【培训课件;临床血液学】白血病总论+ALL

白细胞检验的临床应用

广州医科大学附属第二医院学习白细胞检验的临床应用广州医科大学附属第二医院学习白血病骨髓增生异常综合征淋巴瘤慢性白血病（类白血病反应）急性白血病浆细胞病骨髓增生性疾病组织细胞病P206-252白血病骨髓增生异常综合征淋巴瘤慢性白血病（类白血病反应）急性大纲掌握白血病的定义急性白血病的细胞形态学分型急性白血病的临床特点急性白血病的诊断标准及程序大纲掌握熟悉：白血病的分类方法白血病的免疫学分型熟悉：内容定义分类和分型临床表现实验室检查诊断内容定义什么是白血病?富士康工人扎堆得白血病什么是白血病?富士康工人本质：

恶性肿瘤起源：

造血系统

水平：

干细胞的恶性克隆什么是白血病?本质：恶性肿瘤什么是白血病?白血病的定义白血病(Leukemia)：是造血干细胞克隆性疾病，是一组高度异质性的恶性血液病，其特点是白血病细胞异常增生、分化成熟障碍，并伴有凋亡减少。浸润：骨髓腔内大量白血病细胞→压力增高→白血病细胞浸润→胸骨、肝、脾、淋巴结等白血病的定义白血病(Leukemia)：是造血干细胞克隆性疾白血病细胞浸润破坏正常的造血功能造血功能衰竭一系、两系、或三系细胞减少正常白细胞

贫血、出血、发热胸骨压痛、肝、脾、淋巴结肿大浸润白血病细胞浸润破坏正常的造血功能正常白细胞贫血、出血白血病的临床特征：（掌握）

贫血发热浸润出血白血病的临床特征：（掌握）贫血发热浸润出血急性白血病常见的临床表现为

A．发热

B．出血

C．贫血

D．骨疼

E．肝脾肿大

ABCDE急性白血病常见的临床表现为【发病情况】我国发病率为2.67/10万，在恶性肿瘤中居第6位（男）或第8位（女），儿童及35岁以下成人中居第1位。成人以急粒多见，儿童以急淋多见。慢粒随年龄增长而增加；慢淋多见于老年，欧美多淋巴瘤由庞缨老师给讲解了解【发病情况】我国发病率为2.67/10万，在恶性肿瘤中居第6【病因和发病机制】

1.病毒：成人T细胞白血病病毒、EB病毒，HIV病毒等

2.电离辐射：X-射线、γ-射线

3.化学因素

4.遗传因素

5.其他血液病：MDS，PNH了解【病因和发病机制】了解白血病的分类为什么需要分类？复习血细胞发育过程干细胞有多向分化的能力，白血病时分化障碍细胞的分化，成熟有可以被阻滞在不同的阶段因此，表现为多种形式白血病的分类为什么需要分类？干细胞有多向分化的能力，白血病时【培训课件;临床血液学】白血病总论+ALL为什么要分型----临床的需求精确诊断准确分层界定明确的治疗终点监测肿瘤早期复发需要留下足够的时间给临床以进行干预即：提早诊断，及时监控为什么要分型----临床的需求精确诊断分类白细胞成熟程度细胞种类白细胞数量FAB分型MICM分型(WHO)掌握熟悉分白细胞成熟程度细胞种类白细胞数量FAB分型MICM分型根据白血病细胞的成熟程度和自然病程分类急性白血病慢性白血病分化停滞在较早阶段原始和早期幼稚细胞（≥20%)病情发展快自然病程一般<6个月。分化较好多为成熟或较成熟细胞原始细胞＜10%病程发展慢自然病程大多＞1年。分化程度根据白血病细胞的成熟程度和自然病程分类急性白血病慢性白血病分【培训课件;临床血液学】白血病总论+ALL急性白血病慢性白血病急性白血病慢性白血病分类白细胞成熟程度细胞种类白细胞数量FAB分型MICM分型(WHO)掌握熟悉分白细胞成熟程度细胞种类白细胞数量FAB分型MICM分型血细胞分化、发育、成熟演变规律示意图血细胞分化、发育、成熟演变规律示意图根据白血病细胞形态淋巴细胞1.影响淋巴细胞和浆细胞2.淋巴细胞的白血病髓系细胞1.影响中性粒、嗜酸粒和嗜碱粒细胞2.髓系白血病

ALLAMLCLLCML根据白血病细胞形态淋巴细胞髓系细胞ALLAM分类白细胞成熟程度细胞种类白细胞数量FAB分型MICM分型(WHO)掌握熟悉分白细胞成熟程度细胞种类白细胞数量FAB分型MICM分型根据白细胞数量白细胞增多性白血病：WBC>10×109/L

(白血性白血病）白细胞不增多的白血病：WBC＜1×109/L

(非白血性白血病

）根据白细胞数量白细胞增多性白血病：WBC>10×109/L分类白细胞成熟程度细胞种类白细胞数量FAB分型MICM分型(WHO)掌握熟悉分白细胞成熟程度细胞种类白细胞数量FAB分型MICM分型1976,由法国，美国和英国(Franch-American-British)的血液学专家在巴黎对急性白血病提出的分型标准，之后经过多次修改。

FAB分型1976,由法国，美国和英国(Franch-AmericaALLL1L2L3AMLM0M1M2—M2a,M2bM3—M3a,M3bM4—M4a,M4b,M4c,M4EosM5—M5a,M5bM6M7急性白血病的FAB分型ALLL1AMLM0急性白血病的FAB分型

