上消化道出血诊治课件

急性上消化道出血诊治1.急性上消化道出血诊治1.

消化内科最常见的急症年发病率约为50-150/105人在社会经济状况低的地区最高多数死亡发生在有显著伴发病的老年患者2.消化内科最常见的急症2.

定义部位Treitz韧带以上数量微量~大量时间急性~慢性3.

定义部位Treitz韧带以上3.原因消化性溃疡40-50%门脉高压

静脉曲张10-20%

门脉高压性胃病<1%Mallory-Weiss综合征5-15%胃粘膜糜烂5-15%血管病变1-2%

扩张性病变(血管发育不良，西瓜胃(又称胃窦血管扩张症)）

Dieulafoy‘s病变

血管瘤肿瘤4%

其他5-15%

息肉切除术后

括约肌切开术后

Vascular-entericfistulae

胆道出血

胰腺假性动脉瘤

Whipples病

Pseudo-xanthomaelasticum

脉管炎综合征

淀粉样变性原因不明10%4.原因消化性溃疡40-病因上消化道出血多中心病例分析

例数%十二指肠球部溃疡394047.2胃溃疡133816.0胃炎或其他原因117314.1急性胃黏膜病变7689.2食道胃底静脉破裂5766.9胃癌5386.4恒径动脉破裂180.2总数8351福建省立医院；福建医科大学附属第一医院；福建医科大学附属协和医院；南京军区福州总医院；厦门市第一医院；厦门中山医院；福福州市第一医院；福州市第二医院。1992-2001年住院病例；统一表格、专人登记；SSLP进行统计分析。5.病因上消化道出血多中心病例分析

发病机制一炎症、溃疡病变黏膜红肿、表面糜烂、粗糙不平、溃疡……侵蚀血管→出血少量出血：凝血机制中量出血：血管收缩大量出血：内镜/外科手术6.发病机制一炎症、溃疡6.（一）消化性溃疡

出血提示溃疡活动诱因：压力、精神（或情绪）、劳累、饮食、药物、酗酒、气候……；7.（一）消化性溃疡7.直接的原因

1）溃疡基底血管破裂或形成动脉瘤样扩张的血管破裂；2）溃疡周围充血性小血管破裂3）肉芽组织中的血管破裂。4）反复发作的PU形成硬结瘢痕组织，血管收缩力差，可致大量出血。8.直接的原因

1）溃疡基底血管破裂或形成动脉瘤样8.Zollinger-EllisonSyndrome

9.Zollinger-EllisonSyndrome9.（二)急性胃黏膜病变

(acutegastro-mucosallesion，AGML)

1急性胃黏膜损伤（炎症、糜烂或浅表溃疡）

(acutegastro-mucosallesion，AGML)

急性胃黏膜出血(acutegastro-mucosalbleeding，AGMB)

急性出血性胃炎急性出血、糜烂性胃炎，急性胃黏膜糜烂。10.（二)急性胃黏膜病变

(acutegastro-mucos病因类固醇激素非甾类抗炎药（NSAID)其他:四环素、奎尼丁、氯化钾片、抗凝药酒精（高浓度、大剂量）MultipleulcerationsinapatientunderNSAIDtherapy.11.病因Multipleulcerationsinap应激性溃疡

（stressulcer，SU）

各种重症应急状态所致

，内镜可见胃体、胃底等泌酸部位多发糜烂、表浅溃疡、点状或片状出血灶。12.应激性溃疡

（stressulcer，SU）

Curing溃疡（1842年Curing）溃疡较浅表、黏膜糜烂，一般不穿透黏膜肌层。常发生在严重创伤、烧伤、败血症、多器官功能衰竭、大手术等基础上的应激性溃疡，发生率12.5~84%。

13.Curing溃疡（1842年Curing）溃疡较浅表、Cushing溃疡（1933年Cushing）

内源性致溃疡因素的作用，形成的溃疡可穿透黏膜全层。

发生于脑肿瘤（54%）、颅脑外伤（40~80%）及脑血管意外等并发的应激性溃疡。

大出血率2～5%死亡率80%14.Cushing溃疡（1933年Cushing）14.机制

胃黏膜屏障破坏

H+→黏膜内→胃壁损伤→血管活性胺释放，血管通透性增加，→多发、小灶出血性梗死，黏膜坏死、浅表糜烂、广泛出血。慢性胃炎基础上更易发生。15.机制胃黏膜屏障破坏15.Hemorrhagicgastritiswithmultipleintramuralbleedingspotsaccompaniedbyxanthomata.HemorragicgastritisSevereHemorrhagicgastritisinapatientwithacutepancreatitis.16.HemorrhagicgastritiswithmulAlkalineRefluxGastritis17.AlkalineRefluxGastritis17.糜烂性胃窦炎18.糜烂性胃窦炎18.（三）食管炎与食管溃疡，

食管裂孔疝

食管黏膜炎症、溃疡。原因：酸反流(Barrett食管)、药物……19.（三）食管炎与食管溃疡，

食管裂孔疝GERDBarrett'sepithelium服用皮质醇后典型内窥镜所见放射性食管炎20.GERD（四）与感染有关的溃疡单纯疱疹病毒巨细胞病毒结核杆菌霉菌食管下段疱疹性溃疡霉菌性食管炎严重滤过性病毒性食管炎原因不明的上段食管溃疡21.（四）与感染有关的溃疡食管下段疱疹性溃疡霉菌性食管炎严重滤过食管上1/3溃疡、伴结核症状，抗痨治疗后溃疡愈合。blackesophagus（BE）

急性食管坏疽57岁、男性、上消化道出血内窥镜发现幽门前溃疡（ForrestIIc）以及食管下端2/3广泛发白伴有多发的红或黑色斑点。发病机理不清，缺血看来是一个重要特征。内镜所见可与腐蚀剂损伤相似。近来报道的发病率0.2%。虽然与GER不相关，仍推荐用PPI治疗。抗霉菌疗效不确定。原因不明的上段食管溃疡22.食管上1/3溃疡、伴结核症状，blackesophagus二机械性损伤（一）食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss）

