脑卒中的救治-1课件

脑卒中的救治

managementofAcuteStroke

APracticalGuideforthePrevention.Evaluation,andTreatmentofacuteStroke

脑卒中的救治

managementofAcut1

Introduction

脑血管意外cerebrovascularaccident脑卒中(stroke)或中风(apoplexy)脑血管疾病(CVD)脑部血液循环障碍所导致的神经功能缺 失的一组综合征,其临床症状与体征与受 累脑血管供血区域相一致Introduction2卒中是严重威胁人类健康的常见疾病，在世界范围内，卒中的发病率平均为（140-200）/10万。我国每年新发病例超过200万例。死于CVD的患者达120-150万。高居总死因的第二位（恶性肿瘤、心脏病）。存活者近700万。约75%遗留不同程度的残疾，其中40%为重度残疾。给患者家庭和社会带来沉重的负担。

----国际脑血管病杂志2006（14）7P515-18卒中是严重威胁人类健康的常见疾病，在世界范围内，卒中的发病率3“Brainattack”!

CommonSymptomsofStrokeInformationtobeTaughttothepublicSuddenonsetofsymptomsWeakness,clumsiness,heaviness,ornumbness:---Onesideofthebody---HandorfaceDroopingofonesideofthefaceSlurredspeechordifficultyunderstanding languageLossoforblurredvisioninoneorbotheyesDizzinessorimbalanceUnusuallysevereheadache“Brainattack”!

CommonSymp4DifferencesBetweenstroke（brainattack)andMyocardialinfarction（Heartattack)Pain---Comapainisprominentinpatientswithheartattackbutismissinginmostcasesofbrainattack;peoplerespondmorerapidlytopainSymptomsandsign(myriad–specificity)

Brainattackcanpresentinmyriadways,whilethesymptomsofheartattackarerelativelystereotyped,suchassubsternalsignsof:radiatingchestpain;dyspnea;nauseaRecognizeDifferencesBetweenstroke（br5随着人口的老龄化。脑卒中发病率和死亡率 有增高趋势（危险因素）脑卒中的发生与治疗时间窗脑卒中起病后多数情况下仅表现为失语，偏瘫或偏身感觉障碍，并不同于急性心肌梗死时的剧烈疼痛。（前驱症状）多数患者及其家属，甚至医务人员对此病认识不足，延误了治疗时机；不少患者因此而致死或致残。（从现场到医院）现实上，脑卒中是一类与急性心肌梗死同样、甚至更需要紧急救治的疾病。如何提高脑卒中的急救意识，是我们目前工作的重点。（社区医疗）随着人口的老龄化。脑卒中发病率和死亡率 有增高趋势（危6诊断：快速病史采集（包括既往史或基础病）与体格检查。明确“时间就是大脑”这个概念，以避免延误救治时间。识别患者是否中风？是哪一类中风？诊断：7出血性还是缺血性中风？前、后循环梗死，其面积大小？是否有溶栓治疗的指征。急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围的缺血半暗带组成，坏死区由于完全性缺血导致脑细胞死亡但缺血半暗带仍存在侧支循环，可获得部分血液供应，尚有大量可存活的神经元，如果血流迅速恢复使脑代谢改善，损伤仍然可逆，神经细胞仍可存活并恢复功能。出血性还是缺血性中风？8脑梗死区在一定时间内血流再通后，脑代谢恢复，脑组织损伤也可随之得到恢复。存在有效时间——再灌注时间窗。如果血流再通超过这个时间窗的时限。脑损伤就继续加重。（继发性损伤！）兴奋性氨基酸细胞毒性作用、神经细胞内钙超载、酸中毒等等一系列变化。最后导致神经细胞损伤。研究脑缺血后超早期治疗－时间窗。

脑梗死区在一定时间内血流再通后，脑代谢恢复，脑组织损伤也可随9明确为出血性脑血管疾病者，要了解出血部位如果为蛛网膜下腔出血（SAH）要了解其Hunt氏分级情况：1级－意识清楚或有头痛；2级－强烈头痛；3级－意识障碍出现；4级－意识障碍明显；5级－深昏迷迅速决定治疗方案

明确为出血性脑血管疾病者，要了解出血部位10脑缺血的定义伴有脑功能障碍的血流量减少正常的CBF45-50mL/100g/min其范围从白质的20mL/100g/min到 灰质的70mL/100g/min大多数灌注成像模式能够提供局部 CBF。RegionalCBF（rCBF）rCBF能够在很宽的平均动脉压（50- 150mmHg）范围内保持正常。脑缺血的定义伴有脑功能障碍的血流量减少11局灶性脑缺血模型研究

