VRE的流行病学现状与治疗进展-20130708课件

VRE的流行病学现状与治疗进展Guideline主要内容VRE的生物学特性VRE的流行病学现状VRE的治疗肠球菌(enteroeoccus)革兰阳性球菌，多数菌种为短链状排列，无芽胞、无荚膜，最适生长温度37℃，最适pH值4.7～7.6。有粪肠球菌、屎肠球菌、鸟肠球菌等18种。肠球菌致病力有限，不产生毒素或水解酵素，但有毒性因子如凝集素、碳水化合物粘附素、细胞溶解素等。机会致病的肠球菌中粪肠球菌占绝大多数，其次为屎肠球菌。概述万古霉素作用机制：以高亲和力结合到敏感细菌细胞壁前体肽聚末端的丙氨酰丙氨酸，阻断构成细菌细胞壁的高分子肽聚糖合成，导致细胞壁缺损而杀灭细菌。万古霉素抗G+菌药物的作用机制万古霉素的作用机制为与细菌细胞壁上的肽聚糖前体短肽C端D-丙氨酰-D-丙氨酸(D-Ala-D-Ala)特异性结合，抑制转肽过程，从而抑制细胞壁肽聚糖合成，导致细菌细胞溶解。耐万古霉素肠球菌(vancomycinresistantenterococci，VRE)

在使用万古霉素治疗时，肠球菌通过合成低亲和力的粘肽前体，使细菌的粘肽链末端成分发生改变，D-丙氨酰-D-乳酸(D-Ala-D-Lac)或D-丙氨酸-D-丝氨酸(D-Ala-D-Ser)代替了D-丙氨酸-D-丙氨酸(D-Ala-D-Ala)，改变了万古霉素的作用位点，消除了与万古霉素结合的靶位，导致VRE的产生。VRE耐药机制根据VRE对万古霉素和替考拉宁的耐药表现型(诱导型或固有型)及耐药因子是否能转移等特点，可将VRE基因型分为VanA，VanB，VanC，VanD，VanE、VanF和VanG等不同表型及基因型，其中VanA和VanB耐药表型意义较大。VanA，B，D组细胞壁结构中D-Ala-D-Ala末端被D-Lac取代，VanC和E组的D-Ala-D-Ala末端被D-Ser取代。VanA基因位于Tn1546转座子上，VanB和VanC基因位于染色体上。VanC型又可分为VanC1，VanC2，VanC3等亚型。VRE耐药机制肠球菌对万古霉素耐药性的分类耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识主要内容VRE的生物学特性VRE的流行病学现状VRE的治疗在国内，2004年至2005年，我国大陆尚未报道VRE的发生，而2006年至2007年，Mohnarin监测发现，粪肠球菌、屎肠球菌和其它肠球菌中分别有1.3％、3.2％和4.9％对万古霉素耐药，有1.6％、3.6％和5.7％对替考拉宁耐药。2011年Mohnarin监测发现，粪肠球菌和屎肠球菌对万古霉素耐药率分别为1.1％和4.9％，对替考拉宁耐药率分别为0.4％和2.4％，未发现对利奈唑胺的耐药株。2011年CHINET监测发现，粪肠球菌和屎肠球菌对万古霉素耐药率分别为0.1％和3.9％，对替考拉宁耐药率分别为0.1％和2.1％，对利奈唑胺的耐药率为0.2%和0.1%。VRE的国内流行现状郑波,吕媛.卫生部全国细菌耐药监测网2011年革兰阳性菌耐药监测.2012.28(12):888-892胡付品,朱德妹,汪复等.2011年中国CHINET细菌耐药性监测.2012.12(5):321-329革兰阳性菌分布革兰阳性菌中分离量前3位分别是葡萄球菌（58.3%）、肠球菌（24.0%）、链球菌（17.5%）。103720株革兰阳性菌分布2011卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）肠球菌对抗菌药物的耐药率与敏感率Mohnarin2011肠球菌属(24897株)对抗菌药物的耐药率肠球菌(24897株)中主要是粪肠球菌和屎肠球菌，主要来源于尿标本，分别占40.8％和44.8％。粪肠球菌和屎肠球菌对万古霉素耐药率分别为1.1％和4.9％，对替考拉宁耐药率分别为0.4％和2.4％，未发现利奈唑胺耐药的肠球菌。我国耐万古霉素肠球菌(VRE)中主要以vanA型的屎肠球菌为主，并且有逐渐增多的趋势，需要引起重视。Mohnarin2011ICU中VRE的发生率Mohnarin2011中国细菌耐药性监测参加单位上海华山医院上海瑞金医院北京协和医院卫生部北京医院浙医一附院复旦大学附属儿科医院浙医邵逸夫医院广州医学院一附院湖北同济医院上海市儿童医院重庆医大一附院甘肃省人民医院新疆医大一附院安医一附院昆明医学院一附院15所教学医院（13所综合性医院+2所儿童医院）肠球菌对抗菌药物的耐药率与敏感率CHINET2011粪肠球菌(2062株)和屎肠球菌(2073株)的耐药率CHINET20114593株肠球菌属细菌中粪肠球菌2062株，屎肠球菌2073株，分别占肠球菌属细菌的44.9%和45.1%，其他肠球菌458株，占10%。