糖尿病的临床用药

糖尿病（diabetesmellitus)是一组由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷导致的以慢性血糖水平增高为特征的代谢异常综合征。导致碳水化合物、蛋白质、脂肪以及水和电解质代谢的紊乱。

胰岛素及口服降血糖药胰岛素胰岛素的药理作用胰岛素的临床应用口服降血糖药

胰岛是分散在胰腺腺泡之间的细胞团。人体胰腺中约有数十万到一百多万个胰岛，占胰腺总体积的1%～2%。胰岛细胞按其形态和染色特点主要可分为五种。其中最重要的有A和B细胞。A细胞占胰岛细胞总数的25%，分泌胰高血糖素；B细胞约占胰岛细胞总数的60%，分泌胰岛素。D细胞数量较少，分泌生长抑素。胰岛素（insulin）胰岛素是一种酸性蛋白质，分子量56KD，含51个氨基酸，组成A和B二条多肽链，中间有两个二硫键60年代中期，我国生物化学家成功地合成了有生命力的胰岛素分子，在生物化学与内分泌学史上作出了巨大贡献。胰岛素（insulin）

po无效，须注射给药，一般皮下注射主要在肝肾被水解灭活有中、长效制剂(均为混悬液)，不能iv(作用时间见表)体内过程体内过程胰岛素在生物学上的作用主要有糖代谢脂肪代谢蛋白质代谢其他药理作用糖代谢胰岛素能促进全身各个组织，尤其能加速肝细胞和肌细胞摄取葡萄糖，并促进它们对葡萄糖的储存和利用。胰岛素使血糖来源减少，而去路增加从而降低血糖浓度。加速心肌、骨骼肌和脂肪细胞膜上的葡萄糖载体（Glut-4）转运葡萄糖入细胞内。促进肝脏等器官对葡萄糖的氧化和酵解促进肝、肌肉等器官的糖原合成促进葡萄糖转化成脂肪和氨基酸抑制糖异生药理作用糖代谢胰岛素缺乏时，血中葡萄糖不能被细胞储存和利用，因而血糖浓度升高，如超过肾糖阈（180mg/100ml）时，从尿中排出葡萄糖并伴以尿量增加，发生胰岛素依赖性糖尿病。脂肪代谢胰岛素可以促进肝细胞合成脂肪酸，运送到脂肪细胞贮存。此外，胰岛素还能抑制脂肪分解。胰岛素缺乏时不仅引起糖尿病，而且引起脂肪代谢紊乱，出现血脂升高，动脉硬化，引起心血管系统发生严重病变。蛋白质代谢胰岛素对于蛋白质代谢也非常重要。它促进氨基酸进入细胞，然后直接作用于核糖体，促进蛋白质的合成。它还能抑制蛋白质分解其他促进细胞生长

-Insulin作用于Insulin样生长因子-1受体(IGE-1R)+细胞生长↑心率，↑心肌收缩力，↓肾血流促进K+内流，↑细胞内K+浓度。Insulin与其R结合而起作用受体组成：一种糖蛋白，2个a-亚单位2个b-亚单位2个a-亚单位：13KD，在胞外，含Insulin结合部位2个b-亚单位：90KD，为跨膜蛋白，胞内部分内含酪氨酸蛋白激酶(TPK)亚单位之间通过-S-S-键连接作用机制胰岛素信号转导示意图糖尿病

胰岛素的替代疗法是治疗糖尿病的最合理措施。目前主要用于：胰岛素依赖型（I型）糖尿病人重度非胰岛素依赖型（II型）糖尿病人轻、中度糖尿病人并发热、感染、甲状腺功能亢进、消耗性疾病，或者分娩、手术、创伤等情况时发生酮症酸中毒或高渗性糖尿病昏迷时临床应用细胞内缺钾

将葡萄糖、胰岛素和氯化钾三者合用（通常称为GIK）可促进钾内流，又可减少缺血心肌中的游离脂肪酸，可防治心肌梗塞时的心律失常，增加心肌收缩力。与ATP及辅酶A组成能量合剂，用于急慢性肝炎、肝硬化、肾炎、心衰等病人的辅助治疗。临床应用

过敏反应：牛Insulin多见，产生IgE抗体所致一般：轻微、短暂；偶见过敏性休克处理：改用猪Insulin

低血糖症多为胰岛素过量、未按时按量进餐、或运动过多等诱因所引起。轻：摄食或饮糖水；明显：50％GS，20－40mliv皮下注射部位红肿、硬结、皮下脂肪萎缩不良反应胰岛素抵抗：即胰岛素耐受性，由于体内拮抗胰岛素物质增多、体内生成胰岛素抗体、胰岛素受体数目和亲和力减少等原因引起，此时应加大胰岛素剂量才能维持应有的降血糖效应。急性：常因并发感染、创伤、手术、情绪激动等应激状态所致，故应针对性处理不同诱因，并在短时间增加胰岛素用量。不良反应胰岛素抵抗慢性耐受性

