问诊-完全病历课件

授课教师：王成红湘雅三医院内科教研室问诊完全病历

湘雅三医院内科教研室问诊完全病历1

世界医学教育联合组织

爱丁堡宣言（1988）

每个病人都有权利希望医生被训练成为注意力集中的倾听者、仔细的观察者、感情细腻的交谈者和高效的临床医生。世界医学教育联合组织

爱丁堡宣言（1982实习目的与要求掌握问诊的概念、内容及方法初步了解问诊的技巧重点难点采集现病史复习体格检查的方法、内容及注意事项独立书写一份符合要求的完全病历

实习目的与要求掌握问诊的概念、内容及方法3实习器材体温计血压计压舌板软尺

直尺棉签叩诊锤听诊器手电筒实习器材体温计血压计压舌板软尺4实习内容步骤方法问诊（1病人/1组/3-4位同学）进行体格检查总结主诉现病史书写完全病历实习内容步骤方法问诊（1病人/1组/3-4位同学）5一般资料：11项缺一不可主诉：最主要症状/体征+持续时间（<20个字）

现病史：患病后的全过程主要症状特点、伴随症状、有意义的阴性症状可能的病因及诱因、起病时间、诊疗经过、病情的发展演变、一般情况其他：既往史个人史婚姻史月经史家族史问诊内容一般资料：11项缺一不可问诊内容6返回

一般资料(generaldata)

姓名职业性别住址年龄病史叙述人婚姻可靠程度民族入院日期籍贯记录日期注意:

询问方式要“避免查户口式询问”应该有计划的穿插在问诊进行过程中

返回一般资料(generaldata)7

主诉chiefcomplaint简明、概括性强.

①要求字数＜20个字②所描述的症状一般＜3个。③使用规范的医学术语用病人所描述的症状,避免用医生的诊断术语.主诉与现病史相符，主诉要符合第一诊断.特殊情况可以灵活掌握.主诉chiefcomplaint8主诉chiefcomplaint主要症状＋起病时间

如：咳嗽3天主要体征＋发现时间（无症状时可用体征做主诉）

如：发现颈部肿块2月余对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的病人，可用以下方式记述：

如：确诊白血病1年，要求行第10次化疗入院B超发现胆囊结石，要求手术治疗入院主诉chiefcomplaint9主诉chiefcomplaint一般不能用病名作主诉，如不能用“糖尿病1年”，而应用“多饮、多尿、多食、消瘦1年”症状时间依次排列，写明病程的长短及病情急缓，注意区分主要症状和伴随症状，力求简明扼要，以描述主要症状为宗旨主诉的时间是“时间段”,而现病史的时间是“时间点”主诉应体现为何种疾病或者尽可能反映是属何种系统的疾病。如“反复咳嗽咳痰5年，加重伴咯血3天”

主诉chiefcomplaint10主诉辨析左侧胸痛、恶心、心悸、气促、乏力3小时反反复复吐痰10余年,觉得走动后胸闷气促2年,出现脚肿2月，近来胃口不好3周反复腹痛8年，近2-3天加重发烧3天出气不盈5小时拉肚子4天，发热没劲2天解大便不出4天脑部好痛5天，想吐4小时排小便费力2年，尿红2月主诉辨析左侧胸痛、恶心、心悸、气促、乏力3小时11主诉辨析腹水2年怀孕8周糖尿病1年肝癌4年，腹水2年，肾功能不全10天尿毒症1年右股骨骨折4天主诉辨析腹水2年12正确主诉左侧胸痛伴心悸、气促3小时反复咳痰10余年，活动后胸闷气促2年发热3天呼吸困难（气促）5小时腹泻4天，乏力2天便秘4天头痛5天，恶心4小时排尿困难2年，尿红2月正确主诉左侧胸痛伴心悸、气促3小时13正确主诉腹胀2年（或B超发现腹水2年）停经8周多尿、多饮、多食、消瘦1年。反复皮肤黄染4年，腹胀2年，尿少10天。尿量减少伴反复浮肿1年外伤后右下肢疼痛4天主诉要重点突出，惜字如金，格式规范！正确主诉腹胀2年（或B超发现腹水2年）主诉要重点突出，惜字如14主诉要符合第一诊断主诉：多尿、多饮、多食、消瘦8年。现病史：（略）既往有高血压病史10余年……初步诊断：1.高血压病（2级,高危）2.糖尿病（2型）返回主诉要符合第一诊断返回15现病史PresentHistory起病情况和患病的时间：主要症状的特点：伴随症状及有意义的阴性症状：病因、诱因：诊疗经过：病情的发展与演变：病程中的一般情况：围绕主诉进行详细展开描述按时间顺序询问和记录边问边整理，主导问诊条理性