FAB分型主要是根据细胞形态学进行分型

骨髓细胞形态原始细胞的数量和形态

局限性：存在主观性不能充分反映白血病的生物学本质FAB分型主要是根据细胞形态学进行分型局限性：存在主观L1L3L2L1L3L2

ALLAML-M0鉴别诊断ALL因此随着免疫学和分子生物学的发展，提出了MICM分型：

Morphology（形态）Immunology

（免疫）Cytogenetics（细胞遗传学）Molecularbiology

（分子生物学）因此随着免疫学和分子生物学的发展，提出了MICM分型：Mor免疫学分型造血干细胞成熟细胞免疫表型的变化采用一线单抗可以将急性白血病区分为急性髓系白血病T淋巴白血病B淋巴白血病进一步区分亚型采用单克隆抗体识别细胞表面的免疫表型来进行细胞分型免疫学分型造血干细胞一线单抗：髓系：MPO,CD13,CD33,CD117,B淋巴系：CD19,CD10,CD20,CD22,CD79aT淋巴系：CD2,CD3,CD5,CD7,CD8非系列特异性：TdT,HLA-DR,CD34白细胞共同抗原：CD45CD14与单核细胞白血病相关（M4、M5）一线单抗：髓系：MPO,CD13,CD33,CD11CD45是白细胞共同抗原，其表达量在淋巴细胞最高，单核细胞、成熟粒细胞、早期造血细胞中依次减弱。红细胞（中、晚幼红细胞，成熟红细胞）不表达CD34,HLA-DR为早期细胞抗原，干细胞的标志，可与CD38联合用于免疫分型。一般来讲：干/祖细胞：CD34+,HLA-DR+,CD38–

原始细胞：CD34+,HLA-DR+,CD38+

幼稚细胞：CD34–,HLA-DR–,CD38+CD45是白细胞共同抗原，其表达量在淋巴细胞最高，单核细胞、前B细胞CD19+,CD20+，BCell标志CD38+，较成熟细胞前B细胞CD19+,CD38+，较成熟细胞【培训课件;临床血液学】白血病总论+ALLCD10,CD19,CD20,CD38,IgM等是B淋巴细胞的免疫学标志；HLA-DR是细胞成熟阶段的标志，阳性表示细胞的分化阻滞在较早阶段；而CD5,CD7,TDT等是T淋巴细胞的标志，本病例中的结果显示阴性。表示该病例属于B淋巴细胞系，分化阻滞停止在比较早的阶段，所以该病例属于B-ALL

CD10,CD19,CD20,CD38,IgM等是B淋巴细筛选急性白血病（AL）免疫标志

CD10CD19CD22TdTHLA-DRCD3CD7CD13CD33B-淋＋＋/-+/-++－－－－－T-淋－－－+－+/-+/－－－－AML－－－－＋－－＋/-+/-+MPOP212-214筛选急性白血病（AL）免疫标志ALLT细胞系ALL(20%)B细胞系ALL(80%)早T前体ALLT细胞ALL早B前体ALL普通型ALL前BALLB细胞ALLALLT细胞系ALLB细胞系ALL早T前体ALLT细胞ALL亚型免疫标记M0CD34M1CD34,33,13;MPO;M2CD33，15，13;MPOM3CD33,13(HLA-Dr-);MPOM4CD68，33,15,14,13;MPOM5CD68，33,15,14,13;MPOM6CD33,血型糖蛋白M7CD33,41,42,61造血干细胞标志,低分化高分化相关AML特有髓系白血病亚型免疫标记M0CD34M1CD34,33,13;MPO;M免疫分型：髓系：

B淋巴系：

T淋巴系：干细胞：MPOCD22,CD19CD3,CD7CD34免疫分型：髓系：MPOCD22,CD19CD3,CD7C细胞遗传学分型特异染色体异常是恶性血液病发生过程中的重要环节染色体异常更能代表疾病的本质细胞遗传学改变与预后有关（P215)白血病细胞对化疗的反应与细胞核型有关所用方法：细胞培养、染色体分带技术、高分辨技术、姐妹染色体互换来研究，FISH技术等细胞遗传学分型特异染色体异常是恶性血液病发生过程中的重要环节白血病类型染色体异常受累基因AML-M3

t(15;17)(q22;q12)PML-RARα

t(11;17)(q23;q21)PLZF-RARα

t(5;17)(q32;21)NPM-RARαAML-M2,M4

t(8;21)(q22;22)AML1-ETOAML-M4E0

inv(16)(p13;q22)CBFβ-MYH11

del(16)(q22)AML-M5

t(9;11)(p21-22;q23)AF9-MLLAML-M6

t(3;5)(q21-25;q31-35)MLF1-NPMAML-M4,M5

t(8;16)(p11;p13)MO2-CBP

t(11;19)(q23;p13.)ALL-1-ENLAML-M2.M4

t(6;9)(p23;q34)DEK-CAN白血病类型染色体异常受累基

ALL

t(4;11)(q21;q23)MLL-AF4ALLt(1;19)(q23;q13)E2A-PBX1ALLt(12;21)(p13;q22)TEL-AML1ALL11q23HRX-ALL1ALLt(8;14)(q24;q11)MYC-TCRALLt(11;14)(p13;q11)TTG2-TCRδALLt(1;14)(p32;q11)TAL-1_TCRδALLt(10;14)(q24;q11)HOX11-TCRδ

白血病类型染色体异常受累基因ALLt(4;11)(q21;q2分子遗传学分型指的是特异染色体易位在分子水平的改变表现为基因重排和各种融合基因的产生，是可靠的分子标志如：AML-M3型，RARα

利用特异性基因标记有助于白血病及白血病分型的诊断分子遗传学分型指的是特异染色体易位在分子水平的改变白血病类型染色体异常受累基因AML-M3

t(15;17)(q22;q12)PML-RARα

t(11;17)(q23;q21)PLZF-RARα

t(5;17)(q32;21)NPM-RARαAML-M2,M4

t(8;21)(q22;22)AML1-ETOAML-M4E0inv(16)(p13;q22)CBFβ-MYH11del(16)(q22)AML-M5t(9;11)(p21-22;q23)AF9-MLLAML-M6t(3;5)(q21-25;q31-35)MLF1-NPMAML-M4,M5t(8;16)(p11;p13)MO2-CBPt(11;19)(q23;p13.)ALL-1-ENLAML-M2.M4

t(6;9)(p23;q34)DEK-CAN白血病类型染色体异常受累基M3型的细胞遗传学标记是？

t(15;17)(q22;q12)PML-RARαM2、M4的细胞遗传学标记

t(8;21)(q22;22)AML1-ETOM3型的细胞遗传学标记是？分子学检测内容及基本手段融合基因/融合mRNA（定性PCR,RQ-PCR）过表达基因（RQ-PCR）突变（PCR结合测序，RQ-PCR）分子学检测内容及基本手段融合基因/融合mRNA（定性PCR白血病诊断标准FAB分型MIC分型（形态+免疫分型+细胞遗传学）MICM分型（MIC+分子学）2008版WHO分类：分子遗传学标志成为分型核心分子学指标：诊断及监测指标的增长点白血病诊断标准FAB分型MIC分型（形态+免疫分型+细胞遗传急性白血病的诊断