剧烈咳嗽、呕吐（或干呕），用力排便，举重，分娩，腹部钝伤，癫痫发作，哮喘持续状态……造成贲门-食管远端的黏膜和黏膜下层撕裂而出血。出血量小或中等，亦有大出血致休克者。大多24小时后黏膜自行愈合有的可见瘢痕。23.二机械性损伤（一）食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Mallory-Weiss综合征24.Mallory-Weiss综合征24.ChronicMallory-Weiss25.ChronicMallory-Weiss25.（二）胆管出血较少见约4%胆囊炎、胆石症；胆总管、胆囊、Vater氏壶腹癌；胰头癌……

26.（二）胆管出血26.（三）异物损伤鱼刺、骨头、柿石、医源性（插管等）......27.（三）异物损伤27.一例BillrothI式胃切除术后，内镜见到胃内异物（含有不消化蔬菜的团块）。药片潴留及其诱发的食管损伤，见于一例轻度食管裂孔疝。28.一例BillrothI式胃切除术后，内镜见到胃内异物（含有Batteryingestion

Sewingneedlefoundatsecondportionofduodenumwithsuccessfulendoscopicremoval.29.Batteryingestion

Sewingneedl三血管病变

（一）永恒动脉干（Dieulafoy病变）恒径动脉、胃动脉硬化、曲张动脉瘤、黏膜下动脉发育不良。多位于胃体上部小弯侧、胃食管交界6cm以内黏膜下血管扩张、畸变、上皮缺损、无溃疡存在。1/3发生于胃外。出血原因动脉壁坏死/血栓形成，恒径动脉上覆盖的黏膜缺血、缺氧，易受损伤而出血。出血量大，病情凶险。Dieulafoy'sdisease30.三血管病变（一）永恒动脉干（Dieulafoy病变）恒（二）遗传性出血性毛细血管扩张（环点状血管瘤）；31.（二）遗传性出血性毛细血管扩张（环点状血管瘤）；31.“西瓜胃”：以胃窦为中心，呈放射状纵形分布的黏膜红斑（为囊性扩张的黏膜血管）。

（三）胃窦血管扩张症(gastro-antrumvenousengorgement,GAVE)

AntralVascularEctasia(WatermelonStomach)

32.“西瓜胃”：以胃窦为中心，呈放射状纵形分布的黏膜红斑（为WatermelonStomach

与出血性胃炎相似，但仔细观察可明确诊断。33.33.（四）胃十二指肠动静脉畸形(artrio-venousmalformation,AVM）原因未明，多见老年、且伴发于其他慢性病：肾衰，主动脉狭窄，硬皮病，肝硬化，肺病......34.（四）胃十二指肠动静脉畸形(artrio-venousmAngiodysplasias35.Angiodysplasias35.四新生物36.四新生物36.恶性：

常见腺癌，息肉，淋巴瘤等，其次胃平滑肌瘤，平滑肌肉瘤也不少见。其他：类癌、黑色素瘤、转移癌、卡波西肉瘤。胃癌并出血者占UGB5.68%～3.1%；多为慢性、少量失血；大出血约5～25%。37.恶性：37.食管鳞状细胞癌Oesophagealgranularcelltumour食管肿瘤38.食管鳞状细胞癌Oes溃疡型肿瘤伴活动性出血巨大粘膜下肿瘤顶部的溃疡伴出血胃癌胃窦癌39.溃疡型肿瘤伴活动性出血巨大粘膜下肿瘤胃癌胃窦癌39.良性：息肉平滑肌瘤脂肪瘤40.良性：息肉平滑肌家族性腺瘤样息肉FamiliarAdenomatousPolyposis

(FAP)

胃底穹隆部的息肉Fundicglandpolypsofthefornixinapatientwithfamilialadenomatouspolyposis(FAP).41.家族性腺瘤样息肉胃底穹隆部的息肉41.胃窦息肉伴表面溃疡

十二指肠良性肿瘤，可有蒂或无蒂常见于十二指肠球后第一、二部分可导致出血或梗阻。42.胃窦息肉伴表面溃疡

十二指肠良性肿瘤，可有蒂或无蒂42.五全身性疾病血液病（血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、血友病、白血病、遗传性毛细血管脆性增加...）、尿毒症、胶原性疾病。43.五全身性疾病43.

血管炎病人的十二指肠缺血性溃疡严重血管炎病人的出血性十二指肠炎44.

胃窦继发性淀粉样变性45.胃窦继发性淀粉样变性45.六原因未明10%46.六原因未明46.

【诊断】47.

【诊断】47.（一）确认是否上消化道出血（病因与诱因）

（二）估计出血严重程度

鼻胃管抽出鲜红色胃内容物者死亡率达18%~20%

咖啡样胃内容物者死亡率6%~8%（三）继续出血判断和再出血的预测

一临床诊断48.一临床诊断48.根据收缩压估计失血量血压90~100mmHg失血量约为全身血量1/5血压60~80mmHg失血量约为全身血量1/3血压40~50mmHg失血量约为全身血量1/249.根据收缩压估计失血量血压90~100mmHg失血量约出血程度分级

成人失血量约占全身血容量轻度

400~500ml

15%中度

800~1000ml20%重度>1500ml>30%大量失血

>2500ml

50%50.出血程度分级

成人失二内镜诊断（一）急诊内镜<48h，紧急内镜<24h

emergentesophagogastroduodenoscopy

(EGD)

51.二内镜诊断（一）急诊内镜<48h，紧急内镜<24h首选、定位诊断率80~94%一般宜在出血后24～48小时内进行。基本要求：无内镜检查禁忌症

SBP>80mm/hg,Hb>5.0g/dl,呕血者检查前先以冰盐水洗胃

52.首选、定位诊断率80~94%52.急诊内镜有无价值？对上消化道出血病因诊断：临床诊断：40%常规内镜诊断：60-74%急诊内镜诊断：>90%时机？

24H?48H?72H?

