安医大妇产科学实习指导03-11前沿知识延伸

第十一章前沿知识延伸压力性尿失禁1．发病机制引起女性尿失禁的原因很多，其中以SUI最为常见。该病特征为病人平时无遗尿现象，而当腹压突然增加时，如咳嗽、打喷嚏、大笑或体力劳动时尿液不自主地由尿道口流出。病因通常多为女性妊娠及分娩后盆底肌肉筋膜组织松弛，阴道前壁脱垂，尿道长度缩短，尿道平滑肌张力减退，膀胱颈及尿道位置降低，使尿道倾斜角增大，膀胱尿道后角消失，当膀胱内压突然增高时，膀胱压超过尿道关闭压力，尿道压力不足以控制尿液外流而发生压力性尿失禁。根据Green的意见，这些改变主要包括：=1\*GB3①在正常妇女，当腹内压突然增加时，压力可以均匀地传递给膀胱和尿道地近端2/3，两者可以相互抵消。在SUI病人，随着膀胱底部的下降，近端尿道亦随之下降并移位到腹内压作用范围外的位置。当腹内压增加时，压力只能压向膀胱而不能传递给尿道，使尿道阻力不足以对抗膀胱的压力，遂引起尿液外溢。=2\*GB3②正常妇女在膀胱尿道造影时可以见到膀胱底部和尿道之间存在一90～100o的角度，称为尿道膀胱后角，对防止尿失禁有重要意义。在SUI病人，由于盆底组织松弛，膀胱底部向下向后移位，遂使尿道膀胱后角消失，尿道缩短。这种改变，宛似排尿动作的初期阶段，一旦腹内压增加，即可以诱发不自主排尿。=3\*GB3③在重度SUI病人，因尿道支持组织的严重削弱，膀胱底部和近端尿道向下向后移位显著并发生弯曲，除尿道膀胱后角消失外，尿道轴也发生旋转，使其倾斜角从正常的10～30o增加至≥90o。因此，病人大多为经产妇、多产妇或有分娩损伤史、阴道及阴道手术史、会阴部或骨盆损伤史。绝经期女性常由于女性激素分泌减退、盆部血供减少和粘膜上皮退化，导致尿道周围组织和盆底肌肉萎缩而发生SUI。一般在初期尿液漏出量较少，严重时较多，其发病率各家报告不一（14~40%）.SUI是多发于中老年妇女的疾病，虽不致命却严重影响病人的生活质量。据估计，我国SUI的发病率约为14～30％，求医者不到10％，到泌尿外科就诊者不到1％。2.临床诊断和分期SUI必须和不需要手术治疗的紧迫性尿失禁及逼尿肌不协调性尿失禁进行鉴别。应该详细询问病史，了解尿失禁发生的情况，以往有无尿路系统、神经系统疾病等。体格检查时应先取膀胱截石位，注意有无阴道前壁松弛，膀胱尿道膨出，让病人用力咳嗽，观察是否有尿液从尿道口喷出，再让病人站立作同样检查，如发现病人咳嗽时有尿液喷出，宜进行指压试验，即检查者用两手指伸入阴道直达膀胱颈部，然后将两指分开，置于尿道两侧，用力将尿道旁组织向耻骨方向托起（注意勿压迫尿道）。再让病人咳嗽，如尿液不再喷出，则提示手术治疗的效果比较满意。除此之外，为了排除膀胱和尿道本身的疾病以及神经性膀胱功能障碍，常常还需要进行膀胱尿道镜检查和膀胱内压测量（cystometry）。如果能进行尿道膀胱造影，则更能显示膀胱与尿道解剖关系的改变。SUI的主要病理改变是内源性尿道括约肌乏力及尿道过度移动两种，多数病人两者兼有之，常依症状的轻重分为4度。Ⅰ度：咳嗽、打喷嚏、举重等腹压增高时偶然出现尿失禁；Ⅱ度：腹压增加时常出现尿失禁；Ⅲ度：直立时即出现尿失禁；Ⅳ度：平卧时即有尿失禁，与体位及活动无关。临床上将SUI分为三度，根据近端尿道移位程度分为Ⅰ型（<2cm）和Ⅱ型(>2cm)。有些病人无膀胱尿道移位，但腹压增加时膀胱颈和近端尿道呈开放状态，也发生尿失禁，为内在括约肌功能障碍（ISD），此为Ⅲ型SUI。