一例肝门部实质性占位病变并发胆道梗阻的药学监护课件

一例肝门部占位病变并发胆道梗阻的药学监护临床药学室侯冠昕一例肝门部占位病变并发胆道梗阻的药学监护临床药学室侯冠昕病情简介患者，男，57岁，身高175cm，体重60Kg。主诉：因“反复身目黄染1年余，再发5天”入院。现病史：患者于2012年4月份无明显诱因出现身目黄染及尿黄，伴有恶心，就诊于“沈阳市益民医院”，查腹部超声见：肝实质占位性病变，肝外梗阻，肝囊肿，胆囊壁增厚。后就诊于我院，行ERCP、ENBD、胆管塑料内支架置入术，术后身目黄染症状明显减轻。此后因身目黄染加重、发热、寒战，反复于我院行ERCP术及支架更换术（2012年6月、8月、2013年3月、7月、9月）。2013年8月5日查超声提示胆囊周围多发网格状脓肿，8月19日再次复查超声提示胆囊周围脓肿，遂在超声引导下行穿刺引流，术后病情平稳。2013年9月3日行ERCP术，术中发现十二指肠球、降部狭窄，内镜可勉强通过。此次患者再次出现身目黄染加重，尿黄，畏寒，恶心、未吐，进食明显减少，为求进一步诊治收入我院。既往病史：平素健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等疾病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认其他手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史诊断：1.胆系感染2.梗阻性黄疸3.淤胆型肝炎4.肝门部实质性占位病变并胆道梗阻5.胆管内塑料支架置入术后病情简介患者，男，57岁，身高175cm，体重60Kg。初始治疗方案药物作用药物名称剂量及间隔给药途径抗感染治疗头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针+NS100ml3gq12hivggt辅助抗感染血必净注射液+NS100ml50ml（临）ivggt保肝治疗复方二氯醋酸二异丙胺粉针+NS250ml160mgqdivggt丁二磺腺苷蛋氨酸粉针+NS100ML1gqdivggt辅助抗肿瘤核糖核酸Ⅱ粉针+NS100ml200mgqdivggt营养支持10%GS500ml复方氨基酸注射液（15-HBC）250ml丙氨酰谷氨酰胺注射液10g组合维生素粉针1盒氯化钾注射液10mlivggt初始治疗方案药物作用药物名称剂量及间隔给药途径抗感染治疗头孢初始用药分析该患者的抗感染治疗方案是否合理呢？初始用药分析该患者的抗感染治疗方案是否合理呢？胆系感染常见病原菌及用药选择胆系感染常见病原菌及用药选择初始用药分析该患者的保肝药物选用是否合理呢？初始用药分析该患者的保肝药物选用是否合理呢？常见保肝药主要分为8大类1.基础代谢类药物：主要包括维生素及辅酶类2.肝细胞膜保护剂：多烯磷脂酰胆碱3.解毒保肝药物：葡萄糖醛酸内酯、谷胱甘肽、硫普罗宁等4.抗炎护肝药物：甘草甜素制剂5.利胆护肝药物：腺甘蛋氨酸、熊去氧胆酸6.生物制剂：促肝细胞生长素7.降酶药物：五味子（联苯双酯，停药后可能出现转氨酶反跳）8.中药制剂：水飞蓟素、齐墩果酸、茵栀黄制剂常见保肝药主要分为8大类1.