细针穿刺细胞技术对甲状腺结节诊断的意义及进展

细针穿刺细胞技术对甲状腺结节诊断的意义及进展

甲状腺疾病谱变化新生代甲状腺肿发病明显降低；老一代地方性甲状腺疾病依然存在，结节性甲状腺肿、肿瘤、炎症混合存在的病例增多；自身免疫性甲状腺炎迅猛增加，甲状腺功能减退患者增多；甲状腺机能亢进患者增多；（原发.继发.并存）

甲状腺微小乳头状癌比例增加。前言前言2012年中国卫生部统计报告甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位2011年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2%2010年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位美国1989年～2009年甲状腺癌发病率增长4.99倍2010年韩国癌症统计报告：甲状腺癌上升至癌症首位甲状腺癌—发病率增高最快的实体癌超声诊断

欠规范FNA未

常规使用快速病理诊断率低良性疾病诊断不准过度治疗肿瘤手术不规范治疗不足缺乏专科化培训手术并发症高、治疗水平低

我国甲状腺结节的治疗现状前言甲状腺结节超声诊断临床随访超声引导FNA超声引导病理穿刺复发结节FNA-Tg超声检查和FNA是最主要的诊断方法甲状腺结节评估诊断体系超声检查甲状腺的TI-RADS超声分类是源于ACR的乳腺分类方法，BI-RADS在上世纪90年代就开始讨论，2003年成为指南，经历大约30多年时间已基本成熟，被临床和影像广泛采用。近几年，甲状腺超声检查TI-RADS（Thyroidimagingreportinganddatasystemforultrasonography）分类逐渐被超声界认识和采用，在运用过程中逐渐完善和统一。甲状腺结节的TI-RADS分类应该统一，避免学术上的一些无谓争论，影响超声结果的准确性。

甲状腺结节诊断评估体系超声检查ParkJY和HorvathE于2009年相继发表对甲状腺超声分类的论文，即：ThyroidImagingReportingandDataSystemforUltrasoundFeatures（TI-RADS），首次对甲状腺超声诊断有了规范的指导性意见。他们依据的是美国放射协会(AmericanCollegeofRadiology，ACR)针对乳腺检查做出的规范，即BI-RADS(BreastImagingReportingandDataSystem)分类。对TI-RADS分类具有特别贡献的是Kwak等在2011年报告了他们新的研究成果

。IJ.Fernández

Sánchez2014年发表他们的研究，Sánchez根据自己的研究，制出TI-RADS分类表并给出处理建议。甲状腺结节评估诊断体系目前国内外尚无统一的TI-RADS标准，不同的学者建立了自己的评价体系：Kwak

等总结出了5个甲状腺结节恶性特征，参照BI-RADS恶性风险程度分类系统确立了以下分类：TI-RADS1类：阴性（无任何异常）（恶性率0）；TI-RADS2类：确认良性病变（恶性率0）；TI-RADS3类:(无可疑超声表现)（恶性率1.7%）;TI-RADS4类：4a(1个可疑超声表现)（恶性率3.3%）、

4b(

2个可疑超声表现)（恶性率9.2%）、4c(

3个或4个可疑超声表现)（恶性率44.4-72.4%）;TI-RADS5类:(5个可疑超声表现)（恶性率87.5%）。超声检查甲状腺结节诊断评估体系超声检查Sánchez制出TI-RADS分类表甲状腺结节诊断评估体系可疑恶性超声表现甲状腺恶性结节的超声征象包括：实质性、低回声或显著低回声、微分叶或边缘不清、微钙化、结节纵径大于横径。一旦具有这些恶性征象，就判为4类，仅有一种恶性征象为4a，有两种征象为4b,有三种和四种征象为4c，有4种以上征象为5类。不具有以上任何一种恶性征象，但又不是典型的良性结节，这种不确定的结节归为3类。此研究完全基于二维声像图表现，没纳入彩色多普勒血流信号，也未涉及弹性成像和超声造影，从而简化了甲状腺的TI-RADS分类，使超声医师更容易掌握。甲状腺结节诊断评估体系低回声或显著低回声低回声：甲状腺病变回声的高低是与正常甲状腺组织比较。比如下图左叶的实性结节回声低于周围腺体甲状腺结节诊断评估体系微分叶或边缘不清甲状腺结节诊断评估体系微钙化甲状腺结节诊断评估体系结节纵径大于横径甲状腺结节诊断评估体系实质性甲状腺结节诊断评估体系超声检查甲状腺结节的超声诊断：美国ATA指南（2015）推荐将超声诊断分为5个级别，分别为高度怀疑（恶性程度70%-90%，4c,5）、中度怀疑（恶性程度10%-20%,4b）、低度怀疑（恶性程度5%-10%,4a）、极低度怀疑（恶性程度＜3%,3）和良性（恶性程度＜1%,）。

