外科学课件肺部疾病

江门市中心医院胸外科林志潮肺部疾病第1页，共54页。2022/11/301概述定义：起源于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤流行病学：近50年来，全世界的肺癌发病率明显增高我国大城市男性肿瘤发病首位恶性肿瘤死因的第一位发病年龄多在40岁以上第2页，共54页。2022/11/302病因吸烟是肺癌最主要的致病因素，吸烟指数（每天吸烟支数×吸烟年数）大于400者为肺癌的高危人群工业接触石棉、砷、铀、镍、铬均是肺癌致病的危险因素大气污染室外工业废气和汽车尾气，室内装修材料如甲醛、氡气癌基因和抑癌基因

p53基因突变，ras基因第3页，共54页。2022/11/303分类按解剖学分类右肺多于左肺，上叶多于下叶中央型肺癌起源于主支气管和肺叶支气管的肺癌，靠近肺门2.周围型肺癌起源于肺段支气管及以下的肺癌，位置在肺的周围部分第4页，共54页。2022/11/304气管、支气管第5页，共54页。2022/11/305中央型肺癌右上肺支气管中央型鳞癌，右主支气管几乎被完全堵塞第6页，共54页。2022/11/306周围型肺癌第7页，共54页。2022/11/307病理组织学分类2004年WHO分型1.鳞状细胞癌男性、中央型多见，与吸烟关系密切，通常先经淋巴转移，血行转移较晚2.腺癌发病超过鳞癌，女性、周围型多见，可早期发生血行转移，淋巴转移较晚第8页，共54页。2022/11/3083.小细胞癌与吸烟关系密切，男性、中央型多见，恶性程度高，容易发生淋巴和血行转移。对放化疗较敏感，但可迅速耐药、预后最差。4.大细胞癌甚为少见、与吸烟有关，老年男性、周围型多见，分化程度较低，预后不良。第9页，共54页。2022/11/309小细胞肺癌小细胞肺癌引起上腔静脉阻塞综合征第10页，共54页。2022/11/3010转移1.直接扩散侵犯相邻肺叶，穿破脏层胸膜——种植，侵犯胸壁、纵隔2.淋巴转移先侵入邻近肺段、肺叶支气管旁LN——肺门或隆突下LN或气管旁LN——锁骨上、颈部淋巴结3.血行转移小细胞肺癌、腺癌远处转移较鳞癌多见第11页，共54页。2022/11/3011临床表现呼吸系统症状刺激性咳嗽：常见血痰：多为血丝痰或痰中带血胸闷胸痛：早期可胸闷，累及壁层胸膜或侵犯胸壁时可持续性疼痛气促：肿瘤较大导致阻塞性肺炎或肺不张、恶性胸水可引起气促第12页，共54页。2022/11/3012二、全身症状发热：阻塞性肺炎、癌性毒素吸收食欲减退、体重减轻三、局部晚期肺癌压迫或侵犯邻近器官时症状膈肌麻痹、声嘶、上腔静脉阻塞综合征、Horner综合征、Pancoast综合征四、副瘤综合征骨关节病（杵状指、骨关节痛、骨膜增生），男性乳房发育。特点：肺癌切除后症状可能消失第13页，共54页。2022/11/3013体征早期一般无阳性体征晚期可出现锁骨上淋巴结肿大上腔静脉阻塞综合征阻塞性肺炎，有肺罗音胸腔积液、心包积液体征第14页，共54页。2022/11/3014辅助检查一、胸部正侧位片1.中心型肺癌的X线表现，早期可无异常征象。当阻塞支气管，出现肺炎征象。完全阻塞可产生肺叶或一侧全肺不张。2.周围型肺癌X线表现，为肺野周围孤立性圆形或椭圆形肿块影，呈分叶或切迹，边缘毛糙，有细短的毛刺。可见厚壁偏心性空洞第15页，共54页。2022/11/3015中央型肺癌胸片显示：肺门肿物导致上肺叶不张，形成“反S征”第16页，共54页。2022/11/3016右上肺中央型肺癌伴阻塞性肺炎第17页，共54页。2022/11/3017左上肺中央型肺癌伴左上肺不张第18页，共54页。2022/11/3018右下肺周围型肺癌：分叶、毛刺第19页，共54页。2022/11/3019胸部CT右上肺周围型肺癌：毛刺，分叶，胸膜凹陷第20页，共54页。2022/11/3020PET-CT利用正常细胞和肿瘤细胞对放射性核素标记的脱氧葡萄糖的摄取不同显像结合PET与CT的优点（定性与定位）第21页，共54页。2022/11/3021PET-CT第22页，共54页。2022/11/3022病理学检查痰细胞学检查：中央型肺癌，特别是伴有血痰的患者，应连续数日重复送痰检查。第23页，共54页。2022/11/3023支气管镜检查：适用于中央型肺癌（活检或刷检）第24页，共54页。2022/11/3024经胸壁穿刺活检（TTNA）对于周围型肺癌阳性率较高缺点：1.可能产生气胸，血胸。2.癌细胞沿针道播散可能通常用于无手术指征肺癌患者第25页，共54页。2022/11/3025纵隔镜活检：淋巴结活检直视下操作，取材量大，诊断准确率高微创，创伤较EBUS大第26页，共54页。2022/11/3026支气管内超声引导针吸活检术（EBUS-TBNA）对纵隔或肺门淋巴结进行细针穿刺活检微创，创伤比纵隔镜更小缺点：组织量少第27页，共54页。2022/11/3027其他辅助检查胸水检查：1.胸水离心后，取其沉淀作涂片检查找癌细胞；2.液基细胞学检查转移病灶活组织检查：锁骨上淋巴结、皮下结节活检胸腔镜检查第28页，共54页。2022/11/30282009年第7版肺癌国际分期中TNM定义原发肿瘤（T）分期Tx原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发现原发肿瘤T0没有原发肿瘤的证据Tis原位癌T1a原发肿瘤最大径≤2cm，局限于肺和脏层胸膜内，未累及主支气管；或局限于气管壁的肿瘤，不论大小，不论是否累及主支气管，一律分为T1aT1b原发肿瘤最大径>2cm,≤3cmT2a肿瘤有以下任何情况者：最大直径＞3cm,≤5cm；累及主支气管，但肿瘤距离隆突≥2cm；累及脏层胸膜；产生肺段或肺叶不张或阻塞性肺炎T2b肿瘤有以下任何情况者：最大直径5cm,≤7cmT3任何大小肿瘤有以下情况之一者：原发肿瘤最大径>7cm,累及胸壁或横膈或纵隔胸膜，或支气管（距隆突＜2cm，但未及隆突），或心包；产生全肺不张或阻塞性肺炎;原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节。T4任何大小的肿瘤，侵及以下之一者：心脏，大气管，食管，气管，纵隔，隆突，或椎体；原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节第29页，共54页。2022/11/3029淋巴结转移（N）分期

