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肺栓塞呼吸内科二区：王燕2019年3月12日1.肺栓塞呼吸内科二区：王燕1.定义

肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。

肺血栓栓塞是最常见肺栓塞。2.定义肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系病因诱发因素下肢或盆腔静脉血栓形成，糖尿病、口服避孕药诱发因素疾病因素其他因素心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤血流瘀滞静脉损伤和血液高凝状态长期卧床或不活动，突然活动或用力排便3.病因诱发因素下肢或盆腔静脉血栓形成，糖尿病、口服避孕药诱发危险因素综合因素任何可以导致静脉血流瘀滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素遗传性因素获得性因素其他因素急性内科疾病、某些慢性病后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常由遗传变异引起，常以反复的动、静脉血栓形成4.危险因素综合因素任何可以导致静遗传性因素获得性因素其他因素后高危人群5.高危人群5.常见症状6.常见症状6.分类发病时间急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞可诊断范围可诊断范围血栓大小1.大面积肺栓塞：休克、低血压2.非大面积肺栓塞3.临床显性肺栓塞：包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞1.临床隐匿性肺栓塞不能诊断。2.伴有一过性某种临床症状的肺栓塞难以诊断7.分类发病时间急性肺栓塞、亚可诊断范围可诊断范围血栓大小3.临床表现、8.临床表现、8.体征呼吸系统呼吸频率快、紫绀心脏体征下肢静脉炎一侧肢体肿胀栓塞心率快，P2亢进及收缩期杂音局部压痛及皮温升高9.体征呼吸系统呼吸频率快、紫绀心脏体征下肢静脉炎栓塞实验室检查10.实验室检查10.发病前心电图11.发病前心电图11.发病后心电图12.发病后心电图12.溶栓后心电图13.溶栓后心电图13.急性PTE的诊断策略——四部曲14.急性PTE的诊断策略——四部曲14.疑

诊

➤推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化的Wells评分、修订的Geneva评分量表）对急性PTE进行疑诊的临床评估（1A）。➤推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急性PTE（1A）。评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响。临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PTE，如D-二聚体检测阳性，建议行确诊检查（1A）。➤临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查（1A）。2018版《中国肺血栓栓塞诊治与预防指南》15.疑诊➤推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化的Wel确

诊16.确诊16.确诊17.确诊17.求因➤不存在可逆诱因的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等。➤年龄相对较轻（如年龄＜50岁）且无可逆诱发因素的急性PTE患者，建议行易栓症筛查。➤家族性VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查。➤对儿童和青少年，应注意寻找潜在的抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等；对育龄期女性，应注意长期口服避孕药和雌激素药物相关病史。2018版《中国肺血栓栓塞诊治与预防指南》18.求因18.危险分层方法➤建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。首先根据血流动力学状态区分其危险程度，血流动力学不稳定者定义为高危，血流动力学稳定者定义为非高危（2C）。➤血流动力学稳定的急性PTE，建议根据是否存在右心功能不全（RVD）和（或）心脏生物学标志物升高将其区分为高危和低危（2B）。19.危险分层方法➤建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治危险分层方法国际国际20.危险分层方法国际国际20.治疗方案21.治疗方案21.急救措施22.急救措施22.溶栓1、溶栓指征：大面积PTE在2周内。2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血。3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。4、常用溶栓药物：①尿激酶(Urokinase)用法2万u/kg溶于0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小时内滴完。②链激酶：25万IU，30min；后10万IU/h，连续24h。③rt—PA成人用50~100mg溶于0．9％NS100ml或5％GSl00ml中，2小时内滴完。同时应用肝素。23.溶栓1、溶栓指征：大面积PTE在2周内。23.溶

栓本共识推荐rt－PA50～100mg持续静脉滴注2h。我国VTE研究组开展了rt－PA治疗急性肺栓塞的临床研究，入选急性肺栓塞患者118例，65例采用半量(50mg)持续静脉滴注2h，53例采用全量(100mg)持续静脉滴注2h，结果显示半量rt－PA溶栓治疗急性肺栓塞与全量相比有效性相似且更安全，尤其是体重<65kg的患者出血事件明显减少。溶栓治疗结束后，每2～4h测定APTT，水平低于基线值的2倍(或<80s)时，开始规范的肝素治疗。24.溶栓本共识推荐rt－PA50～100mg持续静溶栓禁忌症25.溶栓禁忌症25.溶栓适应症26.溶栓适应症26.溶栓时间窗27.溶栓时间窗27.溶栓注意事项28.溶栓注意事项28.抗凝治疗溶栓结束后，2~4小时测APTT，当其恢复至正常对照值的2倍时，给予抗凝治疗。

