血糖达标的科学与艺术-低血糖管理课件

血糖达标的科学与艺术

----低血糖管理血糖达标的科学与艺术1为什么要进行严格的血糖控制?为什么要进行严格的血糖控制?2血糖达标的科学与艺术---低血糖管理课件3UKPDS-WhyTightControl?10203040506070800567891011MyocardialInfarctionMicrovascularEndpointsUpdatedMeanHbA1C(%)AdjustedIncidenceper1000PersonYears(%)StrattonIM,etal.BMJ.2000;321(7258):405-412UKPDS-WhyTightControl?10204DCCTGroup.Lancet.1998;352:837-853.OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract.1995;28:103-117.胰岛素常规治疗与强化治疗疗效对比DCCT–Type1KumamotoStudy–Type2NormalrangeMedianHbA1c(%)1098765012345678910Time(years)NormalrangeADAactionADAgoalTime(years)MeanHbA1c(%)05123456910867HbA1c

~2.3%HbA1c

~2.1%Conventionaln=1444n=110IntensiveDCCTGroup.Lancet.1998;352:85血糖控制现状血糖控制现状6中国二、三级医院血糖的控制现状

T1DM

N=63T2DM

N=548N%N%PatientswithnoHbA1c1930.2%22941.8%LastHbA1cvalueavailable(%)447.81±2.173197.56±1.96LastlaboratoryFBGvalue(mg/dL)62146.53±59.60531141.27±52.03PatientswithHbA1c<7%1840.9%13343.0%PatientswithFBG<100mg/dL812.9%7914.9%TimesincelastHbA1cmeasurement(months)442.41±2.673192.01±2.87TimesincelastFBGmeasurement(months)621.00±2.345310.65±1.41IDMPS，2005中国二、三级医院血糖的控制现状T1DM

N=63T2D7血糖控制

Glycaemiccontrol32%的病人血糖控制差--HbAIc>7.5%只有47%口服降糖药治疗病人和37%胰岛素治疗的病人得到很好的血糖控制

采用饮食和运动治疗的病人平均HbAIc为7.23%,

口服降糖药治疗的病人为7.43%，而胰岛素治疗的病人为8.25% Message:

需要胰岛素治疗控制血糖的患者的血糖控制平均水平最差

ISISDiabeticTherapyMonitorPhVI2002AmericanDiabeticAssociationguidelines血糖控制

Glycaemiccontrol32%的病人血糖8HbA1c饮食+运动口服药单用或联合胰岛素平均HbA1c平均HbA1c平均HbA1c不同治疗人群血糖的控制水平和HbA1c的分布?HbA1c饮食+运动口服药单用或联合胰岛素平均HbA1c平均9各类药物强化治疗达标导致低血糖发生UKPDS研究对2型糖尿病患者6年随访结果Diabetes1995;44:1249-1258

2.4

3.3

11.201020二甲双胍磺脲类胰岛素N=4209低血糖发生比例（％）各类药物强化治疗达标导致低血糖发生UKPDS研究对2型糖尿病10HbA1C=8%HbA1C=7%hypohypoControllevel

强化治疗和低血糖HbA1C=8%HbA1C=7%hypohypoContro11DCCT和UKPDS:

强化血糖治疗有效，但是低血糖风险增加UKPDS(2型糖尿病)1.DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286；2.UKPDSGroup(33).Lancet1998;352:837-853.DCCT(1型糖尿病)发生1次或1次以上严重低血糖的患者比例（%）

54321003691215随机化后时间（年）强化组常规组研究期间HbA1C水平(%)100806040200567891011121314低血糖发作次数/100病人年强化组常规组DCCT研究：血糖－HbA1C水平越接近于正常，低血糖发生率也就越高。UKPDS研究：随着治疗时间的延长，血糖得到控制之后，低血糖的发生也会随着增加。DCCT和UKPDS:

