咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片

咽喉部手术患者的围手术期处理许媛xuyuan@trhos.首都医科大学北京同仁医院ICUJun.2007咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第1页!围手术期处理Post-opmanagement生命监测与护理麻醉、手术恢复并发症防治围手术期支持咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第2页!生命监测与护理持续心电监测心率、心律BP监测呼吸参数镇静评估脉搏血氧监测呼吸暂停监测咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第3页!生命监测与护理氧合监测：SpO2,ABG容量监测：尿量，CVP实验室检查：血常规（Hb,HCT），出凝血状态（出血）X-ray：胸部平片咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第4页!血气分析PaCO2：动脉血中物理溶解的CO2所产生的压力正常值35~45mmHg判断肺泡通气状态PaCO2＝PACO2＝CO2产生量/肺泡通气量×0.863＜35mmHg—通气过度＞45mmHg—通气不足咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第5页!麻醉、手术后恢复任何形式的氧气供给应作为常规治疗项目，以防治低氧血症的发生，后者将影响全身机械通气模式：控制通气，辅助通气策略（PSV，CPAP）设置：FiO2：30-40％Vt：8-10ml/kgPEEP5cmH2O其它：报警…咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第6页!人工通气常见问题全麻与术后持续人工通气支持有创通气支持：插管固定气道保持通畅：深度，引流适宜的PEEP控制Pplat<35cmH2O咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第7页!麻醉、手术恢复人工通气期间监测指标：Vt/MV呼吸频率与呼吸节律呼吸窘迫气道通畅程度Ppeak/Pplat咳嗽力度胸部叩听诊、胸片咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第8页!麻醉、手术恢复气道管理气管插管固定与位置调整气囊压：30cmH2O湿化、雾化吸痰上胸抬高45o有助于减轻膈肌的压力，改善通气；并减少返流与误吸咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第9页!气囊压力检测，通过触觉不能准确估计压力大小套囊内有一定容积后，再注入0.5-1ml的气体都可导致套囊内压力的骤升咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第10页!吸痰管的选择吸痰管适当：直径应小于气管内套管内径的一半吸痰时空气仍可进入肺部，大大减少窒息的可能，并防止负压过大引起的肺不张气管插管内径 吸痰管型号7mm 10FR7.5mm 12FR8mm 14FR8.5mm 14FR9mm 16FR咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第11页!正常的湿化机制温度－37℃湿度－100％含水量－44mg/L咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第12页!如何实现气体湿化湿化器(加热、非加热)热湿交换器(HME)雾化气管内滴注咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第13页!热湿交换器（HME）模拟人体解剖湿化系统，循环呼出气体的热度和水分（呼出气通常>35℃,湿度达100%）过滤作用，防止新的细菌感染不适于痰多、粘稠或气道有出血的病人咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第14页!气管插管并发症－损伤鼻粘膜坏死溃疡后畸形愈合咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第15页!口咽通气道的放置刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有误吸危险容易异位和滑脱易引起喉痉挛可引起舌、牙齿与手术创面的损伤咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第16页!手术后镇痛与镇静治疗镇痛：吗啡、芬太尼、联合用药镇静管理：气管插管病人方式：持续静脉泵如药物：丙泊芬：起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制0.3~2.0mg/kg/h咪唑安定:0.03mg/kg/hr吗啡:1~2mg/hr镇静深度：Ramsay评分3-4级咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第17页!Ramsay评分分数描述定义Ⅰ躁动病人焦虑，躁动不安Ⅱ安静能合作性镇静病人配合，有定向力，安静Ⅲ镇静病人对指令有反应Ⅳ深度镇静嗜睡，轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷Ⅴ麻醉状态嗜睡，轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝Ⅵ深度昏迷嗜睡，无任何反应咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第18页!术后常见并发症氧合下降对全身的影响术后发生的各类并发症，尤其与手术及通气相关的合并症，导致住院时间延长，医疗花费增加等咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第19页!围手术期高血压处理其它常用降压药物：钙拮抗剂-R阻滞剂其它：

-阻滞剂，-阻滞剂，ACE抑制剂血管紧张素II受体拮抗剂，利尿剂固定，剂量复方降压制剂咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第20页!BenefitsofTightGlucoseControl

-KrinsleyJR.MayoClinProc.2004BG<140mg/dl:29%降低住院病死率；11％降低住ICU天；75％减少新发急性肾ARF的发生19％减少需要红细胞输注咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第21页!机体免疫机能GALT/MALT保护肠粘膜完整性EarlyEN氮平衡伤口愈合

高代谢状态应激反应咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第22页!15/27(161,1966-2000)RCT,753