常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量。连用5—10天。

使用肝素或低分子肝素钠1-3天后加服华法林3-5mg，qd．按照INR，PT的测定结果调整华法林用量，使PT较正常对照延长1.5—2.5倍，口服华法林抗凝治疗3-6个月。并发肺动脉脉高压和肺心病者，疗程应延长。

29.抗凝治疗29.并发症30.并发症30.肺栓塞的预防早期发现，早期预防是关键，高危人群要注意以下几点：1.改变生活方式，如戒烟，适当运动，控制体重，保持心情舒畅。饮食方面应减少胆固醇的摄入，多进食新鲜蔬菜，适当饮茶。2.长期操作电脑，或者乘车，飞机长途旅行，应穿宽松的衣服及鞋袜，多饮水，适当活动下肢。3.下肢外伤或者长期卧床时，应经常按摩下肢，或者使用预防血栓形成的药物。31.肺栓塞的预防早期发现，早期预防是关键，高危人群要注意以下几点护理诊断1.知识缺乏缺乏疾病各种注意事项的知识护理措施：（1）体位：术后协助患者取半卧位，绝对卧床休息（2）饮食：宜食清淡易消化食物，避免油腻不易消化饮食。禁烟、酒，以防香烟中的尼古丁引起血管收缩，影响血液循环。（3）活动：指导患者双下肢足踝做内旋外展活动，避免静脉血栓形成；卧床期间，指导患者深呼吸，有效咳嗽，避免坠积性肺炎的发生。（4）用药：告知患者药物名称、作用、不良反应及观察要点；根据医嘱服用抗凝药物，预防血栓的形成，告知患者用药的注意事项及与食物的相互影响，如菠菜、动物肝脏可降低药效，阿司匹林、二甲双胍合用可增加抗凝作用等。32.护理诊断1.知识缺乏缺乏疾病各种注意事项的知识32.护理诊断2.气体交换受阻与血栓导致肺栓塞有关护理措施：(1)遵医嘱立即给予鼻导管吸氧（3L/min）(2)遵医嘱给予心电监护，重点观察患者呼吸频率、深度,有无气短加重。(3)定期复查动脉血气。(4)遵医嘱给予半卧位，按时输注活血化瘀药物。

33.护理诊断2.气体交换受阻与血栓导致肺栓塞有关33.护理诊断

3.自理能力缺陷与强迫体位、活动受限有关护理措施：（1）协助并指导患者床上正确使用大小便器。（2）协助洗漱、穿衣、进食等。（3）保持床单元的清洁干燥整齐，协助并指导患者翻身。（4）常用物品放到手可触及的地方，呼叫器放置床头。（5）指导其正确的床上活动及肢体功能锻炼（如双下肢足踝做内旋外展活动等）。

34.护理诊断3.自理能力缺陷与强迫体位、活动受限有关34.护理诊断

4：疼痛：与手术切口有关护理措施:（1）向患者解释疼痛的原因，介绍减轻疼痛的措，有助于减轻病人恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。（2）遵医嘱给予盐酸吗啡注射液10mg肌肉注射止痛治疗。（3）给予患者心理护理，转移注意力，缓解疼痛。（4）遵医嘱按时使用抗凝活血化瘀药物。35.护理诊断4：疼痛：与手术切口有关35.护理诊断

5.舒适的改变与要求肢体制动有关护理措施：(1)告知患者绝对卧床休息的目的及重要性，取得配合。(2)创造适宜的治疗、休息环境，病房应该舒适、安静，空气新鲜，注意保暖，床单元清洁干燥。(3)指导患者进食含纤维丰富的易消化食物，以保持大便通畅。(4)协助患者使用R型垫按时翻身，指导其正确的床上活动及肢体功能锻炼。

36.护理诊断5.舒适的改变与要求肢体制动有关36.护理诊断

6.皮肤完整性受损的危险与绝对卧床有关护理措施：(1)卧床期间,定时更换体位,以保护皮肤完整性,并增加舒适度.若合并下肢静脉栓塞,可将患肢用软枕抬高20～30°,膝关节屈曲15°,禁止按摩患肢及对患肢行冷热敷。协助并指导患者进行轴线翻身，给予翻身垫。(2)保持床单位的清洁干燥，及时清理床单元碎屑等，避免局部皮肤长期受压，告知患者下肢制动的目的，取得配合。(3)指导患者使用便器时避免拖拉拽，床头挂“防压疮”警示标示，提醒护理人员，每班加强皮肤交接班。(4)告知协助患者穿宽松、棉质的睡衣，如有汗渍浸湿、污染，及时更换干净的床单被服。37.护理诊断6.皮肤完整性受损的危险与绝对卧床有关37.

