2022年医学专题-经尿道输尿管镜碎石取石术(严远平)

经尿道(niàodào)输尿管镜碎石取石术

（硬性输尿管镜）梅州铁炉(tiělú)桥医院有限公司泌尿外科：严远平第一页，共十七页。输尿管碎石(suìshí)取石术定义输尿管镜碎石术，是利用一条直径3mm左右的细镜，经过尿道、膀胱插入输尿管，将输尿管结石或肾脏结石击碎取出。它利用人体天然的泌尿系统腔道，不在身体上做任何切口，是一种纯粹的泌尿外科腔镜微创手术。适用于保守治疗无效的各种输尿管结石、以及部分肾结石。与开放手术相比，输尿管镜碎石术具有(jùyǒu)损伤小、痛苦轻、恢复快等优点。第二页，共十七页。输尿管解剖(jiěpōu)输尿管上接肾盂，下连膀胱，是一对细长的管道，呈扁圆柱状，管径平均为0.5～0.7厘米。成人输尿管全长25～35厘米，位于腹膜后，沿腰大肌内侧的前方垂直下降进入骨盆。输尿管有三个狭窄部，这些狭窄是结石、血块及坏死组织容易停留的部位。女性输尿管则越过子宫颈外侧至膀胱。输尿管——膀胱连接处有一种特殊结构，即瓦耳代尔鞘，它能有效地防止膀胱内尿液返流到输尿管。第一狭窄：肾盂与输尿管移行处(输尿管起始处)第二狭窄：跨越髂动脉入小骨盆处；第三狭窄：穿入膀胱壁处。当肾结石随尿液下行时，容易嵌顿在输尿管的狭窄处，并产生输尿管绞痛(jiǎotònɡ)和排尿障碍。第三页，共十七页。适应症输尿管任何部位结石均可采用输尿管镜取石，但输尿管结石一般应首选体外冲击波碎石。对于体外冲击波碎石机定位困难、治疗失败及碎石后形成“石街”的输尿管结石则可采用输尿管镜治疗。据中华医学会泌尿外科学分会的（尿路结石诊疗指南）大于5mm输尿管结石可选择体位碎石也可选择输尿管镜取石1、如结石直径大于1.0cm，形状不规则，表面不光滑，结石嵌顿或其周围(zhōuwéi)被息肉包裹以及ESWL后形成的“石街”则采用碎石法。2、如结石直径介于0.6cm-1.0cm，形状规则，表面光滑，结石与输尿管壁间存在间隙，结石周围无输尿管息肉包裹可考虑体外碎石3、如结石直径小于0.6cm，可考虑药物排石，大部分小结石可在4周左右排出。（我院）硬性输尿管镜：输尿管中下段结石。软性输尿管镜：输尿管中上段结石。第四页，共十七页。第五页，共十七页。禁忌症①全身出血性疾病(jíbìng)。②未被纠正的严重高血压、糖尿病及心脏功能不全。③泌尿系统感染急性期，控制感染后方可进行。④输尿管开口和输尿管壁段狭窄经扩张后输尿管镜仍然不能通过者。⑤有盆腔外伤、手术及放射治疗史导致输尿管瘢痕狭窄，而结石在狭窄部之上。第六页，共十七页。术前准备(zhǔnbèi)术前检查：常规、生化、传染病系列、彩超、心电图、腹平片、泌尿系CT、静脉肾盂造影（IVP）尿培养+药敏。术前谈话(tánhuà)：目的、结果、可能出现的并发症等常规的术前会阴部备皮，禁食8小时，禁水6小时，术前晚清洁灌肠。检查和准备手术用器械和设备第七页，共十七页。手术器械和设备(shèbèi)第八页，共十七页。麻醉(mázuì)与体位根据手术难易程度、时间长短，常采用(cǎiyòng)腰麻、腰硬联合麻、全麻等输尿管镜手术均采用膀胱截石位(头高脚低）第九页，共十七页。插入(chārù)输尿管镜方法进镜的动作分两种：下压法和旋转法。

下压法：将目镜端向头侧倾斜（即输尿管镜尾部(wěibù)抬高），以使镜尖突出的那部分先进入输尿管口，然后轻轻将目镜端向下翘，这样输尿管就被翘起了。此时，可能看不到腔道，但是只要看着导丝，沿着导丝进就行了；

旋转法：将镜体向内侧旋转90度或180度，导丝就把输尿管口挑起来了，进镜就容易了，进镜后再旋转回来就行了。第十页，共十七页。输尿管内碎石(suìshí)取石第十一页，共十七页。留置(liúzhì)双J管的注意事项留置双J管期间的饮食指导：每日饮水量为2000ml-3000ml，多饮水，勤排尿，多食水果青菜，禁食辛辣刺激性食物。为了预防结石(jiéshí)再生，要适当调节饮食，不酗酒、不喝浓茶，如结石(jiéshí)成分分析为草酸钙结石(jiéshí)，应少喝牛奶、少食含钙高的食物：如为草酸盐结石(jiéshí)，应少食菠菜、马铃薯、豆类等等。留置双J管期间的活动指导：避免重体力劳动或长时间活动，避免四肢腰部同时伸展，如伸懒腰尽量避免幅度过大，避免突然下蹲、起立等动作，避免性生活，以免双J管移位、脱出和损伤尿道粘膜，避免用力咳嗽等腹压增大动作，尽量减少平卧位，不做头低脚高的姿势，多采取半卧位，始终保持膀胱低于肾盂，避免便秘、憋尿、排尿不畅等造成尿液返流，引起并发症。置管后的并发症和自我观察

：1、膀胱刺激征:最常见的表现为下腹和患侧腰部胀痛不适、尿频、尿急、尿痛，尿管周围渗尿，如果只是出现轻微症状，可多饮水，切勿捶打腰部。

2、血尿：一般手术后1-3天出现血尿属于正常现象，多由输尿管镜在输尿管内撞击结石后损伤输尿管粘膜引起.一般2-3天有所好转甚至自行消失。出院后请适当卧床休息，减少活动量，多饮水。

3、发热：如果在置管期间出现发热症状，请及时来医院就诊。复查：

置管后一般4-6周在膀胱镜下进行拔管，拔管前或者拔管后复查KUB第十二页，共十七页。输尿管硬镜操作(cāozuò)并发症及处理办法

假道输尿管口撕裂：留置D-J管2-4周，加强抗炎治疗输尿管穿孔：根据具体情况而定：留置D-J管或中转开放(kāifàng)输尿管嵌顿致退镜困难：充分麻醉及镇静；插入导管引流，降低肾内压；注入少量水性润滑剂+1%利多卡因

输尿管黏膜撕脱：＜3cm

D-J管引流10~12周，加强抗炎，必要时二次扩张3~7cm

输尿管膀胱再植术/膀胱瓣管输尿管吻合术/

肾脏游离输尿管膀胱吻合术＞7cm

肠代输尿管术/自体肾移植术输尿管断裂：尽早行断端吻合；缺损较长者，游离肾脏，下移吻合或膀胱瓣管吻合；术后留置D-J管6~8周远期输尿管狭窄：可选择的办法有输尿管再植术；狭窄段切除端端吻合术；气囊扩张术

第十三页，共十七页。第十四页，共十七页。第十五页，共十七页。第十六页，共十七页。内容(nèiróng)总结经尿道(niàodào)输尿管镜碎石取石术

（硬性输尿管镜）。对于体外冲