事故防范+(2)课件

妇科手术相关医疗事故原因解析与防范烟台龙矿中心医院邹强内容：近6年妇科医疗事故的原因与专家解析妇科医疗事故防范对策关于患者知情同意权（选择权）关于误诊与医疗事故医疗事故（medicalmalpractice):

是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

近6年我省医疗事故鉴定委员会

鉴定731例，其中妇科26例，定为事故20例，占鉴定（77%）

通过对医院医疗纠纷和事故的分析，发现医院医疗风险中以一般医疗纠纷为主，占５４％，其次为严重差错、技术事故和责任事故；在医院的级别分布中，以三级医院为首；在医院的科室分布中，以外科，内科，妇产科，儿科，耳鼻喉科，传染科，药剂科为主，占８８％以上医疗事故和纠纷的主要责任人，医生占50％，护士占20.8％；责任事故的原因主要为，失职占32.4％违反规程占44.4％；技术事故原因主要为，违反规程占24%(1999)妇科相关医疗事故发生原因与解析

例1：80岁，绝经30年，盆腔包快入院。入院后2天手术。术中发现回盲部肿瘤。但仍行子宫加双附件切除。病理为恶性淋巴瘤。术后病人出现认知障碍。例2：48岁，入院诊断为功能性子宫出血。病人无贫血症状，血常规检查正常。行子宫切除术。出院后20多天出现腹膜炎症状，X-线透视膈下大量游离气体，怀疑消化道穿孔行手术探查，发现腹腔大量粪便，直肠有5cm纵行裂口，行直肠修补术及乙状结肠造瘘术。原因2

术前诊断错误，手术匆忙。术中探查不仔细，过于自信

例：28岁，盆腔包块入院。术前诊断：卵巢囊肿。剖腹探查：腹膜后包块15*15cm.请普外会诊诊断为畸胎瘤，行肿瘤切除。切除后发现有一索条物与膀胱相连，双肾区空虚。病理证实为多囊肾。术后诊断为先天性盆腔异位多囊肾。超声诊断误导，未进行仔细的盆腔检查，中午12点10分入院，下午3点30分手术解析：超声诊断误导，未进行仔细的盆腔检查，中午12点10分入院，下午3点30分手术原因3

跨专业手术（行医）例：子宫肌瘤，阴道流血2个月入院。子宫肌瘤2*3cm。上午入院，当日下午手术，由外科医生行子宫加附件切除术。术毕发现阴道填塞纱布被缝至阴道断端，重新开腹拆线取出纱布。8天后病人阴道漏尿，被告知尿失禁。在外科行膀胱镜检查，诊断为腺性膀胱炎。行电切术。术后50天在另外医院就诊，诊为膀胱阴道瘘，行修补术。原因4

手术操作粗暴例：55岁，子宫内膜癌行手术。术后3小时发现漏尿，再次手术发现为输尿管阴道瘘，放置输尿管支架。术中病人心脏骤停，抢救后病人出现缺血缺氧后脑病，重度认知障碍。例：另有三例均为子宫肌瘤行子宫切除后出现膀胱阴道瘘。

原因5

手术室制度不健全，器械清点的职责不分明例：1993年病人因子宫肌瘤行手术，术后持续腹痛。2003年在另外一家医院行CT检查发现盆腔包块，其内有1.3cm针状密度影。行手术探查发现盆腔脓肿，取出一根带缝线的手术缝合针。例1：52岁，宫颈癌Ⅰb2期，行广泛子宫切除术加双附件切除术。术后病理报肿瘤组织浸润宫颈全层，分化程度为2-3级，无淋巴结转移。术后11天行PVB方案化疗。化疗后第三天病人出现腹泻。对症处理。第20天病人腹痛加重腹泻。转另外一家医院发现病人腹水，贫血，全腹压痛反跳痛。Zhe诊为感染性腹泻，白细胞33.8*109予以头孢他定，盐酸头孢吡肟治疗。病人抢救无效死亡。化疗前未签署知情同意书化疗前未进行评估（Karnofsky活动状态评分)。化疗前未行常规化验，化疗后临床观察不细致，临床相应检查不细致，对毒副反应的认识不足。解析例2：停经2个月就诊。诊断为阴道炎。予以金刚藤胶囊、头孢氨苄口服。4天后患者不适再次就诊。此时患者呼吸困难，憋喘。给予克林霉素，地塞米松治疗。抢救无效病人死亡。原因7