甲状腺结节诊断评估体系国内外各大指南的意见基本一致，均认为病史、临床表现、体征、辅助检查结合病理学检查，包括细针穿刺细胞学检查（FNA）、手术中快速冰冻切片和手术后常规病理检查等，及依据TNM的分期和分型方可进行诊断。欧美、日本等的指南诊断除了像我国考虑临床表现、体征和辅助检查以外，更加注重既往史（有无射线接触）、家族史（有无遗传性肿瘤）、年龄、性别。其次欧美等国认为B超比其他一些检查有更高的灵敏度，并较我国更加强调其在初诊方面的重要性。最后国外更强调TSH水平测定在初诊中的意义，同时强调FNA在确诊中的常规应用。根据目前ATA指南，对甲状腺结节的处理意见以FNA检査结果为依据，是术前评估甲状腺结节良恶性敏感性和特异性最高的方法。但是，此项技术受传统理念的影响及医院技术条件的限制，在国内并未得到广泛开展，已开展的单位仅占21%。（我国尚未广泛开展FNAB，多采用术中冰冻切片和术后石蜡切片病理学确诊）。

开展甲状腺FNA的必要性意义甲状腺结节超声引导下的细针穿刺细胞学检查（FNA）：根据超声特征推荐进行诊断性的FNA分为6个级别

根据超声特征的诊断性FNA推荐美国ATA指南（2015）适应症超声评估高度怀疑且肿瘤直径≥1cm，建议穿刺;4c,5超声评估中度怀疑且肿瘤直径≥1cm，建议穿刺;4b超声评估低度怀疑且肿瘤直径≥1.5cm，建议穿刺;4a超声评估极低度怀疑（如肿瘤海绵状）且肿瘤直径≥2cm，建议穿刺;3不符合以上条件的结节，不建议行细针穿刺，包括所有肿瘤直径＜1cm；纯囊性病变不建议穿刺。适应症根据超声特征的诊断性FNA推荐美国ATA指南（2015）第39届欧洲甲状腺学会（EuropeanThyroidAssociation，ETA）年会于2016年9月3日至6日在丹麦首都哥本哈根顺利召开。此次会议是欧洲最大的甲状腺专业领域学术会议，来自欧洲、美洲及亚洲等数十个国家的专业人士，包括内分泌科、核医学科、外科医师和甲状腺基础研究者等在内的共约500人参加了此次会议。在甲状腺癌的诊断方面，超声的主导地位仍不可动摇，但对于1cm以下的结节一般不采取细针穿刺活检（Fineneedleaspirationbiopsy,FNAB）进行诊断，只有>1cm的结节才建议行超声引导下FNA并根据Bethesda诊断系统进行分类以指导治疗。

适应症根据超声特征的诊断性FNA推荐欧州ETA指南（2016）直径＜5mm的低风险结节，应进行超声监测而非活检。直径为5-10mm且超声出现可疑恶性特征时（高风险超声特征），可选择FNA活检或严密监测。符合下列描述的甲状腺结节，推荐进行FNA；①囊下或气管旁病变；②可疑淋巴结或甲状腺外侵犯；③有甲状腺癌个人或家族史；④伴有并发症（如发声困难）；⑤结节高风险且直径＞10mm；⑥中等风险结节且直径＞20mm；⑦低风险结节直径＞20mm且结节不断长大，有高危病史，未进行甲状腺手术或者射频融治疗闪烁扫描示有功能的结节不推荐FNA活检。适应症根据超声特征的诊断性FNA推荐AACE(2016美国临床内分泌学家协会和美国内分泌外科协会)甲状腺结节临床诊疗指南甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（2012）凡直径≥1cm，建议穿刺。但在下述情况下，FAB不作为常规：①经甲状腺核素显影证实为有自主摄取功能的“热结节”；②超声提示为纯囊性的结节；③根据超声影像已高度怀疑的恶性结节。直径＜1cm的甲状腺结节，但在存在下述情况，可考虑超声引导下FAB：①超声提示结节有恶性征象；②伴淋巴结超声影像异常；③童年期有颈部放射史或核辐射污染史；④有甲状腺癌家族史；⑤PET显像阳性；⑥伴血清降钙素水平升高。甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识（2016CATO）直径≥5mm的PTMC可行FNAB，并建议应用Bethesda诊断系统进行分类。辅助分子标志物检测可使PTMC术前诊断的准确率得到进一步的提高。

