临床误治课件

临床误治

（clinicalmistreatment)

陈向东一、误治的概念

误治是指没有针对患者的疾病进行正确的治疗，而是实施了违反医疗原则的错误治疗。

二、临床误治的原因及防止对策（一）工作责任心不强

医生所做的是救死扶伤的工作，工作的对象是人。哪怕是一项极普通的治疗，一个最简单的操作，都可能由于我们的麻痹和疏忽，增加病人的痛苦，甚至造成残疾或危及生命。首先应该加强责任心。

人员的十六道手续，但也未能纠正错误，而是进行了极其错误的治疗，最后铸成严重的医疗事故。所以，一字之差必须重视，绝对不可主观臆断猜测而行。

2．有章不循，见疑不察

如某医院护士在配制氯化钠溶液灌肠时，发现塑料药袋上字迹模糊，能看清的只剩下一个“钠”字。但她没有正规执行查对制度，见疑不察，结果误将亚硝酸钠当作氯化钠配成溶液灌肠，连续两天，导致两个病人先后中毒死亡。

又如处方字迹不清，配方人员又缺乏最基本的业务知识，误将10％氯化钠溶液投以l0％氯化钾溶液，病人回本单位医务室静脉注射了误配的l0％氯化钾溶液10毫升后，当即死亡。因此，在临床工作中，必须严格执行医疗规章制度。

3．缺乏爱心，操作粗暴

一位50岁女性患者，因腹内巨大肿块入院，经病史询问及各项检查，高度怀疑胰腺囊肿，但经治医生仍坚持诊断性穿刺，结果引起严重的化学性、弥漫性腹膜炎。又如一例男性32岁患腹腔腺癌的病人，由于医务人员在短期内多次反复加压扪摸，结果导致肿瘤破裂出血，休克死亡。

爱心是医生必须具备的基本素质。

又如洗胃插胃管时，未按正规顺序操作。插管后不检查胃管是否真正插入胃中，急忙灌液洗胃，结果误将洗胃液灌入气管内，导致病人严重窒息死亡。

在临床工作中，即使是再简单的操作，也必须严格按照医疗操作规程进行操作。

1．病理、生理、解剖知识不扎实

麻醉状态下突然改变体位可使血液动力学发生严重改变，导致血压骤降、冠脉循环供血不足、心肌严重缺血而致死。脊椎麻醉平面未固定前突然改变体位可发生全脊椎麻醉的意外事件。（1）用药剂量不当或疗程不够

剂量不足造成的危害：有一例重度有机磷中毒病人，6小时内仅注射阿托品18毫克，病情未见好转，转送上级医院抢救无效死亡。其主要原因是治疗早期不敢大胆用药，从而失去抢救时机。

治疗剂量过大误治致死：在临床上突出反映在治疗量与中毒量范围相近的一些药物使用上。如有一例慢性风湿性心脏病伴有心房颤动、心力衰竭的患者，长期服用维持量地高辛后因症状加重就医于当地基层医疗单位，在24小时内给予静脉注射西地兰1．6毫克（成人用量24小时不超过1.2毫克），引起心室颤动型心脏骤停76分钟。主要误治原因是经治人员对强心甙的药理作用缺乏足够的认识。

（2）药物使用不当

联合用药不当：联合用药的目的是为了增强疗效，减少或消除药物的不良反应。维生素与抗菌素合用时，可使某些抗菌素失活，如维生素B2可使四环素类的抗菌素失活率达44-77％，维生素B2能使制霉菌素完全失活，维生素C能降低红霉素的活性达36-44％。

使用药物方法不当：采取正确的给药方法，也是防止临床误治的一个重要方面。药典规定青霉素G(钾)不能直接供静脉注射，而在实际医疗工作中，却有人将大量(80万)青霉素G(钾)直接静脉注射，造成高血钾，引起心脏骤停而死亡。