原因复杂体内生成了胰岛素抗体体内拮抗胰岛素物质增多胰岛素受体的数目和亲和力减少靶细胞膜上的葡萄糖转运系统失常

应对原则选用抗原性小的制剂避免间断使用胰岛素避免高胰岛素血症和血糖波动可能时换用不同种属动物制剂所得的胰岛素或人胰岛素制剂选择急症(酮症酸中毒、糖尿病昏迷)、严重感染或大手术前后用短效Insulin需用Insulin的一般糖尿病病人先用短效Insulin，剂量试定后改中效或长效Insulin药物相互作用噻嗪、速尿可抑制内源性胰岛素的分泌糖皮质激素、肾上腺素、β受体激动剂能升高血糖，拮抗胰岛素的作用β受体阻断剂能阻断低血糖时的代偿性血糖升高反应，有造成严重低血糖的危险，最好不与胰岛素合用保泰松可增强胰岛素的作用大量饮酒会导致应用胰岛素的病人出现严重的低血糖，甚至死亡磺酰脲类双胍类口服降血糖药第二节口服降糖药一代二代磺酰脲类体内过程药理作用降血糖作用

-直接作用于胰岛B细胞，刺激内源性胰岛素的释放。

-可降低正常人血糖，对胰岛功能尚存的病人有效。抗利尿作用促进抗利尿激素分泌，不降低肾小球滤过率影响凝血功能

改善血小板功能，防止血小板聚集，改善微循环。临床应用治疗糖尿病有一定胰岛功能的非Insulin依赖型糖尿病且单用饮食未能控制者对Insulin耐受者治疗尿崩症氯磺丙脲不良反应

发生率：第一代药（3～6%）>第二代药（2～4%）低血糖：较Insulin少见，氯磺丙脲与格列本脲可引起持久低血糖，老人肝、肾功能不全者易发生胃肠反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，发生率达30%不良反应大剂量氯磺丙脲可引起精神错乱、嗜睡、眩晕、共济失调、郁积性黄疸及肝脏损害，需定期检查肝功能。皮疹、对光过敏粒细胞↓、血小板↓、溶血性贫血等，应定期检查血象。药物相互作用

↓SU与血浆蛋白结合量保泰松、水杨酸钠、吲哚美辛、青霉素、双香豆素等

↓SU在肝脏的代谢磺胺类、保泰松、双香豆素、氯霉素

↓SU从肾脏排泄：水杨酸盐、丙磺舒、别嘌呤醇、保泰松、磺胺类拮抗SU降糖作用：糖皮质激素、高血糖素、普萘洛尔、甲状腺素、氢氯噻嗪、口服避孕药药物相互作用双胍类化学结构本类药的基本结构是双胍。临床应用的有苯乙福明（phenformin,降糖灵），R1为苯乙基，R2为H。甲福明（metformin,二甲双胍），R1和R2均为甲基糖尿病人用此药后血糖可明显降低，但正常人用后，作用不明显。其作用机理是促进组织对葡萄糖的摄取增加肌肉组织中糖的无氧分解减少葡萄糖在肠道的吸收减少肝葡萄糖的生成改善胰岛素与其受体的结合，增强胰岛素的作用拮抗胰高血糖素等的作用。药理作用临床应用不良反应严重的不良反应是乳酸性酸血症，甚至发生酮尿，降糖灵的此一反应发生率高达50%，发生后死亡率也较高。用于轻症非胰岛素依赖性糖尿病，特别是肥胖病人（可降低甘油三酯和胆固醇）。不刺激胰岛素分泌，通过增加靶组织对胰岛素的敏感性而起效的新型口服降糖药。不导致低血糖，有降血脂及胆固醇的作用。罗格列酮（文迪雅）、环格列酮、吡格列酮等。胰岛素增敏药药理作用与临床应用降血糖作用

改善胰岛素抵抗、降低高胰岛素血症，增加组织对胰岛素的敏感性。纠正脂肪代谢紊乱

降低血浆游离脂肪酸、甘油三酯，增加HDL及LDL。药理作用与临床应用改善高血压

收缩压↓舒张压↓防治血管并发症

抗动脉粥样硬化，减少心血管死亡率；减轻肾小球的病变，延缓蛋白尿的发生。竞争性和可逆性抑制小肠壁细