病情允许越早越好53.急诊内镜有无价值？53.急诊内镜指征(1)

适应症：所有上消化道出血需要明确出血病因与部位者禁忌症：心肺功能不全严重心律紊乱神志不清血压不稳定

HB<6.0g/L

有常规内镜禁忌症许国铭《上消化道内镜学》陆星华《消化内镜学》54.急诊内镜指征(1)适应症：许国铭《上消化道内镜学》5急诊内镜指征(2)

血液动力学指征：P<120次/分SBP>90mmHg（或较基础血压降低<30mmHg)HB>60g/L

BarkunA,etal,AnnInternMed,2003;139:84355.急诊内镜指征(2)血液动力学指征：55.优点诊断及时、准确，必要时可在内镜下止血，观察病变范围、形态，判定出血的活动性、严重性、再出血预测以及是否需要外科干预。主要并发症心血管意外、出血、穿孔、药物反应、感染。56.优点诊断及时、准确，必要时可在内镜56.Forrest分级I型正在喷血（a）或渗血（b）；

ab57.Forrest分级I型正在喷血（a）或渗血（bII型黑褐色基底、粘连血块、血痂或见隆起的小血管；58.II型黑褐色基底、粘连血块、血58.III型仅见病灶，无上述表现如能排除其他原因，也考虑为出血灶。

59.III型仅见病灶，无上述表现如能排59.（二）Dopplerultrasound

（超声内镜）

溃疡基底部的“可见性血管”。如有阳性信号提示内有动脉血流，再出血可能性大。对出血部位认定、判断再出血、评价内镜治疗的疗效等均优于Forrest分型，且不受观察者主观影响。60.（二）Dopplerultrasound

（超声内镜）GastricvaricesGastricvarices61.GastricvaricesGastricvarices（三）无线胶囊内镜（Capsuleendoscopy，CE)

一组20例观察：小肠灌钡未见异常17例，充盈缺损3例。20例均有阳性发现：弥漫性血管畸形，空/回肠Crohn病，上消化道溃疡，胃炎，息肉，小肠结节。

62.（三）无线胶囊内镜62.动静脉畸形伴活动性出血血管肉瘤（hemangiosarcoma）NSAID导致的远端小肠、弥漫性炎症和浅溃疡63.动静脉畸形伴活动性出血血管肉瘤（hemangiosarcom三胃肠钡餐病情稳定、出血停止2周以上进行。诊断率低、不易区分出血灶和其他病变，误诊漏诊率达20%左右。四小肠气钡及数字显影64.三胃肠钡餐病情稳定、出血停止2周以上进行。64.

GU上图的侧面观，由于新近的出血，胃粘膜上钡剂覆盖减少。

GU胃小弯可见一个5cm的溃疡龛影，由于新近出血的血凝块覆盖形成充盈缺损。

65.GU上图的侧面观，由于新近的出血，胃粘膜上钡双重对比的upperGI：

DUposteriorwallulcer上例侧面观

66.双重对比的upperGI：66.五选择性腹腔脏器动脉造影

(DSA）

诊断率>70%血管畸形主要诊断方法。适应症：急诊内镜未发现病变或发现病变难以定性定位；近期活动性出血内镜可能达不到病变部位；内镜检查禁忌症者。

67.五选择性腹腔脏器动脉造影

(DSA）诊断率>70%局限性活动性出血，>0.5ml/min

创伤性价格昂贵

68.局限性68.Contrastmaterialinjectioninthegastroduodenalarteryviaamicrocatheterdemonstratesatinysaccularaneurysminapatientwhopresentedwithuppergastrointestinalbleeding.69.Contrastmaterialinjectionin六放射性核素99mTc

标记红细胞扫描法（ECT)半衰期36小时，可重复扫描。非侵入性，损伤性小，敏感性97%特异性85%阳性正确率94%阴性正确率92%70.六放射性核素99mTc

标记红细胞扫描法（ECT)能测到0.05~0.1ml/min的出血，定位精确性90.9%。病因判断困难。

方法简单，无创伤性、建议作为动脉造影的初筛方法，为其提供依据。

71.能测到0.05~0.1ml/min的出血，71.七术中胃镜

对确定血管畸形，小息肉等价值较大

72.七术中胃镜72.诊断思路与程序必要的问诊

抢救治疗的和体检同时进行

紧急内镜

检查及内镜下止血紧急B超

疑胆道出血者

73.诊断思路与程序73.病因仍不明

选择性动脉造影(或ECT)发现溢血部位

紧急手术探查。

74.病因仍不明74.出血复发及死亡的危险因素1.严重出血(呕血，休克需要输血量较多)；2.年龄；60岁；3.不稳定的伴随病状态；4.肝病；5.慢性肾衰；6.凝血障碍；7.NSAIDs；8.住院的病人；9.内镜可见的新出血斑。75.出血复发及死亡的危险因素1.严重出血(呕血，休克需要输血量临床参数0123年龄(岁)<6060-79>80

休克

脉率（次/分）血压（收缩期mmHg）<100>100>100>100

<100

伴发病无

心力衰竭、缺血性心脏病和任何主要的伴发病

肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散

诊断Mallory-Weiss撕裂，无病变，无显著近期出血迹象

所有其他诊断上消化道恶性疾病内镜

新鲜血液溃疡底部血凝块可见的血管或活动性出血

Rockall再出血和死亡危险积分76.临床参数0123年龄(岁)<6060-79>Rockall再出血和死亡危险积分≤2危险性低（再出血率<5%，死亡率<1%）≥5危险性高（再出血率52%，死亡率约30%）这些病人往往需要在ICU监护、治疗77.Rockall再出血和死亡危险积分77.【治疗】78.【治疗】78.安静卧床保温饮食（EVB者禁食）鼻胃管