强化血糖治疗有效，但是低血糖风险增加12Ratepfprogressionofretinopathy(per100patientyears)Rateofseverehypoglycaemia(per100patientyears)DCCTResearchGroup,1993Severehypoglycemia12060012108642005.566.577.588.599.51010.5HbA1c(%)RelativeriskofretinopathyTrade-offBetweenHypoglycemia&ComplicationsRatepfprogressionofretinop13血糖达标的科学与艺术---低血糖管理课件14低血糖风险成为血糖达标的主要障碍!低血糖风险成为血糖达标的主要障碍!15血糖达标的科学与艺术---低血糖管理课件16血糖管理有效的低血糖管理,将带来更好的血糖控制血糖管理有效的低血糖管理,将带来更好的血糖控制17低血糖管理低血糖管理18正常人血糖曲线糖尿病患者血糖曲线高血糖低血糖正常人血糖曲线糖尿病患者血糖曲线高血糖低血糖19是否发生低血糖?何时发生低血糖及低血糖持续时间?低血糖发生是否有一定的规律性?低血糖发生的原因?糖尿病患者的低血糖管理,我们首先需要了解是否发生低血糖?糖尿病患者的低血糖管理,20四点指血监测-----无低血糖Case1:某2型糖尿病患者,一日两针胰岛素治疗四点指血监测-----无低血糖Case1:某2型糖尿病患者21CGMS动态血糖监测Case1:某2型糖尿病患者,一日两针胰岛素治疗低血糖CGMS动态血糖监测Case1:某2型糖尿病患者,一日两针22Case2:某1型糖尿病患者,MDI治疗CGMS监测发现夜间低血糖及多发低血糖Case2:某1型糖尿病患者,MDI治疗23凌晨1：00—5：00CGMS能发现低血糖发生时间及持续时间低血糖曲线下面积凌晨1：00—5：00CGMS能发现低血糖发生时间及持续时间242530ChildrenWearingtheCGMfor3Months

GlucoseThresholdAverageMinutesEachDayBelowThreshold70mg/dL7160mg/dL3450mg/dL1440mg/dL5AverageA1cof6.8%PediatricAccuracyStudy–NIHDirecNet(#391-P,“AccuracyoftheFreeStyleNavigatorContinuousGlucoseMonitoringSysteminChildrenwithType1DiabetesMellitus)2530ChildrenWearingtheCGM25CGMS能发现低血糖发生规律CGMS能发现低血糖发生规律2627Case3:某糖尿病患者,CGMS监测发现无感知低血糖NocturnalHypoglycemia>DailySometimesboththeproblemandsolutionareobvious.27Case3:某糖尿病患者,CGMS监测发现无感知低血271型糖尿病2型糖尿病0.482.83SH发生率6倍3.53.02.52.01.51.00.500.222.15/病人年SH发生率9倍3.53.02.52.01.51.00.50事件/病人/年事件/病人/年意识正常意识受损意识正常意识受损1.GoldA.E.etal.DiabetesCare17:697-703,19942.HendersonJ.N.etal.DiabeticMed20；1016-1012,2003无感知低血糖增加了严重低血糖(SH)的发生危险n=60*1年n=215*1年n=29n=311型糖尿病2型糖尿病0.482.83SH发生率6倍3.53.28午后14：00—18：00Case4:某糖尿病患者,CGMS监测发现午后14:00—18:00发生低血糖,大事件功能分析发现,患者午后踢足球两小时.运动引起低血糖事件午后14：00—18：00Case4:某糖尿病患者,CGM29CGMS与１型糖尿病低血糖的发生ThorsteinssonB,etal.2006ADA,2098-POThorsteinssonB,etal.2006ADA,2099-PO.CGMS与１型糖尿病低血糖的发生Thorsteinsson30研究设计研究目的：应用CGMS监测1型糖尿病患者低血糖的发生规律研究对象：119名1型糖尿病患者年龄46±12岁糖尿病病程21±12年

