儿童脓毒症课件

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儿童脓毒症ShanghaiChildren’sMedicalCenter

脓毒症概况患病率：0.3%

全球1800万/年，美国75万/年，中国推算400万/年病死率：28~50%（40%）

全球死亡数≥1.4万/天,中国报告数据与此相近治疗费：美国年耗资200亿美元,欧洲100亿美元2.2万美元/人脓毒症——挑战与对策.中国危重病急救医学,2004,6(16):325ShanghaiChildren’sMedicalCenter

流行病学资料美国报道：1979~2000年脓毒症发病率：82.7/100,000240.4/100,000

↑8.7%严重脓毒症51~95/100,000死亡率：1979~198427.8%1995~200017.9%↓

TheEpidemiologyofSepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000.N

EnglJMed2003;348:1546-54.ShanghaiChildren’sMedicalCenter

流行病学资料我院PICU脓毒症资料脓毒症21.68%严重脓毒症6.16%占脓毒症28.4%基础疾病：88.41%血液系统恶性疾病63.77%病死率12.8%（占SS44.93%）ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定义感染（Infection）全身炎症反应综合症(SIRS)脓毒症（Sepsis）严重脓毒症（SevereSepsis）感染性休克（脓毒性休克，SepticShock）多脏器功能不全综合症（MODS）PediatrCritCareMed,2005,6(1):2-8中华儿科杂志,2005,43(8):618-620ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定义脓毒症（Sepsis）SIRS出现在可疑或已证实的感染中或为感染的结果即SIRS诊断+感染诊断ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定义全身炎症反应综合症(SIRS)中心温度>38.5C或<36.0C心动过速，平均心率>同年龄组正常值2个标准差以上（无外界刺激、慢性药物或疼痛刺激），或不可解释的持续性增快超过0.5-4.0小时；或<1岁出现心动过缓，平均心率<同年龄组值第10百分位以下（无外部迷走神经刺激及先天性心脏病，亦未使用β阻滞剂药物），或不可解释的持续性减慢超过0.5小时ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定义感染（Infection）任何病原体引起的可疑感染或已证实的感染（培养阳性、组织染色或PCR），或与感染高度相关的临床综合征。感染的证据包括临床体检、影像学或实验室检查阳性结果（如正常无菌体液中出现白细胞，内脏穿孔，胸片示肺炎，瘀斑或紫癜样皮疹，暴发性紫癜）ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染主要感染源：<1岁菌血症（41.8%）呼吸系统感染（16.9%）>1岁呼吸系统感染最多（45.9%）菌血症（18.9%）其他常见感染源：泌尿系统、腹腔、创伤、软组织致死率最高的感染源：心内膜炎（21.1%）中枢神经系统感染(17.1%)ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染50%脓毒症患儿有原发基础疾病慢性肺疾病、先天性心脏病、神经肌肉疾病、肿瘤婴儿以呼吸及心血管系统疾病为主学龄前儿童是神经肌肉疾病学龄期则是肿瘤ShanghaiChildren’sMedicalCenter

我院PICU脓毒症资料感染源：肺部感染59%血流感染17%其它：腹腔内感染（包括阑尾炎、盲肠炎、胰腺炎、肝脾脓肿）、扁桃腺隐窝脓肿、肛周脓肿、软组织蜂窝组织炎、胃肠道感染、中枢感染、尿路感染、感染性心内膜炎其中16%同时存在≥2个部位感染

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我院PICU脓毒症资料病原菌：

G-菌52.7%，大肠埃希氏菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌、阴沟肠杆菌为常见

G+菌39.2%

凝固酶阴性或阳性的金葡菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肠球菌为常见真菌8%

曲霉菌、白色念珠菌和酵母菌混合感染占11.6%ShanghaiChildren’sMedicalCenter

我院PICU脓毒症资料基础疾病：88.41%血液系统恶性疾病63.77%白血病、恶性肿瘤和重症再障并发中性粒细胞减少症57%先天性心脏病13.04%早产儿发育迟缓8.70%肾病综合征2.90%同时存在中-重度营养不良26.09％ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定义严重脓毒症（SevereSepsis）

