医院管理案例分享：规范助力团队发展反思高效执行标准课件

规范助力团队发展反思高效执行标准提供机构：华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤医院机构级别：三级甲等主题24：静脉治疗护理技术操作规范标准规范助力团队发展主题24：静脉治疗护理技术操作规101目录02执行标准背景执行标准计划03执行标准过程04执行标准成效05执行标准总结01目录02执行标准背景执行标准计划03执行标准过程04执行201PARTONE执行标准背景01PARTONE执行标准背景301执行标准背景—机构简介出院量/手术量

连续多年全省第一华中科技大学同济医学院附属协和医院简介01执行标准背景—机构简介出院量/手术量华中科技大学同4国家卫计委临床重点建设专科湖北省肿瘤专科护士培训基地湖北省PICC专科护士培训基地武汉协和金银湖医院（医养结合筹建中）2012年武汉协和肿瘤医院床位数达到1056张华中科技大学同济医学院附属协和医院---肿瘤医院简介武汉协和医院肿瘤医院（2002年）武汉协和医院西院（2009年，沌口）武汉协和医院总部01执行标准背景—机构简介国家卫计委临床重点建设专科武汉协和2012年武汉协和肿瘤医院52008年PICC专科2009年B超+MST置管2011年成立评估间2016年开展输液港技术20103.延伸护理开展上门维护服务20125.基地建设湖北省PICC专科护士培训基地

7.学科发展国内PICC系列高级课程培训基地20148.业务扩展输液港置入静疗信息化系统20082.提升专业技术湖北省首例B超+MST置管2009成立PICC评估间4.

建立置管前评估间国内最早PICC网上门诊201120136.开展新业务技术EKG定位技术全国领先20161.改善布局湖北省最早成立专科华中科技大学同济医学院附属协和医院---肿瘤医院PICC专科简介01执行标准背景—机构简介2008年PICC专科2009年B超+MST置管2016华中科技大学同济医学院附属协和医院---肿瘤医院2002年成立回望2003-2013年10年发展2009年-2013年:

1.输液工具多元化发展2.PICC在临床广泛使用01执行标准背景—执行标准的基础条件

行标出台前药物配制情况各病区自行配置化疗药物常规药物B2型物安全柜集中配置

行标出台前静脉治疗情况2003-2008年:

1.静脉治疗理念逐年加强2.由于各病区分散置管,缺乏数据统计肿瘤患者治疗特点：长期反复的专科治疗，药物多为化学性、刺激性、腐蚀性、高渗性的药物，对血管损伤极大PICC留置时间长，可以减轻患者的痛苦，我科运用广泛华中科技大学同济医学院附属协和医院---肿瘤医院20027华中科技大学同济医学院附属协和医院---肿瘤医院2002年成立回望2003-2013年10年发展临床困惑1.静脉炎，药物外渗发生率相对较高2.经验分散，专业发展滞缓3.增加护理风险及隐患1.如何降低静脉输液各类并发症2.如何保障临床护理安全3.如何提高护理专业及患者满意度1.输液工具使用(比如:输液工具的正确选择)2.

PICC临床安全管理置管护士多，经验分散操作不统一，欠规范返院科室维护，打乱秩序临床现状存在问题1.病人集中置管与管理2.专门场地用于置管和维护3.专职护士，专业操作，专科发展4.规范统一所有护士的维护操作

期待改善与针对改进01执行标准背景—执行标准的基础条件华中科技大学同济医学院附属协和医院---肿瘤医院20028血管超声仪心电定位仪评估间维护间置管间1.独立功能区及视听影音系统符合院感要求打造轻松舒适就诊环境观片灯竖屏显示器解决临床需求确保导管尖端定位准确流程便捷，减少患者途中往返2.先进血管超声等仪器设备华中科技大学同济医学院附属协和医院---肿瘤医院PICC专科环境设施改善环境设备置港间01执行标准背景—执行标准的基础条件血管超声仪心电定位仪评估间维护间置管间1.独立功能区及视听影92010年开始100%落实肘上PICC置管2010年开始100%超声下置管，提高穿刺成功率2013年开始100%ECG术中定位，降低导管异位发生率53.中心血管通路装置(CVAD)的异位2016版静脉治疗实践标准INS标准23.3对于成年人和儿童而言，安全性最佳的中心血管通路装置的尖端留置位置为上腔静脉与右心房的上壁交界连接点（CAJ)实施细则：E.在置管操作过程中采用(ECG)方法识别中心血管通路装置的尖端位置华中科技大学同济医学院附属协和医院---肿瘤医院PICC专科技术水平01执行标准背景—执行标准的基础条件2010年开始100%落实肘上PICC置管2010年开始10预约病人专用健教处方置管前置管中置管后宣传栏病区护士专用健教手册功能锻炼操微信交流网上博客华中科技大学同济医学院附属协和医院---肿瘤医院PICC专科人文举措免费热饮预约叫号居家护理影音播放系统适宜温湿度暖水袋扩张血管01执行标准背景—执行标准的基础条件预约病人专用置管前置管中置管后宣传栏病区护士专用功能锻炼操微11姓