HbA1C8.5±1.0%CGMS监测6天，SMBG监测4次/天来校正ThorsteinssonB,etal.2006ADA,2098-POThorsteinssonB,etal.2006ADA,2099-PO.研究设计研究目的：ThorsteinssonB,etal31CGMS提高低血糖的检出率ThorsteinssonB,etal.2006ADA,2098,2099-PO.SMBG(n=526)CGMS(n=831)0.5倍1.1倍研究对象：119名1型糖尿病患者CGMS提高低血糖的检出率ThorsteinssonB,e3211%34%25%30%夜间下午傍晚上午21%36%43%体力活动其他原因原因不明CGMS有助于分析低血糖发生的原因和时间分布ThorsteinssonB,etal.2006ADA,2098,2099-PO.低血糖的时间分布低血糖发生的原因11%34%25%30%夜间下午傍晚上午21%36%43%体33研究结果CGMS可发现更多的无症状低血糖症状性低血糖在日间最常见体力活动是引起低血糖发生的最常见原因本研究提示：CGMS有助于分析糖尿病低血糖发生的类型、时间分布和诱因ThorsteinssonB,etal.2006ADA,2098-POThorsteinssonB,etal.2006ADA,2099-PO.研究结果CGMS可发现更多的无症状低血糖Thorsteins34糖尿病患者低血糖管理发现和了解低血糖控制和防范低血糖糖尿病患者低血糖管理发现和了解控制和防范35CSII在低血糖管理中的作用CSII在低血糖管理中的作用36CSII减少严重低血糖

的发生率(episodes/100ptyrs)18224222318050100150200PreCSII1yr2yr3yr4yr------------WithCSII------------BodeBW:DiabetesCare,1996;19:324-327CSII减少严重低血糖

的发生率(episodes/137CSIIreduceshypoglycemiaN=55Meanage42N=107Meanage36n=25Meanage14N=56Meanage17EventsperhundredpatientyearsBellRudolphBolandChaseChantelau,Eetal.,Diabetologia1989,32:421-6.Bode,BWetal.,DiabetesCare1996,19:324-7.Boland,EAetal.,DiabetesCare1999,22:1779-84.ChaseHP,etal.,Pediatrics2001,107:351-6.Bell,DSH,etal,EndocrinePractice2000,6:357-60.CSIIreduceshypoglycemiaN=55N38低血糖减少后反向调节激素的恢复Fanelli,C.etal.Diabetologia(1994)37:1265-1276.低血糖减少后反向调节激素的恢复Fanelli,C.et39Kane,K.etal.Diabetologia1998,41:322-329.开始CSII治疗后反向调节症状改善Kane,K.etal.Diabetologia40

胰岛素泵治疗与低血糖

胰岛素泵治疗

能恢复机体对低血糖指征的敏感性，打破低血糖敏感性降低的恶性循环。BodeBW:DiabetesCare1996;19:324-327

胰岛素泵治疗与低血糖

胰岛素泵治疗

能恢复机体对低血糖41CSII---基础率和大剂量胰岛素输注BasalInsulinPancreasDeliveryInsulinMealResponseCSII---基础率和大剂量胰岛素输注BasalInsul42基础胰岛素的需要量并非一成不变基础胰岛素需要量的年龄特征揭示24h期间的显著变异Scheiner,Gary;Boyer,BretA..DiabetesResearchandClinicalPractice,69(2005)pg.14-21.n=322基础胰岛素的需要量并非一成不变基础胰岛素需要量的年龄特征揭示43CSII----灵活多变的基础率分段设置CSII----灵活多变的基础率分段设置44AdaptedfromLeporeetal.Diabetes2000;49:2142-8.甘精NPH皮下注射胰岛素N=201型糖尿病均值±标准误注射后的时间(小时)302520151051801501209060300 4 8 12 16 20 24长效CSIIpmol/lU/mlµ基础胰岛素释放方式的有效性0.3U/公斤体重AdaptedfromLeporeetal.Dia45ArmstrongetalDiabetes51(Supplement2)3732002LessnocturnalhypoglycemiawithCSIIvs.GlargineArmstrongetalDiabetes51(S46CSIIvs.MDI使用短效/速效胰岛素，吸收变异率小(吸收的差异3%比52%*)一个固定的注射部位,减少因注射部位不同而造成吸收变异*Lauritzen:Diabetologia1983;24:326-9第1天: 预期峰值1第2天: 提前峰举例20胰岛素作用(峰值)作用的小时数6121824第3天: 延迟峰举例,

