脑梗死合并癫痫病人的护理查房_第1页
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文档简介

关于脑梗死合并癫痫病人的护理查房基本资料患者33床王自XX女73岁主要诊断:脑梗死癫痫代主诉:摔倒伴不能言语两个半小时2月25号下午四时左右被发现摔倒,由其子送入我院急诊,入院时患者四肢抽搐、面色紫绀、双眼右侧凝视、口吐白沫表现,持续1分钟急诊头颅CT后请我科会诊后收入我科。来时带入地西泮组液体静脉滴注,神经系统:可见睁眼,不言语,压眶刺激无明显面部表情及肢体反应,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射敏感。T:36.5°CP:104次/分R:20次/分BP:223/114mmHg带入留置尿管引流通畅,全身皮肤完整。ADL:0分Braden:14分Morse:85分第2页,共26页,2024年2月25日,星期天医嘱:病危通知,一级护理,暂禁食,心电监护,中心吸氧,气垫治疗,会阴护理QD,监测血压

Q6H及完善相关检查处理。药物治疗:苯巴比妥地西泮丙戊酸钠镇静抗癫痫,甘油果糖降颅内压,氨氯地平片、卡托普利、厄贝沙坦降血压,依达拉奉清除脑部自由基,川穹嗪活血化瘀,头孢哌酮舒巴坦头孢甲肟抗感染,氨溴索糜蛋白酶化痰。第3页,共26页,2024年2月25日,星期天

病情记录

2月26日10:40鼻饲术,术程顺利胸CT示:右肺上叶结核,两肺下叶慢性支气管炎伴胸膜增厚。

2月27日地西泮组液体输注完毕,患者无癫痫发作遵医嘱暂停。浅昏迷,压眶刺激有反应,双侧瞳孔等大等圆直径3mm,光敏。

2月28日患者昏睡,双侧瞳孔等大等圆直径3mm,光敏。

MRI示:1.两侧颞叶软化灶。2.左侧额叶出血灶

3.多发性腔隙性脑梗死。4.脑室旁脑白质脱髓鞘改变第4页,共26页,2024年2月25日,星期天3月2日患者嗜睡,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,光敏。患者间歇性烦躁不安,胡言乱语自行拔除胃管两次。现病情(3月3日):患者神志恍惚,自主睁眼,间歇性烦躁不安、胡言乱语。问话不答,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,光反应灵敏。收缩压170—180mmHg舒张压100—110mmHg,心电监护,中心吸氧,鼻饲,留置尿管,翻身拍背Q2H执行。ADL10分,Braden17分,Morse85分。第5页,共26页,2024年2月25日,星期天既往史

高血压病史

几十年间歇性精神病史高血压病史第6页,共26页,2024年2月25日,星期天实验室检查2月25日肌酸激酶202IU/L(38--174)

白细胞计数14.01×109/L2月26日抗甲状腺抗体49.00%(0--30)3月3日细菌内毒素24.50pg/ml第7页,共26页,2024年2月25日,星期天主要护理问题清理呼吸道无效-----

与肺部感染痰液粘稠咳嗽无力有关肺部感染-----与脑梗死引起的并发症有关有导管滑脱危险----与躁动,意识障碍有关有外伤的危险-----与相关疾病,躁动有关知识缺乏-----与家属对病情及进展、预后及对治疗不了解有关颅内压增高-----与相关疾病有关定向力障碍-----与疾病及长期精神病史有关语言沟通障碍-----与语言中枢功能受损有关有皮肤完整性受损的危险--与活动无耐力有关生活自理能力缺陷-----与意识障碍,活动无耐力有关吞咽障碍-----与神经肌肉障碍有关营养失调—低于机体需要量-----

与长期鼻饲有关有废用综合症的危险----与脑功能受损,活动无耐力有关潜在并发症:尿路感染---与导尿有关第8页,共26页,2024年2月25日,星期天清理呼吸道无效

