呼吸系统疾病-肺结核

呼吸系统疾病

肺结核湖南省中医院熊向晖第1页，共69页。讲授目的和要求掌握肺结核的发生与发展过程，与变态反应和免疫的关系，诊断及鉴别诊断要点，抗痨药物的正确使用，掌握常用化疗方案，大咯血的处理熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系，病菌检查方法及临床重要性，结核菌素试验，卡介苗接种第2页，共69页。主要内容概述发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗第3页，共69页。概述

结核病是结核分支杆菌引起的慢性传染病，耐药菌（至少耐异烟肼和利福平）的出现及扩展、HIV、人口增长、贫穷控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升。第4页，共69页。迟发型(Ⅳ型)变态反应1.Ⅳ型是由特异性致敏效应T细胞介导的。此型反应局部炎症变化出现缓慢，接触抗原24～48h后才出现高峰反应，故称迟发型变态反应2.机体初次接触抗原后，T细胞转化为致敏淋巴细胞，使机体处于过敏状态。当相同抗原再次进入时，致敏T细胞识别抗原，出现分化、增殖，并释放出许多淋巴因子，吸引、聚集并形成以单核细胞浸润为主的炎症反应，甚至引起组织坏死3.发病过程中没有抗体或补体的参与结核病的免疫主要是细胞免疫，形成结核结节

肺结核的发生及发展第5页，共69页。（3~6周后）再次2至3天后局部红肿,溃烂，播至全身、死亡初次++10至14天后局部红肿，表浅溃烂，然后愈合结痂Koch现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象第6页，共69页。初感染与再感染初感染→原发性肺结核：原发综合症在感染→继发性肺结核：1、内源性复发，2、外源性重染（传染性）第7页，共69页。肺结核病自然过程示意图肺外结核

V型第8页，共69页。病理改变

取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应1.基本病理变化渗出为主的病变→充血、水肿、细胞浸润增生为主的病变→类上皮细胞、朗汉斯巨细胞变质为主的病变→干酪样坏死第9页，共69页。2.结核病变的病理转归1、渗出性病灶→完全吸收消散、转为增生性病变、干酪性坏死2、增生性病变→缩小吸收仅留纤维瘢痕3、干酪性坏死→钙化、空洞、播散第10页，共69页。3.播散通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散进入肺静脉造成全身性血行播散通过支气管播散到其他肺部消化道结核第11页，共69页。消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗留少许纤维条索纤维化：肺组织破坏后以纤维结缔组织增生形式修复，形成纤维化灶钙化：肺组织坏死、分解，产生酸类物质，干酪病灶失水、干燥，钙盐逐渐沉积，最终形成钙化灶（三）病变愈合改变第12页，共69页。临床表现（一）症状→可典型、可不典型、又可无症状全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等结核血行播散时可有高热

第13页，共69页。临床表现（二）体征：因病变不同而各异、无特征性体征可无阳性体征肺实变体征胸腔积液体征干湿罗音代偿性肺气肿体征第14页，共69页。望触叩听浸润性肺结核第15页，共69页。望触叩听结核性胸膜炎并胸腔积液第16页，共69页。望触叩听干酪样肺炎第17页，共69页。望触叩听继发性肺结核所致毁损肺第18页，共69页。（一）影像学

是诊断肺结核的重要方法

可早期发现肺结核：明确部位、范围、性质及判断病情发展及治疗效果

方法：胸片、CT

（二）结核菌的检查确诊依据

方法：痰涂、培养、PCR等

（三）纤维支气管镜检查

实验室和其他检查

第19页，共69页。（四）结核菌素试验

旧结素(oldtuberculin,OT)

结素的纯蛋白衍化物(purifiedproteinderivative,PPD)

方法：左前臂屈侧皮内注射0.1ml(5IU)48～72h

结果判断：硬结直径<5mm阴性，5～9mm弱阳性，10～19mm阳性，≥20mm或水泡、硬结、坏死强阳性第20页，共69页。意义：强阳性→活动性肺结核阳性→曾感染过结核：儿童意义大阴性→无结核感染；结核菌感染后＜4-8周；应用糖皮质激素等免疫抑制药；免疫系统缺陷如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病；免疫功能低下如营养不良、麻疹、百日咳、严重肺结核、年老体衰。第21页，共69页。

诊断标准肺结核的诊断程序可疑症状胸部X线检查痰检查

确定有无活动性分类（传染性）治疗

第22页，共69页。诊断要点I型原发肺结核II型血行播散型肺结核III型继发性肺结核IV型结核性胸膜炎V型肺外结核肺结核分型第23页，共69页。(一)原发型肺结核含原发综合征及胸内淋巴结结核原发综合征：原发病灶+引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大纵隔和肺门淋巴结均增大增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度较均匀，可见钙化增强扫描呈环形强化第24页，共69页。原发综合征右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶第25页，共69页。(二)血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核第26页，共69页。急性粟粒型肺结核细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下可融合较大的结节影可伴有小的肺泡性渗出病变第27页，共69页。双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样第28页，共69页。亚急性或慢性血行播散性肺结核新老病灶重叠细小结节影同时见结节样增生性病灶或钙化灶也可有渗出性小病灶还可有小的空洞性病变第29页，共69页。（三）继发型肺结核多位于两肺上叶后段或下叶背段包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等第30页，共69页。渗出性病变呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚浸润性肺结核第31页，共69页。增生性病变病变可为一个或几个，密度增高，清楚多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在第32页，共69页。浸润性肺结核第33页，共69页。干酪样肺炎大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布特殊类型第34页，共69页。第35页，共69页。第36页，共69页。结核球通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起多数密度均匀，中心可见钙化周围可有或无卫星病灶第37页，共69页。右上肺结核球第38页，共69页。左上肺结核球钙化第39页，共69页。慢性纤维空洞性肺结核一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影周围有大量纤维条索肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张两下肺有肺气肿征象或伴多发散在增殖、纤维化灶严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张第40页，共69页。第41页，共69页。第42页，共69页。（四）结核性胸膜炎IV型第43页，共69页。肺结核的记录方式（一）肺结核的分类（二）病变部位及范围