现病史围绕主诉进行详细展开描述16主要症状特点MainSympotom主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解方式和加剧因素

举例：十二指球部溃疡：上腹部钝痛、隐痛，可以忍受，多在夜间或饥饿时多发生，持续数小时，进食后缓解主要症状特点MainSympotom主要症状出现的部位、17伴随症状AccompanySympotom在主要症状的基础上又同时出现的一系列其他症状。是诊断及鉴别诊断的依据之一，或提示是否出现并发症举例：胸痛患者，伴心悸、活动后气促，疼痛剧烈时伴恶心，头昏伴随症状AccompanySympotom在主要症状的基18阴性症状Negtivesympotom是指缺少能提示该器官或系统受累依据或病史资料的症状。有意义的阴性症状：多有鉴别诊断的作用举例：描述呕吐时，可加“呕吐呈非喷射性”以排除颅高压致呕吐，“呕吐物无咖啡渣样物”以排除急性胃出血阴性症状Negtivesympotom是指缺少能提示该器19诊疗经过及发展演变

病人发病后、本次就诊前所接受的检查及治疗的经过，包括检查时间、方法、结果及治疗时间、药名、剂量、疗程、治疗效果，应详细询问，记录时药名加“”病程中，病情的变化：症状的变化、出现或消失，加重或减轻诊疗经过及发展演变病人发病后、本次就诊前所接受的检查及治疗20现病史其他内容时间：起病、就诊、症状变化等各个时间点病因、诱因：可能与什么有关一般情况：精神、睡眠、食欲、大小便、体重现病史其他内容时间：起病、就诊、症状变化等各个时间点21其他病史既往史：重大疾病史（尤其与现病有密切关系的疾病史）、手术、重大外伤、输血、过敏、预防接种个人史：环境（工作、生活、经济、教育）、饮食、嗜好、疫区、冶游月经生育史：初潮、末次、周期、天数，病后变化；孕流产存婚姻家族史：其他成员健康情况与关系，类似病史、遗传病传染病其他病史既往史：重大疾病史（尤其与现病有密切关系的疾病史）、22问诊方法和技巧

从礼节性交谈开始，态度和蔼亲切、富有耐心过渡性交谈后开放式提问病人叙述有停顿时，给与引导和鼓励若离题则适时转回主题或予以终止避免套问、追问、重复提问、避免用医学术语注意及时核实不确切或有疑问的情况重视病人家属的病史补充问诊结束后感谢病人的合作问诊方法和技巧从礼节性交谈开始，态度和蔼亲切、富有耐心23根据问诊结果确定体格检查内容

完成重点体格检查

顺序：头颈部→前胸部→后胸部→腹部（含腹壁反射）→肛门、直肠和生殖器（由专科检查）→上肢（含肌力、腱反射和病理征）→下肢（含关节神经反射和病理反射）注意：尽量少搬动病人（先查肺/心脏的视、触、叩听，后检查背部视、触、叩、听及脊柱检查、双肾区叩痛，再进行腹部检查）根据问诊结果确定体格检查内容

完成重点体格检查顺序：头颈部24

完全病历举例

姓名刘英职业司机性别女住址长沙市岳麓区银盆路130号5栋102年龄35岁病史供述者患者本人婚姻已可靠程度可靠民族汉入院日期2014年12月2日籍贯长沙市记录日期2014年12月2日主诉反复上腹痛3年，黑便1天。完全病历举例姓名刘英职业25完全病历举例

