ANCA相关小血管炎诊断和治疗-09-8-8-广州课件

ANCA相关小血管炎

诊断和治疗的进展

---2009-8-8广州赵明辉北京大学第一医院肾脏内科北京大学肾脏病研究所1内容我国ANCA相关小血管炎的特点临床和病理表现治疗的进展和注意事项2原发性系统性小血管炎韦格纳肉芽肿病（WG）变应性肉芽肿性血管炎（CSS）显微镜下型多血管炎（MPA）过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎

Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-1923ANCA相关小血管炎的特点疾病构成与纬度相关北欧：WG南欧：MPA亚洲—中国与日本：MPA疾病构成-北大医院WG:87/426（20.4%）MPA:337/426（79.1%）

CSS:2/426（0.5%）ANCA的靶抗原-北大医院MPO:PR3=213:32（6.7:1)XinG,etal.

ClinDiagnLabImmunol.

2004;11(3):559-62WangY,etal.

ExpGerontol2004;39:1401-1405ChenM,etal.PostgradMedJ2005;81:723-7275WG:89cases（ACR＋ChapelHillconsensus）pANCA/MPO:54/89(60.7%)

cANCA/PR3:34/89(38.2%)MPO-ANCA:MPAvs.WGWG肾脏慢性病变的程度轻新月体较少（p0.01）正常肾小球多（p0.01）临床表型不同的机制？Chenetal.

KidneyInt

2005;68:2225-2229ChenM,etal.NDT2007;22(1):139-456Thetitreofanti-MPOIgG4subclassWGvs.MPA：1:1878vs

1:218,P<0.005不同临床和病理表型可能与Th1/Th2不同有关LiuLJ,etal.

Nephrology

2008;13,629–6357老年人患者的特点99/234（42.3%）为老年人老年人vs中青年抗MPO抗体：94.9%vs.80.0%MPA：79.8%vs.50.4%WG：18.2%vs.37.8%肺受累重：发病和继发感染年龄和肺部感染是死亡的独立危险因素ChenM,etal.Medicine2008;87(4):203-209我国以抗MPO抗体为主8我国ANCA相关小血管炎误漏诊多，如何解决？提高认识，综合诊断思维临床和病理表现熟悉诊断标准规范化的ANCA检测10ANCA相关小血管炎的临床表现中老年为主非特异性表现发烧、乏力、体重下降多脏器受累实验室检查12小血管炎肾损害血尿、蛋白尿、RPGN可隐袭起病多为非少尿性易误诊为CRF免疫病理和电镜Pauci-immune?光镜襻坏死新月体形成病变不平行14头颈部受累的表现多数病人可分别受累，问诊眼“红眼病”、畏光流泪、视力下降耳：中耳炎：耳鸣，听力下降鼻鼻窦炎，鼻息肉，鼻甲肥大咽喉咽鼓管炎，声门下狭窄15其他脏器受累外周神经系统：约50%多发性单神经炎感觉过敏、迟钝关节肌肉痛皮肤---皮疹，溃疡，坏疽，结节，网状青斑消化道---约2/3受累。食道炎，溃疡，出血前列腺炎，睾丸炎16皮肤，肌肉和外周神经受累17实验室检查一般指标ESR多大于100mm/h，CRP（+）Hb低，WBC和PLT高C3正常或偏低特异性指标-ANCA诊断，指导治疗，判断复发181990年美国PAN及MPA诊断标准体重下降≥4kg网状青斑睾丸痛或压痛肌痛、无力、腿肌压痛单或多神经病变舒张压≥90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV标记阳性动脉造影异常活检示中、小动脉炎症10条中至少有3条可以考虑PAN（包括MPA）20变应性肉芽肿性血管炎（CSS）哮喘史血嗜酸性粒细胞增高＞10%单神经炎，多发性单神经炎游走性或一过性肺浸润副鼻窦炎病理血管壁及血管壁外嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成4/6阳性可诊断21如何判断病情活动？临床病理表现BVAS积分高滴度的ANCA其它指标ESR，CRP（+）NGAL23BVAS积分系统分为9大类或系统（～63）全身非特异性表现（～3）皮肤（～6）粘膜（～6）耳鼻喉（～6）肺（～6）心血管（～6）胃肠道（～9）肾脏（～12）神经系统（～9）耳鼻喉无 0 鼻分泌物/鼻堵 2鼻窦炎 2鼻出血 4鼻痂 4外耳道溢液 4中耳炎 4新发听力下降/耳聋 6声嘶/喉炎 2声门下受累 6BVAS达到25即为高危24判断复发？缓解期再次出现症状，如何与感染鉴别？症状与首次发病一致：70%ANCA持续阳性易复发（除外PTU所致）重新阳性或滴度4倍升高其他ESR和CRP？血清NGAL循环内皮皮细胞?ChenM,etal.JRheumatol2008;35:448-450SandersJS,etal.Rheumatology2006;45:724-9.26内容我国ANCA相关小血管炎的特点临床和病理表现治疗的进展和注意事项27ANCA相关小血管炎的治疗策略诱导缓解治疗长期保护肾功能减少复发维持缓解治疗尽快控制炎症争取完全缓解治疗目标减少副作用给予患者自行恢复的时间28诱导缓解治疗（初始治疗）维持缓解治疗复发治疗EUVAS-EuropeanVasculitisStudyGroup30诱导缓解完成和正在进行的研究EUVAS--CYCLOPS研究（2009）CTX：口服与静脉EUVAS--NORAM研究（2005）CTXvs.MTXEUVAS--MEPEX研究（2007）MPvs,PEEUVAS--MYCYC研究（进行中）MMFvs.CTX美国--WGET研究（2005）研究etanercept的疗效31诱导缓解治疗激素和CTX仍为一线方案不推荐单独使用激素静脉CTX可替代口服甲强龙冲击疗法适应证：急性、严重脏器受累剂量：500mg/dx3血浆置换适应证：肺出血合并抗GBM抗体发病时依赖透析：有助于脱离透析69%vs49%32诱导缓解期的感染问题成为住院期间或前3个月致死的主要原因可有机会性感染，类似免疫缺陷真菌、卡氏肺孢子菌、混合感染防治要点老年人：免疫抑制治疗不可过于积极检测T细胞计数，CD4+T细胞计数预防治疗？复方新诺明？SuT,etal.JClinRheumatolacceptedChenM,etal.Medicine2008;87(4):203-209

33药物剂量调整强的松：40-60mg/d，4-6周12周20mg/d，24周10mg/d----老年人更快？起效的最小剂量！CTX：按年龄、肾功能减量透析患者减半量年龄（岁）Scr(μmol/L)<300300-500<6015mg/kg/次12.5mg/kg/次60-7012.5mg/kg/次10mg/kg/次>7010mg/kg/次7.5mg/kg/次34诱导缓解治疗（初始治疗）维持缓解治疗复发治疗EUVAS-EuropeanVasculitisStudyGroup35维持缓解完成和正在进行的研究EUVAS--CYCAZAREM研究（2003）CTXvs.AZAEUVAS—IMPROVE研究（尚未正式发表）MMFvs.AZAEUVAS--REMAIN研究（尚未完成）AZA2年vs.AZA4年36维持缓解治疗激素：小剂量或停用除CTX外，证据最为充分的是AZA2年以上：50mg/d代谢：肝脏黄嘌呤氧化酶禁忌与别嘌呤醇配伍？骨髓抑制MMF？0.5-1.0g/d注意肾功能：代谢产物MPA→MPAG贫