2022年医学专题-精神病学-器质性精神障碍

第五章器质性精神障碍2022/11/291第一页，共六十页。目的(mùdì)要求1.掌握脑器质性精神障碍综合征的临床表现；2.熟悉脑器质性精神障碍综合征的诊断(zhěnduàn)与治疗原则；3.了解常见脑器质性精神障碍的特点。第二页，共六十页。分类(fēnlèi)首先区分器质性精神障碍与功能性精神障碍。1、脑部疾病：脑器质性精神障碍。脑变性病、脑血管病、颅内感染、脑外伤、脑肿瘤、癫痫。2、躯体疾病：躯体疾病所致(suǒzhì)精神障碍。躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍。3、精神活性物质所致精神障碍。2022/11/293第三页，共六十页。二、常见(chánɡjiàn)的临床综合征谵妄(zhānwàng)综合征器质性遗忘综合征痴呆综合征2022/11/294第四页，共六十页。（一）、谵妄(zhānwàng)

（delirium）2022/11/295第五页，共六十页。（一）定义(dìngyì)及流行学定义：急性、一过性、广泛性的认知障碍，以

意识障碍为主征。急性起病、病程短暂、病情发展迅速又称急性脑病综合征：流行学：综合医院(yīyuàn)中最常见的精神障碍内、外科住院病人：5%～15%；内科ICU：15%～25%；外科ICU：18%～30%；老年病房：16%～50%；严重烧伤住院病人：20%～30%；心脏手术后：30%2022/11/296第六页，共六十页。谵妄(zhānwàng)状态2022/11/297第七页，共六十页。1.病因感染：中枢神经系统疾病代谢障碍性疾病物质滥用中毒(zhòngdú)营养缺乏2022/11/298第八页，共六十页。2.临床表现

急性起病，症状变化大，10~12天可完全恢复意识障碍：昼轻夜重。定向障碍：时间、地点、人物定向障碍。记忆障碍：即刻记忆、近记忆出现障碍，睡眠-觉醒周期不规律，出现遗忘。感知障碍：幻觉(huànjué)妄想：情绪紊乱：焦虑、抑郁、恐怖、欣快。行为紊乱：冲动。

2022/11/299第九页，共六十页。3.诊断(zhěnduàn)急性(jíxìng)起病。意识障碍。定向障碍。伴波动性认知功能损害。认知功能紊乱。病史、查体、辅检找病因。脑电图：弥漫性脑电波活动缓慢。2022/11/2910第十页，共六十页。4.治疗(zhìliáo)病因治疗：支持疗法：水电平衡、维生素、营养等；对症治疗：小剂量、短期治疗，抗精神病药，安定药。最好不用BZ因会抑制呼吸，加重(jiāzhòng)意识障碍及认知损害。加强护理监护，预防伤人、自伤等意外事件发生。2022/11/2911第十一页，共六十页。病程(bìngchéng)短暂，大多数小时，数天缓解，极少大于1月。预后一般良好。5.病程(bìngchéng)与预后2022/11/2912第十二页，共六十页。（二）遗忘(yíwàng)综合征定义(dìngyì)：又名柯萨可夫综合征(KorsakoffSyndrome），以记忆减退为主要或唯一临床表现的器质性精神障碍。病人意识清楚，其它认知功能并无缺损。选择性或局灶性认知功能障碍，以近事记忆障碍为主征，无意识障碍，智能相对完好。病因：下丘脑后部和近中线结构的大脑损伤，双侧海马损害。酒精滥用导致硫胺（维生素B1）缺乏是最常见病因2022/11/2913第十三页，共六十页。临床表现严重记忆障碍，特别是近记忆障碍，学习新事物很困难，记不住新近发生的事情。记忆力明显受损，远记忆力也受损，瞬间记忆力尚可；对记忆减退有自知力，因此出现虚构以填补(tiánbǔ)（Condabulation）；定向障碍；意识清楚，无其它认知缺损2022/11/2914第十四页，共六十页。治疗(zhìliáo)与预后病因(bìngyīn)治疗，大量VitB1康复训练计划2022/11/2915第十五页，共六十页。（三）痴呆(chīdāi)2022/11/2916第十六页，共六十页。（三）痴呆(chīdāi)痴呆是指严重的、持续的认知障碍。临床上以缓慢的智能减退为主要特征，伴有不同程度的人格改变(gǎibiàn)，但无意识障碍。主要发生于老年期（≥65岁），年龄愈高，发生率愈高。病理基础：脑部广泛性病变病程：慢性、进行性、不可逆（15%可逆）2022/11/2917第十七页，共六十页。正在(zhèngzài)护理痴呆患者2022/11/2918第十八页，共六十页。1.病因(bìngyīn)-颅内、颅外疾病

