脑出血护理查房-中医院

脑出血护理查房姓名：科室：目录CONTENTS病情简介护理诊断、措施及评价肢体功能锻炼主要治疗及护理疾病预防病情简介01B02Z03R04F病史中医辨病辩证依据入院查体辅助检查病情简介患者w，女，50岁，因“四肢活动不能4年余，加重伴呼吸喘促1天入院。患者于2015年5月28日凌晨3时许突发头晕头痛，家人急诊送至医院，行头颅CT示“左侧基底节区脑出血”，病情进行性加重，出现昏迷，急诊收住入院，后复查颅脑CT提示出血量增大，急诊行“开颅减压+血肿引流术“，术后转至重症监护病房，并予以抗感染，营养支持等综合治疗，出院后患者呈植物状态，四肢活动不能，曾多次在我院行针灸康复治疗，仍神志不清，四肢活动不能。2019年4月25日出现癫痫持续状态，呕吐大量胃内容物，呛入呼吸道，血压饱和度下降，转入ICU行气管插管、呼吸机辅助呼吸及抗感染等对症治疗，后患者生命体征平稳，1天前患者出现咳嗽咳痰，痰多色白质稀，呼吸喘促，现为求进一步治疗入住我科。刻下：气管切开状态，鼻饲饮食，保留导尿，大便失禁。入院诊断：1.中风中脏腑痰淤阻络2.脑出血后遗症肺部感染高血压病（3级，很高危）病史辨证依据辨病依据患者以“四肢活动不利，言语不能，神志不清”为主症，属于中医“中风中脏腑”范畴。患者中风久病，脏腑气血功能衰退，脾胃亏虚，运化失调，湿聚成痰，风痰上扰，脑络淤阻而发为中风，病位在脑，涉及肝、脾、肾，患者舌淡暗，苔白腻，脉弦滑，辩证为“痰淤阻络”。中医辨病辨证依据生命体征：T:36.4℃，P:75次/分，R:18次/分，BP:151/98mmHg。患者呈植物状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm,对光反射灵敏，左颞骨可见一长约20cm弧形手术疤痕，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，四肢肌力检查不配合，四肢肌张力略增高。既往史：高血压病史5年，平素服药不规则，继发性癫痫病史。自理能力评分0分，压力性损伤评分21分，跌倒评分15分，管道滑脱评分9分。入院查体101202303血红蛋白88g/L，红细胞2.93*10^12/L血常规凝血常规CT检查D-二聚体测定1.38mg/L暂缺辅助检查主要治疗及护理一级护理，24小时心电监护及血氧饱和度监测，低盐低脂鼻饲饮食，Q8h监测生命体征，Q2h翻身拍背。护理口服用药：苯磺酸氨氯地平、氯沙坦钾氢氯噻嗪调控血压丙戊酸钠片预防癫痫安脑丸醒脑安神，豁痰开窍静脉用药：头孢哌酮钠他唑巴坦钠、阿奇霉素消炎抗感染溴己新、氨溴索止咳化痰甘油果糖脱水降颅压、改善脑代谢治疗主要治疗及护理护理诊断、措施及评价P:神志昏蒙-与湿聚成痰，痰蒙清窍有关（5.13）I:1.严密观察患者神志、瞳孔及生命体征变化情况；2.保持病室空气新鲜，光线适宜，定时开窗通风；3.加强安全措施，床边设护栏防坠床。4.艾条灸，取穴涌泉、神阙，可将艾条点燃置于穴位上3-5cm处，以雀啄法灸之，直至穴位皮肤呈红晕，此方法是以灸穴刺激患者，可达到醒神开窍的作用；0:患者生命体征维持在正常范围内，对耳边的声音刺激有眼球运动反应。（5.21）

