功能：血清丙氨酸转氨酶420U/L（正常值2~40U/L），血清总胆红素245.6umol/L(正常值5.1~21umol/L)，直接胆红素170.6umol/L(正常值0~6umol/L)，白蛋白/球蛋白为26/35。肾功能正常。空腹血糖正常。心电图正常。产科彩超检查示：羊水4.0cm，胎儿双顶径8.6cm，股骨长度6.0cm，胎盘Ⅱ级，胎心率132次/分，胎方位LOA。问题1．该患者初步诊断为：A．妊娠合并重症乙型病毒性肝炎B．妊娠期肝内胆汁淤积症C．急性脂肪肝D．HELLP综合征E．药物性肝损害2．孕晚期出现急性肝炎应高度重视，主要因为：A．容易发展为子痫前期及子痫B．容易发展为重症肝炎，孕产妇死亡率高C．容易导致早产，胎儿不易存活D．容易发生宫缩乏力，产程延长E．容易发生糖代谢异常，影响胎儿发育3．下列处理中哪项是错误的？A．临产前备好新鲜血B．积极保肝、纠正凝血功能，尽量维持妊娠至足月C．使用肝素宜小剂量，并根据病情调整D．临产期间及产后12小时内不宜使用肝素E．在保肝和纠正凝血功能后，尽早剖宫产4．妊娠合并肝炎正确的治疗是：A．妊娠早期保胎B．妊娠中期需终止妊娠C．重症肝炎易出血，尽量选择经阴分娩D．终止妊娠前用维生素K1和维生素CE．无论病情进展如何，28周后均应及早终止妊娠5．妊娠合并肝炎对母儿的影响，下列哪项不正确？A．发生于妊娠早期者可加重妊娠反应B．孕早期发病胎儿畸形率增高C．易发生早产D．孕晚期患急性乙肝者，约70%胎儿发生感染E．母亲HBsAg阳性，新生儿全部感染答案及分析1．A该患者有乙肝密切接触史，消化道症状严重，黄疸迅速加深，血清ALT增高大于正常10倍以上，血清总胆红素＞170umol/L，白球蛋白比倒置，已出现凝血功能障碍，以上均提示该患者合并重症乙型肝炎。2．B妊娠晚期发生急性病毒性肝炎重症率及死亡率较非孕妇女高。在肝功能衰竭的基础上，出现凝血功能障碍，导致产后大出血、消化道出血、感染等，最终导致孕妇肝性脑病和肝肾综合征，为孕产妇死亡的主要原因之一。3．B对妊娠合并重症肝炎，应积极控制24小时后迅速终止妊娠。同时因母儿耐受能力差，体力消耗过度能加重肝脏负担，以剖宫产为宜。4．D妊娠合并肝炎者，分娩时因凝血因子合成功能减退，易发生产后出血，故应于分娩前数日肌注维生素K1每日20~40mg。维生素K有促进凝血酶原、纤维蛋白原和某些凝血因子合成的作用，而维生素C能促进肝细胞再生，改善肝脏功能。5．E近年研究证明，HBV宫内感染率9.1%~36.7%。当母血HBsAg、HBeAg、抗HBcAb均阳性其新生儿感染率远远高于仅HBsAg阳性者。临床讲座临床讲座一妊娠合并乙型肝炎的防治