名专业分工分管病区成

芳专科大组长鲍爱琴专科组长刘为红疑难置管、移位L3、L4、L5、L6陈

莎血栓、EKG定位Z12、Z13、Z14、Z15、Z16徐文洁科研、MARSIZ9、Z10、Z11庞星信息化、渗液Z6、Z7、Z8孔贺芳质量控制、脱管M2、M3、M4余梦君维护Z3、Z4、Z5殷旎娟感染控制Z12、Z13、Z14、Z15、Z16余倩血栓、砂眼L3、L4、L5、L6均为专职护士有明确的专业和并发症管理方向分科管理病区1.人数：8名专科护士2.学历：均为本科学历3.资质：国家级1人，省级2人，院级5人4.英语水平：4级6人华中科技大学同济医学院附属协和医院---肿瘤医院PICC专科人员分工01执行标准背景—执行标准的基础条件姓名专业分工分管病区成芳专科大组长鲍爱琴专科组长刘为12

365天，全年无休周六，日，节假日照常上班，保障患者需求根据患者需求，延长工作时间至20：00湖北省专科护士培训华中科技大学同济医学院附属协和医院---肿瘤医院PICC专科工作时间改进01执行标准背景—执行标准的基础条件365天，全年无休湖北省专科护士培训华中科技大学同济医学院1302PARTTWO执行标准计划02PARTTWO执行标准计划14我国成功置入

第1例PICC护理部提倡“钢针零容忍”静脉输液理念我院静脉治疗小组成立032004年011997

年042008年021999

年我院成功置入第1例PICC我院静脉治疗发展史2013年孙红主任等对147家医院的调查结果显示输液港，中心静脉导管的普及率不足40%头皮针，静脉留置针仍用来输注腐蚀性，高渗性药物全部使用无针输液接头的医院仅占12.2%仅42家（28.80%）医院在使用抗肿瘤药物的环境中配置了溢出包02计划—执行标准目标、策略我国护理部提倡我院032004年01199704200815我们该怎么做?02计划—执行标准目标、策略我们该怎么做?02计划—执行标准目标、策略162014年建立PIVAS并投入使用与药房合作有4台B2型生物安全柜，7台水平层流台满足化疗药品、TPN、抗生素以及常规药品的长期和临时配置肿瘤医院静脉药物配制中心(PIVAS)2014-05-01实施静脉治疗护理技术操作规范（WS/T433-2013）5.1配置环境6.4.3PN8.2抗肿瘤药物防护5.1/6.4.3配置环境洁净/TPN6.4.3PN配置基本要求

8.2.3防水隔离衣

8.2.6化疗药物溢出箱

100%执行标准！02计划—执行标准目标、策略2014年建立PIVAS并投入使用肿瘤医院静脉药物配制中心(17组织专科护士认真学习行业标准点击请替换文字内容1.行标出台，组织专科护士学习行业标准护理部组织静脉小组成员认真学习行业标准专科护士讨论行业标准执行情况组织PIVAS人员认真学习行业标准和药房工作人员共同学习协商工作流程工作人员互相探讨经验分享02计划—执行标准目标、策略组织专科护士认真学习点击请替换文字内容1.行标出台，组织专科182.梳理行业标准，了解执行情况02计划—执行标准目标、策略2.梳理行业标准，了解执行情况02计划—执行标准目标、策略193.制定主要目标：

1.行标中6.2.4：部分未完全压迫上腔静脉，以及置管前发现隐匿性上腔静脉压迫患者4.制定主要策略：

1.全面置管前评估2.加强专科护士和病区护士培训3.规范PICC操作4.EKG术中定位2.行标中6.3.2：为部分血栓病史患者安全放置PICC3.行标中PICC定义：上腔静脉导管尖端定位准确02计划—执行标准目标、策略3.制定主要目标：1.行标中6.2.4：部分未完全压迫上腔静2003PARTTHREE执行标准过程03PARTTHREE执行标准过程21在院患者687人留置PICC患者200人实际调查198例，实查率99%血栓30例，患病率为15%结论1：无症状血栓24例占80%有症状血栓6例占20%

PICC相关性血栓流行病学调查计划调查时间：2013年3月1-3月2日调查对象：在院所有PICC带管肿瘤患者检测手段：上肢血管B超检测人员：B超室血管B超专家（固定1人）记录人员：PICC专科护士（固定1人）1.计划实施2.结果结论2：1周内13%1周-1月内33%带管1-3月37%03执行标准过程评估内容是否完善、结果如何，缺少足够证据我国循证临床实践指南较少没有PICC置管前评估临床实践指南在一定意义上成为影响临床治疗和患者安全的重要因素维护现状置管前评估是易被忽视的环节评估置管在院患者687人结论1：PICC相关性血栓流行病学调查计22置管前评估单（自定）1.置管前三次评估末次评估PICC专科护士评估（测量血管内径、穿刺部位）再次评估首次评估PICC专科护士评估（患者基本情况及筛查相对禁忌症）病区责任护士评估（筛查绝对禁忌症）静脉治疗护理技术操作规范2016输液治疗实践标准避免误穿动脉，损伤神经测量血管内经，选择导管型号排查置管前就存在的血栓胸壁浅静脉怒张，可以置管吗烧伤后皮肤，怎么选择穿刺部位浮肿的手臂，有无潜在风险＋＋2011年置管前评估表2014年置管前评估表2016年电子化置管前评估表03执行标准过程置管前评估单（自定）1.置管前三次评估末次评估PICC专科护23一次性床罩粘尘地垫置管护士穿包头拖鞋入内患者着病员服，带帽，戴口罩，穿鞋套入内所有人员换鞋入内置管护士专用手术衣裤感应式洗手池随机抽查护士手卫生执行情况2.PICC置管感染监控03执行标准过程一次性床罩粘尘地垫置管护士穿患者着病员服，带帽，戴口罩，穿鞋243.PICC置管及定位确认医嘱，知情同意盐水冲洗导管检查导管完整性X线确定导管位置最大无菌化