现病史：患者5年前无明显诱因出现上腹剑突下隐痛不适，曾自服用“雷尼替丁”治疗，用药后症状可缓解。但5年来症状反复发作，发作频率逐渐增加，以往每月发作2次，逐渐进展为每天均有发作，每次持续约2小时。且与进食有关，食用较辣或较硬食物后加重，服药后缓解。伴嗳气、反酸，不伴恶心呕吐，有时有黑便，无血便，无发热，无腹泻。昨天下午饮酒后突发剑突下腹痛，服药不能缓解。下午6时起解柏油样大便3次，每次约150ml，不伴呕血。为求诊治遂往我院就诊。自起病来，精神差，睡眠欠佳，小便正常，体重无明显减轻。完全病历举例

现病史：患者5年前无明显诱因出现上腹剑突下隐26完全病历举例

既往史：患者平素体健，无肝炎、结核等传染病史系统回顾个人史：出生于当地，无血吸虫病流行区疫水接触史不嗜烟酒，无性病和冶游史。婚姻史：适龄结婚，丈夫体健，夫妻关系好。月经史和生育史：3-5天

14岁2014年11月20日，月经量不多，无痛经，白带正常。28-30天孕2流1产1存1，孩子体健，已上节育环。家族史：父母体健，家族中无类似患者，无传染性及遗传病患者。体格检查（略）实验室及器械检查完全病历举例既往史：患者平素体健，无肝炎、结核等传染病史27病历摘要刘英，女，35岁，已婚，汉族。反复上腹痛3年，加重伴黑便1天。患者5年来反复出现上腹隐痛不适，伴嗳气反酸，“雷尼替丁”治疗有效。昨天下午饮酒后突发剑突下腹痛，药物不能缓解。下午6时解柏油样便3次，无呕血，无头昏乏力，精神差。查体：生命征，精神差，贫血貌，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率110次/分，律齐，上腹剑突下深压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及。肠鸣音正常。实验室检查血常规：Hb70g/LWBC11×109/LPt230×109/L粪隐血（+++）初步诊断：上消化道出血原因待查：消化性溃疡？胃癌？完全病历举例病历摘要完全病历举例28进病房注意事项衣容整洁，礼貌待人不大声喧哗，不当众议论病情问诊时态度亲切，认真仔细并关心体谅患者如病人提问，不能随便应付，需认真考虑采用普通话（偶可使用方言拉近医患关系）带好纸笔及实习指导，做好必要的记录特别注意记载与鉴别诊断有关的阴性资料进病房注意事项衣容整洁，礼貌待人29小结分组讨论，归纳出主诉给出每位病人的门诊资料小结分组讨论，归纳出主诉30病历书写注意事项书写工整、清楚、标点正确，不能涂改用蓝、黑钢笔书写患者入院24小时完成诊断应写完全：病因、病理、生理、功能、并发症主诉要与现病史及第一诊断相符注意记载与鉴别诊断有关的阴性资料病历书写注意事项书写工整、清楚、标点正确，不能涂改31课后思考题现病史包括哪些内容，怎样锻炼自己问诊时不遗漏要点？主诉的基本要求？问诊时见习医师要克服哪些缺点？（就自己问诊的第一次经历进行总结）课后思考题现病史包括哪些内容，怎样锻炼自己问诊32谢谢…谢谢…谢谢…谢谢…33授课教师：王成红湘雅三医院内科教研室问诊完全病历

湘雅三医院内科教研室问诊完全病历34

世界医学教育联合组织

爱丁堡宣言（1988）

每个病人都有权利希望医生被训练成为注意力集中的倾听者、仔细的观察者、感情细腻的交谈者和高效的临床医生。世界医学教育联合组织

爱丁堡宣言（19835实习目的与要求掌握问诊的概念、内容及方法初步了解问诊的技巧重点难点采集现病史复习体格检查的方法、内容及注意事项独立书写一份符合要求的完全病历

实习目的与要求掌握问诊的概念、内容及方法36实习器材体温计血压计压舌板软尺

直尺棉签叩诊锤听诊器手电筒实习器材体温计血压计压舌板软尺37实习内容步骤方法问诊（1病人/1组/3-4位同学）进行体格检查总结主诉现病史书写完全病历实习内容步骤方法问诊（1病人/1组/3-4位同学）38一般资料：11项缺一不可主诉：最主要症状/体征+持续时间（<20个字）