术前诊断错误，过分依赖辅助检查，未仔细询问病史，未进行详细体格检查和盆腔检查例：42岁，阴道流血2个月。检查：子宫有3个月妊娠大，表面光滑。超声检查示宫腔内有直径5cm不均质回声光团。超声诊断为子宫肌瘤。行子宫切除术。术后病理报告为查见绒毛及蜕膜组织解析：术前未明确阴道流血的原因，未行必要的检查，过分相信辅助检查。原因8

小的手术操作引起大的意外风险

例：24岁，诊断为巴氏腺囊肿在门诊行囊肿切除术，术中发现肿物位置深，遂取少许组织送病理，为上皮性平滑肌瘤。几日后于门诊流产室，在丙泊酚麻醉下再次行肿物切除术，术中病人出现心跳呼吸骤停，抢救后病人恢复自主呼吸继续完成手术。但术毕病人一直处于深昏迷。经多方抢救无效死亡。解析：

对小手术未引起足够重视，流产室无必要的抢救设备。其他原因

知情同意书不能及时给病人，委托书无效，手术签字无效例：病人为精神分裂症患者，家属不愿承认病人有病，让病人自己签署手术协议书。为无效签字。妇科手术相关

医疗事故的防范防范1：正确诊断是防范的关键和基础，严格掌握手术适应症，排除禁忌症对急症手术在短时间完成必要的检查，以了解病人是否隐藏有严重的内科合并症。正确选择手术时机注意病史的询问仔细的全身检查及盆腔检查全面的术前评估防范2

治疗方案应遵循治疗原则与规范如CGOG制定的最新的妇科恶性肿瘤的治疗规范。对一些有争议的尚无定论的疾病的治疗要与病人签署知情同意书。手术创新要有充分的可行性研究和论证，并上报卫生行政部门批准。防范3以法行医

医务人员的每一个医疗行为必然受到法律的约束和指导。要学法、懂法、用法。例：精神病人的手术签字恶性肿瘤晚期病人自动出院（死亡证明？）防范4未雨绸缪的防患意识对医疗事故和纠纷的发生要有警惕、预料注意常规医疗行为中的医疗隐患防范5尊重同行遵守职业道德。有人认为30%的医患纠纷是有医务人员内部因素引起或诱发的。有医务人员在背后介入。例：子宫内膜异位囊肿的病人防范6

病案记录要准确、客观、及时、严谨

如纠纷发生不要随意涂改病历。手术记录不要用“不慎”等字眼描述解剖部位层次药要准确。目前电子病历的法律效力问题没有规定，应特别注意电子病历的规范化管理，防止被涂改，注意病历的保密性。问题：已发现病情变化并处理但无相应记录。相关专业会诊无记录。讨论无记录。无知情同意书。防范7

危重病人的救治要及时进行多专业讨论，共同制定抢救措施对病情变化要警惕和认识注意病情变化的时间及时记录抢救的过程及措施。讨论要有多专业医生的参加。抢救要有的放矢。书写死亡记录要有法律意识防范8

清楚承担医疗风险的责任人院外会诊责任认定误诊的责任：关于患者的知情同意权知情同意权：指患者在医疗卫生服务中有权知道自己的病情，有权决定对医疗措施的取舍知情同意权的内容广泛：1、医疗机构基本情况2、经治医务人员的基本情况3、特殊检查情况，4、手术或操作的危险及不良后果5、试验性检查或治疗的情况6、有伤害的医疗措施7、药物的毒副作用8、对病人隐私的检查和暴露9、与教学有关的行为10、限制病人的情况11、收费情况等医生要注意的情况：1、要告知的对象是谁，病人是第一知情人当病人没有行为能力时或限制行为能力人时才将法定代理人列为告知对象2、肿瘤病人的告知问题：医学伦理学界有过很多讨论，认为隐瞒病情不可取。适时适当的向病人及家属传递坏消息在肿瘤病人告知时医生要注意的情况：