7：潜在并发生：出血与使用溶栓药物有关护理措施：(1)告知患者及家属扩血管、活血及抗凝药物的副作用，注意观察有无牙龈出血、头痛，大、小便颜色，以及全身皮肤粘膜有无出血点。(2)护理人员及时巡视病房，应观察穿刺点有无渗血，以及意识、血压及脉搏变化，及早发现出血倾向。(3)按时监测患者出凝血指标。(4)遵医嘱心电监护。38.7：潜在并发生：出血与使用溶栓药物有关38.肺栓塞的一般护理

1.适宜的治疗、休息环境，患者的房间应该舒适、安静，空气新鲜。2．绝对卧床休息，防止活动促使静脉血栓脱落，发生再次肺栓塞。3．注意保暖。

4．止痛胸痛轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛较重、影响呼吸的患者，应给予止痛处理，以免剧烈胸痛影响患者的呼吸运动。

5．吸氧。6．监测重要生命体征：如呼吸、血压、心率、心律及体温等。7．定期复查动脉血气及心电图。

8．观察用药反应。9.心理护理。10.健康教育。39.肺栓塞的一般护理1.适宜的治疗、休息环境，患者的房间应该舒ThankYou!40.ThankYou!40.

肺栓塞呼吸内科二区：王燕2019年3月12日41.肺栓塞呼吸内科二区：王燕1.定义

肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。

肺血栓栓塞是最常见肺栓塞。42.定义肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系病因诱发因素下肢或盆腔静脉血栓形成，糖尿病、口服避孕药诱发因素疾病因素其他因素心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤血流瘀滞静脉损伤和血液高凝状态长期卧床或不活动，突然活动或用力排便43.病因诱发因素下肢或盆腔静脉血栓形成，糖尿病、口服避孕药诱发危险因素综合因素任何可以导致静脉血流瘀滞、血管内皮损伤和血液高凝状态的因素遗传性因素获得性因素其他因素急性内科疾病、某些慢性病后天获得的易发生VTE的多种病理生理异常由遗传变异引起，常以反复的动、静脉血栓形成44.危险因素综合因素任何可以导致静遗传性因素获得性因素其他因素后高危人群45.高危人群5.常见症状46.常见症状6.分类发病时间急性肺栓塞、亚急性肺栓塞、慢性肺栓塞可诊断范围可诊断范围血栓大小1.大面积肺栓塞：休克、低血压2.非大面积肺栓塞3.临床显性肺栓塞：包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞1.临床隐匿性肺栓塞不能诊断。2.伴有一过性某种临床症状的肺栓塞难以诊断47.分类发病时间急性肺栓塞、亚可诊断范围可诊断范围血栓大小3.临床表现、48.临床表现、8.体征呼吸系统呼吸频率快、紫绀心脏体征下肢静脉炎一侧肢体肿胀栓塞心率快，P2亢进及收缩期杂音局部压痛及皮温升高49.体征呼吸系统呼吸频率快、紫绀心脏体征下肢静脉炎栓塞实验室检查50.实验室检查10.发病前心电图51.发病前心电图11.发病后心电图52.发病后心电图12.溶栓后心电图53.溶栓后心电图13.急性PTE的诊断策略——四部曲54.急性PTE的诊断策略——四部曲14.疑

诊

➤推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化的Wells评分、修订的Geneva评分量表）对急性PTE进行疑诊的临床评估（1A）。➤推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急性PTE（1A）。评估D-二聚体检测结果的诊断价值时应该考虑年龄因素的影响。临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PTE，如D-二聚体检测阳性，建议行确诊检查（1A）。➤临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查（1A）。2018版《中国肺血栓栓塞诊治与预防指南》55.疑诊➤推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化的Wel确

诊56.确诊16.确诊57.确诊17.求因➤不存在可逆诱因的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等。➤年龄相对较轻（如年龄＜50岁）且无可逆诱发因素的急性PTE患者，建议行易栓症筛查。➤家族性VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查。➤对儿童和青少年，应注意寻找潜在的抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等；对育龄期女性，应注意长期口服避孕药和雌激素药物相关病史。2018版《中国肺血栓栓塞诊治与预防指南》58.求因18.危险分层方法➤建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。首先根据血流动力学状态区分其危险程度，血流动力学不稳定者定义为高危，血流动力学稳定者定义为非高危（2C）。➤血流动力学稳定的急性PTE，建议根据是否存在右心功能不全（RVD）和（或）心脏生物学标志物升高将其区分为高危和低危（2B）。59.危险分层方法➤建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治危险分层方法国际国际60.危险分层方法国际国际20.治疗方案61.治疗方案21.急救措施62.急救措施22.溶栓1、溶栓指征：大面积PTE在2周内。2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发性颅内出血。3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。4、常用溶栓药物：①尿激酶(Urokinase)用法2万u/kg溶于0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小时内滴完。②链激酶：25万IU，30min；后10万IU/h，连续24h。③rt—PA成人用50~100mg溶于0．9％NS100ml或5％GSl00ml中，2小时内滴完。同时应用肝素。63.溶栓1、溶栓指征：大面积PTE在2周内。23.溶

