【医院管理案例学习】床单位终末消毒标准的执行课件

床单位终末消毒标准的执行复旦大学附属肿瘤医院案例床单位终末消毒标准的执行复旦大学附属肿瘤医院案例目录执行标准背景0102执行标准计划03执行标准过程执行标准成效04执行标准总结05目录执行标准背景0102执行标准计划03执行标准过程执行标准执行标准背景01PARTONE执行标准背景01PARTONE国家卫生和计划生育委员会预算管理单位，集医疗、教学、科研、预防为一体的三级甲等肿瘤专科医院概况介绍硬件部分质量监控医疗服务后勤保障核定床位800张，实际开放床位1259张,手术量年3.67万人次，医院运营效率位居全国肿瘤专科医院第一位门诊患者监控、住院患者监控、输血情况、呼吸机使用情况、院感监控等愿以精湛的医疗技术、科学的医院管理、舒适的就医环境和人性化的护理和关怀，为来自全国的患者提供优质服务执行标准背景——机构简介国家卫生和计划生育委员会预算管理单位，集医疗、教学、科研、预执行标准背景——执行标准的基础条件床单位是指医院提供给患者使用的家具设备是患者住院时用以休息、睡眠、饮食、

排泄、活动和治疗最基本的生活单位床单位构成包括床、床垫、床褥、枕芯、棉胎或毛毯、大单、被套、枕套、中单、床旁椅，还包括床头灯、呼叫装置、供氧和负压吸引装置、心电监护等设施为患者提供整洁、舒适、安全的床单位，创造舒适的治疗环境是护理工作的最基本也是最重要的内容执行标准背景——执行标准的基础条件床单位是指医院提供给患者使执行标准背景——院感质控调研全国院感管理质控调研报告指出医疗机构床单位消毒制度不规范执行标准背景——院感质控调研全国院感管理质控调研报告指出医疗执行标准背景——院感事件2016.2天津蓟县院感事件导致5名新生儿死亡2017.1青岛城阳区人民医院违反院感操作导致9名患者感染乙肝病毒2017.2浙江省中医院医源性艾滋病病毒感染事件自2016年底至今年初，国家及卫生行业在院感方面出现多起严重事件，卫计委及护理质控中心将针对院感工作组织专项治理我院医务科，护理部及手术室、供应室等重点科室组织院感及消毒隔离工作自查，对工作流程上有薄弱环节进行改善执行标准背景——院感事件2016.2天津蓟县院感事件导致5名执行标准背景——不合格事件我院一外科病房出院患者床单位终末消毒后细菌检测，采样结果为大肠埃希菌阳性保洁员未及时落实擦床，护士无法进行床单位消毒准备无法对床单位终末消毒过程进行督查床单位终末消毒未按步骤操作执行标准背景——不合格事件我院一外科病房出院患者床单位终末消执行标准计划02PARTTWO执行标准计划02PARTTWO执行标准背景——执行标准10.3患者床单位的清洁与消毒10.3.1医疗机构保持床单位的清洁10.3.2医疗机构对床单元（含床栏、床头柜等）的表面进行定期清洁和（或）消毒，遇污染及时清洁与消毒；患者出院时应进行终末消毒，消毒方法应采用合法，有效的消毒剂如复合季铵盐消毒液、含氯消毒剂擦拭消毒，或采用合法、有效的床单元消毒器进行清洗和（或）消毒，消毒剂或消毒器使用方法与注意事项等应遵循产品的使用说明。执行标准背景——执行标准10.3患者床单位的清洁与消毒执行标准背景——执行标准7.3.6物体表面、地面的清洁与消毒7.3.6.1物体表面（包括监护仪器、设备等的表面）应每天湿式清洁，保持清洁、干燥；遇污染时应及时清洁与消毒。7.6.3.2擦拭物体表面的布巾，不同患者之间应更换，擦拭地面的地巾不同部分及区域额之间应更换，用后集中清洗、消毒，干燥保存。执行标准背景——执行标准7.3.6物体表面、地面的清洁与消毒执行标准背景——执行标准风险等级环境清洁等级分类方式频率/（次/d）标准低度风险区域清洁级湿式卫生1-2要求达到区域环境干净、干燥、无尘、无污垢、无异味等中度风险区域卫生级湿式卫生，可采用清洁剂辅助清洁2要求达到区域内环境表面菌落总数≤10CFU/cm2，或自然菌减少1个对数值以上高度风险区域消毒级湿式卫生，可采用清洁剂辅助清洁剂≥2要求达到区域内环境表面菌落总数符合GB15982要求高频接触的环境表面，实施中、低水平消毒表1不同等级风险区域的日常清洁与消毒管理执行标准背景——执行标准风险等级环境清洁方式频率/（次/d）执行标准计划——执行标准的目标根据国家卫生行业标准设计制定完善的、可操作、条理清晰的床单位终末消毒流程杜绝床单位终末消毒不合格的事件发生执行标准计划——执行标准的目标根据国家卫生行业标准设计制定完执行标准计划——执行标准的策略采用品管圈方法查找问题、分析原因、拟定对策、实施对策、效果确认，最后形成医院标准执行标准计划——执行标准的策略采用品管圈方法查找问题、分析原执行标准过程03PARTTHREE执行标准过程03PARTTHREE