急性白血病的诊断是以临床为前提，形态学为基础，结合免疫学、细胞遗传学和分子生物学检验(MICM)的综合性分型诊断方法。1.临床特点2.形态学诊断：

(1)血象—“白血性白血病”、“非白血性白血病”

(2)骨髓象—是诊断的主要依据；

(3)细胞化学染色；(4)超微结构3.免疫学检验4.遗传学及分子生物学检验急性白血病的诊断急性白血病的诊断是以临床为前提，形态血象：血常规检查异常的发现为临床提供第一手资料表现为：RBC和Hb↓WBC↑、正常、↓发现原幼细胞

WBC↑-----可靠线索

WBC↓-----伴Hb及PLT↓易误诊为AAPLT通常减少血象：骨髓涂片——细胞形态学检查

增生程度、细胞分类、细胞形态、特殊标记物细胞化学染色

Auer小体的出现，有助于AML的诊断

白血病裂孔现象免疫分型超微结构细胞遗传学检查血液生化骨髓涂片——细胞形态学检查白血病裂孔现象：即较成熟的中间阶段细胞缺如，还残留少量成熟粒细胞。在AML可以出现。（P211）白血病裂孔现象：即较成熟的中间阶段细胞缺如，还残留少量成熟粒诊断程序BM增生↓骨髓活检髓系增生淋巴系增生原始细胞≥30%原始细胞≥30%ALLL1L2L3原始细胞(%ANC)幼红细胞≥50%幼红细胞＜50%原始细胞(%ANC)原始细胞≥30%原始细胞＜

30%原始细胞＜

30%MDSAMLAMLM620%20%20%20%诊断程序BM增生↓骨髓活检髓系增生淋巴系增生原始细胞≥30%WHO急性白血病分型在FAB分型的基础上，结合MICM分型方法建立显著的修改：AML定义为原始细胞≥20%有些病例中，伴有重现性遗传学异常，t(8;21)(q22;q22)；inv(16)(p13;p22)或t(16;16)(p13.1;q22)、t(15;17)(q22;q12)时，即使骨髓原始细胞＜20%，也诊断为AML但伴有其他遗传学异常时，仍要求原始细胞≥20%WHO急性白血病分型在FAB分型的基础上，结合MICM分型方WHO对ALL分型的修订将ALL并入相应淋巴瘤，但仍可保留名称不再使用L1,L2,L3分型分型中应注明核型异常

WHO对ALL分型的修订将ALL并入相应淋巴瘤，但仍可保留WHO将AML分类（p209）1)伴有重现性遗传学异常AML；

(2)伴有骨髓增生异常AML；

(3)治疗相关性髓系肿瘤。

(4)AML非特殊型（沿用FAB分型）

M0-M2,M4-M7

急性嗜碱粒急性全髓白血病伴骨髓纤维化髓细胞肉瘤(5)髓系肉瘤(6)与Down综合征相关(7)浆细胞样树突细胞肿瘤(8)急性未定系列白血病WHO将AML分类（p209）白血病治疗后的缓解标准（了解，p217）

●完全缓解completeremission,CR1.临床：无白血病浸润所致症状和体征2.血象：

Hb：男>100g/L女>90g/LWbc：中性粒细胞绝对值≥1.5×109/Lplt:≥100×109/LDC:无白血病细胞3.骨髓象：原+(早/幼)<5%,R、P两系正常白血病治疗后的缓解标准（了解，p217）●部分缓解partialremission,PR1.骨髓象：5%<原+（早/幼）<20%2.临床或血象的其中一项未达完全缓解标准●未缓解non-remission,NR

血象、骨髓象、临床三项未达上述标准者。●持续完全缓解continualcompleteremission,CCR

完全缓解之日起计算，其间无白血病复发达3-5年●部分缓解partialremission,PR●长期存活：白血病确诊起，存活时间达5年或以上●临床治愈：停止化疗5年或无病生存10年、复发标准：

1.骨髓原+（早、幼）>5%<20%，经一个疗程仍未CR2.骨髓中原+（原、幼）>20%者

3.骨髓外白血病细胞浸润者。【培训课件;临床血液学】白血病总论+ALL微量残留白血病（MRL）的诊断微量残留白血病（MRL）是指疾病白血病诱导化疗或骨髓移植，达到临床和血液学的完全缓解，而体内残存微量白血病细胞的状态。P218方法：免疫学细胞遗传学分子生物学微量残留白血病（MRL）的诊断微量残留白血病（MRL）是指疾急性白血病与慢性白血病分类根据：