基础代谢类药物：主要包括维生素及该患者的保肝方案选择肝功检查：TBIL183.4umol/L、DBIL116.9umol/L、GGT900U/L、AKP568.3U/L、ALT328.8U/L、AST218U/L。诊断为淤胆型肝炎。淤胆型肝炎是指各种因素引起的以肝内淤胆为主要表现的一个特殊临床类型。在针对病因进行护肝治疗的同时选用利胆护肝药物，如腺甘蛋氨酸、熊去氧胆酸。该患者的保肝方案选择肝功检查：TBIL183.4umol/病情变化D2D2→该患者出现发热，无寒战，精神恍惚，烦躁，胸闷、气短，右上腹疼痛，体温39.5℃，脉搏：140次/分，呼吸：30次/分，血压60/30mmHg，瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏，患者出现感染性休克症状。处置：0.9%氯化钠注射液100ml+美罗培南粉针1g，q8h，抗感染0.9%氯化钠注射液100ml+间羟胺注射液40MG静脉续滴；0.9%氯化钠注射液50ml+去甲肾上腺素注射液2MG泵内注入，升压复方氨林巴比妥注射液2ml肌肉注射，退热上腹部彩超提示：肝右叶混合性病变，不排除肝脓肿。病情变化D2D2→该患者出现发热，无寒战，精神恍惚，烦躁，胸病情变化D5D5→患者意识清楚，食欲极差，不欲进食，身目黄染较前稍有加重，周身仍明显乏力，在升压药的维持下，血压在110/60mmHg左右。患者血小板呈进行性下降，报危急值9×10^9/L，血培养：以革兰阴性杆菌为优势、≥3种菌污染？结合患者有发热、血象升高等症状，提示仍存在严重的感染。进一步查彩超：肝内胆管轻度扩张，不排除与肝脓肿或胆道引流不畅引起感染，血小板呈进行性下降，提示感染极重。病情变化D5D5→患者意识清楚，食欲极差，不欲进食，身目黄染病情变化D7D7→患者再次出现寒战，发热，体温38.2℃，血培养回报革兰氏阳性球菌及阴性杆菌，加用5%葡萄糖注射液100ml+万古霉素粉针1g，q12h，同时将美罗培南减量至0.5g，q8h。病情变化D7D7→患者再次出现寒战，发热，体温38.2℃，血病情变化D11D11→患者目前仍有发热，体温最高可达39.5℃，血象异常，肝功检查各项指标均较前升高，目前患者已经使用美罗培南0.5g，q8h联合万古霉素粉针1g，q12h，基本上已经覆盖了肝胆系统感染的大部分革兰氏阴性杆菌、阳性球菌及部分厌氧菌，但患者仍有发热，建议查1-3-β-D葡聚糖，必要时考虑覆盖抗真菌治疗。病情变化D11D11→患者目前仍有发热，体温最高可达39.5病情变化D11D11→夜间寒战、高热，体温最高39.6℃，血象检查（2013-11-11）：WBC9.1×10^9/L；GR%92.5%；LY%3.7%；PLT30×10^9/L，给予氟康唑注射液（首剂400mg）200mg，1/日。D12早血培养回报再次提示为革兰氏阴性杆菌。病情变化D11D11→夜间寒战、高热，体温最高39.6℃，血治疗的疑惑？抗杆菌治疗抗真菌治疗治疗的疑惑？抗杆菌治疗抗真菌治疗重症患者侵袭性真菌感染的发病率高重症患者侵袭性真菌感染的发病率高重症患者侵袭性真菌感染死亡率高重症患者侵袭性真菌感染死亡率高侵袭性真菌感染的高危因素