胰岛素累积的结果2

CSII---胰岛素吸收的有效性和稳定性CSIIvs.MDI*Lauritzen:Diabe47CSIIvs.MDI持续微剂量皮下输注,有效减少胰岛素皮下蓄积,避免运动后或热水浴后低血糖,有效消除日间血糖波动.*Lauritzen:Diabetologia1983;24:326-9表皮胰岛素皮下蓄积皮下脂肪肌肉层

CSII---胰岛素吸收的有效性和稳定性CSIIvs.MDI*Lauritzen:Diabe48胰岛素泵治疗与低血糖胰岛素泵使用短效或超短效胰岛素，吸收差异小于2.8%胰岛素泵的微量持续输注方式不会在皮下形成蓄积作用，不会发生不可预见的低血糖现象

在运动、夜间，胰岛素的剂量调节灵活，立即生效，效果稳定

,严重低血糖的发生率减少85%

BodeBW:DiabetesCare1996;19:324-327胰岛素泵治疗与低血糖胰岛素泵使用短效或超短效胰岛素，吸收差异49CSII---基础率和大剂量胰岛素输注BasalInsulinPancreasDeliveryInsulinMealResponseCSII---基础率和大剂量胰岛素输注BasalInsul50TeensufferedfromsignificantdelayedgastricemptyingTeenwentfrombeinganA/BstudenttoD/FstudentduringpastsemesterSubmittedbyPatPitarra,RN,MSN,CDEBGwas78mg/dlwhenchecked–Teenatesnackandtookappropriatebolusfor.HypoglycemiaandDelayedGastricEmptying

PatientateProlongedhypoglycemiaof4.5hrsReboundHyperglycemiaTeensufferedfromsignificant51

对于有胃轻瘫的患者（消化缓慢），胰岛素作用曲线峰值较CHO吸收提前。发生餐后低血糖。胃排空延迟与餐后低血糖对于有胃轻瘫的患者（消化缓慢），胰岛素作用曲线峰值较52如果使用方波，胰岛素作用曲线和胃轻瘫患者的CHO吸收相吻合。这样就会更好的控制餐后血糖。方波大剂量避免餐后低血糖如果使用方波，胰岛素作用曲线和胃轻瘫患者的CHO吸收相吻53

CSII----BolusTypesBolusescanbedeliveredinoneofthreewaystoaccommodatevarioussituationsNormal allatonce

SquareWave graduallyovertimeDualWave aportionimmediatelyfollowedby theremainderovertime

CSII----BolusTypesBoluses5455020406080100120060120180240300360Time(minutes)%peakvaluePKPDAdaptedfromMudaliarSRetal:DiabetesCare22:1501,1999InsulinActionisLongerthanPeopleRealizePKvs.PDforInsulinAspart55020406080100120060120180240355胰岛素累积定义InsulinStacking

（胰岛素累积）在使用补充大剂量校正高血糖时，体内仍有显著的残留活性胰岛素量。活性胰岛素(activeinsulin)定义：已经输注到体内的、尚未使用的大剂量胰岛素胰岛素累积定义InsulinStacking（胰岛素累积56活性胰岛素随时间的变化曲线020406080100012345678速效型常规型残留量百分比时间(小时)活性胰岛素随时间的变化曲线0204060801000123457速效胰岛素不同时间点活性胰岛素（％）在2小时40分时51%of胰岛素仍有活性速效胰岛素不同时间点活性胰岛素（％）在2小时40分时5859EstimateDetailsEsttotal: Foodintake: BG: Food: Correction: Activeins: ACTtoproceedESCtobackup