一.一般治疗79.一.一般治疗79.二复苏

(1)轻度或中度出血：

检测血压和脉搏，监测尿量。内镜检查。无近期出血、无上消化道肿瘤，则预后良好可以早期出院。随后的处理包括H.pylori根除治疗、抑酸药的使用以及关于使用非甾体抗炎药的建议。有持续小出血而无血液动力学受损的低危年轻患者未予进行内镜检查即出院是完全合理的。

80.二复苏(1)轻度或中度出血：80.（2）重度出血：大于60岁，脉率>100次/分，收缩压<100mmHg，血红蛋白<100g/l。多数有显著的全身疾病。初次复苏后应即住院治疗，并进行密切监护。使用自动监护仪监测血压和脉搏、插导尿管和每隔1小时监测血容量。在有显著心脏疾病的患者，测定中心静脉压可以决定是否进行静脉内液体补充。急诊血液检查包括血红蛋白、血小板计数、白细胞计数、尿素和电解质测定、肝功能试验、交叉配血和凝血酶原时间。识别有显著肝脏疾病的患者并予以特殊治疗。禁食直至血液动力学稳定，然后进行内镜检查。81.（2）重度出血：81.维持血容量静脉通路和液体补充

无肝脏疾病的患者应输注生理盐水以达到脉率下降、血压和中心静脉压上升以及足够的尿量。

多数患者经输注1-2升生理盐水可校正血容量的丢失，若患者仍处于休克，表明至少已丢失20%血容量，需要使用血浆扩容剂。复苏指标：尿量>30ml/h，中心静脉压5-10cmH2O。

82.维持血容量82.输血指征：

1P>110次/分

3RBC<3×1012/L

7Hb<70g/L（100g/L）

9SBP<90mm/Hg或较基础降低>30mm/Hg

83.输血指征：83.低血容量休克：症状、体征和液体补充血液丢失(ml)<750750-15001500-2000>2000血液丢失(%bv)<15%15-30%30-40%>40%脉率

<100>100>120>140血压

正常

正常

下降

下降

脉压

正常或增加

减低

减低

减低

呼吸率

14-2020-3030-40>35尿量

>3020-3030-40>35精神状态

轻度焦虑

中度焦虑

焦虑和意识模糊

意识模糊和昏睡

液体补充

晶体样液

晶体样液

晶体样液和血液

晶体样液和血液

84.低血容量休克：症状、体征和液体补充<750750-1500三非静脉曲张出血

（一）抑酸药物H2-RACem50mg/hiv/gtt1200mg/d;Ran0.15Bidiv;Fam20mgBidiv;

85.三非静脉曲张出血

（一）抑酸药物85.PPI(奥美啦唑)40mgBid~qdiv3~5d重者80mg静推后,8mg/h静注持续72hProton

pumpH2M3H+H+cAMPK+Ca+ATPase86.PPI(奥美啦唑)40mgBid~qdiv3~5d止血、蛋白水解胃蛋白酶促进血凝块水解促进血小板凝聚胃蛋白酶不可逆失活最佳的止血状态87.止血、蛋白水解胃蛋白酶促进血凝块水解促进血小板凝聚87.

研究提示，出血性胃十二指肠溃疡患者粘膜，由纤溶酶原激活物活性增强所介导的纤维蛋白降解活性增强，胃肠道粘膜中存在高浓度的纤溶酶原激活物，其从胃粘膜局部释放已被认为参与消化性溃疡和糜烂性胃十二指肠炎出血的发生。抑酸治疗后粘膜中纤溶酶原抑制物-1（PAI-1）活性迅速上升。PAI-1在pH值5.6左右有较好稳定性，雷尼替丁24小时给药可获得pH值4~5。较大剂量的奥美拉唑可使胃十二指肠内的pH维持在更高水平。88.研究提示，出血性胃十二指肠溃疡患者粘“高危”溃疡:活动性动脉出血、渗血及可见的血管(nonbleedingvisiblevessel,NBVV)

先短期静脉给药大剂量(首剂80mg静脉推注，随后以8mg/h维持72h)，继而改为口服PPIs。89.“高危”溃疡:活动性动脉出血、渗血及可见89.90.90.综上所述，PPI能减少各种溃疡再出血率。对“高危”溃疡,内镜治疗后静脉注射PPI减少再出血率和外科干预，没有证据表明减少死亡率。91.综上所述，PPI能减少各种溃疡再出血率。91.口服PPIs：“低危”溃疡（即内镜检查显示不需进行内镜治疗）；需要尽快使溃疡愈合。对这些病人静脉给药，只会增加其经济负担并不增加治疗上的益处。92.口服PPIs：92.（二）粘膜保护剂（三）止血、凝血药

如存在凝血机制障碍可输注血小板、新鲜血或血浆、凝血酶原复合物，以及其他促凝血药物。93.（二）粘膜保护剂93.（四）内镜治疗指征：

1活动性出血；或2高危的再出血或死亡包括出血的临床征象或内镜下新的活动性出血征。方法：局部喷洒/注射药物；高频电凝；微波；激光；金属夹

94.（四）内镜治疗94.ActivebleedinggastricDieulafoylesionsuccessfullytreatedwithendoclips.95.ActivebleedinggastricDieula

发生于Barrett‘s食管的有茎大息肉，息肉摘除术后出血于内镜下钳夹止血。96.