使用广谱抗生素

肿瘤及化疗或免疫抑制药物

PMN减少症机械通气

胃肠外营养胃肠手术、再发性/持久性胃肠道穿孔

中心静脉插管移植多部位念珠菌定植肾衰竭、血液透析糖尿病

住院时间长高龄重症急性胰腺炎目前侵袭性念珠菌病诊断金标准是无菌部位培养阳性或特征性组织病理学检查阳性；但其敏感性非常有限，从而使确诊困难。临床医生往往根据患者的临床表现及高危因素经验选用治疗方案侵袭性真菌感染的高危因素使用广谱抗生素目前侵袭性念珠菌病诊药师建议可以考虑覆盖真菌，但患者加用氟康唑注射液，可能会加重肝功损害，建议密切关注患者的肝功变化。血培养反复回报革兰氏阴性杆菌，提示其主要致病菌可能为耐药的阴性杆菌可能性大，加大美罗培南剂量，加强抗杆菌力度，必要时联合用药。患者使用塞来昔布胶囊止痛治疗，塞来昔布对于患者的肝功能也会有一定的影响，同时肝功异常的患者应减量使用，该类药物对于关节疼痛效果较好，但对于腹部疼痛效果一般，该患者目前肝功异常，建议慎重使用该类药物，如果患者仍有腹痛症状或占位疼痛，建议请疼痛科会诊，调整止痛药物。药师建议可以考虑覆盖真菌，但患者加用氟康唑注射液，可能会加重病情变化D13D13→患者仍有发热、畏寒，体温最高39℃左右，身目黄染较前似有所加重，食欲极差。血培养结果：铜绿假单胞菌、大肠埃希氏菌。病情变化D13D13→患者仍有发热、畏寒，体温最高39℃左右药敏结果药敏结果一例肝门部实质性占位病变并发胆道梗阻的药学监护课件病情变化D18D18→患者仍间断发热，夜间明显，有畏寒，体温多在39℃左右，身目黄染明显，呼吸明显急促，周身乏力无改善，全身浮肿。建议可考虑美罗培南联合阿米卡星或加用哌拉西林钠他唑巴坦钠治疗。病情变化D18D18→患者仍间断发热，夜间明显，有畏寒，体温病情变化D23D23→患者状态持续变差，全身黄染，周身浮肿明显，双下肢重度浮肿，皮肤见渗液，渗液呈黄色，予加大利尿，尿量仅100ml。患者出现呕吐，呕吐物隐血阳性。血培养再次见革兰氏阴性杆菌。建议：患者凝血功能较差，头孢哌酮钠舒巴坦钠可能会影响患者维生素K的水平，影响凝血，必要时可考虑适量补充维生素K。病情变化D23D23→患者状态持续变差，全身黄染，周身浮肿明患者的肝功变化趋势患者的肝功变化趋势血象变化血象变化病情变化D25病情变化D25ThankYou!ThankYou!一例肝门部占位病变并发胆道梗阻的药学监护临床药学室侯冠昕一例肝门部占位病变并发胆道梗阻的药学监护临床药学室侯冠昕病情简介患者，男，57岁，身高175cm，体重60Kg。主诉：因“反复身目黄染1年余，再发5天”入院。现病史：患者于2012年4月份无明显诱因出现身目黄染及尿黄，伴有恶心，就诊于“沈阳市益民医院”，查腹部超声见：肝实质占位性病变，肝外梗阻，肝囊肿，胆囊壁增厚。后就诊于我院，行ERCP、ENBD、胆管塑料内支架置入术，术后身目黄染症状明显减轻。此后因身目黄染加重、发热、寒战，反复于我院行ERCP术及支架更换术（2012年6月、8月、2013年3月、7月、9月）。2013年8月5日查超声提示胆囊周围多发网格状脓肿，8月19日再次复查超声提示胆囊周围脓肿，遂在超声引导下行穿刺引流，术后病情平稳。2013年9月3日行ERCP术，术中发现十二指肠球、降部狭窄，内镜可勉强通过。此次患者再次出现身目黄染加重，尿黄，畏寒，恶心、未吐，进食明显减少，为求进一步诊治收入我院。既往病史：平素健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等疾病史，否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认其他手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史诊断：1.胆系感染2.梗阻性黄疸3.淤胆型肝炎4.肝门部实质性占位病变并胆道梗阻5.胆管内塑料支架置入术后病情简介患者，男，57岁，身高175cm，体重60Kg。初始治疗方案药物作用药物名称剂量及间隔给药途径抗感染治疗头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针+NS100ml3gq12hivggt辅助抗感染血必净注射液+NS100ml50ml（临）ivggt保肝治疗复方二氯醋酸二异丙胺粉针+NS250ml160mgqdivggt丁二磺腺苷蛋氨酸粉针+NS100ML1gqdivggt辅助抗肿瘤核糖核酸Ⅱ粉针+NS100ml200mgqdivggt营养支持10%GS500ml复方氨基酸注射液（15-HBC）250ml丙氨酰谷氨酰胺注射液10g组合维生素粉针1盒氯化钾注射液10mlivggt初始治疗方案药物作用药物名称剂量及间隔给药途径抗感染治疗头孢初始用药分析该患者的抗感染治疗方案是否合理呢？