Automaticallycalculatesinsulinbolusforthepatient7.0U20060gr

2.0UICR

1:10gr200-100=2.0u50(SF)6.0U1.0UBolusCalculator:ExampleActiveinsulinissubtractedfromcorrection大剂量向导---科学追踪活性胰岛素,避免矫枉过正发生低血糖59Automaticallycalculatesins59使用大剂量向导的一步法根据预先的个性化设置您只需输入的数据——当前血糖值

自动跟踪体内剩余活性胰岛素量，机器自动计算出估算值，检查确认并输注使用大剂量向导的一步法根据预先的个性化设置60低血糖双C出击拒绝低血糖低血糖双C出击61-5,00,05,010,015,020,012:004:008:0012:004:008:00PM12:00AM3,2mmol/l第一步:CGMS发现低血糖及其原因运动低血糖-5,00,05,010,015,020,012:004:06207-nov-01-5,00,05,010,015,020,000.004:008:0012:0016.0020:0024:0008-nov-014:008:0012.0016.0020.0024:00?

5hoursofhypo3,022,0第二步:CGMS指导CSII剂量调整,治疗低血糖减少基础率07-nov-01-5,00,05,010,015,02063第三步:CGMS评估CSII疗效,血糖平稳达标第三步:CGMS评估CSII疗效,血糖平稳达标64

Information

AssessmentTreatmentCGMS+CSII低血糖管理InformationCGMS+CSII低血65Thanks!Thanks!66

血糖达标的科学与艺术

----低血糖管理血糖达标的科学与艺术67为什么要进行严格的血糖控制?为什么要进行严格的血糖控制?68血糖达标的科学与艺术---低血糖管理课件69UKPDS-WhyTightControl?10203040506070800567891011MyocardialInfarctionMicrovascularEndpointsUpdatedMeanHbA1C(%)AdjustedIncidenceper1000PersonYears(%)StrattonIM,etal.BMJ.2000;321(7258):405-412UKPDS-WhyTightControl?102070DCCTGroup.Lancet.1998;352:837-853.OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract.1995;28:103-117.胰岛素常规治疗与强化治疗疗效对比DCCT–Type1KumamotoStudy–Type2NormalrangeMedianHbA1c(%)1098765012345678910Time(years)NormalrangeADAactionADAgoalTime(years)MeanHbA1c(%)05123456910867HbA1c

~2.3%HbA1c

~2.1%Conventionaln=1444n=110IntensiveDCCTGroup.Lancet.1998;352:871血糖控制现状血糖控制现状72中国二、三级医院血糖的控制现状

T1DM

N=63T2DM

N=548N%N%PatientswithnoHbA1c1930.2%22941.8%LastHbA1cvalueavailable(%)447.81±2.173197.56±1.96LastlaboratoryFBGvalue(mg/dL)62146.53±59.60531141.27±52.03PatientswithHbA1c<7%1840.9%13343.0%PatientswithFBG<100mg/dL812.9%7914.9%TimesincelastHbA1cmeasurement(months)442.41±2.673192.01±2.87TimesincelastFBGmeasurement(months)621.00±2.345310.65±1.41IDMPS，2005中国二、三级医院血糖的控制现状T1DM

N=63T2D73血糖控制

Glycaemiccontrol32%的病人血糖控制差--HbAIc>7.5%只有47%口服降糖药治疗病人和37%胰岛素治疗的病人得到很好的血糖控制

采用饮食和运动治疗的病人平均HbAIc为7.23%,

口服降糖药治疗的病人为7.43%，而胰岛素治疗的病人为8.25% Message:

需要胰岛素治疗控制血糖的患者的血糖控制平均水平最差

ISISDiabeticTherapyMonitorPhVI2002AmericanDiabeticAssociationguidelines血糖控制

Glycaemiccontrol32%的病人血糖74HbA1c饮食+运动口服药单用或联合胰岛素平均HbA1c平均HbA1c平均HbA1c不同治疗人群血糖的控制水平和HbA1c的分布?HbA1c饮食+运动口服药单用或联合胰岛素平均HbA1c平均75各类药物强化治疗达标导致低血糖发生UKPDS研究对2型糖尿病患者6年随访结果Diabetes1995;44:1249-1258

2.4

3.3

11.201020二甲双胍磺脲类胰岛素N=4209低血糖发生比例（％）各类药物强化治疗达标导致低血糖发生UKPDS研究对2型糖尿病76HbA1C=8%HbA1C=7%hypohypoControllevel

强化治疗和低血糖HbA1C=8%HbA1C=7%hypohypoContro77DCCT和UKPDS:

强化血糖治疗有效，但是低血糖风险增加UKPDS(2型糖尿病)1.DCCTResearchGroup.Diabetes1997;46:271-286；2.UKPDSGroup(33).Lancet1998;352:837-853.DCCT(1型糖尿病)发生1次或1次以上严重低血糖的患者比例（%）

54321003691215随机化后时间（年）强化组常规组研究期间HbA1C水平(%)100806040200567891011121314低血糖发作次数/100病人年强化组常规组DCCT研究：血糖－HbA1C水平越接近于正常，低血糖发生率也就越高。UKPDS研究：随着治疗时间的延长，血糖得到控制之后，低血糖的发生也会随着增加。DCCT和UKPDS:

强化血糖治疗有效，但是低血糖风险增加78Ratepfprogressionofretinopathy(per100patientyears)Rateofseverehypoglycaemia(per100patientyears)DCCTResearchGroup,1993Severehypoglycemia12060012108642005.566.577.588.599.51010.5HbA1c(%)RelativeriskofretinopathyTrade-offBetweenHypoglycemia&ComplicationsRatepfprogressionofretinop79血糖达标的科学与艺术---低血糖管理课件80低血糖风险成为血糖达标的主要障碍!低血糖风险成为血糖达标的主要障碍!81血糖达标的科学与艺术---低血糖管理课件82血糖管理有效的低血糖管理,将带来更好的血糖控制血糖管理有效的低血糖管理,将带来更好的血糖控制83低血糖管理低血糖管理84正常人血糖曲线糖尿病患者血糖曲线高血糖低血糖正常人血糖曲线糖尿病患者血糖曲线高血糖低血糖85是否发生低血糖?何时发生低血糖及低血糖持续时间?低血糖发生是否有一定的规律性?低血糖发生的原因?糖尿病患者的低血糖管理,我们首先需要了解是否发生低血糖?糖尿病患者的低血糖管理,86四点指血监测-----无低血糖Case1:某2型糖尿病患者,一日两针胰岛素治疗四点指血监测-----无低血糖Case1:某2型糖尿病患者87CGMS动态血糖监测Case1:某2型糖尿病患者,一日两针胰岛素治疗低血糖CGMS动态血糖监测Case1:某2型糖尿病患者,一日两针88Case2:某1型糖尿病患者,MDI治疗CGMS监测发现夜间低血糖及多发低血糖Case2:某1型糖尿病患者,MDI治疗89凌晨1：00—5：00CGMS能发现低血糖发生时间及持续时间低血糖曲线下面积凌晨1：00—5：00CGMS能发现低血糖发生时间及持续时间909130ChildrenWearingtheCGMfor3Months