适应症根据超声特征的诊断性FNA推荐国内现状超声图像与FNA推荐强度关系见下图

适应症若进行同位素核素扫描，不建议对热结节进行活检。当发现可疑颈部淋巴结病变时，建议对淋巴结和可疑结节均进行FNA活检。混合性结节建议FNA取实性成分进行活检。优先对有血管生成的区域进行取样。对FNA取出的样本和液性成分均进行细胞学检测。由18FDGPET显像发现的偶发瘤（尤其是局灶性摄取）具有高恶性风险，因此需要同时进行超声评估和FNA活检。

适应症甲状腺术前活检主要包括两种细针穿刺（FNA）及粗针穿刺（CNB）两种技术。CNB需要局麻、创伤相对较大、病人耐受较差、操作更复杂、对结节要求更加苛刻，所以应用受到了明显限制。FNA因不需局麻、病人耐受良好、操作相对简便、对结节要求较宽松、具有更高的成本效益，所以FNA目前已经被广泛应用。超声介导下病理活检诊断技术关键技术应用（一）超声引导下细针穿刺细胞学检查乳头状癌未分化癌FNA穿刺细胞检查关键技术应用（二）FNA洗脱液测定TG关键技术应用（三）FineNeedleAspiration(FNA)ofThyroid

精准微创化诊断制作涂片精准微创化诊断阅片巴氏染色HE染色精准微创化诊断病理

为了规范甲状腺FNA的病理报告，专门出版了Bethesda（贝塞斯达）报告系统，而美国甲状腺学会出版的分化性甲状腺癌临床处理指南中也将甲状腺的细针穿刺细胞学诊断作为临床处理甲状腺结节的标准。目前FNA已作为一项成熟的技术在世界范围内广泛应用，对大部分甲状腺恶性肿瘤具有可靠的诊断价值，诊断符合率在80%以上，有经验的穿刺和细胞学检查诊断的准确率可达90％。FNA病理诊断在国际上的应用现状甲状腺细胞学的Bethesda报告系统I.NondiagnosticorUnsatisfactoryCystfluidonly

Virtuallyacellularspecimen

Other(obscuringblood,clottingartifact,etc)II.BenignConsistentwithabenignfollicularnodule(includesadenomatoidnodule,colloidnodule,etc)Consistentwithlymphocytic(Hashimoto)thyroiditisintheproperclinicalcontext

Consistentwithgranulomatous(subacute)thyroiditis

OtherIII.AtypiaofUndeterminedSignificanceorFollicularLesionofUndeterminedSignificanceIV.FollicularNeoplasmorSuspiciousforaFollicularNeoplasmSpecifyifHürthlecell(oncocytic)typeV.SuspiciousforMalignancySuspiciousforpapillarycarcinomaSuspiciousformedullarycarcinomaSuspiciousformetastaticcarcinomaSuspiciousforlymphomaOtherVI.MalignantPapillarythyroidcarcinoma

PoorlydifferentiatedcarcinomaMedullarythyroidcarcinomaUndifferentiated(anaplastic)carcinoma