1

2品管圈是指同一单位或工作性质相关联的人员，自动自发组织起来，科学运用品管工具，持续地进行效率提升、降低成本、提高产品质量等活动的小组我院床单位终末消毒出现不合格现象，未能达到医院感染管理规范的要求，必须采取方法提高医院床单位终末消毒合格率，有效地预防医院感染，为患者提供一个安全舒适的就医环境执行标准过程——执行流程、内容12品管圈是指同一单位或工作性质执行标准过程——执行流程、内容圈名：啄木鸟圈成立时间：2017-01-03圈长：陆海燕圈秘：张鹰辅导老师：张晓菊圈员：护理部、院感科、保洁公司、临床科护士长、护士共10人组成会议频率：每2周1次会议地点：示教室会议主持：陆海燕会议记录：张鹰活动期限：2017-01-03至2017-3-31执行标准过程——执行流程、内容圈名：啄木鸟圈成立时间：201执行标准过程——执行流程、内容床单位终末消毒执行合格的定义：

按标准正确完成床单位终末消毒的所有内容床单位终末消毒执行合格率：

正确执行床单位终末消毒数

所有出院床单位总数衡量指标：出院床单位终末消毒的正确执行率X100%执行标准过程——执行流程、内容床单位终末消毒执行合格的定义：执行标准过程——执行流程、内容WhatWhenWho

活动项目1月2月3月123412341234

P主题设定

张鹰（护士长）计划拟定

…

张鹰（护士长）现状把握

……

徐艳（带教老师）目标拟定

…

张燕（院感科）解析

…

王洁琪（总务护士）对策拟定

…

…

邢怡敏（责任护士）D对策实施与检讨

…

…

黄平（保洁负责人）C效果确认

…

张鹰（护士长）A标准化

…

陆海燕（护理部）总结与改进

…陆海燕（护理部）甘特图执行标准过程——执行流程、内容WhatWhenWho活动项目执行标准过程——执行流程、内容啄木鸟圈活动日历

第一周第二周第三周第四周第五周1月

11日，3PM圈会

25日，3PM圈会

2月

8日，3PM圈会15日，3PM中期汇报22日，3PM圈会

3月

8日，3PM圈会

22日，3PM圈会

活动日历执行标准过程——执行流程、内容啄木鸟圈活动日历

第一周第二周执行标准过程——执行流程、内容Why：收集床单位终末消毒正确执行数据When：收集期限：连续二周（14天）

评估时间：日班评估Where：6病区Who：检查人：陆海燕、张鹰、徐艳

被查人：参与床单位终末消毒的所有保洁

员、护士What：检查床单位终末消毒正确执行的情况How：执行并记录Howmany：连续二周（14天）检查床单位终末消毒执

行的情况，对未合格的项目进行记录调查方式执行标准过程——执行流程、内容Why：收集床单位终末消毒执行标准过程——执行流程、内容查检表执行标准过程——执行流程、内容查检表执行标准过程——执行流程、内容帕累托调查床位数一共102张，合格床位数59张，不合格床位数74次合计床位数累积百分比（%）执行标准过程——执行流程、内容帕累托调查床位数一共102张，执行标准过程——执行流程、内容目标值目标值=现况值+改善值=现况值+〔（1-现况值）X改善重点

