苏冠方2011年4月真菌性眼内炎幻灯课件

真菌性眼内炎的诊断与治疗吉林大学白求恩第二医院眼科医院苏冠方2011.04眼内炎：葡萄膜、视网膜、玻璃体、房水均受炎症波及的眼内炎症性疾病，实际上是一种全葡萄膜炎。通常将感染因素引起的全葡萄膜炎成为眼内炎，将非感染因素引起的炎症称为全葡萄膜炎前言外源性眼内炎手术后眼内炎急性手术后眼内炎迟发性手术后眼内炎滤泡相关性眼内炎外伤后眼内炎内源性眼内炎前言感染性眼内炎的分类真菌性眼内炎病因分析外源性真菌性眼内炎:常见于眼球穿通伤或眼科手术后内眼手术发生眼内炎机率较小近几年白内障术后真菌性眼内炎的病例逐渐增多内源性真菌性眼内炎：真菌性眼内炎是指真菌通过血液循环播散进入眼内，引起眼内组织的炎症。发病前多应用广谱抗生素或免疫抑制剂及糖皮质激素行眼部及全身治疗内源性眼内炎主要易感因素为长期静脉导管滞留、长期全身抗生素应用、免疫抑制、AIDS、胃肠道手术、糖尿病、器官移植、妊娠、分娩、恶性肿瘤以及静脉用毒品等引起内源性眼内感染主要为三种：丝状真菌、酵母菌、二相性真菌常见眼内感染的丝状真菌有曲霉菌、镰刀菌、青霉菌等曲霉菌青霉菌镰刀菌常引起眼内感染的酵母菌有白色念球菌、隐球菌等白色念球菌隐球菌内源性真菌性眼内炎主要致病菌为念珠菌(尤其是白色念珠菌)、曲霉菌。

白色念珠菌感染的特征为最初感染部位位于玻璃体。曲霉菌感染的特征为感染位于视网膜下和/或视网膜色素上皮下,病灶侵及视网膜和脉络膜血管壁。外源性真菌性眼内炎致病菌则以曲霉属和镰刀菌属为常见组织病理学变化内源性真菌性眼内炎

内源性真菌性眼内炎初期病原真菌经血行播散到脉络膜，因该处血流速度减慢而沉积下来，造成转移性脉络膜炎症真菌可在此繁殖，随后可突破Bruch膜进入视网膜下和层间，形成多个微脓肿，为嗜中性多核粒细胞、巨噬细胞和淋巴细胞形成的炎性细胞灶炎症初起时主要局限于前房、虹膜睫状体及前部玻璃体，表现为前房积脓、玻璃体炎和虹膜睫状体炎前房内有时也可存在微脓肿状病灶及菌丝或孢子玻璃体腔内脓肿扩大可占据整个玻璃体腔可出现视网膜坏死乃至巩膜坏死，并波及眼球筋膜，造成全眼球炎外源性真菌性眼内炎临床表现如出现一下情况应高度怀疑真菌性眼内炎：植物性外伤史，且病程较长眼内炎症重而外眼刺激症状不重，且抗生素及皮质类固醇药物治疗无效外伤或手术后，虹膜表面可见绒毛球状物，前房可见白色黏稠脓液，玻璃体腔串珠状混浊或黄色脓液者外源性真菌性眼内炎病原菌进入眼内途径手术：术中眼内灌注液、手术器械、供体被污染术后滤过泡破裂选择自闭角巩膜切口或伤口闭合不良穿通性眼外伤：病原菌可经伤口进入眼内晶状体破裂与真菌性眼内炎发生的相关性最大