现病史：患病后的全过程主要症状特点、伴随症状、有意义的阴性症状可能的病因及诱因、起病时间、诊疗经过、病情的发展演变、一般情况其他：既往史个人史婚姻史月经史家族史问诊内容一般资料：11项缺一不可问诊内容39返回

一般资料(generaldata)

姓名职业性别住址年龄病史叙述人婚姻可靠程度民族入院日期籍贯记录日期注意:

询问方式要“避免查户口式询问”应该有计划的穿插在问诊进行过程中

返回一般资料(generaldata)40

主诉chiefcomplaint简明、概括性强.

①要求字数＜20个字②所描述的症状一般＜3个。③使用规范的医学术语用病人所描述的症状,避免用医生的诊断术语.主诉与现病史相符，主诉要符合第一诊断.特殊情况可以灵活掌握.主诉chiefcomplaint41主诉chiefcomplaint主要症状＋起病时间

如：咳嗽3天主要体征＋发现时间（无症状时可用体征做主诉）

如：发现颈部肿块2月余对当前无症状表现，诊断资料和入院目的又十分明确的病人，可用以下方式记述：

如：确诊白血病1年，要求行第10次化疗入院B超发现胆囊结石，要求手术治疗入院主诉chiefcomplaint42主诉chiefcomplaint一般不能用病名作主诉，如不能用“糖尿病1年”，而应用“多饮、多尿、多食、消瘦1年”症状时间依次排列，写明病程的长短及病情急缓，注意区分主要症状和伴随症状，力求简明扼要，以描述主要症状为宗旨主诉的时间是“时间段”,而现病史的时间是“时间点”主诉应体现为何种疾病或者尽可能反映是属何种系统的疾病。如“反复咳嗽咳痰5年，加重伴咯血3天”

主诉chiefcomplaint43主诉辨析左侧胸痛、恶心、心悸、气促、乏力3小时反反复复吐痰10余年,觉得走动后胸闷气促2年,出现脚肿2月，近来胃口不好3周反复腹痛8年，近2-3天加重发烧3天出气不盈5小时拉肚子4天，发热没劲2天解大便不出4天脑部好痛5天，想吐4小时排小便费力2年，尿红2月主诉辨析左侧胸痛、恶心、心悸、气促、乏力3小时44主诉辨析腹水2年怀孕8周糖尿病1年肝癌4年，腹水2年，肾功能不全10天尿毒症1年右股骨骨折4天主诉辨析腹水2年45正确主诉左侧胸痛伴心悸、气促3小时反复咳痰10余年，活动后胸闷气促2年发热3天呼吸困难（气促）5小时腹泻4天，乏力2天便秘4天头痛5天，恶心4小时排尿困难2年，尿红2月正确主诉左侧胸痛伴心悸、气促3小时46正确主诉腹胀2年（或B超发现腹水2年）停经8周多尿、多饮、多食、消瘦1年。反复皮肤黄染4年，腹胀2年，尿少10天。尿量减少伴反复浮肿1年外伤后右下肢疼痛4天主诉要重点突出，惜字如金，格式规范！正确主诉腹胀2年（或B超发现腹水2年）主诉要重点突出，惜字如47主诉要符合第一诊断主诉：多尿、多饮、多食、消瘦8年。现病史：（略）既往有高血压病史10余年……初步诊断：1.高血压病（2级,高危）2.糖尿病（2型）返回主诉要符合第一诊断返回48现病史PresentHistory起病情况和患病的时间：主要症状的特点：伴随症状及有意义的阴性症状：病因、诱因：诊疗经过：病情的发展与演变：病程中的一般情况：围绕主诉进行详细展开描述按时间顺序询问和记录边问边整理，主导问诊条理性

现病史围绕主诉进行详细展开描述49主要症状特点MainSympotom主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度、缓解方式和加剧因素