X圈员能力〕=58.00%+〔（1-58.00%）

X83.7

X88.00%〕

=89.04%组员陆张徐燕黄邢王方菁圈能力分数109998898988%合计床位数累积百分比（%）执行标准过程——执行流程、内容目标值目标值=现况值+改善值组执行标准过程——执行流程、内容目标值与改善重点53.51%测算得出床单位终末消毒正确执行率目标值为89.04%，增幅为53.51%*增幅=改善值/现况值

=89.04%/58.00%=53.51%执行标准过程——执行流程、内容目标值与改善重点53.51%测执行标准过程——执行流程、内容分析真因执行标准过程——执行流程、内容分析真因执行标准过程——执行流程、内容未正确执行床单位终末消毒的原因执行标准过程——执行流程、内容未正确执行床单位终末消毒的原因执行标准过程——执行流程、内容问题真因对策拟定采纳实施时间负责人编号未正确执行床单位终末消毒的原因已擦和未擦床单位无标识制作床单位终末消毒卡★2017.02.06邢怡敏1对已消毒的床单位标识记号

2

已清洁和未清洁仪器无标识仪器清洁后放置在橱柜内

3仪器清洁后包装且书写日期并签名备用★2017.02.06张鹰4消毒流程先后不明确制定床单位终末消毒流程★2017.02.06陆海燕5明确床单位终末消毒先后顺序

6对策拟定执行标准过程——执行流程、内容问题真因对策拟定采纳实施时间负执行标准成效04PARTFOUR执行标准成效04PARTFOUR执行标准成效——执行标准的目标完成情况对策实施与检讨对策一对策名称制作床单位终末消毒卡主要原因已擦和未擦床单位无标识APDCA改善前：对已擦和未擦床单位无标识，护士在备用床准备时无法识别床单位是否擦拭对策内容：制作床单位终末消毒卡对策实施：负责人：徐艳、黄平实施时间：2017.2.20-3.5实施地点：颈胸外科病房实施过程：制作床单位终末消毒卡，让保洁员、护士根据卡上顺序、内容进行填写对策处置：

1.经由效果确认该对策为有效对策2.床位终末消毒卡已列为医院床单

位终末方法之一对策效果确认：因护士在备用床准备时无法识别床单位是否擦拭由改善前的27.6%提升至100.00%执行标准成效——执行标准的目标完成情况对策实施与检讨对策名称执行标准成效——执行标准的目标完成情况对策实施与检讨患者出院后责任护士通知保洁员擦拭床单位，保洁员规范擦拭、消毒后，记录消毒时间，并签名护士确认擦拭消毒已完成后，铺备用床，臭氧消毒仪消毒床单位，消毒完成，记录消毒时间，并签名床单位消毒完成后将消毒贴放于床头卡框内执行标准成效——执行标准的目标完成情况对策实施与检讨患者出院执行标准成效——执行标准的目标完成情况对策实施与检讨对策二对策名称仪器清洁后包装且书写日期并签名主要原因已清洁和未清洁仪器无标识APDCA改善前：对使用过的医疗仪器已清洁和未清洁仪器无标识，护士在使用医疗仪器时无法识别有无清洁过对策内容：仪器清洁后包装且书写日期并签名备用对策实施：负责人：王洁琪实施时间：2017.2.20-3.5实施地点：颈胸外科病房实施过程：仪器清洁后包装且书写日期并签名备用对策处置：

1.经由效果确认该对策为有效对策2.仪器清洁后包装且书写日期并签

名备用已列为医院床单位终末方

法之一对策效果确认：因护士对使用过的医疗仪器已清洁和未清洁仪器无标识由改善前的41.4%提升至100.00%执行标准成效——执行标准的目标完成情况对策实施与检讨对策名称执行标准成效——执行标准的目标完成情况对策实施与检讨责任护士将使用过的仪器交于总务班护士清洁，仪器清洁后，包装且书写日期并签名备用执行标准成效——执行标准的目标完成情况对策实施与检讨责任护士执行标准成效——执行标准的目标完成情况对策实施与检讨对策三对策名称制定床单位终末消毒流程主要原因消毒流程先后不明确APDCA改善前：对床单位终末消毒流程先后不明确，导致床单位终末消毒不合格对策内容：制定床单位终末消毒流程对策处置：

