腔隙性脑梗死伴有肝肾功不全一例病例分析课件

腔隙性脑梗死伴有肝肾功不全一例病例分析汇报人：张培敏带教药师：樊蓉孙宇2014-3-20腔隙性脑梗死伴有肝肾功不全一例病例分析汇报人：张培敏1脑梗塞概念：指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局部脑组织坏死软化。临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性脑梗死及脑栓塞。病因：血管的异常是主要的病变基础，而动脉粥样硬化则是最常见的病因。动脉粥样硬化血管内膜损伤脑动脉管腔狭窄局部血栓形成动脉狭窄加重或完全闭塞脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍脑梗塞概念：指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局部脑组织坏死2病情简介患者，男，61岁，2014年02月26日入院主诉：左侧肢体麻木抽筋5月余，加重4天既往史：腔隙性脑梗死1年余；高血压病史4-5年，规律服用卡托普利等药物；糖尿病17年，规律应用胰岛素诺和锐30R；肝炎30余年；胃十二指肠糜烂出血40年现病史：患者5个月前无明显诱因出现左侧肢体持续麻木抽筋，伴头部麻木，近4天加重辅助检查：头CT示：脑干、右侧丘脑可见多发点状低密度影。双侧Babinski征（+），意识清楚诊断：1.腔隙性脑梗死2.高血压病Ⅲ级3.糖尿病4.肝功异常乙型肝炎病毒复制活跃期病情简介患者，男，61岁，2014年02月26日入院3初始药物治疗方案初始药物治疗方案4抗血小板（1）对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）。（2）抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50～325mg/d）都可以作为首选药物（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I级推荐，A级证据）。（3）不推荐常规应用双重抗血小板药物（I级推荐，A级证据）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（I级推荐，A级证据）。--缺血性脑卒中二级预防指南2010胃十二指肠糜烂出血40年硫酸氢氯吡格雷片75mg1/日口服依卡倍特钠颗粒1g2/日口服抗血小板（1）对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除5入院第一天腹部+泌尿系超声：轻度脂肪肝，提示慢性胆囊炎诊断为肝功异常乙型肝炎病毒复制活跃期入院第一天腹部+泌尿系超声：轻度脂肪肝，提示慢性胆囊炎6停用上述对肝肾功有损害的药物，加用保肝：多烯磷脂酰胆碱胶囊489mg3/日口服；保肾：芦黄参花胶囊0.9g3/日口服；百令胶囊1g口服3/日；阿托伐他汀钙片可引起肝功能生化指标异常，慎用于曾有肝脏疾病史患者。丁苯酞软胶囊不良反应主要为转氨酶轻度升高，肝、肾功能受损者慎用。马来酸桂哌齐特注射液有时会出现肝酶值升高，如AST、ALT、BUN；奥拉西坦注射液有时也会出现AST、ALT升高的副反应。停用上述对肝肾功有损害的药物，阿托伐他汀钙片可引起肝功能生化7腔隙性脑梗死伴有肝肾功不全一例病例分析课件8入院第二天高同型半胱氨酸水平增加了脑卒中的风险。缺血性脑卒中或者TIA患者，如果伴有高同型半胱氨酸血症（空腹血浆水平≥16umol/L），每日给予维生素B6、维生素B12和叶酸口服可以降低同型半胱氨酸水平（Ⅱ级推荐，B级证据）。--缺血性脑卒中二级预防指南2010叶酸片需遮光，密封保存，大量服用叶酸时，可使尿呈黄色。给予

维生素B6片5mg口服3/日；叶酸片5mg口服3/日入院第二天高同型半胱氨酸水平增加了脑卒中的风险。叶酸片需遮光9入院第三天空腹血糖10.3mmol/L，昨天早餐后血糖：21.2mmol/L，午餐后血糖：17.2mmol/L，晚餐后血糖：14.9mmol/L糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlc<6.5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害（增加病死率，I级推荐，A级证据）。--缺血性脑卒中二级预防指南诺和灵30R笔芯38U+18U皮下注射入院第三天空腹血糖10.3mmol/L，昨天早餐后血糖：2110降糖药的比较降糖药的比较11入院第三天患者血压160/100mmHg

糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80mmHg以下，糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（I级推荐，A级证据）。--缺血性脑卒中二级预防指南

