SAH内科治疗课件

蛛网膜下腔出血内科治疗深圳市人民医院神经内科褚晓凡前言

前言动脉瘤常见，尸体解剖显示成人中约1～5％。大部分为小动脉瘤，50~80%终生不破裂。动脉瘤破裂占非外伤性SAH的80％。

动脉瘤SAH预后差的主要原因

—出血本身

—再出血

—迟发性脑血管痉挛

—脑积水(颞叶海马萎缩*)认知功能障碍

—颅高压

—其他并发症

（继发脑干出血等）前言Neurology.2006Aug22;67(4):575-82SAH预后不良的因素

Macdonald(2007年)等收集了1991-1997年欧洲21个国家162中心的3567个动脉瘤SAH患者，共4个随机临床试验被纳入。WFNSGlasgow评分运动缺失

Ⅰ15

无

Ⅱ

14～13无Ⅲ

14～13

有

Ⅳ

12～7有或无

Ⅴ

6～3有或无世界神经外科学会联合会SAH分级标准SAH内科处理策略1.一般处理及对症治疗

（1）降颅内压：（2）调控血压：（3）镇痛、镇静、镇吐：（4）控制精神症状：（5）抗抽搐：（6）纠正低血钠：2.防治再出血3.防治CVS

4.防治脑积水(脑脊液引流和置换疗法等)1,一般处理及对症治疗监护治疗降低颅内压纠正水、电解质平衡紊乱对症治疗加强护理对症治疗烦躁者予镇静药物头痛予镇痛药注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功能慎用吗啡、杜冷丁等可影响呼吸功能的药物痫性发作可以短期采用抗癫痫药物如安定、卡马西平或者丙戊酸钠（国内指南）Rosengartetalfoundthatanticonvulsantusewasassociatedwithunfavorableoutcomes.ArecentstudybyNaidechetalfoundthatexposuretophenytoinafterSAHwasassociatedwithpoorfunctionalandcognitiveoutcomeinadose-dependentmanner..

Stroke.2007;38:2315–2321Stroke.2005;36:583–587高血糖：尽快纠正（胰岛素）体温增高：物理或药物降温，控制体温<37.20C胃肠道：清醒者自进轻淡饮食；意识障碍者可鼻食；止酸药，及胃粘膜保护剂通便：大便通畅；尿潴留或意识障碍导尿DVT预防：弹力袜；特殊治疗仪（空气波治疗仪等）；在动脉瘤被治疗后可予以低分子肝素，或肝素皮下注射。1,一般处理及对症治疗血压管理中国脑血管病指南(未涉及动脉瘤处理前后)去除疼痛等诱因后，MAP>125mmHg/SBP>180mmHg，可在血压监测下使用短效降压药物使血压下降，保持血压稳定在正常或者起病前水平。可选用钙离子通道阻滞剂、β受体阻滞剂或ACEI类SuarezJI：NEnglJMed2006;354:387-96.动脉瘤处理前：维持SBP90-140.术后允许SBP<200mmHg。但存在广泛争议可静脉尼卡地平；Labetalol（拉贝洛尔）。多不主张心痛定1,一般处理及对症治疗颅压控制中国脑血管病指南：绝大多数SAH有不同程度的脑水肿及颅高压可参照脑出血的处理：控制颅内压的目标ICP<20mmHg； 脑灌注压>70mmHg渗透性脱水治疗药物：甘露醇、山梨醇、甘油、高渗盐水过度换气：在上呼吸机患者使用白蛋白不建议使用类固醇激素作为降低颅压的措施；缺乏循证医学证据（CochraneDatabaseSystRev.2005Jul20;(3):CD004583）1,一般处理及对症治疗2，防治再出血再出血具有明显的致死致残性：Mayo医院研究：再出血者31%由于再出血死亡Broderick报道：再出血占发生在SAH之后2d以内死亡的50%Rosenorn报告：死亡高达70%-90%。国外的指南建议

制止继续出血和防止再出血卧床休息WHO指南推荐:安静卧床休息。AHA指南推荐:绝对卧床休息6周(B级)。AHA指南建议:对持续性增高的血压应抗高血压治疗(C级)。加拿大指南建议:对分级较好的SAH后的高血压推荐使用静脉内用药治疗,分级不好的SAH不推荐使用(C级)。抗纤维蛋白溶解药物治疗目前,是否常规使用抗纤溶药物治疗SAH仍存在争论。加拿大指南推荐:不主张SHA患者使用抗纤溶药物治疗(A级)。AHA指南建议:在某些情况下,如患者可能的血管痉挛的发生率较低和(或)能从后来的外科手术中获益,推荐使用抗纤溶治疗以防止再出血(C级)。抗纤溶药能否减少再出血的发生？479例SAH的多中心双盲的研究中，使用止血环酸的患者再出血和缺血的发生率。