A．白血病细胞的分化程度

B．白血病细胞的类型

C．白血病细胞的数量

D．血红蛋白和血小板的数量

答案：A急性白血病与慢性白血病分类根据：确诊白血病的必备条件：

A．贫血

B．血小板减少

C．白细胞增高

D．检出白血病细胞答案：D确诊白血病的必备条件：答案：D急性粒细胞白血病的血象特点是

A.白细胞计数一定高于正常

B.白细胞分类中以中幼、晚幼粒细胞为主

C.红细胞大小不等、中心淡染

D.白细胞分类可有原始、早幼粒细胞明显增多

E.血小板增多答案D急性粒细胞白血病的血象特点是答案D急性淋巴白血病中的应用

（p260）急性淋巴白血病中的应用

（p260）掌握：急淋的FAB分型、各型的形态学特征熟悉急淋的细胞化学染色掌握：概述ALL是由于原始和幼稚淋巴细胞在造血组织（特别是骨髓、脾和淋巴结）异常增殖并浸润全身各组织脏器的一种造血系统恶性克隆性疾病。儿童和青壮年多见，男多于女POXPAS概述ALL是由于原始和幼稚淋巴细胞在造血组织（特别是骨髓、脾原始淋巴细胞：胞体直径：10-18μm；胞核圆形或类圆形核染色质呈颗粒状核仁1-2个，较清楚胞质少，蓝色，无颗粒，近核处可有一透明区幼稚淋巴细胞：胞体直径：10-16μm；胞核圆形或类圆形，有时核有凹陷核染色质较原始淋巴细胞粗核仁模糊或消失胞质少，蓝色，偶有少许红色颗粒原始淋巴细胞：成熟淋巴细胞大淋巴细胞：

胞体直径：12-15μm；胞核椭圆形，常偏一侧核染色质紧密而均匀，核仁消失胞质较多，清澈淡蓝色，可有少许颗粒小淋巴细胞

胞体直径：6-9μm；胞核小有切迹核染色质聚集呈大块状，核仁消失胞质极少，常呈淡蓝色，无颗粒成熟淋巴细胞临床特点起病急骤发热、中至重度贫血，皮肤粘膜及内脏出血，全身淋巴结无痛性肿大轻、重度脾肿大较多见骨关节疼痛和胸骨压痛较明显并发CNSL的发病率高。临床特点起病急骤【检验】1、血象RBC和Hb：正细胞，正色素性贫血可见少量幼红细胞WBC：计数增加，可高达100×109/LPLT：计数低于正常，伴功能异常【检验】1、血象2、骨髓象（掌握）增生极度活跃或明显活跃以原始和幼稚淋巴细胞为主，FAB分型＞25%伴有形态异常：如核形态不规则胞质内有空泡

粒系、红系和巨核系增生受抑制“篮”细胞多见（退化细胞多见）2、骨髓象（掌握）ALL的FAB分型ALL的FAB分型L1小细胞（D≤12μm），大小一致染色质较粗糙，核仁小不清，胞质量少L1小细胞（D≤12μm），大小一致【培训课件;临床血液学】白血病总论+ALLL2大细胞（D≥12μm）为主，大小不一染色质疏松，核仁较大，1~多个，胞质量不定L2大细胞（D≥12μm）为主，大小不一【培训课件;临床血液学】白血病总论+ALLL3大细胞为主，大小一致，染色质疏松细点状均匀，核仁1~多个明显，染色质深蓝色，有较多空泡，胞质量较多L3大细胞为主，大小一致，染色质疏松L1小细胞（D≤12μm），大小一致染色质较粗糙，核仁小不清L2大细胞（D≥12μm）为主，大小不一染色质疏松，核仁较大，1~多个L3大细胞为主，大小一致，染色质疏松细点状均匀，核仁1~多个明显，染色质深蓝色，有较多空泡L1小细胞（D≤12μm），大小一致3、细胞化学染色POX与SBB染色：阴性PAS染色：20%-80%原淋巴细胞阳性酸性磷酸酶（ACP）染色：T细胞阳性

B细胞阴性

α-NBE：阴性3、细胞化学染色POX与SBB染色：阴性4、免疫学分型●ALL免疫分型：

T细胞系、B细胞系

（P263表9-27）

T细胞系(20%)

B细胞系(80%)

急早T前体细胞白血病急T细胞白血病急早B前体细胞白血病普通型B细胞白血病急前B细胞白血病急性B细胞白血病4、免疫学分型T细胞系(20%)T淋巴细胞系CD7+、CD5+CD2+、CD3+CD4+、CD8+

CD1a+B淋巴细胞系CD19+CD10+CD20+CD21+CD22+

HLA-DR+T淋巴细胞系CD7+、CD5+B淋巴细胞系5、遗传学及分子生物学检验约70%-90%有核型异常染色体数目异常：

超二倍体，假二倍体，正常二倍体和亚二倍体染色体结构异常：

非特异性结构重排6q-，t/del（9q）等5、遗传学及分子生物学检验约70%-90%有核型异常二、诊断◎有急性白血病临床表现及骨髓象特征◎BM中原始淋巴细胞+幼稚淋巴细胞≥25%伴形态异常◎免疫分型急性淋巴细胞白血病二、诊断急性淋巴细胞白血病中枢神经系统白血病（CNSL）的诊断：

临床表现：脑膜刺激症状和颅内压增高脑脊液改变：是诊断的重要依据见下表中枢神经系统白血病（CNSL）的诊断：1、有CNS症状和体征（颅内高压的症状和体征）2、脑脊液的改变（1）压力增高：＞1.96kPa

（2）白细胞数：＞0.01×109/L

（3）涂片见到白血病细胞（4）蛋白＞450mg/L，潘氏试验阳性3、排除其他原因的CNS或脑脊液有相似改变的疾病1、有CNS症状和体征（颅内高压的症状和体征）总结ALL的FAB分型ALL的免疫学分型ALL的细胞化学染色L1,L2,L3T细胞B细胞总结ALL的FAB分型L1,L2,L3T细胞B下列哪项对诊断急性淋巴细胞白血病最有意义：

