一例糖尿病伴泌尿系感染患者的药学监护课件

一例糖尿病伴泌尿系感染患者的药学监护2014-5-15汇报者：赵颖出自：郝玉佩一例糖尿病伴泌尿系感2014-5-15病例分析佟某，女，31岁，已婚，于2013年09月21日，因“口渴、多饮、多尿、乏力3年，食欲下降20天”入院。患者信息患者2010年无明显诱因出现口渴、多饮、多尿、乏力。2013年9月02日无明显诱因出现食欲下降，每日进食米饭仅1两左右，偶恶心、无呕吐，近20余天排尿呈混浊样，无尿急、尿痛。右眼视物模糊半年，双足麻木针扎感1年，双下肢轻度水肿1周。近2年大便干燥，1次/2天。体重近1个月下降5kg。

现病史病例分析佟某，女，31岁，已婚，于2013年09月21日，患14岁时有尿不净感，当地卫生室给予抗生素口服后症状好转。13年前分娩行会阴侧切术，分娩后出现排尿费力，伴有尿不净感，偶有外阴瘙痒，清洗后可减轻。既往史糖化血红蛋白18.7%，D-3羟丁酸0.73mmol/L，空腹血糖34.31mmol/L肾功：肌酐142umol/L↑

，尿素15.26mmol/L↑

。尿常规：隐血+2，尿蛋白+2，尿糖+3，白细胞（高倍视野）1812.62HPF↑

红细胞（高倍视野）35.75HPF↑

。血常规:白细胞12.0×10^9/L↑；中性粒细胞百分比85.6%↑；红细胞2.82×10^12/L↓；血红蛋白74g/L↓；血小板482×10^9/L；血沉43mm/h↑。辅助检查

1.糖尿病酮症2.泌尿系统感染

3.贫血14岁时有尿不净感，当地卫生室给予抗生素口服后症状好转。既往原发性肾上腺皮质功能减退症

泌尿系感染按部位：上尿路感染（主要是肾盂肾炎Pyelonephritis）下尿路感染（主要是膀胱炎Cystitis）按感染发生的主要症状：单纯性尿路感染复杂性尿路感尿脓毒血症男性生殖系统感染：前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等泌尿系感染又称尿路感染（UTI），是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。分类尿培养阳性+下表所列≥1条的因素糖尿病患者尿路感染原发性肾上腺皮质功能减退症泌尿系感染按部位：分类尿培养阳糖尿病患者增加尿路感染风险①糖尿病患者的尿中含有较多的葡萄糖，某些细菌在含糖量较高的尿液中容易繁殖。②控制差的糖尿病患者往往同时具有细胞吞噬、细胞内杀菌、细胞免疫等多种防御功能的缺陷，从而使糖尿病患者容易发生尿路感染。③糖尿病患者易继发神经源性膀胱、尿潴留，使细菌容易在膀胱内繁殖，特别是使用导尿管后则更易发生逆行尿路感染。④糖尿病患者一旦发生尿路感染，则容易并发肾盂肾炎，甚者可发生急性肾乳头坏死，因此，对糖尿病患者，应尽量避免使用尿路器械。糖尿病患者增①糖尿病患者的尿中含有较多的葡萄糖，某些细菌在含糖尿病并发尿路感染的治疗：治疗原则：①控制血糖：控制血糖，不仅可以减少尿路感染的发生，而且，对于已患者可以提高机体的抵抗能力，改善尿路的内环境，使之有利于尿路感染的治愈。②抗生素的使用：及时选用适当的抗生素，不要等待尿培养结果和药敏试验回报，以免耽误病情。而后抗生素的使用应以药物敏感试验为指导，在进行清洁中段尿培养和药敏试验后，立即开始治疗，并予以足量、足疗程。

严重尿路感染者应立即静脉给药、联合用药。糖尿病并发尿治疗原则：初始用药药物作用药物名称剂量给药方式补液0.9%氯化钠注射液500ml500ml静脉续滴诺和灵R注射液14u氯化钾注射液10mg抗感染注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3g静脉续滴降糖门冬胰岛素注射液基础量12.4u泵内注入1/日早3u午4u晚3u初始用药药物作用药物名称剂量给药方式补液0.9%氯化钠注射液原发性肾上腺皮质功能减退症