有的病人ISD和尿道移位并存，称为Ⅱ/Ⅲ型SUI。SUI的正确诊断必须包括分型，且离不开详细的病史和体格检查、妇科检查、诱发试验、MarshellMarchetti或Bouney试验、尿道长度测定、棉签试验、膀胱尿道镜检查、膀胱尿道造影和尿流动力学检查。3．传统治疗方法SUI的传统治疗包括非手术和手术治疗两类。（1）非手术治疗适用于病情较轻或年老体弱等不宜进行手术治疗的病人，方法包括：盆底锻炼、局部注射、雌激素治疗、针灸、电刺激法和尿路控制阀等。近几年来，微创技术的兴起改变了过去开放手术以外的治疗即为非手术疗法的观念。SUI的治疗向损伤小、恢复快的方向发展，过去属于非手术疗法的治疗手段也经不断完善而纳入到微创治疗的范畴。下面简介几种常用的微创技术疗法：=1\*GB3①生物反馈疗法：腹压的突然改变会引起肛提肌的收缩，部分压力性尿失禁的病人此反射性盆底收缩减弱甚至丧失。生物反馈的目的是使病人学习并重建该反射。把经消毒、柔软的传感器插入病人的尿道或阴道，刺激骨盆底肌肉收缩，并通过传感器将信号传送给专门的检测仪器，患者和医护人员可以同时从相关设备的屏幕上看到患者收缩的是否是需要锻炼的肌肉群和收缩的力度，对收缩的结果可进行测量和记录，并可以进行比较。通过比较得出的信息反馈找到正确的锻炼方法。该方法简单、无痛苦、易于接受，对轻中度压力性尿失禁的有效率约60％，远期疗效有待观察。=2\*GB3②电刺激法：通过电极直接刺激阴部神经，使壁内或尿道周围横纹肌收缩，增加对尿道的钳制作用，是尿道关闭压升高。该法比较安全。=3\*GB3③注射疗法:经会阴或尿道在尿道周围或尿道内注射胶原、自体脂肪、Teflon、硅胶或微球体等，操作简单，可以改善或纠正尿道内括约肌功能障碍。疗效与材料的选择、剂量、注射部位及术者操作技术等因素有关。其短期疗效显著，远期疗效有待观察。=4\*GB3④腹腔镜技术：20世纪80年代兴起的腹腔镜技术应用到SUI治疗，曾给人们带来很大期望，有经腹入路和经腹膜外途径。经腹途径可同时处理子宫和肠道脱垂，多数为腹腔镜经腹悬吊术，与经腹开放手术的原理和目的相同。其手术损伤小、住院时间短，近期成功率与开放手术类似，可因缝线切割松弛导致手术失败或切割膀胱尿道引起损伤，远期效果不理想。最近有行腹腔镜腹膜外吊带术，采用合成材料作补片，其远期疗效有待证实。=5\*GB3⑤雌激素治疗：对一些老年病人，可口服少量雌激素或采用阴道栓剂，以增加尿道的血供和张力，从而增加阻力，防止尿液外溢。=6\*GB3⑥子宫托或阴道塞：用以抬高膀胱颈部，可暂时控制症状，在年老体衰不能耐受其他疗法的病人，也是一种可行的办法。（2）手术治疗SUI目前仍以开放手术治疗为主，方法有数十种之多。目前常用的可分为三类，即耻骨后膀胱颈悬吊术（RPBNS）、经阴道膀胱颈悬吊术（TVBNS）和耻骨阴道吊带术[5]。RPBNS代表性的术式有Marshall－Marchetti－Krantz（MMK）、Burch和Vagino－obturatorshelf（VOS，又称Paravaginalrepair）。Pereyra术是最早的TVBNS术式，后经改良演变，又Stamey、Cobb－Radge、Raz和Gittes术。考虑手术时应根据分型，慎重选择术式。无论选择何种术式，目的是用悬吊骨盆尿道韧带的方法将膀胱颈和尿道抬高，半固定于耻骨后高位。