对于合并有高血压的脑卒中患者，一些荟萃研究也显示，在减少脑卒中事件方面，钙拮抗剂较利尿剂或B受体阻滞剂能更好地减少脑卒中事件。贝尼地平片8mg1/日口服卡托普利片25mg1/日口服贝尼地平片8mg口服1/日，缬沙坦氢氯噻嗪胶囊1粒口服1/日入院第三天患者血压160/100mmHg糖尿病合并高12贝尼地平：不良反应常见肝功异常，有可能加重肝功能损害,严重肝功能损害患者慎用。缬沙坦氢氯噻嗪胶囊：缬沙坦80mg/氢氯噻嗪12.5mg缬沙坦胶囊：肝功能不全患者不需要调整剂量，缬沙坦主要以原型从胆汁排泄，胆道梗阻患者排泄减少，对这类患者使用缬沙坦应特别小心氢氯噻嗪：长期用药可致血胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白水平升高，高密度脂蛋白降低，有促进动脉粥样硬化的可能。严重肝功能损害者慎用。血压：120/90贝尼地平：不良反应常见肝功异常，有可能加重肝功能损害,严重肝13入院第六天入院第六天14肝功不全患者用药肝功不全患者用药15降压药的排泄途径降压药的排泄途径16总结一、脑梗塞的概念及病因。二、缺血性脑卒中的降压降糖治疗。三、肝肾功异常患者如何选药。总结一、脑梗塞的概念及病因。17ThankYou!ThankYou!18腔隙性脑梗死伴有肝肾功不全一例病例分析汇报人：张培敏带教药师：樊蓉孙宇2014-3-20腔隙性脑梗死伴有肝肾功不全一例病例分析汇报人：张培敏19脑梗塞概念：指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局部脑组织坏死软化。临床常见类型有脑血栓形成、腔隙性脑梗死及脑栓塞。病因：血管的异常是主要的病变基础，而动脉粥样硬化则是最常见的病因。动脉粥样硬化血管内膜损伤脑动脉管腔狭窄局部血栓形成动脉狭窄加重或完全闭塞脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍脑梗塞概念：指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起局部脑组织坏死20病情简介患者，男，61岁，2014年02月26日入院主诉：左侧肢体麻木抽筋5月余，加重4天既往史：腔隙性脑梗死1年余；高血压病史4-5年，规律服用卡托普利等药物；糖尿病17年，规律应用胰岛素诺和锐30R；肝炎30余年；胃十二指肠糜烂出血40年现病史：患者5个月前无明显诱因出现左侧肢体持续麻木抽筋，伴头部麻木，近4天加重辅助检查：头CT示：脑干、右侧丘脑可见多发点状低密度影。双侧Babinski征（+），意识清楚诊断：1.腔隙性脑梗死2.高血压病Ⅲ级3.糖尿病4.肝功异常乙型肝炎病毒复制活跃期病情简介患者，男，61岁，2014年02月26日入院21初始药物治疗方案初始药物治疗方案22抗血小板（1）对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性脑卒中和TIA复发（I级推荐，A级证据）。（2）抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50～325mg/d）都可以作为首选药物（I级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（I级推荐，A级证据）。（3）不推荐常规应用双重抗血小板药物（I级推荐，A级证据）。但对于有急性冠状动脉疾病（例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林（I级推荐，A级证据）。--缺血性脑卒中二级预防指南2010胃十二指肠糜烂出血40年硫酸氢氯吡格雷片75mg1/日口服依卡倍特钠颗粒1g2/日口服抗血小板（1）对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，除23入院第一天腹部+泌尿系超声：轻度脂肪肝，提示慢性胆囊炎诊断为肝功异常乙型肝炎病毒复制活跃期入院第一天腹部+泌尿系超声：轻度脂肪肝，提示慢性胆囊炎24停用上述对肝肾功有损害的药物，加用保肝：多烯磷脂酰胆碱胶囊489mg3/日口服；保肾：芦黄参花胶囊0.9g3/日口服；百令胶囊1g口服3/日；阿托伐他汀钙片可引起肝功能生化指标异常，慎用于曾有肝脏疾病史患者。丁苯酞软胶囊不良反应主要为转氨酶轻度升高，肝、肾功能受损者慎用。马来酸桂哌齐特注射液有时会出现肝酶值升高，如AST、ALT、BUN；奥拉西坦注射液有时也会出现AST、ALT升高的副反应。停用上述对肝肾功有损害的药物，阿托伐他汀钙片可引起肝功能生化25腔隙性脑梗死伴有肝肾功不全一例病例分析课件26入院第二天高同型半胱氨酸水平增加了脑卒中的风险。缺血性脑卒中或者TIA患者，如果伴有高同型半胱氨酸血症（空腹血浆水平≥16umol/L），每日给予维生素B6、维生素B12和叶酸口服可以降低同型半胱氨酸水平（Ⅱ级推荐，B级证据）。--缺血性脑卒中二级预防指南2010叶酸片需遮光，密封保存，大量服用叶酸时，可使尿呈黄色。给予

维生素B6片5mg口服3/日；叶酸片5mg口服3/日入院第二天高同型半胱氨酸水平增加了脑卒中的风险。叶酸片需遮光27入院第三天空腹血糖10.3mmol/L，昨天早餐后血糖：21.2mmol/L，午餐后血糖：17.2mmol/L，晚餐后血糖：14.9mmol/L糖尿病血糖控制的靶目标为HbAlc<6.5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害（增加病死率，I级推荐，A级证据）。--缺血性脑卒中二级预防指南诺和灵30R笔芯38U+18U皮下注射入院第三天空腹血糖10.3mmol/L，昨天早餐后血糖：2128降糖药的比较降糖药的比较29入院第三天患者血压160/100mmHg

糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80mmHg以下，糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（I级推荐，A级证据）。--缺血性脑卒中二级预防指南

对于合并有高血压的脑卒中患者，一些荟萃研究也显示，在减少脑卒中事件方面，钙拮抗剂较利尿剂或B受体阻滞剂能更好地减少脑卒中事件。贝尼地平片8mg1/日口服卡托普利片25mg1/日口服贝尼地平片8mg口服1/日，缬沙坦氢氯噻嗪胶囊1粒口服1/日入院第三天患者血压160/100mmHg糖尿病合并高30贝尼地平：不良反应常见肝功异常，有可能加重肝功能损害,严重肝功能损害患者慎用。缬沙坦氢氯噻嗪胶囊：缬沙坦80mg/氢氯噻嗪12.5mg缬沙坦胶囊：肝功能不全患者不需要调整剂量，缬沙坦主要以原型从胆汁排泄，胆道梗阻患者排泄减少，对这类患者使用缬沙坦应特别小心氢氯噻嗪：长期用药可致血胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白水平升高，高密度脂蛋白降低，