病因

尿路感染的常见致病菌单纯尿路感染复杂尿路感染大肠杆菌(70-95%)

大肠杆菌葡萄球菌克雷百杆菌克雷百杆菌阴沟杆菌粪肠球菌沙雷氏菌变形杆菌铜绿假单孢粪肠球菌B族链球菌一般首选对革兰氏染色阴性杆菌敏感的抗生素。以抗生素的抗菌谱较宽的为好。所选用的药物在血中、尿中都有较高浓度，肾毒性低。推荐应用氟喹诺酮类，也可以选氨基青霉素加β-内酰胺酶抑制剂、2代或3a代头孢菌素或者氨基糖苷类原发性肾上腺皮质功能减退症病因尿路感染的单纯尿路感染复杂孤立ACTH缺乏

长期大量摄入外源糖皮质激素

孤立ACTH缺乏

喹诺酮类与头孢菌素类治疗尿路感染的比较头孢菌素类喹诺酮类共同点主要作用于G(-)b优点对大肠杆菌等敏感性G(-)b较高，不良反应少见生物利用度高、组织包括前列腺穿透性好、尿药浓度高缺点组织特别是前列腺浓度较低国内大肠杆菌耐药性高临床应用各类尿路感染包括复杂性、反复发作性尿感细菌培养阳性，且对喹诺酮类敏感者，铜绿假单胞菌感染慢性、无菌性前列腺炎孤立ACTH长期大量摄入孤立ACTH喹诺酮类与头孢菌素类治疗分代临床常用品种抗菌活性对β-内酰胺酶的稳定性G+菌G—菌第一代头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒++++耐青霉素酶第二代头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特++++耐青霉素酶+头孢菌素酶（除外孟多、替安、哌酮）第三代头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑++++第四代头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定++++++AMPc酶+部分ESBLs分代临床常用品种抗菌活性对β-内酰胺酶的稳定性G+菌G—菌第抗菌药：头孢哌酮钠舒巴坦钠三代头孢菌素作用特点：1.对G+菌有一定的抗菌活性，对G-杆菌包括大肠杆菌、铜绿假单胞菌及厌氧菌均有较强的抗菌作用。2.血浆半衰期长，组织渗透力强对肾脏基本无毒。对重症耐药的革兰氏阴性杆菌、厌氧菌和革兰氏阳性菌有很强的抗菌作用。β-内酰胺酶抑制剂与头孢菌素合用时：可保护β-内酰胺类药物不被酶破坏（水解），起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用抗菌药：头孢哌酮钠舒巴坦钠三代头孢菌素作用特点：住院日志2013-9-22病情变化：D一3羟丁酸0.15mmol/L；尿涂片示革兰阳性球菌。超声示尿潴留约1000ml，双肾盂积水。心脏超声示示轻度主动脉硬化改变。换药？用药72小时无效时（症状不减轻或尿检无好转）方换其他抗生素，不宜频繁换药。住院日志2013-9-22病情变化：D一3羟丁酸0.15mm2013-9-25尿一般细菌培养+药敏：

金黄色葡萄球菌、无乳链球菌。排尿费力情况较前好转，尿流速度较前增快，但仍慢于正常。2013-9-25尿一般细菌培养+药敏：住院日志2013-9-28病情变化：复查尿常规示白细胞+1↑；隐血+1↑；尿葡萄糖+3↑；白细胞(高倍视野)76.88HPF↑。患者血糖控制较前好转，诉排尿费力情况较前好转，尿流速度较前增快，但仍慢于正常。入院时患者因泌尿系感染未治愈，未达出院标准，患者要求出院，同意给予办理出院等。