治疗组对照组P值再出血发生率9％24％P＜0.01）脑缺血发生率24%15%P＜0.01结论：止血环酸预防再出血风险的益处被并发缺血的风险所抵消，总的评价是无益的。NEnglJMed.1984Aug16;311(7):432-7.3，防治脑动脉痉挛及脑缺血维持正常血压和血容量早期使用尼莫地平常用剂量10～20mg/d，静脉滴注1mg/h，共10～14天，注意其低血压的副作用CSF置换术在早期（起病后1—3天）行脑脊液置换可能利于预防脑动脉痉挛，减轻后遗症状剧烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激征的患者，可考虑酌情选用，适当放CSF或CSF置换治疗注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝的危险中国脑血管病防治指南脑脊液引流反复腰穿引流脑池或脑室内持续引流腰穿置管持续引流（CVS防治神经外科专家共识）重组组织纤溶酶原激活剂(r-tPA)清除血凝块疗法，但疗效有待观察。病因治疗病因治疗重组组织纤溶酶原激活剂(r-tPA)清除血凝块疗法Findlay等的随机对照试验结果显示：rt-PA治疗未降低脑血管痉挛的发生率,但减轻了脑血管痉挛的程度(P<0.01)；3个月时的结局(GOS评分)rt-PA组有改善的趋势，但差异无统计学意义(P>0.05)。蛛网膜下腔内注入rt-PA治疗脑血管痉挛的疗效尚需大样本随机对照试验来证实。AHA指南建议:蛛网膜下腔内注入纤溶物质疗效不确切,尚需进一步研究Neurosurgery,1995,37(1):168-176.Stroke,1994,25(11):2315-2328.结论：Basedonthecurrentevidence,theauthorsrecommendoralnimodipine(60mgevery4hours,tobecontinuedfor3weeks)asstandardtreatmentinpatientswithaneurysmalsubarachnoidhemorrhage.Figure2.Illustrativecaseno.1.Controlgroup.A,Initialcomputedtomographyscan.B,Baselineangiogram.C,Day8angiogramdocumentsdiffuseandseverevasospasmintherightM1andA1segments(arrows).D,Day10computedtomographyscanrevealsbilateralmiddlecerebralarteryinfarctions.Figure3.Illustrativecaseno.2.NPRIgroup.A,Initialcomputedtomographyscan.B,Baselineangiogram.C,Day8angiogramrevealswiderproximalvesseldiametersascomparedwithbaseline(arrows).D,Day14computedtomographyscanshowstheabsenceofcerebralinfarctions.1，TheincidenceofangiographicvasospasminproximalvesselsegmentswassignificantlyreducedafterimplantationofNPRIs(73%controlversus7%NPRIs).Significantdifferencesoccurredalsoforthemajorityofdistalvesselsegments.2，Computedtomographyscansrevealedalowerincidenceofdelayedischemiclesions(47%controlversus14%NPRIs).

硫酸镁治疗MASHStudy:MgSO4inAneurysmalSAH,ARandomizedControlledTrialWithanivdosagescheduleof64mmolMgSO4/d,serumMa++of1-2mmol/LcaneasilybemaintainedwithoutseveresideeffectsforanextendedperiodinavastmajorityofpatientswithSAH.JClinPharmTherapeutics(2005)30,439–442…suggeststhatMgSO4reducesDCI&subsequentpooroutcome,buttheresultsarenotyetdefinitive.AnextstepshouldbeaphaseIIItrialtoconfirmthebeneficialeffectofMgSO4therapy,withpooroutcomeasprimaryoutcome.

Stroke.2005;36:1011-1015国内神经外科共识提出MgSO4对脑血管痉挛有一定的防治作用(起始剂量10mg/kg，维持剂量30mg/kg·d）CVS防治神经外科专家共识结论：Magnesiumsulfateisapromisingagent,butmoreevidenceisneededbeforedefiniteconclusionscanbedrawn.三H治疗三H治疗（Triple-HforCVS）

－Hypertension；－Hypervolemia；－Hemodilution。升高血压、高血容量和血液稀释（即“三H治疗”）是为了在脑血管自我调节功能受损的情况下维持适当的脑灌注压。“…TheeffectsofvolumeexpansiontherapyhavebeenstudiedproperlyinonlytwotrialsofpatientswithaneurysmalSAH,withverysmallnumbers.Atpresent,thereisnosoundevidencefortheuseofvolumeexpansiontherapyinpatientswithaneurysmalSAH”

CochraneDatabaseSystRev.2004Oct18;(4):CD000483三H治疗对于未处理的动脉瘤，三H疗法有增加再出血的风险主要应用在已经处理过的动脉瘤病人，或本身血压偏低，明确证据血容量不足的患者。2003回顾性研究评价“3H”：3H疗法降低症状性血管痉挛的发生死亡风险有所增高但是研究数量（4）和病人数量不多（488） JNeurosurg,2003,98(5):978-984

目前仍被推荐使用抗血小板治疗AntiplateletTherapyinAneurysmalSubarachnoidHemorrhage，ASystematicReview

Stroke.2003;34:2285-2289抗血小板治疗评价指标，不良预后（死亡或致残）Stroke.2003;34:2285-2289抗血小板治疗迟发性缺血事件Stroke.2003;34:2285-2289其它治疗低分子肝素治疗：无效，（可能增加再出血风险）

Finland,2003,JNeurosurg.2003Dec;99(6):953-9低分子肝素治疗：有效EnoxaparinissafeandeffectiveinreducingcerebralvasospasmandischemiafollowingSAH(HuntHessgradesI−III),resultinginabetterl