按照静脉治疗护理技术操作规范中要求：通过X线确定以外，在置管过程中我们还遵照2016INS指南ECG定位方法确定导管尖端位置（双定位）贴膜固定贴标签舒适体位，预测长度消毒穿刺≥20cm见回血降低角度局部给予麻醉抽回血后封管03执行标准过程3.PICC置管及定位确认医嘱，知情同意盐水冲洗导管X线确定254.PICC维护细节行业标准要求PICC专用维护包核对导管刻度无张力贴膜并贴标签脉冲、正压冲封管2016版INS指南标准2%洗必泰75%酒精消毒皮肤保护剂一次性预冲器分隔膜接头03执行标准过程4.PICC维护细节行业标准要求PICC专用维护包核对导管刻265.专科护士能力培养5.2实施静脉治疗护理技术操作的医务人员应定期进行静脉治疗必须的专业知识及技能培训5.3PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年以上临床工作经验的操作者完成静脉治疗护理技术操作规范

根据临床需求增设：

CT阅片，帮助评估患者胸部占位情况理论授课经验积累存在问题部分隐匿性上腔静脉压迫患者，置管前评估不易被发现解决问题临床医师讲授课，让专科护士掌握CT阅片方法，全面筛查高危患者我们在执行标准同时，还增加入了专业性更强的培训！通过置管前评估，筛查隐匿性上腔静脉压迫综合征，降低置管风险03执行标准过程5.专科护士能力培养5.2实施静脉治疗护理技术操作的医务人270103025.专科护士学习行业标准，业务培训台湾慈济医院学习MDAndersoncancercenterITT部门学习MDAndersoncancercenter学习美国威斯康辛州医院学习01观摩输液港DSA下导管异位调整

介入科02B超下血管血流状况血栓初筛B超室03心电图波形提高ECG定位能力心电图室04判断胸部肿瘤患者置管风险CT阅片MDAnderson沈洁女士

台湾护理协会张黎露女士美籍专家杨封资源女士美国INS编委MarySmith

1.专家“请进来”2.PICC专科护士“多学科培训”3.PICC专科护士“走出去”03执行标准过程0103025.专科护士学习行业标准，业务培训台湾MDAn28静脉治疗专科教学管理病房床边教育静脉治疗专科临床带教患者随访并发症随访质控督导考核新护士临床培训静疗小组成员临床培训护士长临床培训全面评估手把手指导现场指导解决问题实习维护SOP见习置管SOP实习并发症处理，置管助手见习置管维护并发症处理SOP进修护士/专科学员临床培训量身定制培训计划6.各层级人员不同形式的分层培训1.分层培训：护士长、静脉小组成员、病区护士进修学员、专科学员及病人2.培训方式多：理论授课、实例讲解、模拟练习

现场指导、视频教学、督导互助3.培训考核：真人考核，人人过关，注重临床不形式

03执行标准过程静脉治疗专科教学管理病房床边静脉治疗专科患者随访质控督导考核295-11：患者化疗前常规心电图示：窦性心率，频发房性早搏；心脏超声检查发现：近下腔静脉入口可见2.4*1.7cm稍高回声团块，与PICC距离较近。右心房内的“红丝带”穿刺情况使用中情况2015-3-2323/3-10/5

穿刺顺利顺利化疗二周期置入导管类型：巴德抗高压单腔4Fr置入部位：右肘上7cm置入血管：贵要静脉置入长度：40/2EKG术中定位：CAJ胸片定位：Th7椎体下缘置管后渗血少，功能锻练达标，已给与预处理否认高血压，糖尿病，心脏病及血栓病史带管47天中均按期维护，未诉任何不适基本情况：61岁，男性患者，直肠Ca术后一年，进展化疗后10余天03执行标准过程--疑难病例分享5-11：患者化疗前常规心电图示：窦性心率，频发房性早搏；30超声特征活动性伸展性附着部位活动轨迹血栓特征可呈飘带样大幅度活动有/条索状回声可以/无法确认无超声诊断：PET：2015-5-14上腔静脉CTV2015-5-18PET

检查结果提示：右房前外侧壁及下壁弧形充盈缺损考虑为右房占位，血栓可能检查结果提示：右心房及全身其余部位探测代谢无明显局限性异常增高多学科多学科专家诊断意见：血栓可能性更大多学科协作诊断03执行标准过程--疑难病例分享超声特征活动性伸展性附着部位活动轨迹血栓特征可呈飘带样大幅度31导管位置不正确？1.术中置管后定位的不准确（导管异位）2.带管过程中导管位置的改变（导管移位）PubMedj检索：关键词：PICCrightatrialthrombosis