住院日志2013-9-28病情变化：复查尿常规示白细胞+1↑症

孤立ACTH缺乏

长期大量摄入外源糖皮质激素

孤立ACTH缺乏

出院医嘱1.糖尿病、贫血饮食，适当摄入蛋白质类如瘦肉等，注意休息，多饮水、定时排尿。2.控制血糖：门冬胰岛素早6u、午9u、晚9u餐前皮下注射，重组甘精胰岛素22u、1/日皮下注射，阿卡波糖100mg、3/日与第一口主食同时嚼服，注意监测空腹及三餐后2小时血糖，间断测夜间24点血糖，酌情调整治疗，注意防治低血糖。3.关于糖尿病神经源性膀胱用药：甲钴胺片0.5mg、口服、3/日，维生素B1片10MG、口服、3/日；维生素B6片10MG、口服、1/日；依帕司他片50mg、口服、3/日。4.关于贫血建议尽早专科系统诊查，积极治疗。关于尿潴留，定期复查膀胱残余尿，可间断留置导尿或行膀胱造瘘术，定期到泌尿外科随诊。关于泌尿系感染，积极治疗，避免感染加重。关于眼底病变，建议尽早眼科专科行眼底荧光造影，专科治疗。5.定期复查肝肾功、血尿常规、血钠钾氯等指标。症孤立ACTH长期大量摄入孤立ACTH出院医嘱1.糖尿病、一例糖尿病伴泌尿系感染患者的药学监护2014-5-15汇报者：赵颖出自：郝玉佩一例糖尿病伴泌尿系感2014-5-15病例分析佟某，女，31岁，已婚，于2013年09月21日，因“口渴、多饮、多尿、乏力3年，食欲下降20天”入院。患者信息患者2010年无明显诱因出现口渴、多饮、多尿、乏力。2013年9月02日无明显诱因出现食欲下降，每日进食米饭仅1两左右，偶恶心、无呕吐，近20余天排尿呈混浊样，无尿急、尿痛。右眼视物模糊半年，双足麻木针扎感1年，双下肢轻度水肿1周。近2年大便干燥，1次/2天。体重近1个月下降5kg。

现病史病例分析佟某，女，31岁，已婚，于2013年09月21日，患14岁时有尿不净感，当地卫生室给予抗生素口服后症状好转。13年前分娩行会阴侧切术，分娩后出现排尿费力，伴有尿不净感，偶有外阴瘙痒，清洗后可减轻。既往史糖化血红蛋白18.7%，D-3羟丁酸0.73mmol/L，空腹血糖34.31mmol/L肾功：肌酐142umol/L↑

，尿素15.26mmol/L↑

。尿常规：隐血+2，尿蛋白+2，尿糖+3，白细胞（高倍视野）1812.62HPF↑

红细胞（高倍视野）35.75HPF↑

。血常规:白细胞12.0×10^9/L↑；中性粒细胞百分比85.6%↑；红细胞2.82×10^12/L↓；血红蛋白74g/L↓；血小板482×10^9/L；血沉43mm/h↑。辅助检查

1.糖尿病酮症2.泌尿系统感染

3.贫血14岁时有尿不净感，当地卫生室给予抗生素口服后症状好转。既往原发性肾上腺皮质功能减退症

泌尿系感染按部位：上尿路感染（主要是肾盂肾炎Pyelonephritis）下尿路感染（主要是膀胱炎Cystitis）按感染发生的主要症状：单纯性尿路感染复杂性尿路感尿脓毒血症男性生殖系统感染：前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、精囊炎等泌尿系感染又称尿路感染（UTI），是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。分类尿培养阳性+下表所列≥1条的因素糖尿病患者尿路感染原发性肾上腺皮质功能减退症泌尿系感染按部位：分类尿培养阳糖尿病患者增加尿路感染风险①糖尿病患者的尿中含有较多的葡萄糖，某些细菌在含糖量较高的尿液中容易繁殖。②控制差的糖尿病患者往往同时具有细胞吞噬、细胞内杀菌、细胞免疫等多种防御功能的缺陷，从而使糖尿病患者容易发生尿路感染。③糖尿病患者易继发神经源性膀胱、尿潴留，使细菌容易在膀胱内繁殖，特别是使用导尿管后则更易发生逆行尿路感染。④糖尿病患者一旦发生尿路感染，则容易并发肾盂肾炎，甚者可发生急性肾乳头坏死，因此，对糖尿病患者，应尽量避免使用尿路器械。糖尿病患者增①糖尿病患者的尿中含有较多的葡萄糖，某些细菌在含糖尿病并发尿路感染的治疗：治疗原则：①控制血糖：控制血糖，不仅可以减少尿路感染的发生，而且，对于已患者可以提高机体的抵抗能力，改善尿路的内环境，使之有利于尿路感染的治愈。②抗生素的使用：及时选用适当的抗生素，不要等待尿培养结果和药敏试验回报，以免耽误病情。而后抗生素的使用应以药物敏感试验为指导，在进行清洁中段尿培养和药敏试验后，立即开始治疗，并予以足量、足疗程。