96.血管发育不良予以热探头治疗时的渗血Oozebleedingduringtheinitialtreatmentwiththeheaterprobeofthisangiodysplasia.97.血管发育不良予以热探头治疗时的渗血97.（五）急诊手术适应症：积极内科治疗仍不能奏效；

3小时内输血>500ml，血压仍不稳，继续观察6小时仍有活动性出血；Dieulafoy病变；老年、动脉硬化；呕血量大；有并发症；肿瘤。98.（五）急诊手术适应症：98.（六）根除幽门螺杆菌

减少溃疡复发及再出血。99.（六）根除幽门螺杆菌99.四食道胃底曲张静脉破裂出血

（一）口服或胃管内注入止血药

（二）生长抑素类似物（善宁、施他宁）

SS-8(善宁）首剂0.1mgiv.继之25~50μg/h维持。SS-14（思他宁）首剂250μgiv.继之250~500μg/h维持。疗程1~5天，出血停止后再用1~2天。止血率80~90%

100.四食道胃底曲张静脉破裂出血

（一）口服或胃管内注入止血（三）血管加压素：

收缩血管减少内脏血流（胃左静脉、食管静脉…）；

延长心-门脉循环时间；

降低门压33%~49.5%，持续5~45分钟。副作用腹痛、大便次数增多、头痛、等，甚至可诱发心绞痛、心肌梗死、心率失常。

101.（三）血管加压素：收缩血管减少内脏血流101.（四）血管扩张剂：降低肝内血管阻力，扩门脉侧枝循环。1）硝酸甘油：静脉（强）动脉（弱）10mg+ns400mlivgtt15~20gtt/minBid~Tid（降门压24.7%~27.3%）或舌下含，保持SBP>90mmHg；102.（四）血管扩张剂：降低肝内血管阻力，扩门脉侧枝循环。1022）α受体阻滞剂酚妥拉明、哌唑嗪：0.5mgPoTid→1mg→2mg→3mgTid,(5mgBid↓17%),注意SBP。3）钙通道阻滞剂

硝苯定，异博定，脑益嗪，汉防己甲素……

103.2）α受体阻滞剂103.（五）联合用药

硝酸甘油0.4~0.6mg舌下含，每15~30min一次，脑垂体后叶素0.66U/minivgtt，6h后减半。

（六）止血药和凝血药104.（五）联合用药硝酸甘油0.（七）气囊早期应用有效率

68~77%并发症：吸入性肺炎（10%）、食管或胃穿孔、黏膜坏死、胸痛、疗效不持久。放气后再出血50%。105.（七）气囊早期应用有效率68~77%105.（八）紧急内镜治疗硬化剂注射(EST)1970紧急止血率77%，再出血率48%，死亡率45%，并发症22%。与药物治疗比较，死亡率↓25%结扎（套扎）（EVL）1989紧急止血率86%，再出血率36%，死亡率28%，并发症2%。106.（八）紧急内镜治疗106.（九）经颈静脉肝内门体分流（TIPS）

近期效佳，为手术前准备，降低门脉压力10~20mmHg。并发症：肝性脑病、再出血、栓塞。

107.（九）经颈静脉肝内门体分流（TIPS）107.（十）综合治疗热量水、电解质及酸碱平衡保肝纠正或预防肝功能衰竭、肝性脑病纠正低蛋白、贫血

108.（十）综合治疗热量108.（十一）外科手术

择期脾切除加断流/分流肝移植

109.（十一）外科手术

109.急性消化道出血的处理流程

110.急110.

谢谢！111.

谢谢！111.112.11/26/2022112.11/26/2022急性上消化道出血诊治113.急性上消化道出血诊治1.

消化内科最常见的急症年发病率约为50-150/105人在社会经济状况低的地区最高多数死亡发生在有显著伴发病的老年患者114.消化内科最常见的急症2.

定义部位Treitz韧带以上数量微量~大量时间急性~慢性115.

定义部位Treitz韧带以上3.原因消化性溃疡40-50%门脉高压

静脉曲张10-20%

门脉高压性胃病<1%Mallory-Weiss综合征5-15%胃粘膜糜烂5-15%血管病变1-2%

扩张性病变(血管发育不良，西瓜胃(又称胃窦血管扩张症)）

Dieulafoy‘s病变

血管瘤肿瘤4%

其他5-15%

息肉切除术后

括约肌切开术后

Vascular-entericfistulae

胆道出血

胰腺假性动脉瘤

Whipples病

Pseudo-xanthomaelasticum

脉管炎综合征

淀粉样变性原因不明10%116.原因消化性溃疡40-病因上消化道出血多中心病例分析

例数%十二指肠球部溃疡394047.2胃溃疡133816.0胃炎或其他原因117314.1急性胃黏膜病变7689.2食道胃底静脉破裂5766.9胃癌5386.4恒径动脉破裂180.2总数8351福建省立医院；福建医科大学附属第一医院；福建医科大学附属协和医院；南京军区福州总医院；厦门市第一医院；厦门中山医院；福福州市第一医院；福州市第二医院。1992-2001年住院病例；统一表格、专人登记；SSLP进行统计分析。117.病因上消化道出血多中心病例分析

发病机制一炎症、溃疡病变黏膜红肿、表面糜烂、粗糙不平、溃疡……侵蚀血管→出血少量出血：凝血机制中量出血：血管收缩大量出血：内镜/外科手术118.发病机制一炎症、溃疡6.（一）消化性溃疡

出血提示溃疡活动诱因：压力、精神（或情绪）、劳累、饮食、药物、酗酒、气候……；119.（一）消化性溃疡7.直接的原因

1）溃疡基底血管破裂或形成动脉瘤样扩张的血管破裂；2）溃疡周围充血性小血管破裂3）肉芽组织中的血管破裂。4）反复发作的PU形成硬结瘢痕组织，血管收缩力差，可致大量出血。120.直接的原因

1）溃疡基底血管破裂或形成动脉瘤样8.Zollinger-EllisonSyndrome

121.Zollinger-EllisonSyndrome9.（二)急性胃黏膜病变

(acutegastro-mucosallesion，AGML)