搜索出相关类似报告4篇检索中国知网搜索关键词：右心房血栓检索近10年相关文献18篇通过病例报告和系统性的文献分析，给我们警示：

4例：全部与导管位置不正确密切相关而我们采用：术中ECG实时定位+术后胸片定位双重定位法杜绝置管中异位发生

03执行标准过程--疑难病例分享导管位置不正确？1.术中置管后定位的不准确（导管异位）Pub32不是导管异位，是带管中出现导管移位吗？1.查看PICC：吸入体内2cm2.查看维护本：导管进入体内2cm一个半月左右，未进行调整实施细则：A中心血管通路装置因患者体位、呼吸和手臂运动而移动，体位从卧位到站立的变化所引起的隔膜和腹部内容物下沉、肥胖和乳腺组织都与中心血管通路装置尖端位置的变化相关联23.中心血管通路装置(CVAD)的尖端位置2016版静脉治疗实践标准INSB血管内异位：包括主动脉、对侧无名静脉和锁骨下静脉，同侧或对侧颈内静脉和分支、奇静脉、右侧或左侧胸廓内静脉、心包隔静脉、乳内静脉、右心房深处(腔房交界部位下方超过2cm），右心室，一些无名的小分支静脉和上腔静脉。使用经外周穿刺的中心静脉导管发生原发性异位的几率是其他中心血管通路装置的3倍。（IA/P）原因有可能：1.PICC本身就有可能随运动，体位变化而下移进入右心房2.导管进入体内2cm,至右心房深处出现这样的问题，必须引起我们的重视值得深思？03执行标准过程--疑难病例分享不是导管异位，是带管中出现导管移位吗？1.查看PICC：吸入332014-05-01实施静脉治疗护理技术操作规范（WS/T433-2013）6.5静脉导管维护

如何判断，如何处理？未明确指出相关内容53.中心血管通路装置(CVAD)的异位2016版静脉治疗实践标准INS实施细则：J.每次使用中心血管通路装置进行输液前应评估患者装置是否存在导管功能失常和相关并发症的症状体征。L.对于在心脏内位置，处于腔房交界处下方超过2cm的PICC,基于心电图结果抽回导管，或根据胸片上特定距离的测量来抽回导管。N2.测量中心血管通路装置体外的长度，并且与插入时所记录的长度相比较。导管移出说明导管尖端的位置未达到最佳位置，这增加了导管相关血栓发生的危险。03执行标准过程--疑难病例分享2014-05-016.5静脉导管维护53.中心血管通路34

64例中发生0.5-1cm最为多见，最易被忽视

233例PICC带管患者，64例发生导管内吸，占27.46%改进措施：进行PDCA循环，了解内吸发生率03执行标准过程64例中发生0.5-1cm233例PICC带管患者，635改进固定方法：液体敷料+施乐扣各层级针对导管刻度观察问题重点培训制定导管内吸操作流程再次修订标准，突出重点。强调维护时刻度与置管原始刻度保持一致改进措施：修订标准，制定内吸操作流程，改进固定方法，导管刻度观察03执行标准过程改进固定方法：各层级针对导管刻度观察问题重点培训制定导管内吸36改进措施：同质化护理-PICC专科接收病区住院患者常规维护安排03执行标准过程改进措施：同质化护理-PICC专科接收病区住院患者常规维护安3704PARTFORE执行标准成效04PARTFORE执行标准成效38血栓预防：制定预防血栓SOP，全中心统一执行处理：多学科合作制定处理SOP+个性化随访华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤医院PICC专科04执行标准成效1.降低导管相关性血栓发生率，2013年-2016年由3.5%下降到1.5%血栓预防：制定预防血栓SOP，全中心统一执行华中科技大学同393.2.PICC导管移位，通过PDCA循环，内吸发生率

由27.4%下降到12.45%3.1通过EKG定位，2013年-2016年术中异位率

由3.7%下降到0%2.导管尖端定位精准，异位/移位率下降04执行标准成效3.2.PICC导管移位，通过PDCA循环，内吸发生率3.40教学培训2012-2017年PICC专科老师国内进行讲学及培训专科老师授课：省外：17省及2个直辖市的多家医院

省内：覆盖省内地市州医院专科护士培训：省内及院内69人进修护士培训：省内外148人3.教学培训成效04执行标准成效教学培训2012-2017年PICC专科老师国内进行讲学及412012-2017年举办各种培训班

涉及全国10余省，共计2300余人次继教班：14期国家级，共计1600余人次UNA研讨班:9期培训学员630余人VAD师资力量培训班：

1期涉及全国5省38家医院，40名PICC专家全国静脉治疗沟通交流已覆盖4个直辖市19个省份和2个自治区04执行标准成效2012-2017年举办各种培训班全国静脉治疗沟通交流已覆盖42护理专业书籍4部，护理科研获奖4项2013年“PICC临床应用及安全管理”专著获华中科技大学教材立项项目2015年PICC安全留置质量控制及临床应用荣获“湖北省科技进步三等奖”2015年获协和医院新技术新业务三等奖2011年湖北省科技厅护理科技成果二等奖2013年度F5000论文实用肿瘤护理学新编肿瘤护理学临床护士“三基”自测肿瘤护理分册4.专科成效04执行标准成效护理专业书籍4部，护理科研获奖4项2013年43主持及参与科研项目及发表科研论文序号课题负责人项目名称起止时间经费来源经费（万）1成芳