例外科病人EarlyEN:36hrs

内开始喂养早期肠内营养改善外科重症病人预后

(Level1)咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第23页!早期EN组感染性并发症明显降低，19%vs.41%,p=0.00006咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第24页!咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第25页!咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第26页!血气分析PaO2：动脉血中物理溶解的氧分子所产生的压力，正常值为80~100mmHgPaO2＞80mmHg正常PaO2＜80mmHg低氧血症PaO2＜60mmHg呼吸衰竭PaO2＜50mmHg紫绀SaO2：单位Hb含氧的百分数SaO2=实际Hb02/最大氧合能力正常值95%~100%咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第27页!血气分析结果和调节血气分析血气分析PaCO2↑，PaO2→VT↑,f↑,通气量↑,PEEP↓吸气压↑PaCO2↓VT↓,f↓,通气量↓,吸气压↓PaO2↑FiO2↓,PEEP↓PaO2↓FiO2↑,PEEP↑,吸气时间↑PaCO2↑，PaO2↓VT↑,f↑,吸气压↑,通气量↑PaCO2↑，PaO2→或↑PEEP↓,f↑,吸气时间↓咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第28页!人工气道管理目标维持人工气道的功能保持呼吸道的持续通畅预防可能引起的并发症咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第29页!机械通气使用注意需要严密床旁的管理氧合、呼吸性酸碱平衡人－机协调气道通畅与否咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第30页!呼吸机的撤离方法直接撤离1.降低呼吸机条件2.撤除呼吸机3.拔除人工气道4.鼓励咳嗽和排痰分次或间断撤离针对原由慢性肺功能不全、因某种原发病对肺功能损害严重、或者是并发肺部感染等并发症的病人氧合指标：PaO2/FiO2>300咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第31页!气管插管气囊的管理气囊压力不足将使VAP的风险增加4－6倍理想的套囊充气：封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注预防VAP的指南中建议：气囊压力>20cmH2O，预防细菌通过气囊壁进入下呼吸道可使用气囊压力计测量气囊压力，<30cmH2O（气管毛细血管灌注压）咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第32页!维持气道通畅的措施气管内吸痰气道湿化胸部物理治疗咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第33页!吸痰注意事项避免因吸痰造成严重缺氧吸痰前后各给100%氧气严密观察血压和心率的变化，如有异常应立即停止吸痰，并给100%氧气，必要时通知医生注意无菌操作防止气道粘膜损伤，引起粘膜水肿、出血和血痂形成预防呼吸机相关性肺炎VAP的发生咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第34页!气体湿化不足破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第35页!加热湿化器设置适宜的温度：低于体表温度2℃，为设置呼吸机湿化器的最佳温度；临床一般认为湿化器温度应保持在32~35℃呼吸机上的电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第36页!雾化吸入不同药液，间歇、小剂量、短时间将药液变成直径5m以下的细微气雾，随病人的吸气到达终末细支气管及肺泡时间：~20min/次咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第37页!简易人工气道适用于：由于舌后坠、局部水肿等引起上呼吸道部分或完全梗阻，又不适于气管内插管，而且不必做气管切开咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第38页!鼻咽通气道的放置利于口腔护理，无恶心、呕吐病人耐受较好，避免损伤舌、牙鼻粘膜溃疡压迫、坏死导管易滑进食道造成胃胀气及换气不足凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第39页!手术后镇痛与镇静治疗镇痛与镇静治疗是ICU病人基本治疗的一部分术后疼痛处理持续镇痛：类罂粟碱与局麻药联合方式：持续泵入手术创伤后前3天，镇静、镇痛剂量不恰当可导致致命性的呼吸停止咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第40页!术后常见并发症术后上呼吸道梗阻术后出血－血压控制水肿：拔管前检测的重要性与手术相关的并发症手术后感染:T↑表现急性高碳酸，PaCO2>45mmHg;低氧血症:PaO2↓，

SpO2↓<90%,可导致心率不齐;心肌缺血与梗咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第41页!围手术期高血压处理有效镇静与镇痛常用降压药物：压宁定（乌拉地尔）：适用于围手术期及各型高血压具有中枢和外周双重作用机制能扩张外周血管，使血压下降，也可降低延髓心血管控制中枢的交感反馈调节而起降压作用咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第42页!应激性高血糖处理BenefitsofTightGlucoseControl-GreetVBetal.NEJM,2001-2004咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第43页!术后营养支持与水电解质平衡方式：肠内营养与外科策略：首选肠道喂养－安全有效实施肠道喂养早期：<24hrs经胃/经肠泵入、上胸抬高450安全性观察、评价血糖控制咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第44页!营养支持途径对感染并发症的影响FavoriteENFavoritePNENvs.PN咽喉部手术患者围手术期.1幻灯片共49页，您现在浏览的是第45页!MarikPE,etal.CritCareMed2001;29:2264-70.早期肠内营养外科重症病人LOS缩短