最常见：Alzhermer病，占痴呆总数(zǒngshù)60%-70%；其次：多发梗塞性痴呆（血管性痴呆），约占10%；酒精中毒痴呆：将近10%；其他：颅内感染，脑肿瘤、脑外伤、躯体疾病及精神活性物质所致痴呆；早发现、早治疗。2022/11/2919第十九页，共六十页。痴呆起病缓慢，隐匿，最早的症状常为近记忆减退；逐渐远记忆也受损，思维缓慢，贫乏，抽象思维丧失，理解力和判断力下降，计算困难，时间、人物、地点定向出现障碍。发生人格改变：兴趣减少，主动性差，社会性退缩；冲动、幼稚，焦虑(jiāolǜ)、易激惹、抑郁和情绪不稳；情感淡漠，出现“灾难反应”、大哭或愤怒；坐立不安，漫游，尖叫，冲动也可出现幻觉妄想。出现社会功能受损，生活不能自理，穿衣，洗澡，进食，大小便需他人协助。2.临床表现2022/11/2920第二十页，共六十页。痴呆ICD-10：1、脑部疾病：慢性进行性记忆障碍，出现思维、定向、理解、计算、学习能力、语言、判断障碍。2、意识清楚(qīngchu)。3、认知功能常伴情感控制、社会行为或机动退化，对个人生活能力产生影响。3.诊断(zhěnduàn)2022/11/2921第二十一页，共六十页。3、诊断(zhěnduàn)首先确定痴呆病因根据临床表现进行性加重的智能(zhìnénɡ)减退及个性衰退；由此导致工作、社交、生活能力下降到丧失。智力测验。2022/11/2922第二十二页，共六十页。鉴别(jiànbié)诊断与老年人良性记忆减退相区别与抑郁症鉴别：抑郁症典型的抑郁心境，兴趣缺乏，对生活和工作丧失信心，全身疲乏或不适，睡眠障碍，体重减轻，食欲及生理欲望都下降，思维迟缓，言语减少(jiǎnshǎo)，对周围事情不闻不问导致判断能力下降，似假性痴呆，负性情绪为核心症状，经抗抑郁药治疗抑郁症状消失，智能记忆正常。2022/11/2923第二十三页，共六十页。4.治疗(zhìliáo)1.早发现、早诊断、早治疗；2.加强监护、康复训练，减轻、延缓其功能残缺，促进社会(shèhuì)功能恢复。3.给予对症处理：益智药、抗精神病药物、抗抑郁药、BZ.2022/11/2924第二十四页，共六十页。三、器质性精神障碍的诊断(zhěnduàn)原则1.详尽(xiángjìn)的询问病史2.完整的精神检查3.仔细体格检查和神经系统检查4.实验室检查、影像学检查2022/11/2925第二十五页，共六十页。（一）区分(qūfēn)是“功能性”还是“器质性”器质性：认知(rènzhī)功能损害意识障碍明显明显的神经体征或症状如属“器质性”

急性器质性反应？慢性器质性反应？2022/11/2926第二十六页，共六十页。（二）区分(qūfēn)急性与慢性器质性脑病急性：最大特征是具有不同程度的意识障碍；病情波动大，昼轻夜重；更多见到知觉损害，特别是错视与幻觉；思维是杂乱无章，行为紊乱而不象慢性者思维贫乏(pínfá)行为迟缓；起病急，病程短；常继发于这种急性感染、中毒和躯体疾病，大多可逆。2022/11/2927第二十七页，共六十页。（三）区别弥漫(mímàn)与局恨性脑损害