1.经由效果确认该对策为有效对策2.制定床单位终末消毒流程已列为

医院床单位终末方法之一对策实施：负责人：张鹰实施时间：2017.2.20-3.5实施地点：颈胸外科病房实施过程：制定床单位终末消毒流程对策效果确认：因床单位终末消毒流程先后不明确，导致床单位终末消毒不合格由改善前的0%提升至100.00%执行标准成效——执行标准的目标完成情况对策实施与检讨对策名称执行标准成效——执行标准的目标完成情况对策实施与检讨制定床单位终末消毒流程，保洁员和护士按流程操作执行标准成效——执行标准的目标完成情况对策实施与检讨制定床单执行标准成效——执行标准的目标完成情况对策实施结果检测按中华人民共和国卫生部《消毒技术规范》2012版WST367-2012的要求将消毒后的枕芯、棉被、棉褥、床垫各取表面5个采标点,采标点分别位于采样标本的左上、左下、右上、右下以及中间5个方位用无菌棉签滚动进行样本表面5cm×5cm的范围采样，每个采样面积≥100cm2去掉手接触部位后，将棉拭子投入含5ml相应中和剂无菌洗脱液的试管内，立即送检将标本振打20次,取0.5ml置于平皿放入37℃温箱内,培养48h,计数每个细菌的菌落数床单位消毒后结果检测床单位n金黄色葡萄球菌大肠杆菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌白色念珠菌消毒后8600000执行标准成效——执行标准的目标完成情况对策实施结果检测按中华执行标准成效——执行标准前后的变化有形成果统计得出床单位终末消毒的准确执行率改善后为100.00%，增幅72.40%72.4%执行标准成效——执行标准前后的变化有形成果统计得出床单位终末执行标准成效——执行标准前后的变化有形成果项目改善前改善后检查日期1.9-1.263.6-3.13不合格床位数430检查结果58.00%100.00%目标达成率目标达成率=（改善后－改善前）/（目标值－改善前）×100％=（100.00%-58.00%）/（89.04%-58.00%）×100％=135.31%执行标准成效——执行标准前后的变化有形成果项目改善前改善后检执行标准总结05PARTFIVE执行标准总结05PARTFIVE执行标准总结——执行标准过程中的

困难与对策困难:执行过程中遇到上午通知新

入院患者，经常会因为床单

位终末消毒未完成新患者已

来造成患者等待对策:与医生协商将新患者入院时

间改成分时段通知执行标准总结——执行标准过程中的执行标准总结——管理/执行的经验护士长、病房质控小组每周抽查床单位消毒质量1护理部每月检查病房床单位消毒质量2医院感染科每月对床单位消毒质量进行采样抽查3执行标准总结——管理/执行的经验执行标准总结——管理/执行的经验护理质控检查单中加入床单位终末处理项目执行标准总结——管理/执行的经验执行标准总结——管理/执行的经验小结小结：通过护理部、院感科、后勤公司三部门强强联手，采用品管圈的管理方法查找问题、分析原因、拟定对策、实施对策、效果确认，最后形成医院床单位终末消毒标准，且对床单位终末消毒质量进行病房、护理部、院感三级督查，保证为患者提供整洁、舒适、安全的床单位执行标准总结——管理/执行的经验床单位终末消毒标准的执行复旦大学附属肿瘤医院案例床单位终末消毒标准的执行复旦大学附属肿瘤医院案例目录执行标准背景0102执行标准计划03执行标准过程执行标准成效04执行标准总结05目录执行标准背景0102执行标准计划03执行标准过程执行标准执行标准背景01PARTONE执行标准背景01PARTONE国家卫生和计划生育委员会预算管理单位，集医疗、教学、科研、预防为一体的三级甲等肿瘤专科医院概况介绍硬件部分质量监控医疗服务后勤保障核定床位800张，实际开放床位1259张,手术量年3.67万人次，医院运营效率位居全国肿瘤专科医院第一位门诊患者监控、住院患者监控、输血情况、呼吸机使用情况、院感监控等愿以精湛的医疗技术、科学的医院管理、舒适的就医环境和人性化的护理和关怀，为来自全国的患者提供优质服务执行标准背景——机构简介国家卫生和计划生育委员会预算管理单位，集医疗、教学、科研、预执行标准背景——执行标准的基础条件床单位是指医院提供给患者使用的家具设备是患者住院时用以休息、睡眠、饮食、