植物性眼内异物是引起真菌性眼内炎的危险因素外眼真菌感染：主要为真菌性角膜炎引起角膜溃疡、穿孔，导致眼内感染真菌性眼内炎与细菌性眼内炎的区别细菌性眼内炎起病急、发展迅速、眼球疼痛较重，视功能损害严重，前房积脓是其最典型体征真菌性眼内炎一般说来发病较慢，潜伏期比较长，常有数周至数月的潜伏期，刺激症状较轻，炎症有局限倾向内源性真菌性眼内炎临床特点临床表现可因致病菌不同而有较大的差异曲霉菌性眼内炎起病急骤，病情快速隐球菌性眼内炎则起病迟缓，病情较轻，甚至仍表现为脉络膜炎而无视网膜炎或玻璃体炎外源性真菌性眼内炎临床特点起病隐袭，潜伏期较长，9天到15周手术后发生的真菌性眼内炎易被忽视病程进展缓慢有时不易与原发病症状区分,例如：真菌性角膜炎的局部反应眼外伤所致的出血眼内炎症真菌性眼内炎的诊断临床诊断依靠病史及眼部体征确诊须靠真菌检查实验室涂片检查眼内样本真菌培养组织病理学检查免疫学检查对于怀疑真菌性眼内炎时,前房穿刺或玻璃体腔抽液涂片诊断较为准确眼内穿刺抽液涂片检查的重要性相对于细菌性眼内炎，真菌性眼内炎涂片结果常与培养结果一致相对于真菌培养可更快的得出结果一些培养结果为阴性的患者，通过涂片常可找到致病菌真菌性眼内炎的治疗抗真菌药物种类分类主要药物名称唑类三唑类：伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑、泊沙康唑、雷夫康唑咪唑类：克霉唑、益康唑、酮康唑、咪康唑多烯类两性霉素B、那他霉素棘球白素卡波芬净、米卡芬净、阿尼芬净嘧啶类环孢素A、FK506、雷帕霉素部分抗生素异烟肼、利福平、妥布霉素、莫西沙星、氯霉素其他磺胺嘧啶银、苯氯铵三唑类伊曲康唑、氟康唑新型的三唑类药物包括伏立康唑(voriconazole)、泊沙康唑(posaconazole)、雷夫康唑咪唑类克霉唑、益康唑、酮康唑、咪康唑等唑类抗真菌药物伏立康唑有商品化的药物作为一种新型的唑类抗真菌药物，其抗菌谱广FDA批准其用于严重的曲霉菌、足放线菌和镰孢菌感染的治疗口服生物利用度高，穿透力强对常规治疗无效的真菌性角膜炎和／或真菌性眼内炎显示出较好的治疗效果和安全性体外实验证实伏立康唑质量浓度≦250mg/L时，对视网膜色素上皮细胞及神经胶质细胞无毒性，未见明显视网膜毒性。新型唑类抗真菌药物-伏立康唑两性霉素B（amphotericinB，AmB）眼用常用制剂为0．15％，其药物毒性限制了滴眼液质量浓度的增加是治疗念珠菌性角膜炎的首选药物。给药途径结膜下注射0.1mL(100mg／L)前房内注射0.1mL(50-100mg／L)角膜基质内注射0.1mL(50mg／L)玻璃体腔注射0.1mL(50-100mg／L)静脉注射(0.1mg／kg)多烯类抗真菌药物那他霉素（natamycin）FDA唯一批准的抗真菌滴眼液抗丝孢真菌的效果较好，尤其是镰孢菌和曲霉菌多烯类抗真菌药物真菌性眼内炎药物治疗有效的给药途径为前房内注射及玻璃体腔注射Kermani等和Kuriakose均应用前房内注射5µg的AmB治愈黑曲霉菌眼内炎Pflugfelder等应用前房内注射AmB治愈5例外源性眼内炎前房内注射5-10µg的AmB对角膜、晶状体、虹膜等未见明显不良反应Lin等应用前房冲洗、前段玻璃体切割辅以前房内注射（12.5µg）及玻璃体腔注射（25µg）伏立康唑治愈3例白内障术后真菌性眼内炎伏立康唑25µg玻璃体腔注射0.1ML可应用于真菌性眼内炎的治疗氟康唑0.1-0.2mg、咪康唑20-30µg均可玻璃体腔注射治疗真菌性眼内炎，但因其抗真菌谱窄而受限制。多种抗真菌药物的给药途径值得注意的是近几年随着科学技术的不断发展，抗真菌药物缓控释系统等方面的研究有很大的突破，AmB缓释系统治疗烟曲霉菌眼内炎有显著效果，且临床应有拥有良好前景。多种抗真菌药物的给药途径真菌性眼内炎患者治疗的关键是在出现症状时能够早期发现真菌病原体,及时诊断,早期治疗。玻璃体手术的时机选择和药物的选择还是有争议的问题真菌性眼内炎一经确诊,应尽早于玻璃体腔内注射抗真菌药物,玻璃体混浊明显者及时行玻璃体切割术眼内注药联合玻璃体切割术玻璃体切割联合二性霉素B玻璃体注射是目前治疗真菌性眼内炎有效方法。最新发现玻璃体切除联合两性霉素B脂质体球内注射是真菌性眼内炎十分有效的方法,特别是对于氟康唑无效的患者眼内注药联合玻璃体切割术综上所述，随着真菌病原体诊断方法的不断更新，新型抗真菌滴眼液的研制开发以及眼部给药途径的不断拓宽，许多真菌性眼内炎患者能得到有效治疗。