A．白细胞增高，见大量淋巴细胞

B．白细胞增高，见大量变态淋巴细胞

C．白细胞增高，见较多原始淋巴细胞

D．白细胞减少，淋巴细胞比例增高

答案：C下列哪项对诊断急性淋巴细胞白血病最有意义：慢性淋巴细胞白血病

chroniclymphocyticleukemia,CLL1.概述：◎淋巴细胞克隆性增殖的肿瘤性疾病◎欧美多见，我国较少见，多发生于60岁以上男性，起病缓慢◎较为突出的体征：全身淋巴结进行性肿大及不同程度肝脾肿大。◎与自身免疫性疾病关系密切慢性淋巴细胞白血病

chroniclymphocytic两者鉴别：P265Chroniclymphocyticleukemia,CLLSmalllymphocyticlymphoma,SLLSLL主要指这类肿瘤性淋巴细胞主要在淋巴结，脾脏等淋巴组织浸润，而没有明显累积外周血和骨髓。两者鉴别：P265Chroniclymphocyticl2、血象◎Rbc正常或↓（并发自免溶贫则Rbc↓）◎Wbc:30-100×109/L◎淋巴细胞增高，晚期可达90%以上3、骨髓象◎增生明显活跃或极度活跃◎淋巴系统为主40%以上，甚至高达90%，原幼淋较少见，常<5%。◎红系、粒系、巨核系（晚期）↓2、血象CLL-PBCLL-PB：淋巴细胞和篮状细胞增多CLL-PBCLL-PB：CLL-BM：成熟样小淋巴细胞↑CLL-BM：篮状细胞较多中幼红细胞较多CLL-BM：CLL-BM：CLL-BM：小淋巴细胞增生为主，幼淋巴细胞（）CLL-BM：小淋巴细胞增生为主，幼淋巴细胞（）4、其他实验室检查◎PAS染色（+）呈粗颗粒阳性5、免疫学检查B淋巴细胞特异性抗原-----CD19CD20CD21Smlg(表面膜标志)HLA-DR表达4、其他实验室检查

6、染色体与分子生物学◎约80%有克隆性核异常◎多见：

13q-+1211q-17p-6、染色体与分子生物学7、诊断（2008年慢淋工作组提出）◎外周血B淋巴细胞≥5×109/L◎免疫分型：细胞表达B细胞抗原（CD19，CD20，CD23),同时CD5阳性，而无其他T淋巴细胞标志◎Ig轻链呈单克隆κ或λ型低密度的表面免疫球蛋白，CD79b,CD207、诊断（2008年慢淋工作组提出）ThankyouThankyouALL

(POX)AML

(POX)ALL

(POX)AML

(POX)AML

SBB染色ALL

SBB染色AML

SBB染色ALL

SBB染色AML-M1与ALL鉴别1）M1:POX、SBB、CE均阳性（>3%）；ALL:POX、CE（-），SBB-/+2）免疫表型粒系：CD117,CD13,CD33等淋系B:CD9,CD10,CD19,CD22等

T:CD2,CD3,CD7等3)Auer小体

AML-M1与ALL鉴别1）M1:POX、SBB、CE均阳白细胞检验的临床应用

广州医科大学附属第二医院学习白细胞检验的临床应用广州医科大学附属第二医院学习白血病骨髓增生异常综合征淋巴瘤慢性白血病（类白血病反应）急性白血病浆细胞病骨髓增生性疾病组织细胞病P206-252白血病骨髓增生异常综合征淋巴瘤慢性白血病（类白血病反应）急性大纲掌握白血病的定义急性白血病的细胞形态学分型急性白血病的临床特点急性白血病的诊断标准及程序大纲掌握熟悉：白血病的分类方法白血病的免疫学分型熟悉：内容定义分类和分型临床表现实验室检查诊断内容定义什么是白血病?富士康工人扎堆得白血病什么是白血病?富士康工人本质：

恶性肿瘤起源：

造血系统

水平：

干细胞的恶性克隆什么是白血病?本质：恶性肿瘤什么是白血病?白血病的定义白血病(Leukemia)：是造血干细胞克隆性疾病，是一组高度异质性的恶性血液病，其特点是白血病细胞异常增生、分化成熟障碍，并伴有凋亡减少。浸润：骨髓腔内大量白血病细胞→压力增高→白血病细胞浸润→胸骨、肝、脾、淋巴结等白血病的定义白血病(Leukemia)：是造血干细胞克隆性疾白血病细胞浸润破坏正常的造血功能造血功能衰竭一系、两系、或三系细胞减少正常白细胞

贫血、出血、发热胸骨压痛、肝、脾、淋巴结肿大浸润白血病细胞浸润破坏正常的造血功能正常白细胞贫血、出血白血病的临床特征：（掌握）

贫血发热浸润出血白血病的临床特征：（掌握）贫血发热浸润出血急性白血病常见的临床表现为

A．发热

B．出血

C．贫血

D．骨疼

E．肝脾肿大

ABCDE急性白血病常见的临床表现为【发病情况】我国发病率为2.67/10万，在恶性肿瘤中居第6位（男）或第8位（女），儿童及35岁以下成人中居第1位。成人以急粒多见，儿童以急淋多见。慢粒随年龄增长而增加；慢淋多见于老年，欧美多淋巴瘤由庞缨老师给讲解了解【发病情况】我国发病率为2.67/10万，在恶性肿瘤中居第6【病因和发病机制】

1.病毒：成人T细胞白血病病毒、EB病毒，HIV病毒等

2.电离辐射：X-射线、γ-射线

3.化学因素

4.遗传因素

5.其他血液病：MDS，PNH了解【病因和发病机制】了解白血病的分类为什么需要分类？复习血细胞发育过程干细胞有多向分化的能力，白血病时分化障碍细胞的分化，成熟有可以被阻滞在不同的阶段因此，表现为多种形式白血病的分类为什么需要分类？干细胞有多向分化的能力，白血病时【培训课件;临床血液学】白血病总论+ALL为什么要分型----临床的需求精确诊断准确分层界定明确的治疗终点监测肿瘤早期复发需要留下足够的时间给临床以进行干预即：提早诊断，及时监控为什么要分型----临床的需求精确诊断分类白细胞成熟程度细胞种类白细胞数量FAB分型MICM分型(WHO)掌握熟悉分白细胞成熟程度细胞种类白细胞数量FAB分型MICM分型根据白血病细胞的成熟程度和自然病程分类急性白血病慢性白血病分化停滞在较早阶段原始和早期幼稚细胞（≥20%)病情发展快自然病程一般<6个月。分化较好多为成熟或较成熟细胞原始细胞＜10%病程发展慢自然病程大多＞1年。分化程度根据白血病细胞的成熟程度和自然病程分类急性白血病慢性白血病分【培训课件;临床血液学】白血病总论+ALL急性白血病慢性白血病急性白血病慢性白血病分类白细胞成熟程度细胞种类白细胞数量FAB分型MICM分型(WHO)掌握熟悉分白细胞成熟程度细胞种类白细胞数量FAB分型MICM分型血细胞分化、发育、成熟演变规律示意图血细胞分化、发育、成熟演变规律示意图根据白血病细胞形态淋巴细胞1.影响淋巴细胞和浆细胞2.淋巴细胞的白血病髓系细胞1.影响中性粒、嗜酸粒和嗜碱粒细胞2.髓系白血病