排泄、活动和治疗最基本的生活单位床单位构成包括床、床垫、床褥、枕芯、棉胎或毛毯、大单、被套、枕套、中单、床旁椅，还包括床头灯、呼叫装置、供氧和负压吸引装置、心电监护等设施为患者提供整洁、舒适、安全的床单位，创造舒适的治疗环境是护理工作的最基本也是最重要的内容执行标准背景——执行标准的基础条件床单位是指医院提供给患者使执行标准背景——院感质控调研全国院感管理质控调研报告指出医疗机构床单位消毒制度不规范执行标准背景——院感质控调研全国院感管理质控调研报告指出医疗执行标准背景——院感事件2016.2天津蓟县院感事件导致5名新生儿死亡2017.1青岛城阳区人民医院违反院感操作导致9名患者感染乙肝病毒2017.2浙江省中医院医源性艾滋病病毒感染事件自2016年底至今年初，国家及卫生行业在院感方面出现多起严重事件，卫计委及护理质控中心将针对院感工作组织专项治理我院医务科，护理部及手术室、供应室等重点科室组织院感及消毒隔离工作自查，对工作流程上有薄弱环节进行改善执行标准背景——院感事件2016.2天津蓟县院感事件导致5名执行标准背景——不合格事件我院一外科病房出院患者床单位终末消毒后细菌检测，采样结果为大肠埃希菌阳性保洁员未及时落实擦床，护士无法进行床单位消毒准备无法对床单位终末消毒过程进行督查床单位终末消毒未按步骤操作执行标准背景——不合格事件我院一外科病房出院患者床单位终末消执行标准计划02PARTTWO执行标准计划02PARTTWO执行标准背景——执行标准10.3患者床单位的清洁与消毒10.3.1医疗机构保持床单位的清洁10.3.2医疗机构对床单元（含床栏、床头柜等）的表面进行定期清洁和（或）消毒，遇污染及时清洁与消毒；患者出院时应进行终末消毒，消毒方法应采用合法，有效的消毒剂如复合季铵盐消毒液、含氯消毒剂擦拭消毒，或采用合法、有效的床单元消毒器进行清洗和（或）消毒，消毒剂或消毒器使用方法与注意事项等应遵循产品的使用说明。执行标准背景——执行标准10.3患者床单位的清洁与消毒执行标准背景——执行标准7.3.6物体表面、地面的清洁与消毒7.3.6.1物体表面（包括监护仪器、设备等的表面）应每天湿式清洁，保持清洁、干燥；遇污染时应及时清洁与消毒。7.6.3.2擦拭物体表面的布巾，不同患者之间应更换，擦拭地面的地巾不同部分及区域额之间应更换，用后集中清洗、消毒，干燥保存。执行标准背景——执行标准7.3.6物体表面、地面的清洁与消毒执行标准背景——执行标准风险等级环境清洁等级分类方式频率/（次/d）标准低度风险区域清洁级湿式卫生1-2要求达到区域环境干净、干燥、无尘、无污垢、无异味等中度风险区域卫生级湿式卫生，可采用清洁剂辅助清洁2要求达到区域内环境表面菌落总数≤10CFU/cm2，或自然菌减少1个对数值以上高度风险区域消毒级湿式卫生，可采用清洁剂辅助清洁剂≥2要求达到区域内环境表面菌落总数符合GB15982要求高频接触的环境表面，实施中、低水平消毒表1不同等级风险区域的日常清洁与消毒管理执行标准背景——执行标准风险等级环境清洁方式频率/（次/d）执行标准计划——执行标准的目标根据国家卫生行业标准设计制定完善的、可操作、条理清晰的床单位终末消毒流程杜绝床单位终末消毒不合格的事件发生执行标准计划——执行标准的目标根据国家卫生行业标准设计制定完执行标准计划——执行标准的策略采用品管圈方法查找问题、分析原因、拟定对策、实施对策、效果确认，最后形成医院标准执行标准计划——执行标准的策略采用品管圈方法查找问题、分析原执行标准过程03PARTTHREE执行标准过程03PARTTHREE