病例一患者男，44岁主诉：右眼被铁砂崩伤3个月，眼痛伴视力下降1个月病史：3个月前右眼不慎被铁砂崩伤，伤后行“角膜裂伤缝合、异物取出术（右）”术后因“眼内炎（右）”行2次右眼“万古霉素、头孢他啶（新天欣）玻璃体腔注射”，病情好转出院2个月前病情反复，再次行右眼“万古霉素玻璃体腔注射”，病情稳定1个月前右眼再次出现视力下降伴眼红眼痛等症状，遂来我院就诊，门诊以眼内炎（右）收入院。真菌性眼内炎病例分析病例一入院查体：右眼视力：手动/5cm，矫正不应右眼：混合充血，下方角膜6：30位可见瘢痕，前房正常深浅，房水闪辉（+++），虹膜纹理欠清，瞳孔欠圆，药物性散大，直径约6.0mm，晶体轻度混浊，玻璃体下方可见絮团状混浊，眼底：隐约见视盘界欠清，色淡红，余视不清。病例一辅助检查：AB超：右眼玻璃体细带状中回声，带上、下点状中回声、球壁略厚。取玻璃体腔液行真菌及细菌涂片检查，见真菌菌丝临床诊断：真菌性眼内炎（右）病例一治疗经过入院后给予伏立康唑（丽福康，4mg/kg）日二次静点右眼两性霉素B玻璃体腔内注射5µg/0.1ml右眼行玻璃体切割术+两性霉素B玻璃体腔内注射5µg/0.1ml那他霉素及两性霉素B配比眼药水（0.1%）点眼病例一出院查体：右眼视力：指数/10cm右眼结膜充血，下方角膜6：30位可见瘢痕，角膜光滑透明，前房正常深浅，房水闪辉（+），虹膜纹理欠清，瞳孔欠圆，药物性散大，直径约6.0mm，晶体轻度混浊，玻璃体腔水性填充，未见明显混浊，眼底：隐约见视盘界欠清，色淡红，视网膜平伏在位，呈橘红色。病例二患者女，56岁主诉：左眼被不明物体崩伤5日，视力下降伴流泪4日病史：5日前左眼被不明物体崩伤3日前在外地某医院就诊，诊断为“眼内炎（左）”给予药物治疗，上诉症状见好转现为求系统诊治，遂来我院就诊，门诊以眼内炎（左）收入院，病例二入院查体：左眼视力：指数/50cm，矫正不应混合充血，角膜光滑透明，前房正常深浅，下方可见脓性液平，高约1mm，房水闪辉（+++），瞳孔圆，药物性散大，直径约6.0mm，晶体前囊膜表面可见炎症渗出点状附着，晶体皮质混浊，玻璃体下方可见星状及少量丝络状白色混浊，眼底：隐约见视盘界欠清，视网膜橘红色反光。病例二辅助检查：AB超：左玻璃体点状中弱回声，球壁略厚。临床诊断：眼内炎（左）病例二治疗经过入院后左眼诊断性玻璃体腔穿刺，取前房脓性液及玻璃体腔液行真菌及细菌涂片检查，前房穿刺及两性霉素B玻璃体腔内、前房内各注射5µg/0.1ml涂片检查见真菌菌丝，诊断为真菌性眼内炎入院后眶部CT检查