缺血区中心（缺血核心）rCBF下降最明显；周围区出现程度较轻的相对缺血（缺血半暗带）rCBF在10mL/100g/min以下，持续超过数分钟时间，缺血性去极化将会在随后数小时或数天导致即刻（坏死）和延迟（凋亡）性细胞事件。当rCBF为10-20mL/100g/min时，脑组织能忍受较长时间，>20mL/100g/min时脑梗死的风险尚未确定局灶性脑缺血模型研究缺血区中心（缺血核心）rCBF下降最12

急诊处理：

气道和呼吸－保证患者气道通畅；有明显呼吸困难，及时气管插管和机械通气。－对有呕吐或上消化道出血者，及时清除呕吐物，确切保持气道通畅、预防吸入性肺炎。随时注意缺氧情况，予以吸氧和必要时的机械通气。急诊处理：13

CT是目前的诊断影像标准

非增强CT扫描是当前脑卒中影像诊断的标准。对于脑内出血接近100%的高灵敏度；鉴别缺血性脑卒中最重要的方法。随着高质量CT的应用，越来越多的研究报告CT在早期脑缺血性脑卒中的阳性表现。CT是目前的诊断影像标准非增强CT扫描是当前脑卒中影14CT是目前的诊断影像标准-2

最常见的缺血性脑梗死的早期征象为轻微的深部灰质和/或皮质低密度、脑岛带消失、由于脑水肿导致的脑沟消失和大脑中动脉高密度征。这是血管内血栓的征象，并不是钙化所致。超过1/3大脑中动脉区的大面积的低密度应该被认为是容栓治疗的禁忌证。CT是目前的诊断影像标准-2最常见的缺血性脑梗死的早期征15CT是目前的诊断影像标准-3超早期成像---时间窗！除了新的MRI技术外，脑卒中的MRI检查为常规或标准序列。主要有T1加权像;T2加权像;液体衰减反转恢复FLAIR和血管造影MRA多重模式CT和MRI检查对超早期缺血性卒中治疗的概念进行重新定义。CombinedLysisofThrombusinBrainIschemiawithTranscranialUltrasoundandSystemictPACLOTBUST脑缺血时联合应用经颅超声和全身tPA溶解血栓证实了其可行性。CT是目前的诊断影像标准-3超早期成像---时间窗！16颅内压增高处理

颅内压增高，是常见的并发症，也是患者死亡的主要原因之一；预防高温，开展亚低温治疗。及时发现并且积极治疗以降低颅内压，防止脑疝形成。常用药物有①20%甘露醇，②速尿，③甘油果糖、此外,还有七叶皂苷钠、人体白蛋白等。使用脱水剂药物,必须注意心、肾功能(记24小时出入量)尤其老人患者。同时还应注意水电解质的平衡情况。颅内压增高处理颅内压增高，是常见的并发症，也是患者死亡的主17心脏功能维护常规心电图检查；必要时请心脏科大夫协助处理。----血压调控患者大多伴有血压升高,由于合并高血压的机制及相关因素较为复杂，在处理高血压时，必须重视个体化治疗才能达到较理想的血压水平：①积极平稳控制过高的血压，慎重讨论！②Perfusion的重要性!血压不能过低的下降！③严密监测血压，尤其在需要稳定血压过程中。④急速大幅度降血压易导致脑灌注压的下降！⑤个体化降压治疗。

心脏功能维护18脑梗死的血压调控：同样情况的脑梗死,其高血压的处理不同。建议首选静脉用药（微量输液泵）在首先保证灌注压的情况下，而后再处理血压！脑梗死的血压调控：19接受溶栓治疗患者:收缩压>180mmhg或舒张压>105mmhg可考虑降血压治疗，其后的恢复期则按一般的高血压处理。出血性脑血肿的血压调控和出血性脑梗死患者，（多见于大面积脑梗死和溶栓治疗后）血压应在收缩压≤180mmhg或舒张压≤105mmhg为宜。接受溶栓治疗患者:20临床上对于CVD的血压调控:

CVD后血压常常增高；尤其是急性期脑出血后其血压通常更高。通常是由于脑出血后导致急性颅内压增高有关。此时的血压多属反射性高血压。此时要根据血压的高低程度进行不同具体的处理：临床上对于CVD的血压调控:21收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg以上者，可在脱水治疗的同时，使血压降至略高与发病时的水平或在180/105mmhg为宜。收缩压在170--200mmHg或舒张压在100--110mmHg不急于降血压，脱水降低颅内的方式使血压降低；如血压继续升高再酌情慎重降压处理。如收缩压<165mmhg或舒张压<95mmhg，不需要降压处理。收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg以上者，可在脱22