1急性胃黏膜损伤（炎症、糜烂或浅表溃疡）

(acutegastro-mucosallesion，AGML)

急性胃黏膜出血(acutegastro-mucosalbleeding，AGMB)

急性出血性胃炎急性出血、糜烂性胃炎，急性胃黏膜糜烂。122.（二)急性胃黏膜病变

(acutegastro-mucos病因类固醇激素非甾类抗炎药（NSAID)其他:四环素、奎尼丁、氯化钾片、抗凝药酒精（高浓度、大剂量）MultipleulcerationsinapatientunderNSAIDtherapy.123.病因Multipleulcerationsinap应激性溃疡

（stressulcer，SU）

各种重症应急状态所致

，内镜可见胃体、胃底等泌酸部位多发糜烂、表浅溃疡、点状或片状出血灶。124.应激性溃疡

（stressulcer，SU）

Curing溃疡（1842年Curing）溃疡较浅表、黏膜糜烂，一般不穿透黏膜肌层。常发生在严重创伤、烧伤、败血症、多器官功能衰竭、大手术等基础上的应激性溃疡，发生率12.5~84%。

125.Curing溃疡（1842年Curing）溃疡较浅表、Cushing溃疡（1933年Cushing）

内源性致溃疡因素的作用，形成的溃疡可穿透黏膜全层。

发生于脑肿瘤（54%）、颅脑外伤（40~80%）及脑血管意外等并发的应激性溃疡。

大出血率2～5%死亡率80%126.Cushing溃疡（1933年Cushing）14.机制

胃黏膜屏障破坏

H+→黏膜内→胃壁损伤→血管活性胺释放，血管通透性增加，→多发、小灶出血性梗死，黏膜坏死、浅表糜烂、广泛出血。慢性胃炎基础上更易发生。127.机制胃黏膜屏障破坏15.Hemorrhagicgastritiswithmultipleintramuralbleedingspotsaccompaniedbyxanthomata.HemorragicgastritisSevereHemorrhagicgastritisinapatientwithacutepancreatitis.128.HemorrhagicgastritiswithmulAlkalineRefluxGastritis129.AlkalineRefluxGastritis17.糜烂性胃窦炎130.糜烂性胃窦炎18.（三）食管炎与食管溃疡，

食管裂孔疝

食管黏膜炎症、溃疡。原因：酸反流(Barrett食管)、药物……131.（三）食管炎与食管溃疡，

食管裂孔疝GERDBarrett'sepithelium服用皮质醇后典型内窥镜所见放射性食管炎132.GERD（四）与感染有关的溃疡单纯疱疹病毒巨细胞病毒结核杆菌霉菌食管下段疱疹性溃疡霉菌性食管炎严重滤过性病毒性食管炎原因不明的上段食管溃疡133.（四）与感染有关的溃疡食管下段疱疹性溃疡霉菌性食管炎严重滤过食管上1/3溃疡、伴结核症状，抗痨治疗后溃疡愈合。blackesophagus（BE）

急性食管坏疽57岁、男性、上消化道出血内窥镜发现幽门前溃疡（ForrestIIc）以及食管下端2/3广泛发白伴有多发的红或黑色斑点。发病机理不清，缺血看来是一个重要特征。内镜所见可与腐蚀剂损伤相似。近来报道的发病率0.2%。虽然与GER不相关，仍推荐用PPI治疗。抗霉菌疗效不确定。原因不明的上段食管溃疡134.食管上1/3溃疡、伴结核症状，blackesophagus二机械性损伤（一）食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss）

剧烈咳嗽、呕吐（或干呕），用力排便，举重，分娩，腹部钝伤，癫痫发作，哮喘持续状态……造成贲门-食管远端的黏膜和黏膜下层撕裂而出血。出血量小或中等，亦有大出血致休克者。大多24小时后黏膜自行愈合有的可见瘢痕。135.二机械性损伤（一）食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Mallory-Weiss综合征136.Mallory-Weiss综合征24.ChronicMallory-Weiss137.ChronicMallory-Weiss25.（二）胆管出血较少见约4%胆囊炎、胆石症；胆总管、胆囊、Vater氏壶腹癌；胰头癌……

138.（二）胆管出血26.（三）异物损伤鱼刺、骨头、柿石、医源性（插管等）......139.（三）异物损伤27.一例BillrothI式胃切除术后，内镜见到胃内异物（含有不消化蔬菜的团块）。药片潴留及其诱发的食管损伤，见于一例轻度食管裂孔疝。140.一例BillrothI式胃切除术后，内镜见到胃内异物（含有Batteryingestion

Sewingneedlefoundatsecondportionofduodenumwithsuccessfulendoscopicremoval.141.Batteryingestion

Sewingneedl三血管病变

（一）永恒动脉干（Dieulafoy病变）恒径动脉、胃动脉硬化、曲张动脉瘤、黏膜下动脉发育不良。多位于胃体上部小弯侧、胃食管交界6cm以内黏膜下血管扩张、畸变、上皮缺损、无溃疡存在。1/3发生于胃外。出血原因动脉壁坏死/血栓形成，恒径动脉上覆盖的黏膜缺血、缺氧，易受损伤而出血。出血量大，病情凶险。Dieulafoy'sdisease142.三血管病变（一）永恒动脉干（Dieulafoy病变）恒（二）遗传性出血性毛细血管扩张（环点状血管瘤）；143.（二）遗传性出血性毛细血管扩张（环点状血管瘤）；31.“西瓜胃”：以胃窦为中心，呈放射状纵形分布的黏膜红斑（为囊性扩张的黏膜血管）。

（三）胃窦血管扩张症(gastro-antrumvenousengorgement,GAVE)

AntralVascularEctasia(WatermelonStomach)

