《腹腔镜手术的麻醉》课件

腹腔镜手术的麻醉

教学目的：1.掌握腹腔镜手术的麻醉；2.掌握其并发症及防止。1.

腹腔镜手术的麻醉1.腹腔镜手术因为具有创伤小，疼痛少，术后恢复快等特点，目前已越来越多的应用于临床手术中。2.腹腔镜手术因为具有创伤小，疼痛少，术后恢复快等特点，目前已越目前腹腔镜气腹的常规方法是向腹腔内充入CO2。这会影响通气呼吸功能的改变最终导致四项主要的呼吸并发症：CO2皮下气肿，气胸，支气管内插管和气栓。1、通气改变

2、PaCO2的增高

3、呼吸并发症

二、腹腔镜手术中的血流动力学问题腹腔镜手术中血流动力学的改变与气腹，患者体位，麻醉，以及CO2吸收后的高碳酸血症相关。另外这些病理生理改变，反射性增加迷走神经张力并引发心律失常。

更多信息更多信息更多信息3.目前腹腔镜气腹的常规方法是向腹腔内充入CO2。这会影响

1.健康人气腹的血流动力学反应2.气腹状态局部血流动力学改变效应3.气腹对高危险心脏患者的血流动力学反应4.腹腔镜术中的心律失常4.患者体位相关性问题

5.心血管效应

6.呼吸改变7.神经损伤更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息三、腹腔镜术后优势和效应进入4.1.健康人气腹的血流动力学反应2.气腹状态局部血流动力学改

腹腔内充气IAPs超过10mmHg可以引发显著的血流动力学改变。这些改变特征性的减少心输出量，升高动脉压，并增加体循环和肺循环的血管阻力。心率维持不变或轻微增加。心输出量的减少与IAP的增加成比例。也有报道表明在气腹时，心输出量增加或不变。这些不一致的结果可能是因为CO2充气的速率，IAP，患者倾斜角度，充气和收集数据间的时间间隔，和获得血流动力学数据的方法不同所致。然而最近的研究表明，无论患者处于头低位或是头高位，在行气腹充气时心输出量都将减少（10-30%）。腹腔镜手术中这些血流动力学的不良反应可以通过肺动脉导管，胸阻抗图，食道超声多普勒，和经食道超声检查得到确证。术中正常的SVO2和乳酸盐浓度提示气腹中心输出量维持正常，通常健康患者可以耐受。腹膜充气后很快出现心输出量下降，随后出现升高，可能是外科手术应激的结果。因此，血流动力学的改变主要发生在腹腔充气开始。继续5.腹腔内充气IAPs超过10mmHg可以引发显著的血流

心输出量下降的机制可能是多因素的。在低IAP（<10mmHg）中，静脉回心血量减少出现在短暂增加后。实际上，增加的IAP导致腔静脉受压，使静脉血淤滞在下肢，并增加静脉阻力。静脉回流量的减少与心输出量的减少相平行，这可以通过经食道超声检查观察左心室舒张末期容量来确证。然而，心脏充盈压力在气腹过程中是增高的。这种矛盾的压力增高可以解释为气腹引起的胸腔压力增高。因此，右心房和肺动脉嵌压在气腹中不再与心脏充盈压力指数相依赖。事实上尽管肺毛细血管嵌压在气腹时升高，心房利尿肽的浓度始终维持较低水平，进一步的研究表明腹腔充气干扰了静脉回流。静脉回流和心输出量的减少，可以被在气腹前增加的循环容量而缓解。在气腹前，可以通过增加液体负荷和/或将患者置于头低位来增加灌注压。继续6.心输出量下降的

尽管心肌肌力的改变较难评估，但是当IAP增加至15mmHg时，通过超声心电图评估的左心室射血分数并没有显著下降。另一方面，到目前为止，所有研究报告认为在气腹时，全身血管阻力是增加的。这种后负荷的增加不能简单的认为是交感神经对心输出量减少而有的反应。实际上，全身血管阻力的增加在一些没有心输出量下降的病例中同样增加。这种全身血管阻力的增加受患者体位影响。与Trendelenburg体位缓解这种增加相反，头高位会加重这种增加。这种全身血管阻力的增加可以被有血管扩张性的麻醉药物（异氟醚）或直接扩血管的药物，如硝酸甘油或尼卡地平而缓解。继续7.

尽管心肌肌力的改变较难这种全身血管阻力增加的机制被认为是神经激素的作用。实际上，血流动力学的改变恢复正常是逐渐的并需要花费数分钟，这提示神经激素的参与此过程。儿茶酚胺，肾素血管紧张素系统，特别是血管加压素在气腹时都增加释放，可能导致后负荷的增加。然而，只有血管紧张素释放的时间过程与全身血管阻力的增加相平行。血浆血管紧张素浓度的增加与胸腔内压力改变和右心房跨壁压改变相关。腹膜感受器的压力刺激同样导致血管紧张素释放的增加，全身血管阻力和心房压力的升高。然而，是否IAP达到14mmHg就足够刺激压力感受器尚不知道。这种全身血管阻力的升高可以解释，心输出量下降的同时，心房压力升高的原因。使用α2肾上腺素受体激动剂，如可乐定或右旋美托咪啶可以显著的减少血流动力学的改变和麻醉药物需要量。

返回8.这种全身血管阻力增加的机制被认为是神经激素的IAP的增加和头高位导致下肢静脉血流淤滞。股静脉血流量随IAP增高和非适应性股静脉流出量减少而减少，甚至在随后的操作过程中同样减少。这些改变可以造成血栓性并发症。尽管在文献中报道了一些血栓病例，实际上腹腔镜手术中的并发症发病率并不升高。

