教学第5章-临床营养和医院膳食课件

第5章

临床营养和医院膳食第5章1第一节临床营养概述一、临床营养的概念：指在临床上根据疾病的病理、病情改变和病人的心理及生理特点，制订各种不同的膳食配方，并通过适宜途径给予病人，藉以改善其营养状况，增强机体抵抗能力，进而促使疾病好转或痊愈的治疗手段。其是医院综合治疗中的重要组成部分。第一节临床营养概述一、临床营养的概念：指在临床上根据疾2二、临床营养治疗的目的纠正营养不良：营养不良或称营养失调，包括营养缺乏和营养过剩。控制病情发展减轻脏器负担促进疾病痊愈提高抵抗能力二、临床营养治疗的目的3二、临床营养治疗的基本原则营养治疗应与其他治疗及护理相配合向病人宣传营养治疗的重要性膳食配制要合理适当照顾病人饮食习惯作好出院病人的饮食指导二、临床营养治疗的基本原则4第二节住院病人的营养问题病人营养不良是世界性问题病人营养不良常发生在住院2～3周后营养不良的情况多数不是单一的第二节住院病人的营养问题病人营养不良是世界性问题5一、住院病人营养不良的原因食物摄取不足厌食进食能力降低或丧失精神性因素医源性因素一、住院病人营养不良的原因6食物消化吸收障碍能量及营养素需要量增加食物或营养素大量丢失〕对病人营养状况的观察与评价不当

营养不良的发生往往是以某一方面原因为主的上述多种原因综合作用的结果。食物消化吸收障碍7二、住院病人营养状况的评价指标评价住院病人营养状况的指标和方法，与进行正常营养调查基本相同，主要根据膳食调查、人体测量、临床体征检查、实验室生化检验所取得的结果和数据，进行全面的综合分析评定。人体测量和临床体征检查

对住院病人的身高、体重、皮褶厚度、上臂围进行测量，同时检查有无营养缺乏病体征以及严重程度，是营养状况评价的第一步。二、住院病人营养状况的评价指标8★

住院病人体重测量时，选择体重改变作指标更合理。体重改变（％）＝〔通常体重（kg）－实测体重（kg）〕÷通常体重（kg）×100％体重变化的评定标准及体重测定的注意事项，p295对体重指标的认识：体重减少是营养不良最重要的指标之一，但应结合内脏功能的测定指标，如握力、血浆蛋白等。当短期内体重减少超过10％，同时血浆蛋白＜3.0mg％时，可判定病人有严重蛋白质热量营养不良。★住院病人体重测量时，选择体重改变作指标更合理。9注意下列疾病恶液质

恶液质也叫恶病质或恶病体质，是恶性肿瘤晚期病人极度消瘦衰竭的一种表现。具体表现是极度消瘦，眼窝深陷，皮肤干燥松弛，肋骨外露，舟状腹，也就是人们形容的“皮包骨头”的状态。造成恶液质的原因主要是两方面一方面由于肿瘤过度过快生长，尤其是全身多脏器转移后，消耗了大量的热量和蛋白质。当从饮食中摄入不足时，机体就会处于分解代谢状态，即消耗分解身体的脂肪和蛋白质，特别在有出血、发热和继发感染时，这种消耗会成倍增加。注意下列疾病10另一方面，在肿瘤晚期，患者出现疼痛，发热和维生素缺乏，造成食欲明显下降，如为食管癌和胃癌，则会出现吞咽困难和呕吐，病人不能摄取足够的热量和营养物质，甚至完全不能进食，造成机体所需热量的严重不足，就会加重消耗的程度和速度。另一方面，在肿瘤晚期，患者出现疼痛，发热和维生素缺乏，造成食11肌肉萎缩毛发脱落肝肿大水肿或复水皮肤改变维生素缺乏体征必需脂肪酸缺乏体征常量和微量元素缺乏体征等肌肉萎缩12WHO专家委员会建议特别注意下列13个方面：即头发、面色、眼、唇、舌、齿、龈、面（浮肿）、皮肤、指甲、心血管系统、消化系统和神经系统等。WHO专家委员会建议特别注意下列13个方面：即头发、面色、眼13饮食史调查膳食史，包括有无厌食、食物禁忌、吸收不良、消化障碍及热量与营养素摄入量等；已存在的病理与营养素影响因子，包括传染病、内分泌疾病、慢性疾病（如肝硬化、肺病及肾功能衰竭等）；用药史及治疗手段，包括代谢药物、类固醇、免疫抑制剂、放疗与化疗、利尿剂、泻药等；对食物的过敏及不耐受性等。饮食史调查14药物导致营养不良或紊乱的作用机制包括：通过降低食欲和改变味觉影响食物的摄取；影响营养素的内源性合成；阻碍食物的消化及营养素的吸收；改变营养素的代谢和排泄。药物导致营养不良或紊乱的作用机制包括：15实验室检查对血和尿中营养素的生化检验：血常规、尿常规、肝肾功能、血浆蛋白指标。蛋白质营养状况：血浆总蛋白、白蛋白、运铁蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白；尿羟脯氨酸排出量；血清氨基酸等肾功能正常时，评定肌蛋白消耗量的生化指标还有：肌酐－身高指数。实验室检查16住院病人综合营养评定预后营养指数（PNI）PNI=158-16.6（ALB）-0.78（TSF）-0.20（TFN）-5.80（DHST）其中，ALB表示血清白蛋白（g%)，TSF表示三头肌皮摺厚度（mm），TEN