初始用药分析该患者的抗感染治疗方案是否合理呢？胆系感染常见病原菌及用药选择胆系感染常见病原菌及用药选择初始用药分析该患者的保肝药物选用是否合理呢？初始用药分析该患者的保肝药物选用是否合理呢？常见保肝药主要分为8大类1.基础代谢类药物：主要包括维生素及辅酶类2.肝细胞膜保护剂：多烯磷脂酰胆碱3.解毒保肝药物：葡萄糖醛酸内酯、谷胱甘肽、硫普罗宁等4.抗炎护肝药物：甘草甜素制剂5.利胆护肝药物：腺甘蛋氨酸、熊去氧胆酸6.生物制剂：促肝细胞生长素7.降酶药物：五味子（联苯双酯，停药后可能出现转氨酶反跳）8.中药制剂：水飞蓟素、齐墩果酸、茵栀黄制剂常见保肝药主要分为8大类1.基础代谢类药物：主要包括维生素及该患者的保肝方案选择肝功检查：TBIL183.4umol/L、DBIL116.9umol/L、GGT900U/L、AKP568.3U/L、ALT328.8U/L、AST218U/L。诊断为淤胆型肝炎。淤胆型肝炎是指各种因素引起的以肝内淤胆为主要表现的一个特殊临床类型。在针对病因进行护肝治疗的同时选用利胆护肝药物，如腺甘蛋氨酸、熊去氧胆酸。该患者的保肝方案选择肝功检查：TBIL183.4umol/病情变化D2D2→该患者出现发热，无寒战，精神恍惚，烦躁，胸闷、气短，右上腹疼痛，体温39.5℃，脉搏：140次/分，呼吸：30次/分，血压60/30mmHg，瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏，患者出现感染性休克症状。处置：0.9%氯化钠注射液100ml+美罗培南粉针1g，q8h，抗感染0.9%氯化钠注射液100ml+间羟胺注射液40MG静脉续滴；0.9%氯化钠注射液50ml+去甲肾上腺素注射液2MG泵内注入，升压复方氨林巴比妥注射液2ml肌肉注射，退热上腹部彩超提示：肝右叶混合性病变，不排除肝脓肿。病情变化D2D2→该患者出现发热，无寒战，精神恍惚，烦躁，胸病情变化D5D5→患者意识清楚，食欲极差，不欲进食，身目黄染较前稍有加重，周身仍明显乏力，在升压药的维持下，血压在110/60mmHg左右。患者血小板呈进行性下降，报危急值9×10^9/L，血培养：以革兰阴性杆菌为优势、≥3种菌污染？结合患者有发热、血象升高等症状，提示仍存在严重的感染。进一步查彩超：肝内胆管轻度扩张，不排除与肝脓肿或胆道引流不畅引起感染，血小板呈进行性下降，提示感染极重。病情变化D5D5→患者意识清楚，食欲极差，不欲进食，身目黄染病情变化D7D7→患者再次出现寒战，发热，体温38.2℃，血培养回报革兰氏阳性球菌及阴性杆菌，加用5%葡萄糖注射液100ml+万古霉素粉针1g，q12h，同时将美罗培南减量至0.5g，q8h。病情变化D7D7→患者再次出现寒战，发热，体温38.2℃，血病情变化D11D11→患者目前仍有发热，体温最高可达39.5℃，血象异常，肝功检查各项指标均较前升高，目前患者已经使用美罗培南0.5g，q8h联合万古霉素粉针1g，q12h，基本上已经覆盖了肝胆系统感染的大部分革兰氏阴性杆菌、阳性球菌及部分厌氧菌，但患者仍有发热，建议查1-3-β-D葡聚糖，必要时考虑覆盖抗真菌治疗。病情变化D11D11→患者目前仍有发热，体温最高可达39.5病情变化D11D11→夜间寒战、高热，体温最高39.6℃，血象检查（2013-11-11）：WBC9.1×10^9/L；GR%92.5%；LY%3.7%；PLT30×10^9/L，给予氟康唑注射液（首剂400mg）200mg，1/日。D12早血培养回报再次提示为革兰氏阴性杆菌。病情变化D11D11→夜间寒战、高热，体温最高39.6℃，血治疗的疑惑？抗杆菌治疗抗真菌治疗治疗的疑惑？抗杆菌治疗抗真菌治疗重症患者侵袭性真菌感染的发病率高重症患者侵袭性真菌感染的发病率高重症患者侵袭性真菌感染死亡率高重症患者侵袭性真菌感染死亡率高侵袭性真菌感染的高危因素

使用广谱抗生素

肿瘤及化疗或免疫抑制药物

PMN减少症机械通气

胃肠外营养胃肠手术、再发性/持久性胃肠道穿孔

中心静脉插管移植多部位念珠菌定植肾衰竭、血液透析糖尿病

住院时间长高龄重症急性胰腺炎目前侵袭性念珠菌病诊断金标准是无菌部位培养阳性或特征性组织病理学检查阳性；但其敏感性非常有限，从而使确诊困难。临床医生往往根据患者的临床表现及高危因素经验选用治疗方案侵袭性真菌感染的高危因素使用广谱抗生素目前侵袭性念珠菌病诊药师建议可以考虑覆盖真菌，但患者加用氟康唑注射液，可