目标

呼吸道分泌物量较前改善,无呛咳

1.吸氧,保持病房安静,整洁,舒适,保持室内空气新鲜,洁净,注意通风,床旁备好吸痰装置。2.加强翻身拍背Q2H执行,尽量多侧卧位予以机械辅助排痰。3.给予多鼻饲水,足够水分可保持呼吸道粘膜的湿润,利于痰液排出4.药物治疗:给予雾化吸入及化痰抗感染药物治疗。5.痰液较多咳不出时,头偏向一侧防止误吸,加强拍背,促进痰液排出,效果不佳必要时给予负压吸痰,动作迅速轻柔,严格无菌操作原则,避免交叉感染。评价分泌物量较前改善,无呛咳第9页,共26页,2024年2月25日,星期天肺部感染

目标

感染症状未进展,体温正常

1.主要加强抗生素及祛痰药物治疗,护士需熟练掌握药物的作用及副作用,遵医嘱正确的应用。2.低流量吸氧,保持呼吸道的通畅。床旁备好吸痰装置。3.严密监测体温变化,体温过高时正确物理降温,必要时药物治疗。4.做好皮肤护理及生活护理。保持病房安静,整洁,舒适,保持室内空气新鲜,洁净,注意通风。5.多鼻饲水。评价感染未进展,体温正常。第10页,共26页,2024年2月25日,星期天有导管滑脱的危险

目标

患者无导管滑脱的情况发生1.患者上肢烦躁不安,给予约束保护,避免导管滑脱不良事件情况的发生。2.翻身拍背,搬运病人时动作宜缓慢,做到正确肢体功能位置摆放,保持各导管妥善固定,避免牵拉、拖拽。保持各导管通畅,避免反折。3.陪护一人,加强看护。加强家属的相关知识宣教,强调防止导管滑脱的重要性。4.护士每一个小时巡视病人,患者躁动不安明显时向家属宣教约束带约束的重要性,以及正确的约束方法。必要时报告医生,遵医嘱药物治疗。

评价患者现无导管滑脱的情况发生。第11页,共26页,2024年2月25日,星期天

有外伤的危险

目标

患者无舌咬伤,无跌倒坠床等外伤情况发生

1.床边设护栏加以保护,翻身拍背,搬运病人时动作宜缓慢,患者躁动不安明显时向家属宣教约束带约束的重要性,以及正确的约束方法。必要时报告医生,遵医嘱药物治疗。2.加强对家属的相关疾病知识宣教,告知癫痫发作时注意事项,床边备好开口器。3.护士每一个小时巡视病人,严密监护病人以及生命体征变化。4.保持病室环境安静安全,光线适宜。评价患者无舌咬伤,无外伤发生第12页,共26页,2024年2月25日,星期天知识缺乏

目标

家属能够基本掌握相关疾病知识内容

1.护士需耐心向家属讲解疾病相关知识内容及注意事项,护理的重要性。增强战胜疾病的信心。2.病区内可以设相关疾病知识宣教本,方便家属阅读,普及相关专科知识。可以定期开设小讲座。3.重点向家属讲解癫痫发作时症状以及积极有效的处理方式。评价家属能够基本掌握相关疾病知识内容。第13页,共26页,2024年2月25日,星期天颅内压增高

目标

颅内压降低

1.积极治疗原发疾病,控制血压遵医嘱正确应用降低颅内压药物。2.严密监护病人生命体征并正确的记录,血压过高时及时报告医生正确处理。3.护士需熟悉药物的作用及副作用,做到正确的应用药物,观察药物的性质,滴速,穿刺处皮肤情况及有无外渗。评价患者血压基本控制的一定范围。第14页,共26页,2024年2月25日,星期天定向力障碍

目标

病人逐步恢复对人物、时间、地点等定向功能1.与病人进行沟通交谈时称呼病人的名字,讲话慢而清楚,多提醒病人目前的时间、地点,多向病人诉说本人感兴趣的事情及物。2.在周围环境摆放病人熟悉的东西,多安排家人在身边陪伴。评价病人恢复对人物定向功能及外界声音刺激。第15页,共26页,2024年2月25日,星期天语言沟通障碍

目标

病人能够较简单的表达自己的意思

1.首先积极治疗病人原发病,使病人度过急性期。2.要耐心,细心,关爱病人,慢慢通过非语言形式进行沟通,比如眼神、表情等循序渐进。3.病人在恢复期时重点进行语言发音方面的训练,指导正确的语言发音及逻辑思维能力。评价安静状态下有时能简单表达自己第16页,共26页,2024年2月25日,星期天鼓腮舔舌第17页,共26页,2024年2月25日,星期天有皮肤完整性受损的危险