对于Ⅲ型SUI或Ⅱ/Ⅲ型SUI，目的就是防止膀胱颈过度移动直接加强尿道括约肌闭合力量，用于尿道内接合和外压迫的方法以恢复其关闭功能。下面简述3种手术方法：=1\*GB3①RPBNS：MMK术是在耻骨上做纵行或横行切口，从腹膜前进入耻骨膀胱尿道间隙，将膀胱颈及尿道从耻骨分离，用不吸收缝线将尿道旁筋膜连同部分阴道壁悬吊固定于耻骨联合后方的骨膜上，这样是膀胱颈部得以抬高，尿道膀胱后角得以恢复；Burch术则是悬吊Cooper韧带上，以抬高膀胱颈和近端尿道；VOS术将阴道和耻骨宫颈筋膜缝于闭孔内肌和弓状腱膜上达到悬吊的目的。=2\*GB3②TVBNS：将膀胱和尿道自耻骨支广泛游离，然后将尿道旁组织在中线上进行折叠缝合，使膀胱颈固定于较高的位置。Pereyra和Stamey术都是将骨盆尿道韧带悬吊于腹直肌腱鞘上，而Gittes和Raz术则是将该韧带和阴道壁一起悬吊于腹直肌鞘上。从Stamey开始术中作膀胱镜检，以了解悬吊线是否安置恰当和有无膀胱尿道损伤。Gittes术是所谓无切口手术，悬吊线打结于耻骨下皮下组织内，距腹直肌鞘尚有一定距离，容易割裂尿道、松弛并导致SUI复发。=3\*GB3③耻骨阴道悬吊术：耻骨阴道吊带术是利用自体前鞘或大腿阔筋膜条，经阴道绕过膀胱颈尿道连接部后面，再经耻后缝于腹直肌前鞘上。最初用于治疗神经原性尿道功能障碍尿失禁，后来用于SUI效果也非常好。也有用合成材料来作吊带术的。4．经阴道悬带成型术（前路）在过去几年中，前路IVS为手术医师提供了另一种治疗SUI的有效手段，其手术适应证与传统治疗方法相同，且可对伴发尿道高度移动性（hepermobility）和ISD引起的SUI同样有效，因此有学者提出其应作为无伴发因素SUI的首选治疗。IVS的具体操作步骤：局部麻醉后在尿道外口下1.5cm处阴道前壁作一长约2cm纵行切口，打开尿道旁侧窝，向上分离出可容纳一个食指的间隙。另在耻骨联合上方约一横指，腹中线旁约4～5cm处作两个长约0.6～0.8cm的皮肤切口，然后用一个内部带蓝色探针的穿刺锥从一侧已分离出的尿道旁间隙沿耻骨支的后方向上穿入，直至穿出皮肤切口，移除外套管后，将蓝色探针留置于原位，取另一探针于对侧位置重复上述操作。接着行膀胱镜检查，以确认穿刺时未损伤膀胱或输尿管，确认无损伤后，在两条探针的末端孔穿过多股聚丙烯编织成的吊带，向上牵引出吊带的两端，同时嘱病人咳嗽，调整吊带位置至其没有尿液漏出为止。如发现吊带过紧，可清洗穿刺锥后置入尿道，握住其三角尾翼后向下施加压力，直至满意吊带之松紧度为止。剪去腹壁多余的吊带，缝合切口。IVS近年来备受医师推崇，其所采用的多股聚丙烯编织的吊带具有良好的生物相容性，极低的弹性避免了吊带在组织中受力后的延伸，手术后在腹内压增高时能确保对尿道中部的支持，减少产生尿道下张力的风险性，同时发生膀胱功能障碍和尿潴留的风险很小。穿刺锥的顶端呈钝性，结合独特的弯曲，使其能够在耻骨支后置入时损伤最小、无血肿，且其膀胱穿孔的风险性约1％，是同类器械中最低的。另外，其顺应性好，易于定位，放置到位后不必缝合固定，具有手术创伤小、术后恢复时间短和效果确切的优点。阴道穹隆脱垂1．发病机制阴道穹隆脱垂多发生于产后，与分娩损伤有关，由于分娩时会阴保护不佳，发生会阴撕裂或过分伸展，以及产后过早从事体力劳动，使盆底组织的正常功能受到削弱，从而导致阴道、子宫或直肠脱垂。