医疗保险供方支付方式基本原理和方法介绍

医疗保险供方支付方式

基本原理和方法介绍第1页，共30页。主要内容支付方式的作用医疗机构支付方式及其支持条件欧洲部分国家医院支付方式改革第2页，共30页。支付方式支付方式：是指卫生服务付费方（政府、保险公司，或病人）对卫生服务提供方（医院、医生）所提供服务进行费用补偿（结算）的方式。购买方：政府、保险机构、个人提供方：医生、门诊部、医院等第3页，共30页。支付方式的作用居民医院诊所医生筹资支付提供服务政府税收保险机构保险金病人直接付费支付支付第4页，共30页。支付方式的作用服务提供效率服务质量可持续发展健康疾病经济风险满意度支付方式卫生机构/人员服务行为第5页，共30页。支付方式的核心谁承担经济风险对医疗服务提供者产生何种激励支付水平所产生的结果(如:费用、服务利用、质量等)第6页，共30页。对供方行为的影响（激励机制)

收入(R)=服务量(Q)×价格(P)病人数量病人种类服务数量服务种类工作时间住院床日转诊第7页，共30页。医疗机构支付方式按服务项目付费(feeforservice,

FFS)按床日付费(fixedchargeperinpatientday)按诊次付费(fixedchargeperoutpatient)按人头付费(capitation)按病种付费(DRGorcase-based)总额预付(globalbudget)按绩效付费(performance-basedpayment)其他第8页，共30页。按服务项目付费支付单元￥/服务项目经济风险支付者承担对提供者的激励机制愿意提供更多的服务有过度使用资源的倾向(如:提供者诱导需求)愿意提供高回报率的项目服务利用者要求容易满足,服务质量有可能保证第9页，共30页。按住院日支付支付单元￥/日经济风险支付者和服务提供者共同承担对服务提供者的激励机制延长住院天数减少诊疗活动提高住院率服务质量有可能受到影响第10页，共30页。按人头付费支付单元覆盖的所规定的服务/一定人群/周期经济风险服务提供者对提供者的激励机制增加患者（服务人口）数量选择病情较轻的患者减少服务提供，可能影响质量成本转移第11页，共30页。按病种定额支付￥/病种:与诊断相关的疾病分组或者单病种￥/例平均成本/诊断组中病种不支付超过付费标准的费用第12页，共30页。按病种支付经济风险部分由服务提供者承担部分由资金支付者承担激励机制住院日可能会减少病例数(次)可能会增加仅提供必要的服务倾向接收病情较轻的患者第13页，共30页。可能面临的问题价格刚性：制定的价格不易改变将病人诊断升级到补偿较高的病例组有可能发生成本转移数据要求严格第14页，共30页。我国单病种付费实践特性案例定价的方法近年平均实际医疗支出大多数按单病种付费标准协议少数地方近年平均医疗支出，但扣除一定比例少数地方价格特征固定价格少部分地区采用最高价格大多数按单病种付费地区质量保证措施签约方的选择新农合、城镇医保根据医务人员及设备的标准来选择服务提供方定期检查新农合、城镇医保检查卫生服务的提供及病人的满意度制定标准协议少数地方激励机制盈余的分配医院保留从低于最高价收费获得的盈余第15页，共30页。总额预付支付单位￥/所有服务固定支付给某一个医院预付制确定预算总额的方法部门每个病例的成本覆盖人群大小历年成本第16页，共30页。总额预付经济风险服务提供者对服务提供者的激励机制减少服务的提供量选择病情较轻的患者第17页，共30页。支付方式支付单位风险来源对供方产生的激励付费方供方增加病人数量减少每例服务增加报告疾病的严重程度选择较健康病人按服务项目每项服务按病例诊断按病例按入院人次入院病人按床日住院日按诊次诊次按人头覆盖人数总额预付一定时期所有服务支付方式的特点第18页，共30页。五种支付方式比较2010-10-3019付费方式特点优点缺点费用风险诱导消费形式按项目付费依服务项目及服务量收费医疗质量、效率高过多服务量提高单价支付方增加服务项目及服务量按住院床日付费依住院期间按日收费平均住院成本低平均住院日长医院延长住院日按单病种（病例）付费依病例给付固定费用有效降低医疗成本及控制医疗费用成长服务项目减少医疗质量下降医院减少医疗服务项目、缩短住院日按人头付费特定期间内依被保险人数支付定额费用有效降低医疗成本及控制医疗费用成长逆向筛选、服务项目减少医疗质量下降医院逆向筛选、增加承保人数、减少医疗服务项自按单元付费依特定期间支付定额费用有效降低医疗成本及控制医疗费用成长服务项目减少医疗质量下降医院减少服务量、降低服务质量第19页，共30页。支付方式其他政策和条件价格政策引进例如DRG、按人头收费、按固定费率收费等支付方式，目前以服务项目价格收费的制度需要变革信息系统更加完整和全面的信息系统，满足不同支付制度的需要,特别是成本核算人事分配制度考核指标、激励机制需要完善，比如如何纳入质量指标、如何计算工作量、如何考虑收入指标等服务规范第20页，共30页。服务规范:

临床路径和病例组合入院出院第21页，共30页。

-对治疗某类病人标准方法的描述；

-所有医务人员认可的治疗方案；

-表述每项服务的内容、所需时间和卫生技术人员责任；

-对如何修改和完善临床路径形成一致的原则。第22页，共30页。病例分布第23页，共30页。实施临床路径的效果第24页，共30页。服务质量服务利用评价

成本测算医疗记录临床路径合同

健康改善临床指南病例分类定价第25页，共30页。欧洲部分国家医院支付方式改革固定的总额预算，按入院人数，按床日DRG或者按单病种第26页，共30页。2008年部分欧洲国家支付方式国家支付方式人均住院费用支出（ＰＰＰ，美元）奥地利单病种／ＤＲＧ＋后付制４８％１３９３比利时单病种４５％＋按项目４１％＋药品１４％１１４７捷克总额预付７５％＋单病种１５％＋按项目８％７９６丹麦总额预付８０％＋单病种２０％１５６７爱沙尼亚单病种５６３芬兰单病种／ＤＲＧ１０１０法国单病种／ＤＲＧ１２５９德国总额预付＋单病种１０６１匈牙利单病种／ＤＲＧ４６３荷兰可调整的总额预付８０％＋单病种２０％１３７８瑞典总额预付＋单病种５５％１５４５第27页，共30页。单病种／ＤＲＧ支付方式改革的作用过去２０年支付方式改革对控制成本和提高效率发挥了积极作用同时，医院能够主动控制规模但是，存在提供不足等风险第28页，共30页。结语支付方式方式发挥作用需要精心设计和实施；需要相关政策和条件支持；需要科学评价。第29页，共30页。内容梗概医疗保险供方支付方式

基本原理和方法介绍。购买方：政府、保险机构、个人。提供方：医生、门诊部、医院等。所产生的结果(如:费用、服务利用、质量等)。对供方行为的影响（激励机制)

收入(R)=服务量(Q)×价格(P)。按服务项目付费(feeforservice,FFS)。按床日付费(fixedchargeperinpatientday)。按诊次付费(fixedchargeperoutpatient)。按病种付费(DRGorcase-based)。覆盖的所规定的服务/一定人群/周期。￥/病种:与诊断相关的疾病分组或者单病种。￥/例。价格刚性：制定的价格不易改变。新农合、城镇医保检查卫生服务的提供及病人的满意度。2010-10-30。有效降低医疗成