目标

患者住院期间无皮肤完整性受损

1.加强翻身拍背Q2H执行,气垫治疗,勤剪指甲,保持床单元整洁干燥,无杂屑。保持皮肤清洁干燥。每天温水擦身至少两次,出汗较多时及时温水擦浴,保持皮肤干燥无异味。禁用刺激性洗洁用品。2.重点观察病人约束部位皮肤及血运情况,做到正确使用约束带。3.进食高蛋白,高维生素的鼻饲饮食。4.静脉输注刺激性药物时注意加强观察及药物外渗情况。评价患者住院期间无皮肤完整性受损第18页,共26页,2024年2月25日,星期天生活自理能力缺陷

目标

病人卧床期间感到舒适,生活需要基本满足。

1.卧床期间协助病人完成生活护理,帮助病人穿脱衣、擦身、床上大便等。2.将病人常用的物品放在床旁,方便使用。3.病人到达恢复期时鼓励病人生活自理,增进病人自我照顾的能力及信心,适应回归家庭和社会的需要,提高生存质量。评价病人感到舒适,生活需要得到满足。第19页,共26页,2024年2月25日,星期天吞咽困难

目标

病人不发生窒息,照顾着能叙述发生呛噎的应急措施

1.正确给予病人鼻饲饮食,做好鼻饲液的浓度,温度,量,鼻饲时抬高床头,侧卧位。鼻饲后半小时内不要翻动,搬动病人以免食物返流造成窒息。一旦误吸,让病人侧卧位,头偏向一侧,清除口腔分泌物,必要时吸痰。2.如果发生呕吐、误吸、反呛时,注意及时温水擦洗,做好口腔护理。3.注意保持进食环境安静、安全、舒适,光线适宜。评价病人未发生窒息情况,家属能叙述发生呛噎时的应急措施。第20页,共26页,2024年2月25日,星期天营养失调低于机体需要量1.根据病人情况,增加鼻饲饮食食物的种类,给予高蛋白、高热量、高维生素食物。2.根据病人病情情况,给家属讲解饮食营养的重要性,取得他们的积极配合。3.协助医生积极治疗原发病,改善吞咽困难。4.每天口腔护理2次,每月更换鼻导管1次。第21页,共26页,2024年2月25日,星期天有废用综合症的危险

目标

不发生关节变形和肌肉萎缩1.向家属讲解活动的重要性,帮助并指导家属为病人肢体进行被动运动。2.与家属共同制订活动计划,鼓励病人树立战胜疾病的信心。3.保持关节功能位,在病人足底可以垫木板,使足背屈90度。4.加强肢体按摩,防止肌肉萎缩。5.加强对病人的保护,其活动范围内的障碍物应清除。评价患者没有发生关节变形和肌肉萎缩。第22页,共26页,2024年2月25日,星期天潜在并发症—尿路感染

目标

避免泌尿系统感染的发生

1.多鼻饲水2.保持会阴部清洁,做好会阴护理,每次大便后温水擦浴,预防感染。3.留置导尿管,每月更换尿管一次,及时倾倒尿液,以免逆行感染。4.采用抗反流的引流袋,每周更换一次,接口处避免反复打开,以免造成感染。5.必要时,遵医嘱合理应用抗生素,预防和控制感染。6.监测尿液颜色、透明度、性质、量,发现异常及时处理。7.定期查外周血象和作尿培养。评价尿液颜色、透明度正常,外周血象正常。未发生泌尿系感染。第23页,共26页,2024年2月25日,星期天健康教育1.心理护理患者因疾病导致身体各方面失去正常功能,故做好患者及家属的健康宣教,消除焦虑不安,增强信心。2.积极治疗原发疾病,控制感染等并发症进一步恶化。加强安全防范意识,防止外伤发生。3.预防褥疮①减少受压局部的压力和摩擦力,经常更换体位,每2h翻身1次。在翻身过程中动作要慢、轻柔,避免拖、拉、推等动作。②保持病人床铺清洁、平整、

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