ALLAMLCLLCML根据白血病细胞形态淋巴细胞髓系细胞ALLAM分类白细胞成熟程度细胞种类白细胞数量FAB分型MICM分型(WHO)掌握熟悉分白细胞成熟程度细胞种类白细胞数量FAB分型MICM分型根据白细胞数量白细胞增多性白血病：WBC>10×109/L

(白血性白血病）白细胞不增多的白血病：WBC＜1×109/L

(非白血性白血病

）根据白细胞数量白细胞增多性白血病：WBC>10×109/L分类白细胞成熟程度细胞种类白细胞数量FAB分型MICM分型(WHO)掌握熟悉分白细胞成熟程度细胞种类白细胞数量FAB分型MICM分型1976,由法国，美国和英国(Franch-American-British)的血液学专家在巴黎对急性白血病提出的分型标准，之后经过多次修改。

FAB分型1976,由法国，美国和英国(Franch-AmericaALLL1L2L3AMLM0M1M2—M2a,M2bM3—M3a,M3bM4—M4a,M4b,M4c,M4EosM5—M5a,M5bM6M7急性白血病的FAB分型ALLL1AMLM0急性白血病的FAB分型

FAB分型主要是根据细胞形态学进行分型

骨髓细胞形态原始细胞的数量和形态

局限性：存在主观性不能充分反映白血病的生物学本质FAB分型主要是根据细胞形态学进行分型局限性：存在主观L1L3L2L1L3L2

ALLAML-M0鉴别诊断ALL因此随着免疫学和分子生物学的发展，提出了MICM分型：

Morphology（形态）Immunology

（免疫）Cytogenetics（细胞遗传学）Molecularbiology

（分子生物学）因此随着免疫学和分子生物学的发展，提出了MICM分型：Mor免疫学分型造血干细胞成熟细胞免疫表型的变化采用一线单抗可以将急性白血病区分为急性髓系白血病T淋巴白血病B淋巴白血病进一步区分亚型采用单克隆抗体识别细胞表面的免疫表型来进行细胞分型免疫学分型造血干细胞一线单抗：髓系：MPO,CD13,CD33,CD117,B淋巴系：CD19,CD10,CD20,CD22,CD79aT淋巴系：CD2,CD3,CD5,CD7,CD8非系列特异性：TdT,HLA-DR,CD34白细胞共同抗原：CD45CD14与单核细胞白血病相关（M4、M5）一线单抗：髓系：MPO,CD13,CD33,CD11CD45是白细胞共同抗原，其表达量在淋巴细胞最高，单核细胞、成熟粒细胞、早期造血细胞中依次减弱。红细胞（中、晚幼红细胞，成熟红细胞）不表达CD34,HLA-DR为早期细胞抗原，干细胞的标志，可与CD38联合用于免疫分型。一般来讲：干/祖细胞：CD34+,HLA-DR+,CD38–

原始细胞：CD34+,HLA-DR+,CD38+

幼稚细胞：CD34–,HLA-DR–,CD38+CD45是白细胞共同抗原，其表达量在淋巴细胞最高，单核细胞、前B细胞CD19+,CD20+，BCell标志CD38+，较成熟细胞前B细胞CD19+,CD38+，较成熟细胞【培训课件;临床血液学】白血病总论+ALLCD10,CD19,CD20,CD38,IgM等是B淋巴细胞的免疫学标志；HLA-DR是细胞成熟阶段的标志，阳性表示细胞的分化阻滞在较早阶段；而CD5,CD7,TDT等是T淋巴细胞的标志，本病例中的结果显示阴性。表示该病例属于B淋巴细胞系，分化阻滞停止在比较早的阶段，所以该病例属于B-ALL

CD10,CD19,CD20,CD38,IgM等是B淋巴细筛选急性白血病（AL）免疫标志

CD10CD19CD22TdTHLA-DRCD3CD7CD13CD33B-淋＋＋/-+/-++－－－－－T-淋－－－+－+/-+/－－－－AML－－－－＋－－＋/-+/-+MPOP212-214筛选急性白血病（AL）免疫标志ALLT细胞系ALL(20%)B细胞系ALL(80%)早T前体ALLT细胞ALL早B前体ALL普通型ALL前BALLB细胞ALLALLT细胞系ALLB细胞系ALL早T前体ALLT细胞ALL亚型免疫标记M0CD34M1CD34,33,13;MPO;M2CD33，15，13;MPOM3CD33,13(HLA-Dr-);MPOM4CD68，33,15,14,13;MPOM5CD68，33,15,14,13;MPOM6CD33,血型糖蛋白M7CD33,41,42,61造血干细胞标志,低分化高分化相关AML特有髓系白血病亚型免疫标记M0CD34M1CD34,33,13;MPO;M免疫分型：髓系：