表示血清转铁蛋白（mg%），DHST表示迟发性超敏皮肤反应实验（硬结直径>5mm者，DHST=2；<5mm者，DHST=1；无反应者，DHST=0）。评定标准：若PNI<30%，表示发生术后并发症及死亡的可能性均很小；若30%≤PNI≤40%，表示存在轻度手术危险性；若40%≤PNI<50%，表示表示存在中度手术危险性；若PNI≥50%，表示发生术后并发症及死亡的可能性均较大。住院病人综合营养评定17营养危险指数（NRI）

用公式表示为：NRI=10.7（ALB）+0.0039（TLC）+0.11（Zn）-0.044(Age)其中，ALB表示血清白蛋白，TLC表示淋巴细胞计数，Zn表示血清锌水平，Age表示年龄。评定标准：若NRI>60,表示为危险性低；NRI≤55，表示存在高危险性。营养危险指数（NRI）

18营养评定指数（NAI）

NAI=2.64（AMC）+0.60（PA）+3.76（RBP）+0.017（PPD）-53.8其中，AMC表示上臂肌围（cm）,PA表示血清前白蛋白（mg%），PPD表示用纯化蛋白质衍生物进行延迟超敏皮肤实验（硬结直径>5mm者，PPD=2；<5mm者，PPD=1；无反应者，PPD=0）。评定标准：若NAI≥60，表示营养状况良好；若40≤NAI≤60，表示营养状况中等；若NAI<40，表示营养不良。营养评定指数（NAI）

19住院病人预后指数（HPI）：其预测价值为72%PHI=0.92（ALB）-1.00（DH）-1.44（SEP）+0.98（DX）-1.09其中ALB表示血清白蛋白（g/l）,DH表示延迟超敏皮肤实验（有一种或多种阳性反应，DH=1；所有均呈阳性，DH=2），SEP表示败血症（有败血症，SEP=1；无败血症，SEP=2），DX表示诊断患癌（有癌，DX=1；无癌，DX=2）。评价标准：若HPI为+1，表示有75%的生存机率；若HPI为0，表示有50%的生存机率；若HPI为-2，表示仅有10%的生存机率。住院病人预后指数（HPI）：其预测价值为72%20主观全面评定（SGA）

亦称全面临床评定（GCA）。其特点是以详细的病史与临床检查为基础，省略人体测量和生化检查。其理论基础是，身体组成改变与进食改变，消化吸收功能的改变，肌肉的消耗，身体功能及活动能力的改变等相关联。在重度营养不良时，SGA与身体组成评定方法有较好的相关性。主观全面评定（SGA）

亦称全面临床评定（GCA）。21微型营养评定（MNA）

评价内容包括：人体测量：包括身高、体重及体重丧失；整体评定：包括生活类型、医疗及疾病状况（如消化功能状况等）；膳食问卷：食欲、食物数量、餐饮、营养素摄入量、有否摄食障碍等；主观评定：对健康及营养状况的自我监测等。微型营养评定（MNA）

评价内容包括：22住院病人营养补给途径病人营养不良的程度病人胃肠道功能状态及能否自动进食进食的安全性大小进食营养支持的时间长短考虑因素住院病人营养补给途径病人营养不良的程度考虑因素23营养补给途径口服：首选的最佳营养方式。