GlucoseThresholdAverageMinutesEachDayBelowThreshold70mg/dL7160mg/dL3450mg/dL1440mg/dL5AverageA1cof6.8%PediatricAccuracyStudy–NIHDirecNet(#391-P,“AccuracyoftheFreeStyleNavigatorContinuousGlucoseMonitoringSysteminChildrenwithType1DiabetesMellitus)2530ChildrenWearingtheCGM91CGMS能发现低血糖发生规律CGMS能发现低血糖发生规律9293Case3:某糖尿病患者,CGMS监测发现无感知低血糖NocturnalHypoglycemia>DailySometimesboththeproblemandsolutionareobvious.27Case3:某糖尿病患者,CGMS监测发现无感知低血931型糖尿病2型糖尿病0.482.83SH发生率6倍3.53.02.52.01.51.00.500.222.15/病人年SH发生率9倍3.53.02.52.01.51.00.50事件/病人/年事件/病人/年意识正常意识受损意识正常意识受损1.GoldA.E.etal.DiabetesCare17:697-703,19942.HendersonJ.N.etal.DiabeticMed20；1016-1012,2003无感知低血糖增加了严重低血糖(SH)的发生危险n=60*1年n=215*1年n=29n=311型糖尿病2型糖尿病0.482.83SH发生率6倍3.53.94午后14：00—18：00Case4:某糖尿病患者,CGMS监测发现午后14:00—18:00发生低血糖,大事件功能分析发现,患者午后踢足球两小时.运动引起低血糖事件午后14：00—18：00Case4:某糖尿病患者,CGM95CGMS与１型糖尿病低血糖的发生ThorsteinssonB,etal.2006ADA,2098-POThorsteinssonB,etal.2006ADA,2099-PO.CGMS与１型糖尿病低血糖的发生Thorsteinsson96研究设计研究目的：应用CGMS监测1型糖尿病患者低血糖的发生规律研究对象：119名1型糖尿病患者年龄46±12岁糖尿病病程21±12年

HbA1C8.5±1.0%CGMS监测6天，SMBG监测4次/天来校正ThorsteinssonB,etal.2006ADA,2098-POThorsteinssonB,etal.2006ADA,2099-PO.研究设计研究目的：ThorsteinssonB,etal97CGMS提高低血糖的检出率ThorsteinssonB,etal.2006ADA,2098,2099-PO.SMBG(n=526)CGMS(n=831)0.5倍1.1倍研究对象：119名1型糖尿病患者CGMS提高低血糖的检出率ThorsteinssonB,e9811%34%25%30%夜间下午傍晚上午21%36%43%体力活动其他原因原因不明CGMS有助于分析低血糖发生的原因和时间分布ThorsteinssonB,etal.2006ADA,2098,2099-PO.低血糖的时间分布低血糖发生的原因11%34%25%30%夜间下午傍晚上午21%36%43%体99研究结果CGMS可发现更多的无症状低血糖症状性低血糖在日间最常见体力活动是引起低血糖发生的最常见原因本研究提示：CGMS有助于分析糖尿病低血糖发生的类型、时间分布和诱因ThorsteinssonB,etal.2006ADA,2098-POThorsteinssonB,etal.2006ADA,2099-PO.研究结果CGMS可发现更多的无症状低血糖Thorsteins100糖尿病患者低血糖管理发现和了解低血糖控制和防范低血糖糖尿病患者低血糖管理发现和了解控制和防范101CSII在低血糖管理中的作用CSII在低血糖管理中的作用102CSII减少严重低血糖

的发生率(episodes/100ptyrs)18224222318050100150200PreCSII1yr2yr3yr4yr------------WithCSII------------BodeBW:DiabetesCare,1996;19:324-327CSII减少严重低血糖

的发生率(episodes/1103CSIIreduceshypoglycemiaN=55Meanage42N=107Meanage36n=25Meanage14N=56Meanage17EventsperhundredpatientyearsBellRudolphBolandChaseChantelau,Eetal.,Diabetologia1989,32:421-6.Bode,BWetal.,DiabetesCare1996,19:324-7.Boland,EAetal.,DiabetesCare1999,22:1779-84.ChaseHP,etal.,Pediatrics2001,107:351-6.Bell,DSH,etal,EndocrinePractice2000,6:357-60.CSIIreduceshypoglycemiaN=55N104低血糖减少后反向调节激素的恢复Fanelli,C.etal.Diabetologia(1994)37:1265-1276.低血糖减少后反向调节激素的恢复Fanelli,C.et105Kane,K.etal.Diabetologia1998,41:322-329.开始CSII治疗后反向调节症状改善Kane,K.etal.Diabetologia106