脓毒症+下列之一：心血管功能障碍——septicshock急性呼吸窘迫综合征(ARDS)2个或更多其他器官功能障碍(MODS)ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定义多脏器功能不全综合症（MODS）呼吸功能障碍

PaO2/FiO2<300mmHg，无青紫型先心病、病前亦无肺部疾病或

PaCO2>65mmHg或超过基线20mmHg以上或证明需要高氧或FiO2>0.5始能维持氧饱和度≥92%或需紧急侵入或非侵入性机械通气ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定义多脏器功能不全综合症（MODS）

神经功能障碍

Glasgow昏迷评分≤11或精神状态急性改变伴Glasgow昏迷评分从异常基线下降≥3分ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定义多脏器功能不全综合症（MODS）肾脏功能障碍血清肌酐为各年龄组正常值上限的2倍及以上或较基线增加2倍ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定义多脏器功能不全综合症（MODS）肝脏功能障碍总胆红素≥4mg/dl（新生儿不适用）

ALT2倍于同年龄正常值上限ShanghaiChildren’sMedicalCenter

严重脓毒症及脓毒性休克治疗

——2008国际指南A.抗生素应用治疗前微生物培养诊断性检查（X线、CT、B超等）诊断严重感染后1h内静脉抗生素早期经验治疗—广谱抗生素，具有良好组织穿透力48~72h后根据培养结果选择目标性窄谱抗生素疗程7~10dShanghaiChildren’sMedicalCenter

严重脓毒症及脓毒性休克治疗

——2008国际指南B.机械通气严重脓毒症需要早期气管插管小婴儿、新生儿功能残气量低肺顺应性和呼吸作功可能突然（急骤）变化低氧血压，代谢性酸中毒，易发展成呼吸性酸中毒气管插管和机械通气指征:呼吸作功明显增加、通气不足、意识改变或濒死状态

应用肺保护通气策略原则ShanghaiChildren’sMedicalCenter

严重脓毒症及脓毒性休克治疗

——2008国际指南C.液体复苏积极液体复苏是脓毒性休克生存所至关重要等滲晶体：20ml/kg(≥5~10min)再评估灌注(HR、BP、P、CRT）无改善第二、第三次NS10~20ml/kg快速推注；通常最初1h需40-60ml/kg或更多晶体？或胶体？没有证据支持哪一种液体好晶体复苏时需要更多的液体，易致水肿ShanghaiChildren’sMedicalCenter

严重脓毒症及脓毒性休克治疗

——2008国际指南C.液体复苏注意点儿童液体负荷过重易出现肝大，可作为液体足够的有效体征临床上心脏充盈足够而血流动力学没有改善，则液体输注速度需减慢儿童血压易被升压药所控制，因此血压不是评价液体复苏足够的可靠终末指标一旦血压下降，心血管衰竭立即出现ShanghaiChildren’sMedicalCenter

严重脓毒症及脓毒性休克治疗

——2008国际指南D.升压药/正性肌力药指征：液体复苏难以纠正的休克/容量负荷足够首选：多巴胺多巴胺抵抗的休克暖休克—去甲肾上腺素冷休克—肾上腺素ShanghaiChildren’sMedicalCenter

严重脓毒症及脓毒性休克治疗

——2008国际指南D.升压药/正性肌力药多巴胺5~10ug/kg/min肾上腺素0.05~2ug/kg/min去甲肾上腺素0.05~0.3ug/kg/min

不应使用低剂量多巴胺保护肾脏ShanghaiChildren’sMedicalCenter

严重脓毒症及脓毒性休克治疗

——2008国际指南E.治疗最终目标毛细血管再充盈时间<2秒心率正常外周脉搏和中央脉搏无差别四肢温暖尿量>1ml/kg/hr意识状态正常ShanghaiChildren’sMedicalCenter