栓本共识推荐rt－PA50～100mg持续静脉滴注2h。我国VTE研究组开展了rt－PA治疗急性肺栓塞的临床研究，入选急性肺栓塞患者118例，65例采用半量(50mg)持续静脉滴注2h，53例采用全量(100mg)持续静脉滴注2h，结果显示半量rt－PA溶栓治疗急性肺栓塞与全量相比有效性相似且更安全，尤其是体重<65kg的患者出血事件明显减少。溶栓治疗结束后，每2～4h测定APTT，水平低于基线值的2倍(或<80s)时，开始规范的肝素治疗。64.溶栓本共识推荐rt－PA50～100mg持续静溶栓禁忌症65.溶栓禁忌症25.溶栓适应症66.溶栓适应症26.溶栓时间窗67.溶栓时间窗27.溶栓注意事项68.溶栓注意事项28.抗凝治疗溶栓结束后，2~4小时测APTT，当其恢复至正常对照值的2倍时，给予抗凝治疗。

常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整剂量。连用5—10天。

使用肝素或低分子肝素钠1-3天后加服华法林3-5mg，qd．按照INR，PT的测定结果调整华法林用量，使PT较正常对照延长1.5—2.5倍，口服华法林抗凝治疗3-6个月。并发肺动脉脉高压和肺心病者，疗程应延长。

69.抗凝治疗29.并发症70.并发症30.肺栓塞的预防早期发现，早期预防是关键，高危人群要注意以下几点：1.改变生活方式，如戒烟，适当运动，控制体重，保持心情舒畅。饮食方面应减少胆固醇的摄入，多进食新鲜蔬菜，适当饮茶。2.长期操作电脑，或者乘车，飞机长途旅行，应穿宽松的衣服及鞋袜，多饮水，适当活动下肢。3.下肢外伤或者长期卧床时，应经常按摩下肢，或者使用预防血栓形成的药物。71.肺栓塞的预防早期发现，早期预防是关键，高危人群要注意以下几点护理诊断1.知识缺乏缺乏疾病各种注意事项的知识护理措施：（1）体位：术后协助患者取半卧位，绝对卧床休息（2）饮食：宜食清淡易消化食物，避免油腻不易消化饮食。禁烟、酒，以防香烟中的尼古丁引起血管收缩，影响血液循环。（3）活动：指导患者双下肢足踝做内旋外展活动，避免静脉血栓形成；卧床期间，指导患者深呼吸，有效咳嗽，避免坠积性肺炎的发生。（4）用药：告知患者药物名称、作用、不良反应及观察要点；根据医嘱服用抗凝药物，预防血栓的形成，告知患者用药的注意事项及与食物的相互影响，如菠菜、动物肝脏可降低药效，阿司匹林、二甲双胍合用可增加抗凝作用等。72.护理诊断1.知识缺乏缺乏疾病各种注意事项的知识32.护理诊断2.气体交换受阻与血栓导致肺栓塞有关护理措施：(1)遵医嘱立即给予鼻导管吸氧（3L/min）(2)遵医嘱给予心电监护，重点观察患者呼吸频率、深度,有无气短加重。(3)定期复查动脉血气。(4)遵医嘱给予半卧位，按时输注活血化瘀药物。

73.护理诊断2.气体交换受阻与血栓导致肺栓塞有关33.护理诊断

3.自理能力缺陷与强迫体位、活动受限有关护理措施：（1）协助并指导患者床上正确使用大小便器。（2）协助洗漱、穿衣、进食等。（3）保持床单元的清洁干燥整齐，协助并指导患者翻身。（4）常用物品放到手可触及的地方，呼叫器放置床头。（5）指导其正确的床上活动及肢体功能锻炼（如双下肢足踝做内旋外展活动等）。

74.护理诊断3.自理能力缺陷与强迫体位、活动受限有关34.护理诊断

4：疼痛：与手术切口有关护理措施:（1）向患者解释疼痛的原因，介绍减轻疼痛的措，有助于减轻病人恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。（2）遵医嘱给予盐酸吗啡注射液10mg肌肉注射止痛治疗。（3）给予患者心理护理，转移注意力，缓解疼痛。（4）遵医嘱按时使用抗凝活血化瘀药物。75.护理诊断4：疼痛：与手术切口有关35.护理诊断

5.舒适的改变与要求肢体制动有关护理措施：(1)告知患者绝对卧床休息的目的及重要性，取得配合。(2)创