护理诊断、措施及评价（一）P:躯体移动障碍-与血脉痹阻，气血不通有关（5.13）I:1.评估患者的肌力、肌张力情况，保持肢体良肢位的摆放，协助患者更换体位；2.协助肢体被动运动，如上肢的外展、屈曲、外旋，下肢的抬腿、屈膝等运动，定时按摩患者肢体，促进血液循环，防止肌肉萎缩；3.注意肢体保暖，避免受凉，观察患者四肢有无肿胀情况，协助患者做好生活护理；0:

患者家属能配合完成患者肢体功能锻炼，患者未有肌肉萎缩、肢体肿胀情况发生。（5.19）护理诊断、措施及评价（二）P:清理呼吸道低效-与湿热内蕴，痰涎壅盛有关（5.13）:1.观察患者痰液的颜色、性质及量，听诊患者有无痰鸣音，予以定时拍背，及时吸出痰液，保持呼吸道通畅。2.每日定时给予气道湿化，应保证摄入足够的水份，每日摄水量在1500ml以上按。3.按肺俞穴，刺激肺俞穴可增强呼吸功能，使肺通气量、肺活量及耗氧量增加，明显减低气道阻力，改善肺的功能。两手拇指指腹防止肺俞穴上，逐渐用力下压，按而揉之，再来回按摩穴位，再轻揉按摩放松，如此反复操作5~10分钟，每日或隔日一次。I0:患者痰液量较入院时减少，痰液为白色稀痰。（5.20）护理诊断、措施及评价（三）P:二便失禁-与脾胃虚弱，中气下陷有关（5.13）I:1.观察患者排便次数、量、性质，尿管内引流出尿液的量、色、质以及尿管内有无絮状物。2.保持会阴部皮肤清洁干燥，做好留置尿管护理。3.进食健脾养胃益肾食物，如山药，薏苡仁、小米、木瓜、南瓜、胡萝卜等。4.艾条灸，取穴：神阙、气海、关元、百会、三阴交、足三里，适用于元气衰败所致的二便失禁。5.耳穴贴压，取主穴：大肠、小肠、胃、脾，配穴：交感、神门，每日按压3-5次，每次1-2分钟。0:患者二便失禁情况未有明显改善，皮肤完好无破损。（5.21）护理诊断、措施及评价（四）P:有感染的风险-与长期卧床、气管切开、留置尿管有关（5.14）I:1.保持病室环境清洁，空气新鲜，温湿度适宜，注意患者保暖，避免受凉。2.监测患者体温一日三次，如有体温升高应及时通知医生，并协助处理。3.严格执行无菌操作技术，做好各导管护理，预防感染。0:患者住院期间未发生感染。（5.21）护理诊断、措施及评价（五）P:营养失调-与久病失养，机体消耗过多有关（5.14）I:1.指导患者家属多鼻饲易消化的优质蛋白，如动物瘦肉、鱼类、蛋类、奶类，进食各种新鲜蔬菜、水果，以补充维生素。多食猪肝、红枣、红豆等补血之品。2.遵医嘱予以静脉应用营养药物，保证机体需要量的供给。3.注意监测患者血红蛋白、红细胞的变化。0:患者能获得充足的营养，满足机体的需要量。（5.21）护理诊断、措施及评价（六）P:有误吸的危险-与神志昏蒙有关（5.14）I:1.胃管置管时选择合适长度，并且确保每次鼻饲前均需验证胃管在胃内。2.给予合适的体位，鼻饲时最好选择半卧位，将床头抬高30到40度，并且保持患者体位相对稳定3.鼻饲液的温度、量以及鼻饲的速度要适宜（30ml/min）。4.患者一旦发生呼吸困难、窒息等症状应立即取侧卧位，放低头部，吸出呼吸道内的吸入物，并抽出胃内容物防止进一步返流。0:患者住院期间未发生误吸。（5.21）护理诊断、措施及评价（七）P:有下肢静脉血栓的危险-与久病卧床，气血运行不畅有关（5.14）I:1.做好家属宣教工作，给患者家属讲解发生深静脉血栓的病因、危险因素及后果。避免高胆固醇饮食，给予低脂、富含维生素的食物，多饮水，保持大便通畅。