Nx淋巴结转移情况无法判断。

N0无区域淋巴结转移。

N1同侧支气管或肺门淋巴结转移。

N2同侧纵隔和/隆突下淋巴结转移。

N3对侧纵隔和/或对侧肺门，和/或同侧或对侧前斜角肌或锁骨上区淋巴结转移。

第30页，共54页。2022/11/3030第31页，共54页。2022/11/3031远处转移（M）分期

Mx无法评价有无远处转移。

M0无远处转移。

M1a胸膜播散（恶性胸腔积液、心包积液或胸膜结节）

M1b原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；有远处转移（肺/胸膜外）第32页，共54页。2022/11/3032肺癌TNM分期（UICC2009版）隐匿期

TxN0M0

0期

TisN0M0Ia期

T1N0M0Ib期

T2aN0M0IIa期

T2bN0M0，T1N1M0，T2aN1M0IIb期

T2bN1M0，T3N0M0IIIa期

T1-2N2M0，T3N1-2M0，T4N0-1M0IIIb期

T4N2M0，TanyN3M0IV期

任何T任何NM1第33页，共54页。2022/11/3033诊断目前，80%肺癌病例在明确诊断时已失去外科手术的治疗机会。早期诊断具有重要意义。强调三早（早期发现、早期诊断、早期治疗）原则。对40岁以上人定期进行胸部X线普查；对中年人久咳不愈或出现血痰或X线检查发现肺部块影者，应考虑肺癌的可能。诊断依靠病史、体征、辅助检查。第34页，共54页。2022/11/3034鉴别诊断肺结核

