查房及疑难病例讨论模板

昌吉市人民医院护理教学查房登记时间2016-2-23地点普外科会议室主持者高晓静记录者古扎丽患者姓名马乃比由床号14住院号20355761诊 断肛旁肿物,肛门生殖器尖锐湿疣科室人数：11人 应参加人数：11人 实际参加人数：11人高晓静：今天我们进行14床马乃比由的教学查房，先由古扎丽简单讲解疾病的相关知识。古扎丽：尖锐湿疣又称生殖器疣或性病疣。是由人类乳头瘤病毒感染引起的皮肤黏膜良性增生性病变。发病率位于性传播疾病的前列。尖锐湿疣好发于男女生殖器及肛周。男性以冠状沟及包皮系带周围最为常见，也可见于阴茎、包可无表现或有白带变多、发痒，偶有性生活困难或性行为后流血等现象。高晓静：下面由责任护士庞雅芝护士汇报病史及提出护理问题。1年前无明显诱因肛门周围出现一肿块，疼痛拒按，行走坐卧不便，后肿块破溃见脓液溢出，脓液溢出后疼痛好转，无便血，无排尿困难，无恶心、呕吐，无腹痛12016-02-13疼痛加重，行走坐卧不便，无畏寒发热，今为进一步明确诊断及治疗，故来我院，门诊以“肛周脓肿”收住我科。乙肝表面抗原（金标）（金标）-，梅毒抗体金标-，HIV抗体（1+2（金标）:凝血酶原13.11.08。初步诊断：肛门生殖器尖锐湿疣21318：30分进入手术室在腰硬联合下行肛周脓肿一次性根治术，术区敷料固定，疼痛可忍，术后给予抗炎止血药物应用。14日—22对症治疗，继续观察庞雅芝：护理问题护理问题（一感疼痛。1）耐心倾听病人诉说，理解病人感受，与病人一起分析其恐惧产生的原因。并避免在病人面前表露烦躁情绪。向病人婉言说明恐惧心理对身心健康的不良影响。效果评价：患者积极配合合理工作，主诉对手术的信心增强，恐惧感有所减退。（二）乏相关疾病饮食，活动，康复知识和术前注意事项。护理措施：(1)向家属及患者介绍有关疾病知识，让患者对健康有正确认识。讲解术前准备（)环境，手术步骤，消除恐惧心理向患者讲解相关康复知识。效果评价：患者能说出相关术前注意事项，饮食，活动与康复知识。对疾病、手术有所了解，对自己建立信心。（三）肛周术后有疼痛与炎症刺激或手术创伤有关。护理措施：告知病人手术很顺利，做好心理护理，尽量满足病人需求。分散患者注意力。用高锰酸钾分温水坐浴效果评价：自诉疼痛减轻（四）便秘：与术后活动量减少有关1）鼓励患者多饮水，增加代谢产物的排出。效果评价：患者大便正常（五）护理措施：给予止血，消炎应用。效果评价：患者预后较好。（3--5人发言）高晓静：其他护理人员针对庞雅芝汇报的病史及提出的护理诊断进行补充。1、古扎丽护士：认为在护理诊断应该增加一项，自尊紊乱.原因：与疾病的性质、社会部分人群对病人的歧视有关。2原因：与皮破损糜烂有关。3．朱玉琼护士：有感染他人的危险原因：与他人接触污染有关。庞雅芝护士提出的护理诊断比较全，首优、中优、次优的顺序较合理。尖锐湿疣临床表现有哪些？1~83个月。皮损初起为淡红色丘疹，以后逐渐增大或增多，可相互融合成乳头状，菜花状或鸡冠状增生物，根部常有蒂。整个疣体呈白色，粉红色有些病人肉眼检查不能发现明显疣体，但醋酸白试验阳性，称为亚临床感染。辅助检查有哪些？张芳敏：1.醋酸白试验 在可疑皮损处外涂5%醋酸3~5分钟，肛周皮损处15分钟，若是该病见局部变白。2.组织病理学检查可见乳头瘤样增生，颗粒层和棘层上部细胞有空泡形成。并发症预防护理有那些？248小时仍未排尿且感下腹长满、隆起时，可行诱导排尿或导尿等。24小时内病人可在床上适当活动四肢，翻身等，但不宜过早下床，以免伤口愈合后恢复正常工作、学习、劳动，但要避免久站久坐。术后切口感染：①完善术前肠道准备，避免清洁灌肠，防止反复插肛管造成肛门皮肤黏1:5000温水溶液坐浴。④肛门狭窄：多为手术后瘢痕挛缩所致。术后因观察病人有无排便困难及大便变细，若发生狭窄，应及早行扩肛治疗。尖锐湿疣饮食禁忌有哪些？朱宇琼：一、要加强营养，戒烟忌酒。二、适当增添少量瘦肉等富含蛋白质的食物。菜肴要避免过咸，尽量以蒸煮为主，不要油炸煎烩。避免暴饮、暴食，喝酒和高脂肪，辛辣刺激的饮食。四、尖锐湿疣的饮食一定要科学、合理。多是一些蛋白质含量高的食品，并同时进行体育锻炼，劳逸结合护士长总结：今天的护理教学查房就到这，我们共同讨论与学习了尖锐湿疣肛周脓肿病人护理的相关知识。望今后继续努力。参加人员签字：昌吉市人民医院护理疑难病例讨论记录时间主持者 高晓床号 4

2015-12-30记录者住院号

古扎丽20360157

地点患者姓诊 断

普外会议室石宏直肠癌120呼吸频率：22/分，脉搏频率：90/分，血压：115/80mmHg。辅助检查：心脏彩超：主动脉弹性减低。左室顺应性减低。胸部CT：侧胸膜增厚。腹部B2016-3-3342L/3242cm讨论内容发言人：高晓静护士长：下面针对这个病人大家讨论一下我们在整个护理过程中那一部分的护理还不够完善，大家存在疑难困惑需要学习和解决的问题。丁洁护理师：肠造口的病人，我们应该什么时间使用造口袋，选择什么样的类型？马欢护理师：出现水肿的原因，我们怎么样预防，我们因该怎么护理？古扎丽护士：出现水肿到底用不用造口袋？朱宇琼护士：病人佩戴不舒服，不愿意使用怎么办？讨论结果（需进一步改进解决护理问题）:ICU24口小组指导我们最好使用两件式造口袋，方便拆卸，便于早期并发症的处理。造口出血的处理有：少量：用棉球或纱布稍加压迫即可血。量多：１％肾上腺素湿纱布压迫或拆开粘膜皮肤缝线，寻找出血点加以钳扎，彻底止血。肠造口缺血坏死的处理：每日检查造口情况（使用两件式透明袋）部分坏死可等待坏死组织脱落，完全坏死应尽快手术重建肠造口造口水肿的处理：手术后自然恢复，补充血清蛋白，缓解肠管狭窄，保护造口粘膜，选择两件式大号底盘，适当高渗盐水纱布敷。造口水肿：用0.9%盐水每日湿敷两次，每次20分钟，严重者可给与硫酸镁湿敷，如果加重及时告知医生，造口皮肤黏膜分离：彻底清洗干净、擦干。填塞海藻类敷料或亲水性敷料粉剂。防漏膏、亲水性保护皮覆盖分离处。贴上肠造口收集袋，避免粪便污染，促进伤口愈合。如疑渗漏应及时更换造口袋及伤口敷料，手术二期缝合。造口回缩凹陷的处理：控制体重（锻炼、调节饮食）使用