B淋巴系：

T淋巴系：干细胞：MPOCD22,CD19CD3,CD7CD34免疫分型：髓系：MPOCD22,CD19CD3,CD7C细胞遗传学分型特异染色体异常是恶性血液病发生过程中的重要环节染色体异常更能代表疾病的本质细胞遗传学改变与预后有关（P215)白血病细胞对化疗的反应与细胞核型有关所用方法：细胞培养、染色体分带技术、高分辨技术、姐妹染色体互换来研究，FISH技术等细胞遗传学分型特异染色体异常是恶性血液病发生过程中的重要环节白血病类型染色体异常受累基因AML-M3

t(15;17)(q22;q12)PML-RARα

t(11;17)(q23;q21)PLZF-RARα

t(5;17)(q32;21)NPM-RARαAML-M2,M4

t(8;21)(q22;22)AML1-ETOAML-M4E0

inv(16)(p13;q22)CBFβ-MYH11

del(16)(q22)AML-M5

t(9;11)(p21-22;q23)AF9-MLLAML-M6

t(3;5)(q21-25;q31-35)MLF1-NPMAML-M4,M5

t(8;16)(p11;p13)MO2-CBP

t(11;19)(q23;p13.)ALL-1-ENLAML-M2.M4

t(6;9)(p23;q34)DEK-CAN白血病类型染色体异常受累基

ALL

t(4;11)(q21;q23)MLL-AF4ALLt(1;19)(q23;q13)E2A-PBX1ALLt(12;21)(p13;q22)TEL-AML1ALL11q23HRX-ALL1ALLt(8;14)(q24;q11)MYC-TCRALLt(11;14)(p13;q11)TTG2-TCRδALLt(1;14)(p32;q11)TAL-1_TCRδALLt(10;14)(q24;q11)HOX11-TCRδ

白血病类型染色体异常受累基因ALLt(4;11)(q21;q2分子遗传学分型指的是特异染色体易位在分子水平的改变表现为基因重排和各种融合基因的产生，是可靠的分子标志如：AML-M3型，RARα

利用特异性基因标记有助于白血病及白血病分型的诊断分子遗传学分型指的是特异染色体易位在分子水平的改变白血病类型染色体异常受累基因AML-M3

t(15;17)(q22;q12)PML-RARα

t(11;17)(q23;q21)PLZF-RARα

t(5;17)(q32;21)NPM-RARαAML-M2,M4

t(8;21)(q22;22)AML1-ETOAML-M4E0inv(16)(p13;q22)CBFβ-MYH11del(16)(q22)AML-M5t(9;11)(p21-22;q23)AF9-MLLAML-M6t(3;5)(q21-25;q31-35)MLF1-NPMAML-M4,M5t(8;16)(p11;p13)MO2-CBPt(11;19)(q23;p13.)ALL-1-ENLAML-M2.M4

t(6;9)(p23;q34)DEK-CAN白血病类型染色体异常受累基M3型的细胞遗传学标记是？

t(15;17)(q22;q12)PML-RARαM2、M4的细胞遗传学标记

t(8;21)(q22;22)AML1-ETOM3型的细胞遗传学标记是？分子学检测内容及基本手段融合基因/融合mRNA（定性PCR,RQ-PCR）过表达基因（RQ-PCR）突变（PCR结合测序，RQ-PCR）分子学检测内容及基本手段融合基因/融合mRNA（定性PCR白血病诊断标准FAB分型MIC分型（形态+免疫分型+细胞遗传学）MICM分型（MIC+分子学）2008版WHO分类：分子遗传学标志成为分型核心分子学指标：诊断及监测指标的增长点白血病诊断标准FAB分型MIC分型（形态+免疫分型+细胞遗传急性白血病的诊断

急性白血病的诊断是以临床为前提，形态学为基础，结合免疫学、细胞遗传学和分子生物学检验(MICM)的综合性分型诊断方法。1.临床特点2.形态学诊断：

(1)血象—“白血性白血病”、“非白血性白血病”

(2)骨髓象—是诊断的主要依据；

(3)细胞化学染色；(4)超微结构3.免疫学检验4.遗传学及分子生物学检验急性白血病的诊断急性白血病的诊断是以临床为前提，形态血象：血常规检查异常的发现为临床提供第一手资料表现为：RBC和Hb↓WBC↑、正常、↓发现原幼细胞

WBC↑-----可靠线索

WBC↓-----伴Hb及PLT↓易误诊为AAPLT通常减少血象：骨髓涂片——细胞形态学检查

增生程度、细胞分类、细胞形态、特殊标记物细胞化学染色

Auer小体的出现，有助于AML的诊断

白血病裂孔现象免疫分型超微结构细胞遗传学检查血液生化骨髓涂片——细胞形态学检查白血病裂孔现象：即较成熟的中间阶段细胞缺如，还残留少量成熟粒细胞。在AML可以出现。（P211）白血病裂孔现象：即较成熟的中间阶段细胞缺如，还残留少量成熟粒诊断程序BM增生↓骨髓活检髓系增生淋巴系增生原始细胞≥30%原始细胞≥30%ALLL1L2L3原始细胞(%ANC)幼红细胞≥50%幼红细胞＜50%原始细胞(%ANC)原始细胞≥30%原始细胞＜

30%原始细胞＜

30%MDSAMLAMLM620%20%20%20%诊断程序BM增生↓骨髓活检髓系增生淋巴系增生原始细胞≥30%WHO急性白血病分型在FAB分型的基础上，结合MICM分型方法建立显著的修改：AML定义为原始细胞≥20%有些病例中，伴有重现性遗传学异常，t(8;21)(q22;q22)；inv(16)(p13;p22)或t(16;16)(p13.1;q22)、t(15;17)(q22;q12)时，即使骨髓原始细胞＜20%，也诊断为AML但伴有其他遗传学异常时，仍要求原始细胞≥20%WHO急性白血病分型在FAB分型的基础上，结合MICM分型方WHO对ALL分型的修订将ALL并入相应淋巴瘤，但仍可保留名称不再使用L1,L2,L3分型分型中应注明核型异常