忽视药物知识更新：随着近年来生物学、临床药理学、药代动力学的发展，揭示1天3次口服给药方法，对不少药物来说并不合理。新的时辰用药观点提出，由于机体内环境有一定的昼夜规律性变化，很多药物的使用都存在着时间节律，掌握这个规律，可明显提高疗效，并能使副作用减少到最低限度。如长期每日3—4次给予糖皮质激素类药物，则使垂体-肾上腺皮质轴处于持久的抑制状态,为减少长期服用激素所引起的副作用，故近年来主张用间歇疗法(每周按量服用5天，每日将全量在早晨1次服下，再停药两天，反复循环进行)或隔日疗法(两日量在早晨1次服下，隔日服用)。

（三）误诊导致误治

误诊必然导致误治，正确的诊断是正确治疗的前提，因此，防止误治首先应该防止误诊、漏诊。忽视基础诊断工作，病史采集不重视、不完全而导致的误诊误治屡见不鲜。如一例女性患音，经治医生被其未婚所蒙蔽，未详细向病人询问月经史，将急性腹痛伴便意感的宫外孕疑诊为菌痢误治，险而危及生命。（四）临床思维方法主观、片面

在疾病的治疗中，由于疏忽基础治疗所造成的误治，容易被人们重视和纠正，而临床思维方法主观、片面所发生的错误不但普通存在，且易为人们所忽视。培养正确的逻辑思维方法，必须要有严格的科学态度，取人之长，补己之短，不断学习，不断实践，不断总结。

1．治疗疾病概念化

因诊断疾病概念化的片面观点所发生的临床误漏诊，往往容易被临床医师所注意，然而，治疗疾病概念化造成的临床误治常常容易被医务人员所忽视。如有一例女性患者，主诉颈部变粗，体格检查发现甲状腺有轻度弥漫性肿大。医生告诉病人：“回家多吃含碘丰富的海带就可痊愈。”病人回家后，连续吃了3个月的海带，颈部不仅未变细，反而增到拳头大小。再去医院检查时，才发现为高碘甲状腺肿。高碘甲状腺肿与缺碘甲状腺肿是两种不同的疾病。

2．忽视局部与整体的辨证关系

人是一个统一的有机体，在疾病的发生、发展过程中，病理、生理的改变也不是静止和孤立的现象，局部变化一方面是整体变化的原因，另一方面又是整体变化的结果，两者可相互影响，在一定条件下还可以相互转化。

3．忽视治疗中的动态观察

疾病发展规律有它明显的时间性，在不同的时期，会引起不同的解剖、生理和病理的改变，并且随着时间的推移表现出不同的临床症状和体征。这样，在临床上也就提出了一个合适的治疗时间问题。治疗过早或过晚都可延误病情，造成不良后果，如脓肿切开排脓的时间就大有讲究。当局部炎症处于急性蜂窝织炎阶段，脓肿尚未形成，炎症尚未局限，若进行局部切排，可导致细菌进入血液循环，产生败血症。

在认识时间观念与治病有重要关系的同时，必须注意观察治疗中的动态变化和治疗效果，及时掌握转化条件，随时修改和补充治疗措施才能减少误治。疾病是一个动态的过程，由于主要矛盾的转化，可以表现为不同的发展趋势。因此，要根据疾病发展的一般规律，从现阶段的表现估计到以后可能出现的变化，把握住转化的时机和条件，力争把治疗的有效措施放在疾病变化的前面，缩短病程达到最佳治疗效果。

4．不重视个体的差异性

治疗疾病的过程，就是分析疾病过程中的矛盾和解决这些矛盾的过程。每一种疾病及其治疗有共同的特点和规律，但它在每一个患者身上的具体表现却有着种种特殊性，这是个体差异性所决定的，因此，能否把所掌握的医学知识和技术，准确、有效地应用到每一个具体的个体身上，关系到治疗效果的好坏与成败。

5．缺乏一分为二的思维方法

唯物辩证法认为，任何事物都具有两重性，即有其利必有其弊。临床治疗上：也同样如此，不管是药物治疗，还是手术治疗，它们既有治病，有利的一面；也有其副作用，弊的一面。医生在运用治疗手段时就要扬长弊短，筛选比较合理的治疗方案。缺乏此种认识同样可以引起误治。

如鱼肝油能防治佝偻病，但近年来国内外