粪、屎肠球菌中均有少数万古霉素的耐药率为0.1%和3.9%，对替考拉宁的耐药率为0.1%和2.1%，已出现对利奈唑胺耐药的肠球菌。根据万古霉素和替考拉宁MIC结果耐药表型推测或经PCR检测万古霉素耐药相关基因，可分型的56株万古霉素耐药肠球菌(VRE)中，产VanA、VanB或VanF型基因的菌株分别为31株(粪肠球菌1株和屎肠球菌30株)、18株(粪肠球菌1株和屎肠球菌17株)和7株(均为屎肠球菌)。基本结构：细胞壁、细胞膜、细胞质、核质特殊结构：荚膜、鞭毛、菌毛、芽胞细菌是一类有细胞壁的单细胞原核细胞型微生物细菌的生物学特性肽聚糖G+菌细菌(bacterium)G-菌叶酸代谢甲氧苄氨嘧啶磺胺药物50s核糖体抑制剂大环内酯类酮类酯类-泰利霉素林可霉素THFADHFA抑制细胞壁合成糖肽类-万古/去甲万古/替考拉宁奥利万星/达巴万星β-内酰胺类DNA拓扑异构酶Ⅳ/促旋酶喹诺酮类-西他沙星对氨基苯甲酸30s核糖体抑制剂甘氨酰环类-替加环素氨基糖苷类DNA/RNARibosomes核糖体Neu.Science1992;257:1064.70s核糖体抑制剂恶唑烷酮类-利奈唑胺链阳性菌素类阻断细胞膜功能环酯肽类-达托霉素RNA多聚酶利福霉素类50s核糖体移位蛋白夫西地酸常见的抗G+菌药物常见的抗肠球菌药物MagiorakosAS,SrinivasanA,CareyRB,eta1.Multidrug-resistant,extensivelydrug-resistantandpandrug-resistantbacteria：aninternationalexportproposalforinterimstandarddefinitionsforacquiredresistance[J].ClinMicrobiolfect.2012,18(3):268-281．三种药物PK/PD比较抗菌药物合理应用熟悉抗菌药物及处方集特性、PK/PD、毒副反应确定是否病原菌感染、寄植熟悉常见感染及其病原体感染部位病原特点经验治疗重视病原学诊断确诊依据目标治疗关注病原菌耐药性天然耐药、获得耐药基于生理、病理、免疫等选药给药方案、剂量、疗程适当加强综合治疗处理感染灶控制基础疾病营养免疫支持微生态平衡VRE感染的治疗抗菌药物使用原则：根据药敏结果选择敏感的抗菌药物。不同部位感染VRE，综合抗菌药物敏感性及抗菌药物的组织聚集浓度，同时可联合使用作用机制不同的抗菌药物以增加药物的敏感性。VRE可在肠道内定植，严重的VRE感染通常发生在抵抗力低下的患者，且常伴有严重基础疾病。在广谱抗菌药物使用时，要考虑肠道菌群异位（移位）的发生。VRE感染的治疗耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识腹腔VRE感染耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识泌尿系VRE感染耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识菌血症和心内膜炎耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识菌血症和心内膜炎耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识（1）在留有深静脉导管的患者，肠球菌往往容易在导管尖端定植，而出现导管相关性感染或导管相关性脓毒症。因此，对于此类患者在考虑抗菌药物治疗的同时，必须首先考虑尽早拔除导管，消除感染源(II-1)。（2）虽有报道使用多西环素及氯霉素治疗可取得一定的疗效(有效率57％～61％)，但往往因患者伴有其他多脏器功能的损害，单一用药治疗效果欠佳。建议尽量避免单一用药，疗程初期即使用不同抗菌药物联合治疗；如替考拉宁与庆大霉素联用具有明显的协同作用。HAP-VRE耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识对于肺部感染的患者，痰培养见到VRE，是否予以抗感染治疗，目前意见尚未统一。部分专家认为VRE在呼吸系统中仅仅为定植，而并非真正意义的感染。因此，在培养出这些细菌时，我们要综合考虑细菌的致病力和宿主的免疫状态。当患者的临床症状体征不支持感染时，应不考虑选用或立即停用不必要的广谱抗菌药物。如确切考虑VRE与致病有关，可考虑予以利奈唑胺(VanA型)和替考拉宁(VanB型)治疗。VRE定植患者的干预耐万古霉素肠球菌感染防治专家共识研究表明VRE对临床最常见的影响就是肠道内的VRE定植，不引起临床症状，但可持续存在相当长的时期，并可成为VRE传播给其他患者的储菌库。部分VRE定植的患者，包括血液病患者、肿瘤患者、ICU患者、实体器官(尤其是腹部器官)移植受体，存在发生VRE感染的危险。VRE定植患者的干预