严重脓毒症及脓毒性休克治疗

——2008国际指南E.治疗最终目标其它：碱缺失改善CVP8~12mmHg上腔静脉或混合静脉氧饱和度>70%CI>3.3和<6.0L/min/m2最大的前负荷达到最大CIShanghaiChildren’sMedicalCenter

严重脓毒症及脓毒性休克治疗

——2008国际指南F.儿童感染性休克处理步骤识别Sepsis+Shock(意识改变、低灌注)0~5min开放气道、供氧、建立血管通路（PALS指南）20-60ml/kg等渗晶体液或胶体纠正低血糖、低血钙抗生素治疗15min

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严重脓毒症及脓毒性休克治疗

——2008国际指南F.儿童感染性休克处理步骤

液体复苏有效（血压正常、组织灌注良好）PICU继续治疗ShanghaiChildren’sMedicalCenter

严重脓毒症及脓毒性休克治疗

——2008国际指南F.儿童感染性休克处理步骤

液体复苏无效（低血压、CRT延长、四肢冷）建立中央静脉通路，输注多巴胺或多巴酚丁胺建立动脉监测液体复苏无效，多巴胺/多巴酚丁胺抵抗型休克ShanghaiChildren’sMedicalCenter

严重脓毒症及脓毒性休克治疗

——2008国际指南F.儿童感染性休克处理步骤冷休克---静滴肾上腺素、暖休克---静滴去甲肾上腺素治疗目标达SvO2≥70%60min儿茶酚胺抵抗型休克氢考（尤其肾上腺皮质功能不全）ShanghaiChildren’sMedicalCenter

严重脓毒症及脓毒性休克治疗

——2008国际指南F.儿童感染性休克处理步骤血压正常冷休克低血压冷休克低血压暖休克ScvO2<70%ScvO2<70%ScvO2≥70%扩血管药或磷酸二酯酶扩容、肾上腺素扩容、去甲肾上腺素抑制剂III，保证扩容持续儿茶酚胺抵抗型休克监测心输出量，指导液体、正性肌力药、升压药、难治性休克扩血管药、激素治疗，使CI>3.3或<6.0L/min/m2

ECMOShanghaiChildren’sMedicalCenter

严重脓毒症及脓毒性休克治疗

——2008国际指南G.激素指征：儿茶酚胺抵抗的休克怀疑或证实肾上腺功能不全高危病人：1.严重感染性休克、紫癜2.慢性病接受激素治疗3.垂体-肾上腺功能不全

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严重脓毒症及脓毒性休克治疗

——2008国际指南G.激素剂量：应急剂量氢考50mg/m2/24h或：氢考3~5mg/kg/d或：甲强龙2~3mg/kg/dShanghaiChildren’sMedicalCenter

严重脓毒症及脓毒性休克治疗

——2008国际指南H.活化蛋白C不推荐应用于儿童——缺乏有效证据出血风险大死亡率与对照组相似18%VS17%ShanghaiChildren’sMedicalCenter

严重脓毒症及脓毒性休克治疗

——2008国际指南深静脉栓塞（DVT）预防

静脉置管者发生率DVT25%

肝素化的导管DVT可降低

建议：青春发育期后的严重脓毒症患者预防DVT

小剂量肝素或低分子肝素5~10u/kg

皮下或静脉q6h

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严重脓毒症及脓毒性休克治疗

——2008国际指南J.应急性溃疡预防

凝血功能异常、机械通气病人易胃肠道出血所有严重感染者都需预防治疗预防：H2受体阻滞剂H2受体拮抗剂比硫糖铝更为有效H2受体拮抗剂与质子泵抑制剂无比较资料

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严重脓毒症及脓毒性休克治疗

——2008国际指南K.肾替代治疗

无肾衰的脓毒症无CRRT的必要性CVVH：无尿、严重少尿、液体负荷过重早期治疗预后好ShanghaiChildren’s