DR胸片+EKG联合技术在PICC置管定位中的研究2014年湖北省自然科学基金

62鲍爱琴生理盐水导引腔内心电图辅助PICC尖端定位的研究2015年华科大自主创新研究基金0.53成芳PICC相关性血栓风险量表的研究与应用2014年华科大自主创新研究基金14闻曲肿瘤患者PICC相关性血栓流行病学的调查与研究2013年协和医院课题0.35闻曲PICC网上门诊的建立与研究2011年协和医院课题0.66鲍爱琴恶性肿瘤患者PICC置管血栓形成风险评估及干预措施2011年协和医院课题0.257张新春

弹力绷带固定法预防PICC穿刺点渗血的研究2010年协和医院课题0.28闻曲PICC临床应用与安全管理2013年专项教材经费1.5

2010-2016年湖北省自然科学基金1项，华科大自主创新基金2项协和医院课题4项，华科大专项教材经费1项论文41篇，其中SCI1篇护理学杂志等权威核心期刊17篇04执行标准成效主持及参与科研项目及发表科研论文序号课题负责人项目名称起止时4405PARTFIVE执行标准总结05PARTFIVE执行标准总结452016.7-2017.2（7个月）PORT、PICC↑留置针、钢针

↓输液工具选择：输液港，中心静脉导管的使用率↑，留置针，钢针使用率↓05执行标准总结2016.7-2017.2（7个月）输液工具选择：输液港，中461.我们在静脉输液临床实践中是否能够通过自己的专业能力和准确的判断能力，预估到可能存在的风险及其发生？（保障患者安全）2.规范、行业标准贴近临床，但不能涵盖临床所需，我们该如何选择和运用最有效的强而有力的证据？（体现专业价值）3.我们还需要改进来更加优化我们的工作？（进一步规范和优化操作流程）执行中的困惑：

针对高危置管并发症：血栓、导管异位等，系统改进重点环节，重视置管前评估，规范置管流程，以及置管后双保险精确定位。坚持置管后连续7天回访，提高患者依从性，确保导管安全留置，有效降低并发症发生率！05执行标准总结1.我们在静脉输液临床实践中是否能够通过自己的专业能力和准47

协和肿瘤医院PICC专科团队励精图治，始终牢记着“仁爱济世，协诚人和”的院训，不忘初心，负重前行。竭力弘扬南丁格尔精神，在新的征程上砥砺奋进。静脉同生命一样，是不可再生的资源。我们保护的不只是静脉，更是患者的生存质量和生命尊严！！！05执行标准总结协和肿瘤医院PICC专科团队励精图治，始终牢记着“仁48规范助力团队发展反思高效执行标准提供机构：华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤医院机构级别：三级甲等主题24：静脉治疗护理技术操作规范标准规范助力团队发展主题24：静脉治疗护理技术操作规4901目录02执行标准背景执行标准计划03执行标准过程04执行标准成效05执行标准总结01目录02执行标准背景执行标准计划03执行标准过程04执行5001PARTONE执行标准背景01PARTONE执行标准背景5101执行标准背景—机构简介出院量/手术量

连续多年全省第一华中科技大学同济医学院附属协和医院简介01执行标准背景—机构简介出院量/手术量华中科技大学同52国家卫计委临床重点建设专科湖北省肿瘤专科护士培训基地湖北省PICC专科护士培训基地武汉协和金银湖医院（医养结合筹建中）2012年武汉协和肿瘤医院床位数达到1056张华中科技大学同济医学院附属协和医院---肿瘤医院简介武汉协和医院肿瘤医院（2002年）武汉协和医院西院（2009年，沌口）武汉协和医院总部01执行标准背景—机构简介国家卫计委临床重点建设专科武汉协和2012年武汉协和肿瘤医院532008年PICC专科2009年B超+MST置管2011年成立评估间2016年开展输液港技术20103.延伸护理开展上门维护服务20125.基地建设湖北省PICC专科护士培训基地

7.学科发展国内PICC系列高级课程培训基地20148.业务扩展输液港置入静疗信息化系统20082.提升专业技术湖北省首例B超+MST置管2009成立PICC评估间4.

建立置管前评估间国内最早PICC网上门诊201120136.开展新业务技术EKG定位技术全国领先20161.改善布局湖北省最早成立专科华中科技大学同济医学院附属协和医院---肿瘤医院PICC专科简介01执行标准背景—机构简介2008年PICC专科2009年B超+MST置管20154华中科技大学同济医学院附属协和医院---肿瘤医院2002年成立回望2003-2013年10年发展2009年-2013年:

1.输液工具多元化发展2.PICC在临床广泛使用01执行标准背景—执行标准的基础条件

行标出台前药物配制情况各病区自行配置化疗药物常规药物B2型物安全柜集中配置

行标出台前静脉治疗情况2003-2008年:

1.静脉治疗理念逐年加强2.由于各病区分散置管,缺乏数据统计肿瘤患者治疗特点：长期反复的专科治疗，药物多为化学性、刺激性、腐蚀性、高渗性的药物，对血管损伤极大PICC留置时间长，可以减轻患者的痛苦，我科运用广泛华中科技大学同济医学院附属协和医院---肿瘤医院200255华中科技大学同济医学院附属协和医院---肿瘤医院2002年成立回望2003-2013年10年发展临床困惑1.静脉炎，药物外渗发生率相对较高2.经验分散，专业发展滞缓3.增加护理风险及隐患1.如何降低静脉输液各类并发症2.如何保障临床护理安全3.如何提高护理专业及患者满意度1.输液工具使用(比如:输液工具的正确选择)2.