严重尿路感染者应立即静脉给药、联合用药。糖尿病并发尿治疗原则：初始用药药物作用药物名称剂量给药方式补液0.9%氯化钠注射液500ml500ml静脉续滴诺和灵R注射液14u氯化钾注射液10mg抗感染注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3g静脉续滴降糖门冬胰岛素注射液基础量12.4u泵内注入1/日早3u午4u晚3u初始用药药物作用药物名称剂量给药方式补液0.9%氯化钠注射液原发性肾上腺皮质功能减退症

病因

尿路感染的常见致病菌单纯尿路感染复杂尿路感染大肠杆菌(70-95%)

大肠杆菌葡萄球菌克雷百杆菌克雷百杆菌阴沟杆菌粪肠球菌沙雷氏菌变形杆菌铜绿假单孢粪肠球菌B族链球菌一般首选对革兰氏染色阴性杆菌敏感的抗生素。以抗生素的抗菌谱较宽的为好。所选用的药物在血中、尿中都有较高浓度，肾毒性低。推荐应用氟喹诺酮类，也可以选氨基青霉素加β-内酰胺酶抑制剂、2代或3a代头孢菌素或者氨基糖苷类原发性肾上腺皮质功能减退症病因尿路感染的单纯尿路感染复杂孤立ACTH缺乏

长期大量摄入外源糖皮质激素

孤立ACTH缺乏

喹诺酮类与头孢菌素类治疗尿路感染的比较头孢菌素类喹诺酮类共同点主要作用于G(-)b优点对大肠杆菌等敏感性G(-)b较高，不良反应少见生物利用度高、组织包括前列腺穿透性好、尿药浓度高缺点组织特别是前列腺浓度较低国内大肠杆菌耐药性高临床应用各类尿路感染包括复杂性、反复发作性尿感细菌培养阳性，且对喹诺酮类敏感者，铜绿假单胞菌感染慢性、无菌性前列腺炎孤立ACTH长期大量摄入孤立ACTH喹诺酮类与头孢菌素类治疗分代临床常用品种抗菌活性对β-内酰胺酶的稳定性G+菌G—菌第一代头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒++++耐青霉素酶第二代头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特++++耐青霉素酶+头孢菌素酶（除外孟多、替安、哌酮）第三代头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑++++第四代头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定++++++AMPc酶+部分ESBLs分代临床常用品种抗菌活性对β-内酰胺酶的稳定性G+菌G—菌第抗菌药：头孢哌酮钠舒巴坦钠三代头孢菌素作用特点：1.对G+菌有一定的抗菌活性，对G-杆菌包括大肠杆菌、铜绿假单胞菌及厌氧菌均有较强的抗菌作用。2.血浆半衰期长，组织渗透力强对肾脏基本无毒。对重症耐药的革兰氏阴性杆菌、厌氧菌和革兰氏阳性菌有很强的抗菌作用。β-内酰胺酶抑制剂与头孢菌素合用时：可保护β-内酰胺类药物不被酶破坏（水解），起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用抗菌药：头孢哌酮钠舒巴坦钠三代头孢菌素作用特点：住院日志2013-9-22病情变化：D一3羟丁酸0.15mmol/L；尿涂片示革兰阳性球菌。超声示尿潴留约1000ml，双肾盂积水。心脏超声示示轻度主动脉硬化改变。换药？用药72小时无效时（症状不减轻或尿检无好转）方换其他抗生素，不宜频繁换药。住院日志2013-9-22病情变化：D一3羟丁酸0.15mm2013-9-25尿一般细菌培养+药敏：

金黄色葡