举例：十二指球部溃疡：上腹部钝痛、隐痛，可以忍受，多在夜间或饥饿时多发生，持续数小时，进食后缓解主要症状特点MainSympotom主要症状出现的部位、50伴随症状AccompanySympotom在主要症状的基础上又同时出现的一系列其他症状。是诊断及鉴别诊断的依据之一，或提示是否出现并发症举例：胸痛患者，伴心悸、活动后气促，疼痛剧烈时伴恶心，头昏伴随症状AccompanySympotom在主要症状的基51阴性症状Negtivesympotom是指缺少能提示该器官或系统受累依据或病史资料的症状。有意义的阴性症状：多有鉴别诊断的作用举例：描述呕吐时，可加“呕吐呈非喷射性”以排除颅高压致呕吐，“呕吐物无咖啡渣样物”以排除急性胃出血阴性症状Negtivesympotom是指缺少能提示该器52诊疗经过及发展演变

病人发病后、本次就诊前所接受的检查及治疗的经过，包括检查时间、方法、结果及治疗时间、药名、剂量、疗程、治疗效果，应详细询问，记录时药名加“”病程中，病情的变化：症状的变化、出现或消失，加重或减轻诊疗经过及发展演变病人发病后、本次就诊前所接受的检查及治疗53现病史其他内容时间：起病、就诊、症状变化等各个时间点病因、诱因：可能与什么有关一般情况：精神、睡眠、食欲、大小便、体重现病史其他内容时间：起病、就诊、症状变化等各个时间点54其他病史既往史：重大疾病史（尤其与现病有密切关系的疾病史）、手术、重大外伤、输血、过敏、预防接种个人史：环境（工作、生活、经济、教育）、饮食、嗜好、疫区、冶游月经生育史：初潮、末次、周期、天数，病后变化；孕流产存婚姻家族史：其他成员健康情况与关系，类似病史、遗传病传染病其他病史既往史：重大疾病史（尤其与现病有密切关系的疾病史）、55问诊方法和技巧

从礼节性交谈开始，态度和蔼亲切、富有耐心过渡性交谈后开放式提问病人叙述有停顿时，给与引导和鼓励若离题则适时转回主题或予以终止避免套问、追问、重复提问、避免用医学术语注意及时核实不确切或有疑问的情况重视病人家属的病史补充问诊结束后感谢病人的合作问诊方法和技巧从礼节性交谈开始，态度和蔼亲切、富有耐心56根据问诊结果确定体格检查内容

完成重点体格检查

顺序：头颈部→前胸部→后胸部→腹部（含腹壁反射）→肛门、直肠和生殖器（由专科检查）→上肢（含肌力、腱反射和病理征）→下肢（含关节神经反射和病理反射）注意：尽量少搬动病人（先查肺/心脏的视、触、叩听，后检查背部视、触、叩、听及脊柱检查、双肾区叩痛，再进行腹部检查）根据问诊结果确定体格检查内容

完成重点体格检查顺序：头颈部57

完全病历举例

姓名刘英职业司机性别女住址长沙市岳麓区银盆路130号5栋102年龄35岁病史供述者患者本人婚姻已可靠程度可靠民族汉入院日期2014年12月2日籍贯长沙市记录日期2014年12月2日主诉反复上腹痛3年，黑便1天。完全病历举例姓名刘英职业58完全病历举例

现病史：患者5年前无明显诱因出现上腹剑突下隐痛不适，曾自服用“雷尼替丁”治疗，用药后症状可缓解。但5年来症状反复发作，发作频率逐渐增加，以往每月发作2次，逐渐进展为每天均有发作，每次持续约2小时。且与进食有关，食用较辣或较硬食物后加重，服药后缓解。伴嗳气、反酸，不伴恶心呕吐，有时有黑便，无血便，无发热，无腹泻。昨天下午饮酒后突发剑突下腹痛，服药不能缓解。下午6时起解柏油样大便3次，每次约150ml，不伴呕血。为求诊治遂往我院就诊。自起病来，精神差，睡眠欠佳，小便正常，体重无明显减轻。完全病历举例

现病史：患者5年前无明显诱因出现上腹剑突下隐59完全病历举例

既往史：患者平素体健，无肝炎、结核等传染病史系统回顾个人史：出生于当地，无血吸虫病流行区疫水接触史不嗜烟酒，无性病和冶游史。婚姻史：适龄结婚，丈夫体健，