目的是为了寻找病因和有的放矢(yǒudǐfàngshǐ)地治疗。2022/11/2928第二十八页，共六十页。第二节脑器质性精神障碍第二十九页，共六十页。奶奶(nǎinai)不见了45秒奶奶(nǎinai)，您为啥“离家出走”？第三十页，共六十页。一、阿尔茨海默病（AD）定义：一组病因未明、原发性、退行性、脑变形疾病。多起病于老年期、潜隐起病、病程缓慢进展、不可逆，以智能损害为主。病理改变(gǎibiàn)：皮质弥漫性萎缩、脑回变窄、脑沟增宽、脑室扩大、神经元大量减少、脑重量减轻，见老年斑（SP）、神经元纤维缠结(NFT)病变。脑组织中的乙酰胆碱(Ach)显著减少，乙酰胆碱转移酶(ChAT)活性显著降低。2022/11/2931第三十一页，共六十页。第三十二页，共六十页。（一）流行病学(liúxínɡbìnɡxué)AD是最常见的痴呆。占痴呆60-70%。与年龄正相关。女性多于男性。危险因素：年老、女性、阳性(yángxìng)家族史、脑外伤、抑郁症、低教育水平。2022/11/2933第三十三页，共六十页。（二）病因(bìngyīn)及发病机制病理改变：皮质弥漫性萎缩、脑回变窄、脑沟增宽、脑室扩大、神经元大量减少、脑重量减轻，大脑皮质出现老年斑（SP）、神经元中出现神经元纤维缠结(chánjié)(NFT)病变。脑组织中的乙酰胆碱(Ach)显著减少，乙酰胆碱转移酶(ChAT)活性显著降低。海马最先受累。2022/11/2934第三十四页，共六十页。PreclinicalADMildtoModerateADSevereAD第三十五页，共六十页。（三）临床表现隐匿起病(qǐbìnɡ)、缓慢进展、进行性加重、不可逆、无缓解，自发病到死亡平均病程8-10年以智能损害为主，最终严重痴呆，因褥疮、骨折、肺炎、营养不良等衰竭死亡。近记忆障碍首发、遗物忘事、错构虚构、定向障碍、失认失用、计算力减退、学习困难、一般常识、理解力、判断力下降人格改变，社会功能受损，日常生活能力受限。2022/11/2936第三十六页，共六十页。（四）诊断(zhěnduàn)ICD-10中AD诊断要点：1、存在痴呆2、潜隐起病(qǐbìnɡ)，缓慢衰退3、无临床证据或辅检结果痴呆有它病引起4、缺乏突然卒中样发作，在疾病早期无局限性神经系统损害的体征2022/11/2937第三十七页，共六十页。治疗(zhìliáo)一、药物治疗：1、多奈哌齐：初始量5mgqn、1月；

10mgqn、1-3月为1疗程。2、利斯的明：1.5mgbid(最大量6mgbid)。3、美金刚：第1周5mg早、每周递加5mg、第4周后维持量20mg/日。二、早期干预、监护(jiānhù)照料。三、对症治疗。2022/11/2938第三十八页，共六十页。二、血管性痴呆(chīdāi)（VD）VD是除AD外次常见的痴呆。占痴呆10%。与年龄有关。男性(nánxìng)多于女性。危险因素：高龄、男性、心脑血管病、房颤、高血压、高血脂、高血糖、吸烟、往有卒中史。2022/11/2939第三十九页，共六十页。（一）临床表现起病较急，病程呈阶梯式恶化且波动较大；有卒中或TIA病史或脑血管障碍；查体有局灶性神经系统症状和体征；CT/MRT可见多发性梗死灶；痴呆(chīdāi)较局限。2022/11/2940第四十页，共六十页。（二）预防(yùfáng)治疗1、控体重、降三高、戒烟限酒。2、注意躯体疾病，关注房颤、颈动脉狭窄(xiázhǎi)3、药物：小剂量阿司匹林；血管舒张剂；脑代谢药；银杏叶；钙通道阻滞剂（尼莫地平）；胆碱酯酶抑制剂。2022/11/2941第四十一页，共六十页。