优点：简便、安全、经济、摄取食物广泛、获得营养素全面。

口服膳食的类型、食品种类、数量、进餐次数应尽可能与病人平素饮食相接近。营养补给途径24管饲管饲膳食是一种由多种食物混合组成的呈流质状态的膳食，其所含营养素充分或适当，粘稠度适宜，便于通过输食管。管饲营养是临床营养工作中极为重要的一部分，是常用的营养支持方式。管饲膳食的适应症P300管饲25静脉营养静脉营养（intravenousnutrition，IVN）是通过静脉途径补给营养素的一种方式，所输入的全部营养物质呈浓缩形式，包括丰富的能量、必需氨基酸和非必需氨基酸、含必需脂肪酸的脂肪乳剂、葡萄糖、维生素、电解质及微量元素。这是一种不经胃肠道补充营养物质的途径，因此又称完全胃肠外营养。可分为：周围静脉法：多作为口服食物不足时的营养补充，不宜长期单独采用。中央静脉法：营养素的代谢利用接近正常生理状态，营养效果理想，可长期应用以满足病人需要。静脉营养26病人有营养不良或营养不良倾向胃肠道功能正、能随意进食病人厌食或胃肠道功能部分障碍，能安全进食但不能由普通膳食满足营养需要严重营养不良、摄食不足或完全不能进食，需短期营养补充病人处于高代谢或严重营养不良态、需要长期营养补充口服摄食，可供给规定膳食或流汁，若不成功则考虑管饲管饲流汁或要素膳膳食或静脉补充一部分氨基酸、脂肪酸、糖、盐周围静脉补给静脉高营养液中心静脉插管补给静脉高营养液病人有营养不良或营养不良倾向胃肠道功能正、能随意进食病人厌食27第二节医院膳食医院膳食分类★常规膳食定义：根据不同疾病的病理或生理需要，将各类食物用改变烹调方法或改变食物质地而配制的膳食，其营养素含量一般不变。种类：普食、软食、半流食、流食、清流食或冷流食等。性质和特点；适应症；膳食原则和要求p302-304第二节医院膳食医院膳食分类★28特殊治疗膳食定义：在常规膳食基础上采用调整膳食中营养成分或制备方法而设置的膳食。种类：高蛋白膳食、低蛋白膳食、低脂肪膳食、低脂肪低胆固醇膳食、限制碳水化合物膳食（倾倒综合症膳食）、中链甘油三酯（MCT）膳食、高膳食纤维（多渣）膳食、低膳食纤维（少渣）膳食、低盐膳食（含低盐、无盐和低钠膳食）、高钾膳食、低钾膳食、贫血膳食、糖尿病膳食、限嘌呤膳食和管饲膳食等。性质和特点；适应症；种类；原则和要求p304-310特殊治疗膳食29诊断用的试验膳食定义：用于疾病诊断或辅助检察或代谢研究的特殊膳食。种类：钡灌肠检查用试验膳食、胆囊造影试验膳食、肌酐试验膳食、潜血试验膳食、高脂肪试验膳食、葡萄糖耐量试验膳食、钙磷代谢膳食和钾钠代谢膳食、嗜铬细胞瘤试验、限组胺膳食、5-羟色胺（5-HIAA）试验膳食等。目的；试验要求p310-312诊断用的试验膳食30代谢膳食定义：代谢平衡试验是用来诊断疾病、观察疗效或研究机体代谢反应等情况的一种手段。代谢膳食是为按试验要求提供摄入量而制备的一种称重膳食。试验要求临床应用：甲状旁腺机能亢进的钙、磷代谢膳食；醛固酮增多症的钾、钠代谢膳食。代谢膳食31第5章

临床营养和医院膳食第5章32第一节临床营养概述一、临床营养的概念：指在临床上根据疾病的病理、病情改变和病人的心理及生理特点，制订各种不同的膳食配方，并通过适宜途径给予病人，藉以改善其营养状况，增强机体抵抗能力，进而促使疾病好转或痊愈的治疗手段。其是医院综合治疗中的重要组成部分。第一节临床营养概述一、临床营养的概念：指在临床上根据疾33二、临床营养治疗的目的纠正营养不良：营养不良或称营养失调，包括营养缺乏和营养过剩。控制病情发展减轻脏器负担促进疾病痊愈提高抵抗能力二、临床营养治疗的目的34二、临床营养治疗的基本原则营养治疗应与其他治疗及护理相配合向病人宣传营养治疗的重要性膳食配制要合理适当照顾病人饮食习惯作好出院病人的饮食指导二、临床营养治疗的基本原则35第二节住院病人的营养问题病人营养不良是世界性问题病人营养不良常发生在住院2～3周后营养不良的情况多数不是单一的第二节住院病人的营养问题病人营养不良是世界性问题36一、住院病人营养不良的原因食物摄取不足厌食进食能力降低或丧失精神性因素医源性因素一、住院病人营养不良的原因37食物消化吸收障碍能量及营养素需要量增加食物或营养素大量丢失〕对病人营养状况的观察与评价不当