①结核球易与周围型肺癌混淆。结核球多见于青年，病程长，发展慢。病变位于上叶尖后段或下叶背段。X线片上块影密度不均匀，肺内常有散在性结核灶。

②粟粒性肺结核易与弥漫型细支气管肺泡癌（原称呼）混淆。前者常见于青年，全身毒性症状明显，抗痨治疗有效。第35页，共54页。2022/11/3035③肺门淋巴结核在X线片上可能误诊为中心型肺癌。肺门淋巴结结核多见于青幼年，常有结核感染症状，很少咯血应当注意，肺癌可以与肺结核合并存在。应结合临床症状，X线片、痰细胞学及支气管镜检，早期明确诊断，以免延误治疗。第36页，共54页。2022/11/3036肺部炎症①支气管肺炎：早期肺癌引起的阻塞性肺炎易被误诊为支气管肺炎。②肺脓肿：肺癌中央部分坏死液化形成空洞时X线片上表现易与肺脓肿混淆。右图显示空洞的三种形态第37页，共54页。2022/11/3037肺部其他肿瘤如错构瘤、纤维瘤、软骨瘤等有时需与周围型肺癌鉴别。第38页，共54页。2022/11/3038治疗主要有手术治疗，放射治疗，化学治疗和靶向治疗。其他中医中药治疗和免疫治疗。小细胞肺癌和非小细胞肺癌治疗原则有很大不同小细胞肺癌大部分以放化疗为主，只有（T1-2N0M0）适合于手术非小细胞肺癌以手术治疗为主的综合治疗，治疗要以术前的临床分期为准。第39页，共54页。2022/11/3039NSCLC手术治疗手术治疗仍是NSCLC最重要和最有效的治疗方式适应证：I、II期和部分IIIA期（如T3N1M0）肺癌患者；能耐受手术手术方式：解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫手术治疗的原则是彻底切除肺原发肿瘤和局部的转移淋巴结，并尽可能保留健康肺组织。肺切除术的范围，决定于病变的部位和大小。一般施行肺叶切除术；也可施行一侧全肺切除术。第40页，共54页。2022/11/3040手术方法－经典（后外侧切口）第41页，共54页。2022/11/3041手术方法－小切口开胸第42页，共54页。2022/11/3042微创——胸腔镜手术第43页，共54页。2022/11/3043放射治疗小细胞肺癌对放疗敏感性较高，鳞癌次之，腺癌最低。放疗是肺癌局部治疗手段根治性放疗：早期肺癌且不能耐受手术者术后放疗：治疗术后切缘残留或纵隔淋巴结转移，提高治愈率姑息性放疗：晚期肺癌骨转移，缓解疼痛；上腔静脉阻塞综合征，以减轻症状。第44页，共54页。2022/11/3044化疗属于全身治疗新辅助化疗（术前化疗）：提高肿瘤切除率术后辅助化疗：根治性手术后施行的化疗，提高生存率NSCLC化疗方案：含铂的两药方案，长春瑞滨、紫杉醇、吉西他滨、多西他赛、培美曲塞等根治性化疗：小细胞肺癌第45页，共54页。2022/11/3045靶向治疗概念：针对肿瘤特有的基因异常进行的治疗属于全身治疗，相对于化疗，毒副作用小主要靶点：表皮生长因子受体（EGFR），血管内皮生长因子（VEGF）和间变淋巴瘤激酶（ALK）EGFR突变患者靶向治疗的有效率和疾病控制时间较传统化疗高东亚、女性、不吸烟、腺癌患者EGFR突变率超过50%第46页，共54页。2022/11/3046其他疗法中医中药疗法：理念是与瘤共存免疫疗法第47页，共54页。2022/11/3047预防初级预防：消除或减少对已知致癌物的环境暴露。早期诊断和治疗癌前或侵袭前病变。第48页，共54页。2022/11/3048肺大疱第49页，共54页。2022/11/3049肺转移瘤第50页，共54页。2022/11/3050错构瘤肺错构瘤是指包含肺的所有正常组织成分,但构成成分数量异常，排列异常或分化程度异常等所形成的肿瘤样畸形主要为软骨、纤维结缔及脂肪组织等形成的肿瘤样病变属于良性肿瘤典型钙化为爆玉米花状第51页，共54页。2022/11/30