在告知的时候选择合适的的时间，适当的语言，注意病人的心理活动，在和病人的交谈中了解病人对病情的认识程度，给病人接受和适应的时间医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。在对肿瘤病人进行告知时先告知家属，征得同意后在家属在场的情况下再告知本人。在告知时要用医学语言但通俗易懂，简明、清晰、艺术、不宜对病人做预测死亡的通知，应提出某种希望及近期治疗计划

3、医生在术前要告知病人的内容：首先要了解病人的病情、人格特征、经济情况和心理状态。告知内容：病人的诊断，手术适应症，手术的治疗目的与方案，不同治疗方案的利弊，治疗成功的可能性

拒绝治疗的后果手术的风险与效益（一般危险与意外风险）手术近期及远期并发症参与手术的医生组成例：TELinde’soperativeGynecology

手术知情同意书有风险的病人明确判断有风险的病人和易误诊的疾病是一件十分重要的事。有风险的病人1、不与医生配合诊治的病2、有潜在生命危险的病人：异位妊娠3、很快又复诊的病人4、被各科互相推诿的病人5、留院观察病人6、有经济困难的病人关于误诊与医疗事故误诊的定义：目前无统一的定义。总体误诊率在27.84%。误诊是引起医疗纠纷和事故的重要原因。关于误诊的定义目前至少有三个不同的认识层次：一是医学学术上的定义：指病人在应诊时，所具有的全部资料已经能够确诊为某一疾病，或由于当时的客观资料不全，暂时无法确诊为该病而医生未积极收集，也未全面分析各项资料并进行必要的会诊观察随访，而盲目诊断并投以无效治疗而使病情延误的现象。二是社会大众或患者眼中的误诊，初诊的名称与最后确诊的不一致则认为误诊了。三是临床诊断和病理诊断不符合，称为误诊。《中国误诊文献数据库》分析原因：对疾病认识不足未选用特异性检查项目问诊及体检不仔细过分依赖或迷信辅助检查（14.7%疾病缺乏典型的症状和体征医生诊断思维方法有误。罕见疾病或新病种并发症掩盖原发病以罕见的症状体征发病病人主诉由家属代诉不确切，病人故意隐瞒病情病理取材不到位，病理诊断错误多种疾病并存接诊医院缺乏必要的检查设备。对以往专家的盲从心理。对照医疗事故构成要件，有不良后果的误诊误治有如下共同的特征：(1)主体都是医务人员；(2)都有患者人身损害的不良后果；(3)误诊误治的医疗行为与不良后果之间有因果关系，就此但来认定有不良后果的误诊误治已构成医疗事故，条件还不成熟，须查明医务人员是否存在主观上的过失，只有查明医务人员主观上有无过失，才能坚持主客观相一致的原则，认定误诊误治的违法行为，进而做出正确的判断。

是否为事故？指医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，而导致误诊误治。(1)作为方式的违法，即不该做的事做了。跨专业行医(2)不作为方式的违法，即该做的事不做。例如：医务人员未及时解读某病人的检验报告，致使与诊断相关的重要报告被忽视，延误了病人诊断和治疗。误诊误治中行为的违法性

无过失的误诊误治(1)疾病早期症状不典型，其发生、发展，演变过程未显现；(2)疾病成因未知，缺乏有效的诊疗手段；(3)特殊少见病、疑难病难于及时明确诊断；(4)技术水平、设备条件的限制；(5)患者个体差异；患者及家属隐瞒重要病史或不执行医嘱进行相关辅助检查。

有过失的误诊误治：(1)病史采集草率，忽视相关病史采集；(2)体格检查不认真，遗漏重要阳性体征；(3)忽视必要的鉴别诊断；(