144.“西瓜胃”：以胃窦为中心，呈放射状纵形分布的黏膜红斑（为WatermelonStomach

与出血性胃炎相似，但仔细观察可明确诊断。145.33.（四）胃十二指肠动静脉畸形(artrio-venousmalformation,AVM）原因未明，多见老年、且伴发于其他慢性病：肾衰，主动脉狭窄，硬皮病，肝硬化，肺病......146.（四）胃十二指肠动静脉畸形(artrio-venousmAngiodysplasias147.Angiodysplasias35.四新生物148.四新生物36.恶性：

常见腺癌，息肉，淋巴瘤等，其次胃平滑肌瘤，平滑肌肉瘤也不少见。其他：类癌、黑色素瘤、转移癌、卡波西肉瘤。胃癌并出血者占UGB5.68%～3.1%；多为慢性、少量失血；大出血约5～25%。149.恶性：37.食管鳞状细胞癌Oesophagealgranularcelltumour食管肿瘤150.食管鳞状细胞癌Oes溃疡型肿瘤伴活动性出血巨大粘膜下肿瘤顶部的溃疡伴出血胃癌胃窦癌151.溃疡型肿瘤伴活动性出血巨大粘膜下肿瘤胃癌胃窦癌39.良性：息肉平滑肌瘤脂肪瘤152.良性：息肉平滑肌家族性腺瘤样息肉FamiliarAdenomatousPolyposis

(FAP)

胃底穹隆部的息肉Fundicglandpolypsofthefornixinapatientwithfamilialadenomatouspolyposis(FAP).153.家族性腺瘤样息肉胃底穹隆部的息肉41.胃窦息肉伴表面溃疡

十二指肠良性肿瘤，可有蒂或无蒂常见于十二指肠球后第一、二部分可导致出血或梗阻。154.胃窦息肉伴表面溃疡

十二指肠良性肿瘤，可有蒂或无蒂42.五全身性疾病血液病（血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、血友病、白血病、遗传性毛细血管脆性增加...）、尿毒症、胶原性疾病。155.五全身性疾病43.

血管炎病人的十二指肠缺血性溃疡严重血管炎病人的出血性十二指肠炎156.

胃窦继发性淀粉样变性157.胃窦继发性淀粉样变性45.六原因未明10%158.六原因未明46.

【诊断】159.

【诊断】47.（一）确认是否上消化道出血（病因与诱因）

（二）估计出血严重程度

鼻胃管抽出鲜红色胃内容物者死亡率达18%~20%

咖啡样胃内容物者死亡率6%~8%（三）继续出血判断和再出血的预测

一临床诊断160.一临床诊断48.根据收缩压估计失血量血压90~100mmHg失血量约为全身血量1/5血压60~80mmHg失血量约为全身血量1/3血压40~50mmHg失血量约为全身血量1/2161.根据收缩压估计失血量血压90~100mmHg失血量约出血程度分级

成人失血量约占全身血容量轻度

400~500ml

15%中度

800~1000ml20%重度>1500ml>30%大量失血

>2500ml

50%162.出血程度分级

成人失二内镜诊断（一）急诊内镜<48h，紧急内镜<24h

emergentesophagogastroduodenoscopy

(EGD)

163.二内镜诊断（一）急诊内镜<48h，紧急内镜<24h首选、定位诊断率80~94%一般宜在出血后24～48小时内进行。基本要求：无内镜检查禁忌症

SBP>80mm/hg,Hb>5.0g/dl,呕血者检查前先以冰盐水洗胃

164.首选、定位诊断率80~94%52.急诊内镜有无价值？对上消化道出血病因诊断：临床诊断：40%常规内镜诊断：60-74%急诊内镜诊断：>90%时机？

24H?48H?72H?

病情允许越早越好165.急诊内镜有无价值？53.急诊内镜指征(1)

适应症：所有上消化道出血需要明确出血病因与部位者禁忌症：心肺功能不全严重心律紊乱神志不清血压不稳定

HB<6.0g/L

有常规内镜禁忌症许国铭《上消化道内镜学》陆星华《消化内镜学》166.急诊内镜指征(1)适应症：许国铭《上消化道内镜学》5急诊内镜指征(2)

血液动力学指征：P<120次/分SBP>90mmHg（或较基础血压降低<30mmHg)HB>60g/L

BarkunA,etal,AnnInternMed,2003;139:843167.急诊内镜指征(2)血液动力学指征：55.优点诊断及时、准确，必要时可在内镜下止血，观察病变范围、形态，判定出血的活动性、严重性、再出血预测以及是否需要外科干预。主要并发症心血管意外、出血、穿孔、药物反应、感染。168.优点诊断及时、准确，必要时可在内镜56.Forrest分级I型正在喷血（a）或渗血（b）；

ab169.Forrest分级I型正在喷血（a）或渗血（bII型黑褐色基底、粘连血块、血痂或见隆起的小血管；170.II型黑褐色基底、粘连血块、血58.III型仅见病灶，无上述表现如能排除其他原因，也考虑为出血灶。

171.III型仅见病灶，无上述表现如能排59.（二）Dopplerultrasound

（超声内镜）

溃疡基底部的“可见性血管”。如有阳性信号提示内有动脉血流，再出血可能性大。对出血部位认定、判断再出血、评价内镜治疗的疗效等均优于Forrest分型，且不受观察者主观影响。172.（二）Dopplerultrasound

（超声内镜）GastricvaricesGastricvarices173.GastricvaricesGastricvarices（三）无线胶囊内镜（Capsuleendoscopy，CE)

一组20例观察：小肠灌钡未见异常17例，充盈缺损3例。20例均有阳性发现：弥漫性血管畸形，空/回肠Crohn病，上消化道溃疡，胃炎，息肉，小肠结节。

174.（三）无线胶囊内镜62.动静脉畸形伴活动性出血血管肉瘤（hemangiosarcoma）NSAID导致的远端小肠、弥漫性炎症和浅溃疡175.动静脉畸形伴活动性出血血管肉瘤（hemangiosarcom三胃肠钡餐病情稳定、出血停止2周以上进行。诊断率低、不易区分出血灶和其他病变，误诊漏诊率达20%左右。四小肠气钡及数字显影176.三胃肠钡餐病情稳定、出血停止2周以上进行。64.