2.每2h翻身一次，协助患者床上被动伸屈双下肢，做屈趾、屈背、内外翻以及足踝的翻转运动，指导患者家属被动按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌。3.观察患者双下肢肤色、温度、肿胀异程度，观察足背动脉搏动情况，发现常应及时告知医生，可用软枕垫予双下肢，以促进静脉回流。0:患者住院期间未发生下肢静脉血栓。（5.21）护理诊断、措施及评价（八）P:有癫痫复发的危险-与患者既往有继发性癫痫病史有关（5.14）I:1.保持病室环境安静安全，温湿度适宜，避免声光刺激，床边使用护栏。2.饮食以清淡为宜，避免过饱，每次鼻饲量不超过200ml，鼻饲时间间隔不少于2h。3.按时巡视，观察患者有无癫痫发作的征象，及时判断，并通知医生予以对症处理。4.遵医嘱按时按量给予患者抗癫痫药物的应用，观察药物的疗效及有无不良反应。0:患者住院期间未有癫痫发作。护理诊断、措施及评价（九）护理诊断、措施及评价健康指导肩关节屈曲运动护理人员一手扶住患侧肘关节，使患侧肘关节处于伸展位，另一只手扶住患侧腕关节，将患者患侧肩关节上举至正常的180°（图1），当达到最大屈曲状态时停止被动运动，然后还原至开始的肩关节伸展位。肩关节屈曲运动1肩关节外展运动预备工作与肩关节屈曲运动相同，被动外展患侧关节至90°，然后还原至开始的位置。肩关节外展运动2肩关节内外旋转运动患者患侧肩关节外展90°，肘关节90°，护理人员一手握住患侧肘关节，另一只手握住患侧腕关节，被动进行肩关节内外旋运动。肩关节内旋转运动3肘关节屈伸运动患者患侧上肢自然位，护理人员一手扶住患侧肘关节，另一只手握住患侧腕关节，被动屈曲患肢肘关节至最大屈曲位，然后还原。肘关节屈伸运动4腕关节屈伸运动患者患侧肘关节屈曲90°，护理人员一手固定于前臂近腕关节处，另一只手扶握掌指节处，被动屈曲、伸展活动患侧腕关节。腕关节屈伸运动5髋、膝关节屈伸运动护理人员站立于患者患侧，一手托住患侧膝关节后侧，另一只手托住患者足跟，使患侧髋，膝关节均屈曲至最大位置。然后在患侧髋关节屈曲的情况下，伸展膝关节，最后伸展髋关节，还原。腕、膝关节屈伸运动6关踝关节的跖屈、背伸运动护理人员站于患者患侧，一手握住足背部，另一只手托住足跟，握住足背部的手用力推压，完成踝关节跖屈运动。然后一手握住踝关节上方，另一只手托住足跟，同时利用前臂屈侧推压足底，完成踝关节背伸运动关踝关节的跖屈、背伸运动7疾病预防疾病预防心情舒畅控制血压控制血压:中风最常见的原因就是高血压，控制血压相当于预防了一大部分的脑出血可能性在医生的指导下合理应用并调整降血压药物，定期进行血压监测，血压不能过高或者过低，既可避免血压波动对血管壁的损害，又可防止血压过低可能导致的脑灌注不足。饮食疗法上限制盐的摄入量、减轻体重、降低血脂、适度运动。高血压患者在紧张时血管收缩反应比正常人持久，精神紧张、自主神经活动及条件作用均可引起高血压。保持心情舒畅是十分必要的。注意生活规律:养成良好的生活习惯，保证足够的睡眠和休息时间，保持大便通畅和勿使劲搬抬重物。注意饮食安全，改变不良生活习惯:因一时饮酒、进食或抽烟过量而导致脑出血发病的实例时有所闻，应忌暴饮暴食、高糖高脂食物、凶酒劝酒和抽烟，同时不宜进食过于辛辣的刺激性食物和过浓的咖啡和茶等兴奋性饮