1

2品管圈是指同一单位或工作性质相关联的人员，自动自发组织起来，科学运用品管工具，持续地进行效率提升、降低成本、提高产品质量等活动的小组我院床单位终末消毒出现不合格现象，未能达到医院感染管理规范的要求，必须采取方法提高医院床单位终末消毒合格率，有效地预防医院感染，为患者提供一个安全舒适的就医环境执行标准过程——执行流程、内容12品管圈是指同一单位或工作性质执行标准过程——执行流程、内容圈名：啄木鸟圈成立时间：2017-01-03圈长：陆海燕圈秘：张鹰辅导老师：张晓菊圈员：护理部、院感科、保洁公司、临床科护士长、护士共10人组成会议频率：每2周1次会议地点：示教室会议主持：陆海燕会议记录：张鹰活动期限：2017-01-03至2017-3-31执行标准过程——执行流程、内容圈名：啄木鸟圈成立时间：201执行标准过程——执行流程、内容床单位终末消毒执行合格的定义：

按标准正确完成床单位终末消毒的所有内容床单位终末消毒执行合格率：

正确执行床单位终末消毒数

所有出院床单位总数衡量指标：出院床单位终末消毒的正确执行率X100%执行标准过程——执行流程、内容床单位终末消毒执行合格的定义：执行标准过程——执行流程、内容WhatWhenWho

活动项目1月2月3月123412341234

P主题设定

张鹰（护士长）计划拟定

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张鹰（护士长）现状把握

……

徐艳（带教老师）目标拟定

…

张燕（院感科）解析

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王洁琪（总务护士）对策拟定

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邢怡敏（责任护士）D对策实施与检讨

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黄平（保洁负责人）C效果确认

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张鹰（护士长）A标准化

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陆海燕（护理部）总结与改进

…陆海燕（护理部）甘特图执行标准过程——执行流程、内容WhatWhenWho活动项目执行标准过程——执行流程、内容啄木鸟圈活动日历

第一周第二周第三周第四周第五周1月

11日，3PM圈会

25日，3PM圈会

2月

8日，3PM圈会15日，3PM中期汇报22日，3PM圈会

3月

8日，3PM圈会

22日，3PM圈会

活动日历执行标准过程——执行流程、内容啄木鸟圈活动日历

第一周第二周执行标准过程——执行流程、内容Why：收集床单位终末消毒正确执行数据When：收集期限：连续二周（14天）

评估时间：日班评估Where：6病区Who：检查人：陆海燕、张鹰、徐艳

被查人：参与床单位终末消毒的所有保洁

员、护士What：检查床单位终末消毒正确执行的情况How：执行并记录Howmany：连续二周（14天）检查床单位终末消毒执

行的情况，对未合格的项目进行记录调查方式执行标准过程——执行流程、内容Why：收集床单位终末消毒执行标准过程——执行流程、内容查检表执行标准过程——执行流程、内容查检表执行标准过程——执行流程、内容帕累托调查床位数一共102张，合格床位数59张，不合格床位数74次合计床位数累积百分比（%）执行标准过程——执行流程、内容帕累托调查床位数一共102张，执行标准过程——执行流程、内容目标值目标值=现况值+改善值=现况值+〔（1-现况值）X改善重点

X圈员能力〕=58.00%+〔（1-58.00%）

X83.7

X88.00%〕

=89.04%组员陆张徐燕黄邢王方菁圈能力分数109998898988%合计床位数累积百分比（%）执行标准过程——执行流程、内容目标值目标值=现况值+改善值组执行标准过程——执行流程、内容目标值与改善重点53.51%测算得出床单位终末消毒正确执行率目标值为89.04%，增幅为53.51%*增幅=改善值/现况值