第三节躯体疾病(jíbìng)

所致精神障碍

2022/11/2942第四十二页，共六十页。定义躯体疾病所致精神障碍是指由于脑以外的躯体疾病，如躯体感染、内脏器官疾病、内分泌障碍、营养(yíngyǎng)代谢疾病等，引起功能紊乱而产生的精神障碍。★2022/11/2943第四十三页，共六十页。可能(kěnéng)的病理生理机制能量代谢障碍。中枢神经系统缺氧。毒性物质作用于中枢神经系统。躯体水和电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调等造成中枢神经系统的功能紊乱。神经生化改变(gǎibiàn)造成中枢神经系统功能紊乱。躯体对各种外源有害因素发生应激反应可影响脑功能。2022/11/2944第四十四页，共六十页。临床表现的共同(gòngtóng)特点精神障碍的发生、发展、严重程度及其转归等与所患躯体疾病(jíbìng)的病程变化一致。精神症状一般呈现出“昼轻夜重”现象。有相应躯体疾病的症状、体征及实验室阳性发现。2022/11/2945第四十五页，共六十页。临床表现急性脑综合征慢性(mànxìng)脑综合征

智能障碍

人格改变

遗忘综合征

各种神经症综合征

其他

2022/11/2946第四十六页，共六十页。诊断(zhěnduàn)原则原发疾病的诊断(zhěnduàn)。精神障碍的诊断。躯体疾病与精神障碍之间的关系的诊断。2022/11/2947第四十七页，共六十页。诊断(zhěnduàn)标准（CCMD-3）症状标准1.通过病史、躯体及神经系统(shénjīngxìtǒng)检查、实验室检查发现躯体疾病的证据；2.精神障碍的发生、发展及病程与原发疾病相关，并至少有下列1项：（1）智能损害；（2）遗忘综合征；（3）人格改变；2022/11/2948第四十八页，共六十页。（4）意识障碍（如谵妄）；（5）精神病性症状（如幻觉、妄想、紧张综合征等）；（6）情感障碍综合症（7）神经症样症状。3.无精神障碍由其他原因(yuányīn)导致的足够证据（如酒精或药物滥用、应激因素）。诊断(zhěnduàn)标准（CCMD-3）2022/11/2949第四十九页，共六十页。严重程度(chéngdù)标准

社会功能受损。病程标准

精神障碍的发生、发展及病程与原发性躯体疾病相关。排除标准

排除精神分裂症、心境障碍的严重躁狂发作或

抑郁发作。诊断(zhěnduàn)标准（CCMD-3）2022/11/2950第五十页，共六十页。治疗(zhìliáo)原则治疗原发疾病(jíbìng)治疗精神症状支持治疗加强护理

2022/11/2951第五十一页，共六十页。常见(chánɡjiàn)类型躯体感染所致精神障碍内分泌疾病和代谢性疾病所致精神障碍甲状腺功能亢进所致精神障碍甲状腺功能减低所致精神障碍

性腺(xìngxiàn)功能异常所致精神障碍

糖尿病伴发精神障碍

2022/11/2952第五十二页，共六十页。（一）躯体(qūtǐ)感染所致精神障碍病因:各种(ɡèzhǒnɡ)细菌、病毒、真菌、螺旋体、寄生虫等。临床表现:急性期表现:意识障碍；精神病性症状；行为紊乱、欣快或情绪高涨、情绪低落等。感染后期或恢复期精神症状:神经症综合征；人格改变。

2022/11/2953第五十三页，共六十页。诊断(zhěnduàn)标准（CCMD-3）症状标准：1.符合躯体(qūtǐ)疾病所致精神障碍的诊断标准；2.有明显的感染史；3.在体检或细菌学检查中可发现与感染相关的症状、体征与实验室检查所见。2022/11/2954第五十四页，共六十页。严重程度标准：社会功能受损。病程标准：精神障碍的发生、发展及病程与原发性感染相关。排除(páichú)标准

：排除其他疾病的意识障碍，如中毒性谵妄、癔症样意识障碍等；排除精神分裂症。诊断(zh