Squamouscellcarcinoma

Carcinomawithmixedfeatures(specify)Metastaticcarcinoma

Non-Hodgkinlymphoma

Other病理I.标本不满意或无法判读病理I.标本不满意或无法判读适于判读的最低标准：至少含有6团以上滤泡上皮细胞，每团细胞多于10个。标本不满意/无法判读的常见原因：全是囊液、坏死---标本本身原因大量岀血---操作涂片过厚、伪像---制片技术固定欠佳---制片技术对于此类结节应再次行超声引导下的FNA检查；反复活检仍无法确诊、而超声高度怀疑恶性的结节、结节增大(2个径线超过20%)或出现恶性病变的临床表现时，应考虑手术。病理II.良性病变病理II.良性病变对于此类结节不需要立即行深入检查和治疗，如在碘摄入正常地区不推荐常规应用甲状腺激素抑制疗法。结节增大，超声+FNA结节增大合理定义：结节直径增加20%（相当于体积增大50%），或同时在2个方向增加至少2mm。初次FNA为良性，应连续超声随访6～18月，大小不变则可以每3～5年检查一次。反复检查不能确定，或囊性结节复发，可以考虑手术。病理III.不典型病变，意义不明（AUS/FLUS）病理无法明确归类为良性、恶性或可疑恶性，是客观存在的。原因多样，主要有以下几方面：本身形态不典型标本欠佳掩盖了形态特点大量的淋巴细胞中的异型细胞等…对于AUS/FLUS细胞学检查结果，在参考临床、超声不良特征后，应重复进行FNA或分子检测，进一步评估结节恶性风险，以此取代长期监测或诊断性手术。临床决策时应考虑到患者个人意愿及可行性。（弱推荐，中等质量证据）如果未重复进行FNA细胞学检查和/或分子检测，或者检查结果不明确，应根据临床危险因素、超声形态，以及患者个人偏好，对AUS/FLUS的甲状腺结节进行长期监测或手术切除。（强烈建议，低质量证据）

病理IV.滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤（FN/SFN）

病理一直以来，诊断性手术切除是处理FN/SFN细胞结节标准处理方法。然而，结合临床和超声特点，也可通过分子检测进行结节恶性风险评估，以取代直接手术。临床决策还应考虑到患者个人意愿以及可行性。（弱推荐，中等质量证据）。如果未进行分子检测检查，或者检查结果不明确，应通过外科手术切除FN/SFN结节，并进行明确诊断。（强烈建议，低质量证据）病理V.可疑恶性（SUSP）

如果细胞学检查疑为乳头状癌，应根据临床危险因素、超声特征、患者意愿，以及突变测试结果，采取同恶性细胞学的手术治疗方法。（强烈建议，低质量证据）对于SUSP甲状腺结节，如果突变测试结果有望改变手术决策，结合临床、超声特征，可考虑对BRAF或7-基因突变标记物组（BRAF，RAS，RET/PTC，PAX8/PPARγ）进行突变测试。（弱推荐，中等质量证据）

病理VI.甲状腺乳头状癌（PTC）病理对于此类结节通常建议手术。对于极低危的肿瘤(如微小乳头状癌不伴临床明确的转移或局部侵犯、细胞学或分子标志物未提示为侵袭性类型者)，因合并症而有很高手术风险的患者，或者患者因其他原因仅有较短的预期寿命，以及有其他需要先予以处理的疾病，也可以密切观察。纳入极低危的肿瘤进行观察、而不手术是因为：甲状腺微小乳头状癌预后非常良好，其疾病特异性死亡率小于1%，局部或区域复发率为2%～6%，远处转移率为1%～2%。2项共1465例甲状腺微小乳头状癌的观察而非首选手术治疗的前瞻性研究(平均随诊5～6年，时间范围为1～17年)结果表明，患者的预后良好，这更可能是由于此类肿瘤「惰性」的特点而非治疗的结果。在Ito等的1235例患者的研究中，5和10年时的肿瘤增大(超声发现增大3mm)的比例仅分别为5%和8%，临床证实的淋巴结转移的比例也仅有1.7%和3.8%；在191例手术的患者(包括因上述2种情况而手术的患者)中，仅1例出现了术后复发(平均随诊75个月，时间范围为1～246个月)。病理FNA在高侵袭性PTC诊断中的作用甲状腺乳头状癌是最为常见的甲状腺癌类型，但从形态上却可以分为13个亚型。经典型及多数亚型的PTC预后较好。但其中一些亚型（如高细胞亚型、弥漫硬化性亚型）相比于经典型PTC，却具有更强的侵袭性和较高的淋巴结转移率和复发率，预后相对较差。FNA对于在术前判断高侵袭性的PTC亚型具有一定的作用。病理经典型病理病理高细胞型病理病理弥漫硬化型病理病理分子检测在甲状腺FNA中的应用主要用于“意义不明确的结节”(10-25%)“意义不明确的结节”包括:意义不明确的细胞非典型病变或滤泡性病变和可疑的滤泡性肿瘤。III.不典型病变，意义不明（AUS/FLUS）IV.滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤（FN/SFN）分子检测检测方法两种主要类型:“Ruleout”---Veracyte’s

Afirmageneexpressionclassifier(AfirmaGEC)“Rulein”---Mutationanalysispanels(BRAF600E,RAS,TERT,RET/PTCorPAX8/PPARγetc.)分子检测“Ruleout”testingAfirmaGEC--Defineap