GU上图的侧面观，由于新近的出血，胃粘膜上钡剂覆盖减少。

GU胃小弯可见一个5cm的溃疡龛影，由于新近出血的血凝块覆盖形成充盈缺损。

177.GU上图的侧面观，由于新近的出血，胃粘膜上钡双重对比的upperGI：

DUposteriorwallulcer上例侧面观

178.双重对比的upperGI：66.五选择性腹腔脏器动脉造影

(DSA）

诊断率>70%血管畸形主要诊断方法。适应症：急诊内镜未发现病变或发现病变难以定性定位；近期活动性出血内镜可能达不到病变部位；内镜检查禁忌症者。

179.五选择性腹腔脏器动脉造影

(DSA）诊断率>70%局限性活动性出血，>0.5ml/min

创伤性价格昂贵

180.局限性68.Contrastmaterialinjectioninthegastroduodenalarteryviaamicrocatheterdemonstratesatinysaccularaneurysminapatientwhopresentedwithuppergastrointestinalbleeding.181.Contrastmaterialinjectionin六放射性核素99mTc

标记红细胞扫描法（ECT)半衰期36小时，可重复扫描。非侵入性，损伤性小，敏感性97%特异性85%阳性正确率94%阴性正确率92%182.六放射性核素99mTc

标记红细胞扫描法（ECT)能测到0.05~0.1ml/min的出血，定位精确性90.9%。病因判断困难。

方法简单，无创伤性、建议作为动脉造影的初筛方法，为其提供依据。

183.能测到0.05~0.1ml/min的出血，71.七术中胃镜

对确定血管畸形，小息肉等价值较大

184.七术中胃镜72.诊断思路与程序必要的问诊

抢救治疗的和体检同时进行

紧急内镜

检查及内镜下止血紧急B超

疑胆道出血者

185.诊断思路与程序73.病因仍不明

选择性动脉造影(或ECT)发现溢血部位

紧急手术探查。

186.病因仍不明74.出血复发及死亡的危险因素1.严重出血(呕血，休克需要输血量较多)；2.年龄；60岁；3.不稳定的伴随病状态；4.肝病；5.慢性肾衰；6.凝血障碍；7.NSAIDs；8.住院的病人；9.内镜可见的新出血斑。187.出血复发及死亡的危险因素1.严重出血(呕血，休克需要输血量临床参数0123年龄(岁)<6060-79>80

休克

脉率（次/分）血压（收缩期mmHg）<100>100>100>100

<100

伴发病无

心力衰竭、缺血性心脏病和任何主要的伴发病

肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散

诊断Mallory-Weiss撕裂，无病变，无显著近期出血迹象

所有其他诊断上消化道恶性疾病内镜

新鲜血液溃疡底部血凝块可见的血管或活动性出血

Rockall再出血和死亡危险积分188.临床参数0123年龄(岁)<6060-79>Rockall再出血和死亡危险积分≤2危险性低（再出血率<5%，死亡率<1%）≥5危险性高（再出血率52%，死亡率约30%）这些病人往往需要在ICU监护、治疗189.Rockall再出血和死亡危险积分77.【治疗】190.【治疗】78.安静卧床保温饮食（EVB者禁食）鼻胃管

一.一般治疗191.一.一般治疗79.二复苏

(1)轻度或中度出血：

检测血压和脉搏，监测尿量。内镜检查。无近期出血、无上消化道肿瘤，则预后良好可以早期出院。随后的处理包括H.pylori根除治疗、抑酸药的使用以及关于使用非甾体抗炎药的建议。有持续小出血而无血液动力学受损的低危年轻患者未予进行内镜检查即出院是完全合理的。

192.二复苏(1)轻度或中度出血：80.（2）重度出血：大于60岁，脉率>100次/分，收缩压<100mmHg，血红蛋白<100g/l。多数有显著的全身疾病。初次复苏后应即住院治疗，并进行密切监护。使用自动监护仪监测血压和脉搏、插导尿管和每隔1小时监测血容量。在有显著心脏疾病的患者，测定中心静脉压可以决定是否进行静脉内液体补充。急诊血液检查包括血红蛋白、血小板计数、白细胞计数、尿素和电解质测定、肝功能试验、交叉配血和凝血酶原时间。识别有显著肝脏疾病的患者并予以特殊治疗。禁食直至血液动力学稳定，然后进行内镜检查。193.（2）重度出血：81.维持血容量静脉通路和液体补充

无肝脏疾病的患者应输注生理盐水以达到脉率下降、血压和中心静脉压上升以及足够的尿量。

多数患者经输注1-2升生理盐水可校正血容量的丢失，若患者仍处于休克，表明至少已丢失20%血容量，需要使用血浆扩容剂。复苏指标：尿量>30ml/h，中心静脉压5-10cmH2O。

194.维持血容量82.输血指征：

1P>110次/分

3RBC<3×1012/L

7Hb<70g/L（100g/L）

9SBP<90mm/Hg或较基础降低>30mm/Hg

195.输血指征：83.低血容量休克：症状、体征和液体补充血液丢失(ml)<750750-15001500-2000>2000血液丢失(%bv)<15%15-30%30-40%>40%脉率

<100>100>120>140血压

正常

正常

下降

下降

脉压

正常或增加

减低

减低

减低

呼吸率

14-2020-3030-40>35尿量

>3020-3030-40>35精