大咯血12.16a的课件

大咯血广州中医药大学第二临床医学院中医急诊学教研室张文青

大咯血提纲

二

临床表现

三

病因病理一

概念

五

预防与调理

六

治疗四

诊断及鉴别诊断

案例陶某，女，67岁，主诉：咯血反复10余年，再发2小时”。症状：2小时前突起咳嗽，咯血，色鲜红，约150ml，胸闷，口微渴，无发热畏寒，无胸痛心悸，无气促。舌红，苔薄黄，脉细弦略数。曾在外院经支气管造影示“右支气管下叶后段、左支气管上叶后段及下叶均见囊状或柱状扩张”。血、尿、粪三大常规正常，粪便潜血（－）；电解质、血沉：正常；痰未找到抗酸杆菌。大咯血什么病？如何治疗？

概念咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，血经口排出。大咯血喉

概念咯血的特点

咯血量少量：痰中带血，每日咯血量<100ml中量：血痰，每日咯血量100-500ml大量：血块，每日咯血量>500ml或一次咯血超过100ml凡咯血威胁病人生命，均可视为“大咯血”中年男性尤其是40岁以上，长期大量吸烟史，咯血时应注意支气管肺癌青壮年多见于肺结核、支气管扩张、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等

年龄

西医病因病理肺部疾病

其他

气管疾病

心血管疾病

大咯血

中医病因病机肝火犯肺气虚不摄

外邪袭肺

肺肾阴虚

大咯血

中医大咯血实证咯血，若病久不愈，可转化为虚证。出血之后，已离经脉而未排出体外的血液，蓄结而为瘀血，瘀血又会妨碍新血的生长及气血的正常运行。

临床表现大咯血1.症状：咯血可有胸闷、气急、咽痒、咳嗽等先兆。如果出血量多，患者常伴烦躁、神色紧张、胸闷气急、发绀。严重的咯血可造成失血性休克或窒息。

临床表现大咯血2.体征咯血开始时患侧肺野呼吸音常减弱、粗糙或出现湿性啰音，健侧肺野呼吸音多正常。局限于较大支气管部位的哮鸣音，提示有致该处支气管不完全阻塞的疾病存在。

心尖区隆隆样杂音

肺炎、肺梗死、肺癌等

肺结核

支气管扩张

伴随症状胸痛发热或大量脓臭痰

低热、盗汗、乏力

慢性咳嗽、大量脓痰

支气管扩张并发感染或肺脓肿

二尖瓣狭窄

常见病临床表现大咯血

辅助检查实验室和其他检查痰液检查

胸片

核磁共振

胸部CT

纤维支气管镜

大咯血大咯血辅助检查

诊断体征

相关检查

症状

病史

大咯血诊断

鉴别诊断大咯血1.与口腔、鼻、咽部出血鉴别先查口腔与鼻咽部，观察局部有无出血灶。鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶。鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，患者感到咽部有异物感，用鼻咽镜检查，即可确定。

咯血呕血病因肺结核、支扩、肺癌、肺炎、肺脓肿、心脏病消化性溃疡、肝硬化、急性胃粘膜病变出血前症状喉部疼痛、胸闷、咳嗽上腹不适、恶心、呕吐出血方式咳出呕出、可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下、否则没有有、可为柏油样便、呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰危险窒息而死失血过多

要点出血量的判断一出血的病因二是否继续出血三诊断思路

治疗迅速止血一减少窒息和死亡二

明确病因，治疗病因三治疗目标

治疗治疗思路根据治疗原则，立即对直接威胁生命的危险因素采取急救措施，制定治疗方案；迅速恢复和维持病人的生命体征，稳定病情，防止其恶化；在救治的同时，尽快进行病因诊断，实施有针对性的治疗方法。

西医治疗（一）一般治疗卧床休息患侧卧位，头低脚高位；镇静消除恐惧紧张心理，如地西泮2.5mg，口服，或地西泮针剂10mg肌注；镇咳频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药，必要时口服可待因15～30mg；但对年老体弱者，慎用；加强护理和观察血压、血氧、心率。

西医治疗（二）止血药物应用一般止血药：维生素K、酚磺乙胺、氨基乙酸、氨甲苯酸、巴曲酶、云南白药等；垂体后叶素；血管扩张剂：酚妥拉明、硝酸甘油、普鲁卡因、氯丙嗪等。

西医治疗1.一般止血药主要通过改善凝血机制，加强毛细血管及血小板功能而起作用。鉴于临床大咯血多是由于支气管或肺血管破裂所致，故上述药物一般只作为大咯血的辅助治疗药物。

氨甲苯酸(止血芳酸、PAMBA)：0.2g＋10%葡萄糖液40ml静推，2～3次/d

西医治疗2.垂体后叶素该药迅效收缩肺的小动脉和毛细血管作用，减少血流量，减少咯血。

用法：5～10U+10%葡萄糖液体40ml,缓慢静注(10～15min注毕)；或垂体后叶素10～20U+5%葡萄糖液250～500m1，静滴。必要时6～8h重复1次。若出现头痛、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时，应注意减慢静注或静滴速度。对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺心病、心衰以及孕妇，均应慎用或不用。

西医治疗3.血管扩张剂扩张肺血管，降低肺动脉压。同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到“内放血”的作用。造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。对于使用垂体后叶素禁忌的患者尤为适用。

西医治疗（三）特殊手术治疗介入治疗：

选择性支气管动脉栓塞(BAE)

球囊导管闭塞出血支气管纤支镜检和治疗外科手术：内科保守治疗无效，能耐受手术

中医治疗中医治疗原则:迅速止血为要法虚者以益气摄血为主实者以清热,泻火,凉血为主

中医治疗

1.一般治疗：吸氧、镇静2.止血药物：云南白药、三七粉、紫地宁血散、白芨粉针炙：

实证－泻鱼际、补尺泽；针大陵、郄门虚证－灸涌泉

3.防治厥脱：参麦针、参附针、黄芪针、参附芪针。

咯血肺热壅盛清肝泻火凉血止血清热泻肺化痰止血阴虚肺燥滋阴清热润肺止血肝火灼肺泻白散合黛蛤散泻白散合小陷胸汤百合固金汤实证虚证治疗中医

急救症状咯血中突感胸闷、呼吸困难、烦躁、咯血不畅体征面紫绀、大汗、张口瞠目、气管广泛痰鸣窒息的抢救

急救处理

1.体位引流，头低脚高；有窒息先兆，立即采取头低足高45°的俯卧位，拍击背部促进血液流出。2.吸引器、纤