PICC临床安全管理置管护士多，经验分散操作不统一，欠规范返院科室维护，打乱秩序临床现状存在问题1.病人集中置管与管理2.专门场地用于置管和维护3.专职护士，专业操作，专科发展4.规范统一所有护士的维护操作

期待改善与针对改进01执行标准背景—执行标准的基础条件华中科技大学同济医学院附属协和医院---肿瘤医院200256血管超声仪心电定位仪评估间维护间置管间1.独立功能区及视听影音系统符合院感要求打造轻松舒适就诊环境观片灯竖屏显示器解决临床需求确保导管尖端定位准确流程便捷，减少患者途中往返2.先进血管超声等仪器设备华中科技大学同济医学院附属协和医院---肿瘤医院PICC专科环境设施改善环境设备置港间01执行标准背景—执行标准的基础条件血管超声仪心电定位仪评估间维护间置管间1.独立功能区及视听影572010年开始100%落实肘上PICC置管2010年开始100%超声下置管，提高穿刺成功率2013年开始100%ECG术中定位，降低导管异位发生率53.中心血管通路装置(CVAD)的异位2016版静脉治疗实践标准INS标准23.3对于成年人和儿童而言，安全性最佳的中心血管通路装置的尖端留置位置为上腔静脉与右心房的上壁交界连接点（CAJ)实施细则：E.在置管操作过程中采用(ECG)方法识别中心血管通路装置的尖端位置华中科技大学同济医学院附属协和医院---肿瘤医院PICC专科技术水平01执行标准背景—执行标准的基础条件2010年开始100%落实肘上PICC置管2010年开始58预约病人专用健教处方置管前置管中置管后宣传栏病区护士专用健教手册功能锻炼操微信交流网上博客华中科技大学同济医学院附属协和医院---肿瘤医院PICC专科人文举措免费热饮预约叫号居家护理影音播放系统适宜温湿度暖水袋扩张血管01执行标准背景—执行标准的基础条件预约病人专用置管前置管中置管后宣传栏病区护士专用功能锻炼操微59姓

名专业分工分管病区成

芳专科大组长鲍爱琴专科组长刘为红疑难置管、移位L3、L4、L5、L6陈

莎血栓、EKG定位Z12、Z13、Z14、Z15、Z16徐文洁科研、MARSIZ9、Z10、Z11庞星信息化、渗液Z6、Z7、Z8孔贺芳质量控制、脱管M2、M3、M4余梦君维护Z3、Z4、Z5殷旎娟感染控制Z12、Z13、Z14、Z15、Z16余倩血栓、砂眼L3、L4、L5、L6均为专职护士有明确的专业和并发症管理方向分科管理病区1.人数：8名专科护士2.学历：均为本科学历3.资质：国家级1人，省级2人，院级5人4.英语水平：4级6人华中科技大学同济医学院附属协和医院---肿瘤医院PICC专科人员分工01执行标准背景—执行标准的基础条件姓名专业分工分管病区成芳专科大组长鲍爱琴专科组长刘为60

365天，全年无休周六，日，节假日照常上班，保障患者需求根据患者需求，延长工作时间至20：00湖北省专科护士培训华中科技大学同济医学院附属协和医院---肿瘤医院PICC专科工作时间改进01执行标准背景—执行标准的基础条件365天，全年无休湖北省专科护士培训华中科技大学同济医学院6102PARTTWO执行标准计划02PARTTWO执行标准计划62我国成功置入

第1例PICC护理部提倡“钢针零容忍”静脉输液理念我院静脉治疗小组成立032004年011997

年042008年021999

年我院成功置入第1例PICC我院静脉治疗发展史2013年孙红主任等对147家医院的调查结果显示输液港，中心静脉导管的普及率不足40%头皮针，静脉留置针仍用来输注腐蚀性，高渗性药物全部使用无针输液接头的医院仅占12.2%仅42家（28.80%）医院在使用抗肿瘤药物的环境中配置了溢出包02计划—执行标准目标、策略我国护理部提倡我院032004年01199704200863我们该怎么做?02计划—执行标准目标、策略我们该怎么做?02计划—执行标准目标、策略642014年建立PIVAS并投入使用与药房合作有4台B2型生物安全柜，7台水平层流台满足化疗药品、TPN、抗生素以及常规药品的长期和临时配置肿瘤医院静脉药物配制中心(PIVAS)2014-05-01实施静脉治疗护理技术操作规范（WS/T433-2013）5.1配置环境6.4.3PN8.2抗肿瘤药物防护5.1/6.4.3配置环境洁净/TPN6.4.3PN配置基本要求

8.2.3防水隔离衣

8.2.6化疗药物溢出箱

100%执行标准！02计划—执行标准目标、策略2014年建立PIVAS并投入使用肿瘤医院静脉药物配制中心(65组织专科护士认真学习行业标准点击请替换文字内容1.行标出台，组织专科护士学习行业标准护理部组织静脉小组成员认真学习行业标准专科护士讨论行业标准执行情况组织PIVAS人员认真学习行业标准和药房工作人员共同学习协商工作流程工作人员互相探讨经验分享02计划—执行标准目标、策略组织专科护士认真学习点击请替换文字内容1.行标出台，组织专科662.梳理行业标准，了解执行情况02计划—执行标准目标、策略2.梳理行业标准，了解执行情况02计划—执行标准目标、策略673.制定主要目标：