另外，绝经后妇女由于卵巢功能减退，分泌雌激素减少或缺乏，使筋膜支持结构开始退行性变、松弛甚至萎缩，加上年龄、肌张力低下等因素，结果使盆底组织薄弱而发生脱垂。子宫切除术后发生阴道穹隆脱垂的比例也较高，其原因诸多：正常成年妇女的盆腔脏器是相互协调并保持动态平衡的，任何影响、减弱各组织器官作用和破坏其协调与平衡的因素都可以导致盆腔脏器脱垂。子宫切除术去除了女性盆腔的一个重要脏器，可能也打破了原有的协调与平衡，而影响了阴道穹隆固定。另有学者研究发现，盆底各韧带平滑肌细胞核内有E-受体和P-受体，而同一韧带内的胶原纤维、血管、神经成分中未发现有此类受体，是否子宫切除术后对女性原有的雌孕激素的分泌和盆底支持组织中有关受体造成一定影响而导致穹隆脱垂，目前尚不清楚。2.临床分期阴道穹隆脱垂，目前国内尚无确定的分期标准。1998年美国威斯康辛州大学的Julian教授应用Q－tip试验将阴道穹隆与阴道口的距离长短将脱垂分为4度：Ⅰ度为穹隆下降达坐骨棘水平；Ⅱ度为穹隆下降超过坐骨棘水平但未达阴道口；Ⅲ度为穹隆下降已到阴道外口；Ⅳ度为穹隆下降已超过阴道外口。阴道穹隆脱垂属女性盆腔脏器脱垂范畴，并且阴道穹隆脱垂往往还伴有盆腔其他脏器的脱垂。1996年国际尿控协会（ICS）、美国泌尿妇科协会（AUGS）和美国妇外科协会（SGS）提出了十分详细的女性盆腔脏器脱垂的诊断和分度标准，能较全面地确定女性盆腔脏器脱垂情况。虽然此方法十分繁琐，但值得欲将女性盆腔脏器脱垂地治疗作为专业的妇科医师仔细研究。3．传统治疗方法阴道穹隆脱垂的治疗有非手术疗法和手术疗法。目前手术治疗的术式较多，按其手术径路可分为经阴道手术和经腹手术，没有一种术式可适应所用病人，应根据其年龄、对性功能保留的要求、阴道壁膨出的程度、宫颈长度和病变、有无子宫和附件疾病、合并症及以往治疗情况等综合分析考虑[7]现就各种术式简述如下：（1）阴道前后壁修补术：操作简便、安全、容易掌握，适宜Ⅰ～Ⅱ度脱垂、年轻病人或年龄较大有较多合并症不宜行大手术者，但对宫颈肥大、过长者不宜采用。术中应特别注意充分游离膀胱，加强膀胱筋膜和肛提肌的缝合。（2）阴道前后壁修补术及宫颈切除术（ManchesterOperation，曼氏手术）：切除部分宫颈、缩短主韧带同时行阴道前后壁修补，对年轻宫颈肥大、过长或轻、中度不典型增生伴阴道壁膨出Ⅱ度病人尤为适宜。保留子宫对病人的生理和心理影响较小，手术操作相对简便、疗效满意，书中应重视主韧带的缩短并固定于宫颈前唇及宫颈的再形成。该术式对老年宫颈细长者有一定困难，Ⅲ度脱垂不宜选择。（3）阴道内子宫切除加阴道壁修补术：手术操作稍复杂，主要用于Ⅱ度以上脱垂或合并轻度子宫病变者。有时为防止日后阴道顶端脱垂，在切除子宫关闭盆腔腹膜后将子宫骶韧带、主韧带、圆韧带和附件残端的缝线左右相互打结，再以可吸收线间断贯穿缝合于阴道顶粘膜，结扎后将其上提。（4）阴道闭合术：对老年体弱病人，排除宫颈、子宫病变、又无性生活要求者，该手术操作简单、效果良好，也是一种可以选择的方法。（5）子宫次（全）切除加悬吊术：对子宫病变较重及合并卵巢肿瘤或盆腔粘连严重者、或受到技术水平限制时可采用经腹手术，但单纯切除子宫效果有时不很理想，应同时利用圆韧带、带蒂腹直肌筋膜条悬吊外，另选择带蒂贝氏韧带条悬吊或将宫颈（阴道顶端）缝于库贝氏韧带上以巩固疗效。也有采用补片进行骶骨－阴道固定术，即将一段网状补片缝合固定在骶骨岬上，另一侧缝合固定在宫颈（阴道顶），其并发症为腹腔感染、出血、便秘、肠粘连和肠梗阻。