血糖管理约78%急性脑血管病患者血糖增高。可以是原有糖尿病的表现或是应激性反应。其预后均较血糖正常者差。应及时发现血糖异常增高，并予以积极治疗。一般当血糖>11.1mmol/L时就要立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在8.3mmol/L以下，应用胰岛素时应定时监测血糖；应注意血糖过低也能加重病情。血糖管理23神经营养药物应用神经营养药物应用24常见的并发症上消化道出血继发性癫痫吸入性肺炎高体温－独立的危险因素。常见的并发症25不稳定生命体征评估脑CT/MRI扫描确诊为脑卒中者抢救生命体征稳定缺血性卒中发病<3-6小时无禁忌证者考虑溶栓治疗卒中单元或病房疑似脑卒中患者有指征者采用手术或介入治疗急诊处理流程

不稳定生命体征评估脑CT/MRI扫描确诊为脑卒中者抢救生命体26脑卒中的救治

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Introduction

脑血管意外cerebrovascularaccident脑卒中(stroke)或中风(apoplexy)脑血管疾病(CVD)脑部血液循环障碍所导致的神经功能缺 失的一组综合征,其临床症状与体征与受 累脑血管供血区域相一致Introduction28卒中是严重威胁人类健康的常见疾病，在世界范围内，卒中的发病率平均为（140-200）/10万。我国每年新发病例超过200万例。死于CVD的患者达120-150万。高居总死因的第二位（恶性肿瘤、心脏病）。存活者近700万。约75%遗留不同程度的残疾，其中40%为重度残疾。给患者家庭和社会带来沉重的负担。

----国际脑血管病杂志2006（14）7P515-18卒中是严重威胁人类健康的常见疾病，在世界范围内，卒中的发病率29“Brainattack”!

CommonSymptomsofStrokeInformationtobeTaughttothepublicSuddenonsetofsymptomsWeakness,clumsiness,heaviness,ornumbness:---Onesideofthebody---HandorfaceDroopingofonesideofthefaceSlurredspeechordifficultyunderstanding languageLossoforblurredvisioninoneorbotheyesDizzinessorimbalanceUnusuallysevereheadache“Brainattack”!

CommonSymp30DifferencesBetweenstroke（brainattack)andMyocardialinfarction（Heartattack)Pain---Comapainisprominentinpatientswithheartattackbutismissinginmostcasesofbrainattack;peoplerespondmorerapidlytopainSymptomsandsign(myriad–specificity)

Brainattackcanpresentinmyriadways,whilethesymptomsofheartattackarerelativelystereotyped,suchassubsternalsignsof:radiatingchestpain;dyspnea;nauseaRecognizeDifferencesBetweenstroke（br31随着人口的老龄化。脑卒中发病率和死亡率 有增高趋势（危险因素）脑卒中的发生与治疗时间窗脑卒中起病后多数情况下仅表现为失语，偏瘫或偏身感觉障碍，并不同于急性心肌梗死时的剧烈疼痛。（前驱症状）多数患者及其家属，甚至医务人员对此病认识不足，延误了治疗时机；不少患者因此而致死或致残。（从现场到医院）现实上，脑卒中是一类与急性心肌梗死同样、甚至更需要紧急救治的疾病。如何提高脑卒中的急救意识，是我们目前工作的重点。（社区医疗）随着人口的老龄化。脑卒中发病率和死亡率 有增高趋势（危32诊断：快速病史采集（包括既往史或基础病）与体格检查。明确“时间就是大脑”这个概念，以避免延误救治时间。识别患者是否中风？是哪一类中风？诊断：33出血性还是缺血性中风？前、后循环梗死，其面积大小？是否有溶栓治疗的指征。急性脑梗死病灶由中心坏死区及周围的缺血半暗带组成，坏死区由于完全性缺血导致脑细胞死亡但缺血半暗带仍存在侧支循环，可获得部分血液供应，尚有大量可存活的神经元，如果血流迅速恢复使脑代谢改善，损伤仍然可逆，神经细胞仍可存活并恢复功能。出血性还是缺血性中风？34脑梗死区在一定时间内血流再通后，脑代谢恢复，脑组织损伤也可随之得到恢复。存在有效时间——再灌注时间窗。如果血流再通超过这个时间窗的时限。脑损伤就继续加重。（继发性损伤！）兴奋性氨基酸细胞毒性作用、神经细胞内钙超载、酸中毒等等一系列变化。最后导致神经细胞损伤。研究脑缺血后超早期治疗－时间窗。