胰岛素泵治疗与低血糖

胰岛素泵治疗

能恢复机体对低血糖指征的敏感性，打破低血糖敏感性降低的恶性循环。BodeBW:DiabetesCare1996;19:324-327

胰岛素泵治疗与低血糖

胰岛素泵治疗

能恢复机体对低血糖107CSII---基础率和大剂量胰岛素输注BasalInsulinPancreasDeliveryInsulinMealResponseCSII---基础率和大剂量胰岛素输注BasalInsul108基础胰岛素的需要量并非一成不变基础胰岛素需要量的年龄特征揭示24h期间的显著变异Scheiner,Gary;Boyer,BretA..DiabetesResearchandClinicalPractice,69(2005)pg.14-21.n=322基础胰岛素的需要量并非一成不变基础胰岛素需要量的年龄特征揭示109CSII----灵活多变的基础率分段设置CSII----灵活多变的基础率分段设置110AdaptedfromLeporeetal.Diabetes2000;49:2142-8.甘精NPH皮下注射胰岛素N=201型糖尿病均值±标准误注射后的时间(小时)302520151051801501209060300 4 8 12 16 20 24长效CSIIpmol/lU/mlµ基础胰岛素释放方式的有效性0.3U/公斤体重AdaptedfromLeporeetal.Dia111ArmstrongetalDiabetes51(Supplement2)3732002LessnocturnalhypoglycemiawithCSIIvs.GlargineArmstrongetalDiabetes51(S112CSIIvs.MDI使用短效/速效胰岛素，吸收变异率小(吸收的差异3%比52%*)一个固定的注射部位,减少因注射部位不同而造成吸收变异*Lauritzen:Diabetologia1983;24:326-9第1天: 预期峰值1第2天: 提前峰举例20胰岛素作用(峰值)作用的小时数6121824第3天: 延迟峰举例,

胰岛素累积的结果2

CSII---胰岛素吸收的有效性和稳定性CSIIvs.MDI*Lauritzen:Diabe113CSIIvs.MDI持续微剂量皮下输注,有效减少胰岛素皮下蓄积,避免运动后或热水浴后低血糖,有效消除日间血糖波动.*Lauritzen:Diabetologia1983;24:326-9表皮胰岛素皮下蓄积皮下脂肪肌肉层

CSII---胰岛素吸收的有效性和稳定性CSIIvs.MDI*Lauritzen:Diabe114胰岛素泵治疗与低血糖胰岛素泵使用短效或超短效胰岛素，吸收差异小于2.8%胰岛素泵的微量持续输注方式不会在皮下形成蓄积作用，不会发生不可预见的低血糖现象

在运动、夜间，胰岛素的剂量调节灵活，立即生效，效果稳定

,严重低血糖的发生率减少85%

BodeBW:DiabetesCare1996;19:324-327胰岛素泵治疗与低血糖胰岛素泵使用短效或超短效胰岛素，吸收差异115CSII---基础率和大剂量胰岛素输注BasalInsulinPancreasDeliveryInsulinMealResponseCSII---基础率和大剂量胰岛素输注BasalInsul116TeensufferedfromsignificantdelayedgastricemptyingTeenwentfrombeinganA/BstudenttoD/FstudentduringpastsemesterSubmittedbyPatPitarra,RN,MSN,CDEBGwas78mg/dlwhenchecked–Teenatesnackandtookappropriatebolusfor.HypoglycemiaandDelayedGastricEmptying

PatientateProlongedhypoglycemiaof4.5hrsReboundHyperglycemiaTeensufferedfromsignificant117

对于有胃轻瘫的患者（消化缓慢），胰岛素作用曲线峰值较CHO吸收提前。发生餐后低血糖。胃排空延迟与餐后低血糖对于有胃轻瘫的患者（消化缓慢），胰岛素作用曲线峰值较118