（6）Amreich－Richter术：将阴道残端用不可吸收缝线缝合至骶棘韧带上，适用于一些年龄较大、无性生活要求的妇女。4．经阴道悬带成型术（后路）Olsen等通过流行病学的研究发现，阴道穹隆脱垂的病人经腹、经阴道修补术后的复发又经再次手术治疗的比例高达29.2％，有的甚至为此反复手术3～4次。由于观察到传统阴道穹隆脱垂手术治疗后如此高的复发率，1997年由Petros医师首次施行后路IVS，并取得令人满意的效果。具体步骤：全身麻醉，用电刀作纵行切开阴道后壁至距阴道外口约1cm处，向两侧作锐性和钝性分离，充分暴露两侧提肛肌。于肛门旁、下2cm作一0.8cm左右切口，先用穿刺锥在皮下组织内穿至坐骨结节下，向内侧顶入，然后用食指在上方接应，绕过直肠前并在相当于骶骨韧带水平处穿出阴道后壁，将探针退出后倒行穿入外套管，使末端孔局于上方，将多股聚丙烯编织的吊带穿过后连同穿刺锥一起向下拉出，对侧重复上述操作。然后将吊带固定2针于阴道后壁（相当于骶棘韧带水平），防止其上下滑动，逐层关闭阴道切口。剪去皮肤外多余的吊带，缝合切口。据Farnsworth报道，采用该法治疗阴道穹隆脱垂的有效率可达91％，且其简单、微创，用手指帮助导入穿刺锥时，可以很好的避开血管和神经结构，同时避免挤压、损伤直肠。后路IVS可应用于各种程度的阴道穹隆脱垂，因其手术方法创伤小，病人可24小时内出院。其亦可与治疗SUI的前路IVS手术联合应用，同时进行尿道中段和阴道后壁的悬吊，完成女性盆底结构的重建。IVS手术大大简化了SUI、阴道穹隆脱垂、子宫脱垂和肠膨出的治疗，是骶棘韧带固定术的更好的替代选择。如果结合膀胱阴道筋膜和直肠阴道筋膜的补片植入加固，便被称为采用补片的脱垂三重修复术（tripleoperationforprolapseusingprosthese，TOPP）。TOPP手术是一种整体解决方案，由于这种技术实施简单，学习曲线好，短期及长期疗效均令人满意，预期该法会被越来越多的医生接受。四、PBL教学

急性下腹痛急诊病例：某，女，28岁，已婚，右下腹痛2小时。就诊时间：2005-10-141、可能的疾病？（1）输卵管妊娠(2)流产（3）急性盆腔炎（4）黄体破裂（5）卵巢囊肿蒂扭转（6）急性阑尾炎（7）输尿管结石（8）痛经2、在急诊室见到病人，我们最先最需要了解的是什么？为什么？一般生命体征→现在病人的一般生命体征平稳，T36.7BP110/76mmHg3、现在病人的生命体征平稳，我们下一步的处理是什么？若生命体征不平稳，下一步的处理是什么？为什么？4、现在我们要询问病史，需要哪些病史？（1）疼痛的时间，诱因，部位，性质，有无放射痛，加重或减轻的→2小时前，无诱因，持续的右下腹胀痛（2）可能的伴随症状,发热,恶心,呕吐,尿频,尿急,尿痛等→该病人恶心,未呕吐,无发热,5、作为女病人我们还要询问哪些?为什么?月经史,停经史,避孕措施.→平素月经规律5-6/28-30LMP2005-08-27,无痛经,安全套避孕.病人无阴道流血.完善门诊病例

主诉:停经46天,持续性右下腹胀痛2小时

现病史:病人平素月经规律165-6/28-30,lmp2005-08-27.2小时前无诱因出现持续性右下腹胀痛,伴有恶心,未呕吐,无发热,无尿频、尿急、尿痛,无阴道流血.现在能排除哪些疾病?下一步的处理是什么?1、一般查体.主要是哪些部位?可能出现的症状是什么?→腹平软,右下腹压痛,反