=89.04%/58.00%=53.51%执行标准过程——执行流程、内容目标值与改善重点53.51%测执行标准过程——执行流程、内容分析真因执行标准过程——执行流程、内容分析真因执行标准过程——执行流程、内容未正确执行床单位终末消毒的原因执行标准过程——执行流程、内容未正确执行床单位终末消毒的原因执行标准过程——执行流程、内容问题真因对策拟定采纳实施时间负责人编号未正确执行床单位终末消毒的原因已擦和未擦床单位无标识制作床单位终末消毒卡★2017.02.06邢怡敏1对已消毒的床单位标识记号

2

已清洁和未清洁仪器无标识仪器清洁后放置在橱柜内

3仪器清洁后包装且书写日期并签名备用★2017.02.06张鹰4消毒流程先后不明确制定床单位终末消毒流程★2017.02.06陆海燕5明确床单位终末消毒先后顺序

6对策拟定执行标准过程——执行流程、内容问题真因对策拟定采纳实施时间负执行标准成效04PARTFOUR执行标准成效04PARTFOUR执行标准成效——执行标准的目标完成情况对策实施与检讨对策一对策名称制作床单位终末消毒卡主要原因已擦和未擦床单位无标识APDCA改善前：对已擦和未擦床单位无标识，护士在备用床准备时无法识别床单位是否擦拭对策内容：制作床单位终末消毒卡对策实施：负责人：徐艳、黄平实施时间：2017.2.20-3.5实施地点：颈胸外科病房实施过程：制作床单位终末消毒卡，让保洁员、护士根据卡上顺序、内容进行填写对策处置：

1.经由效果确认该对策为有效对策2.床位终末消毒卡已列为医院床单

位终末方法之一对策效果确认：因护士在备用床准备时无法识别床单位是否擦拭由改善前的27.6%提升至100.00%执行标准成效——执行标准的目标完成情况对策实施与检讨对策名称执行标准成效——执行标准的目标完成情况对策实施与检讨患者出院后责任护士通知保洁员擦拭床单位，保洁员规范擦拭、消毒后，记录消毒时间，并签名护士确认擦拭消毒已完成后，铺备用床，臭氧消毒仪消毒床单位，消毒完成，记录消毒时间，并签名床单位消毒完成后将消毒贴放于床头卡框内执行标准成效——执行标准的目标完成情况对策实施与检讨患者出院执行标准成效——执行标准的目标完成情况对策实施与检讨对策二对策名称仪器清洁后包装且书写日期并签名主要原因已清洁和未清洁仪器无标识APDCA改善前：对使用过的医疗仪器已清洁和未清洁仪器无标识，护士在使用医疗仪器时无法识别有无清洁过对策内容：仪器清洁后包装且书写日期并签名备用对策实施：负责人：王洁琪实施时间：2017.2.20-3.5实施地点：颈胸外科病房实施过程：仪器清洁后包装且书写日期并签名备用对策处置：

1.经由效果确认该对策为有效对策2.仪器清洁后包装且书写日期并签

名备用已列为医院床单位终末方

法之一对策效果确认：因护士对使用过的医疗仪器已清洁和未清洁仪器无标识由改善前的41.4%提升至100.00%执行标准成效——执行标准的目标完成情况对策实施与检讨对策名称执行标准成效——执行标准的目标完成情况对策实施与检讨责任护士将使用过的仪器交于总务班护士清洁，仪器清洁后，包装且书写日期并签名备用执行标准成效——执行标准的目标完成情况对策实施与检讨责任护士执行标准成效——执行标准的目标完成情况对策实施与检讨对策三对策名称制定床单位终末消毒流程主要原因消毒流程先后不明确APDCA改善前：对床单位终末消毒流程先后不明确，导致床单位终末消毒不合格对策内容：制定床单位终末消毒流程对策处置：

1.经由效果确认该对策为有效对策2.制定床单位终末消毒流程已列为

医院床单位终末方法之一对策实施：负责人：张鹰实施时间：2017.2.20-3.5实施地点：颈胸外科病房实施过程：制定床单位终末消毒流程对策效果确认：因床单位终末消