脑梗死区在一定时间内血流再通后，脑代谢恢复，脑组织损伤也可随35明确为出血性脑血管疾病者，要了解出血部位如果为蛛网膜下腔出血（SAH）要了解其Hunt氏分级情况：1级－意识清楚或有头痛；2级－强烈头痛；3级－意识障碍出现；4级－意识障碍明显；5级－深昏迷迅速决定治疗方案

明确为出血性脑血管疾病者，要了解出血部位36脑缺血的定义伴有脑功能障碍的血流量减少正常的CBF45-50mL/100g/min其范围从白质的20mL/100g/min到 灰质的70mL/100g/min大多数灌注成像模式能够提供局部 CBF。RegionalCBF（rCBF）rCBF能够在很宽的平均动脉压（50- 150mmHg）范围内保持正常。脑缺血的定义伴有脑功能障碍的血流量减少37局灶性脑缺血模型研究

缺血区中心（缺血核心）rCBF下降最明显；周围区出现程度较轻的相对缺血（缺血半暗带）rCBF在10mL/100g/min以下，持续超过数分钟时间，缺血性去极化将会在随后数小时或数天导致即刻（坏死）和延迟（凋亡）性细胞事件。当rCBF为10-20mL/100g/min时，脑组织能忍受较长时间，>20mL/100g/min时脑梗死的风险尚未确定局灶性脑缺血模型研究缺血区中心（缺血核心）rCBF下降最38

急诊处理：

气道和呼吸－保证患者气道通畅；有明显呼吸困难，及时气管插管和机械通气。－对有呕吐或上消化道出血者，及时清除呕吐物，确切保持气道通畅、预防吸入性肺炎。随时注意缺氧情况，予以吸氧和必要时的机械通气。急诊处理：39

CT是目前的诊断影像标准

非增强CT扫描是当前脑卒中影像诊断的标准。对于脑内出血接近100%的高灵敏度；鉴别缺血性脑卒中最重要的方法。随着高质量CT的应用，越来越多的研究报告CT在早期脑缺血性脑卒中的阳性表现。CT是目前的诊断影像标准非增强CT扫描是当前脑卒中影40CT是目前的诊断影像标准-2

最常见的缺血性脑梗死的早期征象为轻微的深部灰质和/或皮质低密度、脑岛带消失、由于脑水肿导致的脑沟消失和大脑中动脉高密度征。这是血管内血栓的征象，并不是钙化所致。超过1/3大脑中动脉区的大面积的低密度应该被认为是容栓治疗的禁忌证。CT是目前的诊断影像标准-2最常见的缺血性脑梗死的早期征41CT是目前的诊断影像标准-3超早期成像---时间窗！除了新的MRI技术外，脑卒中的MRI检查为常规或标准序列。主要有T1加权像;T2加权像;液体衰减反转恢复FLAIR和血管造影MRA多重模式CT和MRI检查对超早期缺血性卒中治疗的概念进行重新定义。CombinedLysisofThrombusinBrainIschemiawithTranscranialUltrasoundandSystemictPACLOTBUST脑缺血时联合应用经颅超声和全身tPA溶解血栓证实了其可行性。CT是目前的诊断影像标准-3超早期成像---时间窗！42颅内压增高处理

颅内压增高，是常见的并发症，也是患者死亡的主要原因之一；预防高温，开展亚低温治疗。及时发现并且积极治疗以降低颅内压，防止脑疝形成。常用药物有①20%甘露醇，②速尿，③甘油果糖、此外,还有七叶皂苷钠、人体白蛋白等。使用脱水剂药物,必须注意心、肾功能(记24小时出入量)尤其老人患者。同时还应注意水电解质的平衡情况。颅内压增高处理颅内压增高，是常见的并发症，也是患者死亡的主43心脏功能维护常规心电图检查；必要时请心脏科大夫协助处理。----血压调控患者大多伴有血压升高,由于合并高血压的机制及相关因素较为复杂，在处理高血压时，必须重视个体化治疗才能达到较理想的血压水平：①积极平稳控制过高的血压，慎重讨论！②Perfusion的重要性!血压不能过低的下降！③严密监测血压，尤其在需要稳定血压过程中。④急速大幅度降血压易导致