营养不良的发生往往是以某一方面原因为主的上述多种原因综合作用的结果。食物消化吸收障碍38二、住院病人营养状况的评价指标评价住院病人营养状况的指标和方法，与进行正常营养调查基本相同，主要根据膳食调查、人体测量、临床体征检查、实验室生化检验所取得的结果和数据，进行全面的综合分析评定。人体测量和临床体征检查

对住院病人的身高、体重、皮褶厚度、上臂围进行测量，同时检查有无营养缺乏病体征以及严重程度，是营养状况评价的第一步。二、住院病人营养状况的评价指标39★

住院病人体重测量时，选择体重改变作指标更合理。体重改变（％）＝〔通常体重（kg）－实测体重（kg）〕÷通常体重（kg）×100％体重变化的评定标准及体重测定的注意事项，p295对体重指标的认识：体重减少是营养不良最重要的指标之一，但应结合内脏功能的测定指标，如握力、血浆蛋白等。当短期内体重减少超过10％，同时血浆蛋白＜3.0mg％时，可判定病人有严重蛋白质热量营养不良。★住院病人体重测量时，选择体重改变作指标更合理。40注意下列疾病恶液质

恶液质也叫恶病质或恶病体质，是恶性肿瘤晚期病人极度消瘦衰竭的一种表现。具体表现是极度消瘦，眼窝深陷，皮肤干燥松弛，肋骨外露，舟状腹，也就是人们形容的“皮包骨头”的状态。造成恶液质的原因主要是两方面一方面由于肿瘤过度过快生长，尤其是全身多脏器转移后，消耗了大量的热量和蛋白质。当从饮食中摄入不足时，机体就会处于分解代谢状态，即消耗分解身体的脂肪和蛋白质，特别在有出血、发热和继发感染时，这种消耗会成倍增加。注意下列疾病41另一方面，在肿瘤晚期，患者出现疼痛，发热和维生素缺乏，造成食欲明显下降，如为食管癌和胃癌，则会出现吞咽困难和呕吐，病人不能摄取足够的热量和营养物质，甚至完全不能进食，造成机体所需热量的严重不足，就会加重消耗的程度和速度。另一方面，在肿瘤晚期，患者出现疼痛，发热和维生素缺乏，造成食42肌肉萎缩毛发脱落肝肿大水肿或复水皮肤改变维生素缺乏体征必需脂肪酸缺乏体征常量和微量元素缺乏体征等肌肉萎缩43WHO专家委员会建议特别注意下列13个方面：即头发、面色、眼、唇、舌、齿、龈、面（浮肿）、皮肤、指甲、心血管系统、消化系统和神经系统等。WHO专家委员会建议特别注意下列13个方面：即头发、面色、眼44饮食史调查膳食史，包括有无厌食、食物禁忌、吸收不良、消化障碍及热量与营养素摄入量等；已存在的病理与营养素影响因子，包括传染病、内分泌疾病、慢性疾病（如肝硬化、肺病及肾功能衰竭等）；用药史及治疗手段，包括代谢药物、类固醇、免疫抑制剂、放疗与化疗、利尿剂、泻药等；对食物的过敏及不耐受性等。饮食史调查45药物导致营养不良或紊乱的作用机制包括：通过降低食欲和改变味觉影响食物的摄取；影响营养素的内源性合成；阻碍食物的消化及营养素的吸收；改变营养素的代谢和排泄。药物导致营养不良或紊乱的作用机制包括：46实验室检查对血和尿中营养素的生化检验：血常规、尿常规、肝肾功能、血浆蛋白指标。蛋白质营养状况：血浆总蛋白、白蛋白、运铁蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白；尿羟脯氨酸排出量；血清氨基酸等肾功能正常时，评定肌蛋白消耗量的生化指标还有：肌酐－身高指数。实验室检查47住院病人综合营养评定预后营养指数（PNI）PNI=158-16.6（ALB）-0.78（TSF）-0.20（TFN）-5.80（DHST）其中，ALB表示血清白蛋白（g%)，TSF表示三头肌皮摺厚度（mm），TEN