1.行标中6.2.4：部分未完全压迫上腔静脉，以及置管前发现隐匿性上腔静脉压迫患者4.制定主要策略：

1.全面置管前评估2.加强专科护士和病区护士培训3.规范PICC操作4.EKG术中定位2.行标中6.3.2：为部分血栓病史患者安全放置PICC3.行标中PICC定义：上腔静脉导管尖端定位准确02计划—执行标准目标、策略3.制定主要目标：1.行标中6.2.4：部分未完全压迫上腔静6803PARTTHREE执行标准过程03PARTTHREE执行标准过程69在院患者687人留置PICC患者200人实际调查198例，实查率99%血栓30例，患病率为15%结论1：无症状血栓24例占80%有症状血栓6例占20%

PICC相关性血栓流行病学调查计划调查时间：2013年3月1-3月2日调查对象：在院所有PICC带管肿瘤患者检测手段：上肢血管B超检测人员：B超室血管B超专家（固定1人）记录人员：PICC专科护士（固定1人）1.计划实施2.结果结论2：1周内13%1周-1月内33%带管1-3月37%03执行标准过程评估内容是否完善、结果如何，缺少足够证据我国循证临床实践指南较少没有PICC置管前评估临床实践指南在一定意义上成为影响临床治疗和患者安全的重要因素维护现状置管前评估是易被忽视的环节评估置管在院患者687人结论1：PICC相关性血栓流行病学调查计70置管前评估单（自定）1.置管前三次评估末次评估PICC专科护士评估（测量血管内径、穿刺部位）再次评估首次评估PICC专科护士评估（患者基本情况及筛查相对禁忌症）病区责任护士评估（筛查绝对禁忌症）静脉治疗护理技术操作规范2016输液治疗实践标准避免误穿动脉，损伤神经测量血管内经，选择导管型号排查置管前就存在的血栓胸壁浅静脉怒张，可以置管吗烧伤后皮肤，怎么选择穿刺部位浮肿的手臂，有无潜在风险＋＋2011年置管前评估表2014年置管前评估表2016年电子化置管前评估表03执行标准过程置管前评估单（自定）1.置管前三次评估末次评估PICC专科护71一次性床罩粘尘地垫置管护士穿包头拖鞋入内患者着病员服，带帽，戴口罩，穿鞋套入内所有人员换鞋入内置管护士专用手术衣裤感应式洗手池随机抽查护士手卫生执行情况2.PICC置管感染监控03执行标准过程一次性床罩粘尘地垫置管护士穿患者着病员服，带帽，戴口罩，穿鞋723.PICC置管及定位确认医嘱，知情同意盐水冲洗导管检查导管完整性X线确定导管位置最大无菌化

按照静脉治疗护理技术操作规范中要求：通过X线确定以外，在置管过程中我们还遵照2016INS指南ECG定位方法确定导管尖端位置（双定位）贴膜固定贴标签舒适体位，预测长度消毒穿刺≥20cm见回血降低角度局部给予麻醉抽回血后封管03执行标准过程3.PICC置管及定位确认医嘱，知情同意盐水冲洗导管X线确定734.PICC维护细节行业标准要求PICC专用维护包核对导管刻度无张力贴膜并贴标签脉冲、正压冲封管2016版INS指南标准2%洗必泰75%酒精消毒皮肤保护剂一次性预冲器分隔膜接头03执行标准过程4.PICC维护细节行业标准要求PICC专用维护包核对导管刻745.专科护士能力培养5.2实施静脉治疗护理技术操作的医务人员应定期进行静脉治疗必须的专业知识及技能培训5.3PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年以上临床工作经验的操作者完成静脉治疗护理技术操作规范

根据临床需求增设：

CT阅片，帮助评估患者胸部占位情况理论授课经验积累存在问题部分隐匿性上腔静脉压迫患者，置管前评估不易被发现解决问题临床医师讲授课，让专科护士掌握CT阅片方法，全面筛查高危患者我们在执行标准同时，还增加入了专业性更强的培训！通过置管前评估，筛查隐匿性上腔静脉压迫综合征，降低置管风险03执行标准过程5.专科护士能力培养5.2实施静脉治疗护理技术操作的医务人750103025.专科护士学习行业标准，业务培训台湾慈济医院学习MDAndersoncancercenterITT部门学习MDAndersoncancercenter学习美国威斯康辛州医院学习01观摩输液港DSA下导管异位调整

介入科02B超下血管血流状况血栓初筛B超室03心电图波形提高ECG定位能力心电图室04判断胸部肿瘤患者置管风险CT阅片MDAnderson沈洁女士

台湾护理协会张黎露女士美籍专家杨封资源女士美国INS编委MarySmith

1.专家“请进来”2.PICC专科护士“多学科培训”3.PICC专科护士“走出去”03执行标准过程0103025.专科护士学习行业标准，业务培训台湾MDAn76静脉治疗专科教学管理病房床边教育静脉治疗专科临床带教患者随访并发症随访质控督导考核新护士临床培训静疗小组成员临床培训护士长临床培训全面评估手把手指导现场指导解决问题实习维护SOP见习置管SOP实习并发症处理，置管助手见习置管维护并发症处理SOP进修护士/专科学员临床培训量身定制培训计划6.各层级人员不同形式的分层培训1.分层培训：护士长、静脉小组成员、病区护士进修学员、专科学员及病人2.培训方式多：理论授课、实例讲解、模拟练习