（三）痰菌检查：阳性（+），阴性（－）

（四）化疗史

1、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者2、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者第44页，共69页。（五）并发症可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病（六）并存病（七）手术

第45页，共69页。继发型肺结核（浸润性）、右中、涂（-）、初治18岁青年男性患者，因乏力、盗汗半月就诊，门诊胸片提示右中肺结核（渗出性病变为主），入院后查痰，连续三次痰涂片未找到结核杆菌。既往无肺结核病史类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术肺结核诊断记录方式举例第46页，共69页。血行播散型肺结核（急性栗粒型）、双肺、涂（+）、复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形术后

35岁的中年女性患者，因拔牙后高热、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝偻胸行胸廓成型术；20年前有肺结核病史，规范治疗一个疗程至临床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节，呈毛玻璃样改变，右中肺钙化灶并右中肺不张，入院后查痰，连续三次痰涂片均找到结核杆菌类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术第47页，共69页。（一）肺炎浸润型干酪性肺炎

（二）肺癌中央型与肺门淋巴结结核

周围型与结核球

（三）肺脓肿慢纤洞型

（四）支扩，慢支

（五）纵隔和肺门疾病

（六）其他发热性疾病鉴别诊断

第48页，共69页。右上肺肺炎第49页，共69页。肺癌第50页，共69页。肺结核肺癌第51页，共69页。右上肺肺脓肿第52页，共69页。支气管扩张第53页，共69页。（一）化疗(原则、药物、方案)

1、化疗原则早期、联用、适量、规律、全程

2、化疗药物

治疗第54页，共69页。一线药物，二线药物

a.异烟肼（isoniazidH）

b.利福平（rifampinR）

c.链霉素（streptomycinS）

d.吡嗪酰胺（pyrazinamideZ）

e.乙胺丁醇（ethambutolE）抗结核药物第55页，共69页。表1常用抗结核药物成人剂量和主要不良反应视神经炎RNA合成0.75～1.0﹡﹡E，EMB乙胺丁醇胃肠不适，肝功能损害，高尿酸血症，关节痛吡嗪酸抑菌1.5～-2.0Z，PZA吡嗪酰胺听力障碍，眩晕，肾功能损害蛋白合成0.75～1.0S，SM链霉素肝功能损害，过敏反应mRNA合成0.45～0.6﹡R，RFP利福平周围神经炎，偶有肝功能损害DNA合成0.3H，INH异烟肼主要不良反应制菌作用机制每日剂量（g）缩写药名注：﹡体重<50kg用0.45，50kg用0.6；S和Z用量亦按体重调节；老年人每次0.75g；﹡﹡前2月25mg/kg；其后减至15mg/kg第56页，共69页。初治涂阳方案①每日用药方案：2HRZE/4HR②间歇用药方案：2H3R3Z3E3/4H3R3

复治涂阳方案①每日用药方案：2HRZSE/4～6HRE②间歇用药方案：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3初治涂阴方案①每日用药方案：2HRZ/4HR②间歇用药方案：2H3R3Z3/4H3R3

统一标准化学治疗方案第57页，共69页。

考核指标：症状，痰菌，X线

治疗失败

临床治愈

病情判断，疗效考核，治疗失败第58页，共69页。提示病情好转的指标症状好转或消失。胸部线显示病灶吸收、缩小、消散、纤维化、钙化、硬结、空洞缩小或闭合。痰菌量减少或痰菌转阴。血沉正常。第59页，共69页。提示病情恶化的指标症状加重或恶化。胸部线显示病灶扩大、增殖转为渗出、支气管播散、血播、干酪坏死形成、空洞形成或扩大。痰菌量增加或痰菌转阳。血沉增快。第60页，共69页。治疗失败治疗失败的原因：用药不规范：间断用药、单一用药、用量不足、疗程过短、配伍不当。对化疗药不敏感各种原因终止化疗机体免疫力低下结核菌耐药第61页，共69页。（二）其他治疗对症治疗糖皮质激素在结核病的应用肺结核的外科手术治疗第62页，共69页。对症治疗（咯血）小量咯血休息、镇静、止血中等或大量咯血患侧卧位、镇静、止血（垂体后叶素）咯血窒息是咯血致死的主要原因

第63页，共69页。糖皮质激素在结核病的应用仅用于结核毒性症状严重者在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素第64页，共69页。肺结核的外科手术治疗合理化疗后治疗无效多重耐药的厚壁空洞大块干酪灶结核性脓胸支气管胸膜瘘大量咯血结核球与肺癌难以鉴别

第65页，共69页。预后愈合方式：吸收（消散）纤维化钙化结核瘤净化空洞临床治愈肺结核痊愈第66页，共69页。

建立健全防治机构，管好病人，种好卡介苗预防第67页，共69页。复习思考题

肺结核的