表示血清转铁蛋白（mg%），DHST表示迟发性超敏皮肤反应实验（硬结直径>5mm者，DHST=2；<5mm者，DHST=1；无反应者，DHST=0）。评定标准：若PNI<30%，表示发生术后并发症及死亡的可能性均很小；若30%≤PNI≤40%，表示存在轻度手术危险性；若40%≤PNI<50%，表示表示存在中度手术危险性；若PNI≥50%，表示发生术后并发症及死亡的可能性均较大。住院病人综合营养评定48营养危险指数（NRI）

用公式表示为：NRI=10.7（ALB）+0.0039（TLC）+0.11（Zn）-0.044(Age)其中，ALB表示血清白蛋白，TLC表示淋巴细胞计数，Zn表示血清锌水平，Age表示年龄。评定标准：若NRI>60,表示为危险性低；NRI≤55，表示存在高危险性。营养危险指数（NRI）

49营养评定指数（NAI）

NAI=2.64（AMC）+0.60（PA）+3.76（RBP）+0.017（PPD）-53.8其中，AMC表示上臂肌围（cm）,PA表示血清前白蛋白（mg%），PPD表示用纯化蛋白质衍生物进行延迟超敏皮肤实验（硬结直径>5mm者，PPD=2；<5mm者，PPD=1；无反应者，PPD=0）。评定标准：若NAI≥60，表示营养状况良好；若40≤NAI≤60，表示营养状况中等；若NAI<40，表示营养不良。营养评定指数（NAI）

50住院病人预后指数（HPI）：其预测价值为72%PHI=0.92（ALB）-1.00（DH）-1.44（SEP）+0.98（DX）-1.09其中ALB表示血清白蛋白（g/l）,DH表示延迟超敏皮肤实验（有一种或多种阳性反应，DH=1；所有均呈阳性，DH=2），SEP表示败血症（有败血症，SEP=1；无败血症，SEP=2），DX表示诊断患癌（有癌，DX=1；无癌，DX=2）。评价标准：若HPI为+1，表示有75%的生存机率；若HPI为0，表示有50%的生存机率；若HPI为-2，表示仅有10%的生存机率。住院病人预后指数（HPI）：其预测价值为72%51主观全面评定（SGA）

亦称全面临床评定（GCA）。其特点是以详细的病史与临床检查为基础，省略人体测量和生化检查。其理论基础是，身体组成改变与进食改变，消化吸收功能的改变，肌肉的消耗，身体功能及活动能力的改变等相关联。在重度营养不良时，SGA与身体组成评定方法有较好的相关性。主观全面评定（SGA）

亦称全面临床评定（GCA）。52微型营养评定（MNA）

评价内容包括：人体测量：包括身高、体重及体重丧失；整体评定：包括生活类型、医疗及疾病状况（如消化功能状况等）；膳食问卷：食欲、食物数量、餐饮、营养素摄入量、有否摄食障碍等；主观评定：对健康及营养状况的自我监测等。微型营养评定（MNA）

评价内容包括：53住院病人营养补给途径病人营养不良的程度病人胃肠道功能状态及能否自动进食进食的安全性大小进食营养支持的时间长短考虑因素住院病人营养补给途径病人营养不良的程度考虑因素54营养补给途径口服：首选的最佳营养方式。

优点：简便、安全、经济、摄取食物广泛、获得营养素全面。

口服膳食的类型、食品种类、数量、进餐次数应尽可能与病人平素饮食相接近。营养补给途径55管饲管饲膳食是一种由多种食物混合组成的呈流质状态的膳食，其所含营养素充分或适当，粘稠度适宜，便于通过输食管。管饲营养是临床营养工作中极为重要的一部分，是常用的营养支持方式。管饲膳食的适应症P300管饲56静脉营养静脉营养（intravenousnutrition，IVN）是通过静脉途径补给营养素的一种方式，所输入的全部营养物质呈浓缩形式，包括丰富的能量、必需氨基酸和非必需氨基酸、含必需脂肪酸的脂肪乳剂、葡萄糖、维生素、电解质及微量元素。这是一种不经胃肠道补充营养物质的途径，因此又称完全胃肠外营养。可分为：周围静脉法：多作为口服食物不足时的营养补充，不宜长期单独采用。