现场指导、视频教学、督导互助3.培训考核：真人考核，人人过关，注重临床不形式

03执行标准过程静脉治疗专科教学管理病房床边静脉治疗专科患者随访质控督导考核775-11：患者化疗前常规心电图示：窦性心率，频发房性早搏；心脏超声检查发现：近下腔静脉入口可见2.4*1.7cm稍高回声团块，与PICC距离较近。右心房内的“红丝带”穿刺情况使用中情况2015-3-2323/3-10/5

穿刺顺利顺利化疗二周期置入导管类型：巴德抗高压单腔4Fr置入部位：右肘上7cm置入血管：贵要静脉置入长度：40/2EKG术中定位：CAJ胸片定位：Th7椎体下缘置管后渗血少，功能锻练达标，已给与预处理否认高血压，糖尿病，心脏病及血栓病史带管47天中均按期维护，未诉任何不适基本情况：61岁，男性患者，直肠Ca术后一年，进展化疗后10余天03执行标准过程--疑难病例分享5-11：患者化疗前常规心电图示：窦性心率，频发房性早搏；78超声特征活动性伸展性附着部位活动轨迹血栓特征可呈飘带样大幅度活动有/条索状回声可以/无法确认无超声诊断：PET：2015-5-14上腔静脉CTV2015-5-18PET

检查结果提示：右房前外侧壁及下壁弧形充盈缺损考虑为右房占位，血栓可能检查结果提示：右心房及全身其余部位探测代谢无明显局限性异常增高多学科多学科专家诊断意见：血栓可能性更大多学科协作诊断03执行标准过程--疑难病例分享超声特征活动性伸展性附着部位活动轨迹血栓特征可呈飘带样大幅度79导管位置不正确？1.术中置管后定位的不准确（导管异位）2.带管过程中导管位置的改变（导管移位）PubMedj检索：关键词：PICCrightatrialthrombosis

搜索出相关类似报告4篇检索中国知网搜索关键词：右心房血栓检索近10年相关文献18篇通过病例报告和系统性的文献分析，给我们警示：

4例：全部与导管位置不正确密切相关而我们采用：术中ECG实时定位+术后胸片定位双重定位法杜绝置管中异位发生

03执行标准过程--疑难病例分享导管位置不正确？1.术中置管后定位的不准确（导管异位）Pub80不是导管异位，是带管中出现导管移位吗？1.查看PICC：吸入体内2cm2.查看维护本：导管进入体内2cm一个半月左右，未进行调整实施细则：A中心血管通路装置因患者体位、呼吸和手臂运动而移动，体位从卧位到站立的变化所引起的隔膜和腹部内容物下沉、肥胖和乳腺组织都与中心血管通路装置尖端位置的变化相关联23.中心血管通路装置(CVAD)的尖端位置2016版静脉治疗实践标准INSB血管内异位：包括主动脉、对侧无名静脉和锁骨下静脉，同侧或对侧颈内静脉和分支、奇静脉、右侧或左侧胸廓内静脉、心包隔静脉、乳内静脉、右心房深处(腔房交界部位下方超过2cm），右心室，一些无名的小分支静脉和上腔静脉。使用经外周穿刺的中心静脉导管发生原发性异位的几率是其他中心血管通路装置的3倍。（IA/P）原因有可能：1.PICC本身就有可能随运动，体位变化而下移进入右心房2.导管进入体内2cm,至右心房深处出现这样的问题，必须引起我们的重视值得深思？03执行标准过程--疑难病例分享不是导管异位，是带管中出现导管移位吗？1.查看PICC：吸入812014-05-01实施静脉治疗护理技术操作规范（WS/T433-2013）6.5静脉导管维护

如何判断，如何处理？未明确指出相关内容53.中心血管通路装置(CVAD)的异位2016版静脉治疗实践标准INS实施细则：J.每次使用中心血管通路装置进行输液前应评估患者装置是否存在导管功能失常和相关并发症的症状体征。L.对于在心脏内位置，处于腔房交界处下方超过2cm的PICC,基于心电图结果抽回导管，或根据胸片上特定距离的测量来抽回导管。N2.测量中心血管通路装置体外的长度，并且与插入时所记录的长度相比较。导管移出说明导管尖端的位置未达到最佳位置，这增加了导管相关血栓发生的危险。03执行标准过程--疑难病例分享2014-05-016.5静脉导管维护53.中心血管通路82

64例中发生0.5-1cm最为多见，最易被忽视

233例PICC带管患者，64例发生导管内吸，占27.46%改进措施：进行PDCA循环，了解内吸发生率03执行标准过程64例中发生0.5-1cm233例PICC带管患者，683改进固定方法：液体敷料+施乐扣各层级针对导管刻度观察问题重点培训制定导管内吸操作流程再次修订标准，突出重点。强调维护时刻度与置管原始刻度保持一致改进措施：修订标准，制定内吸操作流程，改进固定方法，导管刻度观察03执行标准过程改进固定方法：各层级针对导管刻度观察问题重点培训制定导管内吸84改进措施：同质化护理-PICC专科接收病区住院患者常规维护安排03执行标准过程改进措施：同质化护理-PICC专科接收病区住院患者常规维护安8504PARTFORE执行标准成效04PARTFORE执行标准成效86血栓预防：制定预防