WHO对ALL分型的修订将ALL并入相应淋巴瘤，但仍可保留WHO将AML分类（p209）1)伴有重现性遗传学异常AML；

(2)伴有骨髓增生异常AML；

(3)治疗相关性髓系肿瘤。

(4)AML非特殊型（沿用FAB分型）

M0-M2,M4-M7

急性嗜碱粒急性全髓白血病伴骨髓纤维化髓细胞肉瘤(5)髓系肉瘤(6)与Down综合征相关(7)浆细胞样树突细胞肿瘤(8)急性未定系列白血病WHO将AML分类（p209）白血病治疗后的缓解标准（了解，p217）

●完全缓解completeremission,CR1.临床：无白血病浸润所致症状和体征2.血象：

Hb：男>100g/L女>90g/LWbc：中性粒细胞绝对值≥1.5×109/Lplt:≥100×109/LDC:无白血病细胞3.骨髓象：原+(早/幼)<5%,R、P两系正常白血病治疗后的缓解标准（了解，p217）●部分缓解partialremission,PR1.骨髓象：5%<原+（早/幼）<20%2.临床或血象的其中一项未达完全缓解标准●未缓解non-remission,NR

血象、骨髓象、临床三项未达上述标准者。●持续完全缓解continualcompleteremission,CCR

完全缓解之日起计算，其间无白血病复发达3-5年●部分缓解partialremission,PR●长期存活：白血病确诊起，存活时间达5年或以上●临床治愈：停止化疗5年或无病生存10年、复发标准：

1.骨髓原+（早、幼）>5%<20%，经一个疗程仍未CR2.骨髓中原+（原、幼）>20%者

3.骨髓外白血病细胞浸润者。【培训课件;临床血液学】白血病总论+ALL微量残留白血病（MRL）的诊断微量残留白血病（MRL）是指疾病白血病诱导化疗或骨髓移植，达到临床和血液学的完全缓解，而体内残存微量白血病细胞的状态。P218方法：免疫学细胞遗传学分子生物学微量残留白血病（MRL）的诊断微量残留白血病（MRL）是指疾急性白血病与慢性白血病分类根据：

A．白血病细胞的分化程度

B．白血病细胞的类型

C．白血病细胞的数量

D．血红蛋白和血小板的数量

答案：A急性白血病与慢性白血病分类根据：确诊白血病的必备条件：

A．贫血

B．血小板减少

C．白细胞增高

D．检出白血病细胞答案：D确诊白血病的必备条件：答案：D急性粒细胞白血病的血象特点是

A.白细胞计数一定高于正常

B.白细胞分类中以中幼、晚幼粒细胞为主

C.红细胞大小不等、中心淡染

D.白细胞分类可有原始、早幼粒细胞明显增多

E.血小板增多答案D急性粒细胞白血病的血象特点是答案D急性淋巴白血病中的应用

（p260）急性淋巴白血病中的应用

（p260）掌握：急淋的FAB分型、各型的形态学特征熟悉急淋的细胞化学染色掌握：概述ALL是由于原始和幼稚淋巴细胞在造血组织（特别是骨髓、脾和淋巴结）异常增殖并浸润全身各组织脏器的一种造血系统恶性克隆性疾病。儿童和青壮年多见，男多于女POXPAS概述ALL是由于原始和幼稚淋巴细胞在造血组织（特别是骨髓、脾原始淋巴细胞：胞体直径：10-18μm；胞核圆形或类圆形核染色质呈颗粒状核仁1-2个，较清楚胞质少，蓝色，无颗粒，近核处可有一透明区幼稚淋巴细胞：胞体直径：10-16μm；胞核圆形或类圆形，有时核有凹陷核染色质较原始淋巴细胞粗核仁模糊或消失胞质少，蓝色，偶有少许红色颗粒原始淋巴细胞：成熟淋巴细胞大淋巴细胞：

胞体直径：12-15μm；胞核椭圆形，常偏一侧核染色质紧密而均匀，核仁消失胞质较多，清澈淡蓝色，可有少许颗粒小淋巴细胞

胞体直径：6-9μm；胞核小有切迹核染色质聚集呈大块状，核仁消失胞质极少，常呈淡蓝色，无颗粒成熟淋巴细胞临床特点起病急骤发热、中至重度贫血，皮肤粘膜及内脏出血，全身淋巴结无痛性肿大轻、重度脾肿大较多见骨关节疼痛和胸骨压痛较明显并发CNSL的发病率高。临床特点起病急骤【检验】1、血象RBC和Hb：正细胞，正色素性贫血可见少量幼红细胞WBC：计数增加，可高达100×109/LPLT：计数低于正常，伴功能异常【检验】1、血象2、骨髓象（掌握）增生极度活跃或明显活跃以原始和幼稚淋巴细胞为主，FAB分型＞25%伴有形态异常：如核形态不规则胞质内有空泡

粒系、红系和巨核系增生受抑制“篮”细胞多见（退化细胞多见）2、骨髓象（掌握）ALL的FAB分型ALL的FAB分型L1小细胞（D≤12μm），大小一致染色质较粗糙，核仁小不清，胞质量少L1小细胞（D≤12μm），大小一致【培训课件;临床血液学】白血病总论+ALLL2大细胞（D≥12μm）为主，大小不一染色质疏松，核仁较大，1~多个，胞质量不定L2大细胞（D≥12μm）为主，大小不一【培训课件;临床血液学】白血病总论+ALLL3大细胞为主，大小一致，染色质疏松细点状均匀，核仁1~多个明显，染色质深蓝色，有较多空泡，胞质量较多L3大细胞为主，大小一致，染色质疏松L1小细胞（D≤12μm），大小一致染色质较粗糙，核仁小不清L2大细胞（D≥12μm）为主，大小不一染色质疏松，核仁较大，1~多个L3大细胞为主，大小一致，染色质疏松细点状均匀，核仁1~多个明显，染色质深蓝色，有较多空泡L1小细胞（D≤12μm），大小一致3、细胞化学染色POX与SBB染色：阴性PAS染色：20%-80%原淋巴细胞阳性酸性磷酸酶（ACP）染色：T细胞阳性

B细胞阴性

α-NBE：阴性3、