CO2气腹对肾脏功能的影响已有研究报道。尿量，肾脏血流量，和肾小球滤过率在腹腔镜胆囊切除术手术中减少基础值的50%甚至更多。在气腹排气后尿量可显著增加。

CO2气腹对脾脏血流量的影响始终存在争论。在动物实验和人类手术中有显著减少的报道。然而，另外一些研究提示不存在明显改变。Blobner等，比较了猪的CO2气腹和空气气腹的情况，研究发现在空气气腹中脾脏血流量减少，而CO2气腹并不减少。他们的研究提示CO2对脾脏血管直接的扩张作用可能与IAP增加的机械效应相反。腹腔镜术后较少的肠系膜缺血报道提示，气腹对脾脏的影响在临床上并不显著。

由于CO2气腹中的PaCO2增高导致脑血流速率的增加。当维持正常二氧化碳分压时，头低位的气腹并不导致颅内动力学危害。术前存在颅内高压或颅内压正常的实验猪，以及行脑室腹腔分流术的儿童，在CO2气腹中，颅内压并不升高，与PaCO2的升高不相关。术前不存在疾病的妇女，气腹中颅内压力不受影响。在青光眼的动物模型中，气腹仅对眼内压有轻微影响。返回9.IAP的增加和头高位导致下肢静脉血流淤滞。股静脉血流气腹中血流动力学显著的改变提出了心脏病患者对这些改变承受能力的问题。在轻度至重度的心脏病患者中，平均动脉压，心输出量和全身血管阻力的改变方式在质上与健康患者相似。在量上，这些改变更加显著。在对包括ASAⅢ-Ⅳ级的先前研究表明，尽管术前血流动力学已行调整，术中应用肺动脉导管监测SvO2在50%的患者中下降。这类患者中最严重的血流动力学改变是伴有低氧供的情况下，术前存在心输出量和中心静脉压偏低，平均动脉压和全身血管阻力增高（如，提示血管内容量衰竭）。作者建议术前前负荷增加以代偿气腹时的血流动力学效应。静脉使用硝酸甘油，多巴酚丁胺和尼卡地平，可用于治疗由于IAP增高引发的心脏病患者的血流动力学损害。硝酸甘油用于纠正肺毛细血管嵌压和全身血管阻力增高伴有的心输出量减少。尼卡地平可能比硝酸甘油更适合用于这类患者的治疗。如上所述，在气腹中，右心房和肺毛细血管嵌压对心充盈压评价指数不可靠。在气腹的心脏病患者中，后负荷的增加是血流动力学改变的主要因素。尼卡地平选择性作用于动脉阻力血管，并不减少静脉血回流量。所以，这种药物对适于在充血性心力衰竭的患者中应用。因为在某些患者中，血流动力学恢复正常至少需要一个小时，充血性心力衰竭可能发生在术后早期。Dhoste等应用的腹内压（10mmHg）和缓慢充气率（1L/min）时，在老年ASAⅢ级的患者中，未观察到血流动力学的损害。有趣的是，气腹对具有良好血管功能的心脏移植患者的血流动力学的影响微弱。最后，应用持续静注尼卡地平，我们成功的处理了八例腹腔镜下肾上腺切除术。返回10.气腹中血流动力学显著的改变提出了心脏病患者对这些改腹腔镜术中心律失常可能存在几点原因。

自主呼吸麻醉下，二氧化碳气腹过程中，注意高碳酸血症。然而，腹腔镜术中出现心律失常是否与升高的PaCO2相关被提出疑问。实际上，心律失常与PaCO2并不相关，而在充气早期，PaCO2并不可能升高的时候，也可出现心律失常。

突然牵拉腹膜可能反射性增加迷走神经张力。心动过缓，心律失常，甚至心脏停搏都可能发生。如果患者麻醉过浅或患者已经服用β受体阻滞剂。输卵管电凝可激发迷走神经反射。这些反应可以容易而快速的逆转。治疗包括终止充气，给与阿托品，在心率恢复后加深麻醉.

心律紊乱通常出现在病理生理改变最剧烈时的充气早期。因为这点，心律失常通常反映了患有已知或潜在心脏疾病的患者对这些血流动力学改变的耐受性差。

最后，气栓也会造成心律失常。返回11.腹腔镜术中心律失常可能存在几点原因。

自主呼吸麻醉下，二患者体位取决于手术部位；头低位常用于盆腔手术和肠系膜下手术，头高位适用于肠系膜上手术。另外，患者也常置于结石位。这些体位可能导致，或参与腹腔镜手术病理生理改变或损伤。体位倾斜程度直接影响这些改变的程度。返回12.患者体位取决于手术部位；头低位常用于盆腔手术和肠系膜下手术，在正常血压的患者中，头低位导致中心静脉和心输出量的增加。实际上，由于稳定心血管状态的全身血管扩张和心动过缓，导致静脉流体静压增高，对压力感受器刺激加强。尽管在全麻下不同的反射可能导致损害，这种腹腔镜下体位导致的血流动力学改变无明显异常。然而，有冠状动脉疾病的患者中心血容量和压力变化较大，特别心室功能差的患者，可能潜在性的增加心肌氧.Trendelenburg位可能同样影响脑部循环，特别是颅内顺应性降低的患者，会导致眼内静脉压增高（这会导致急性青光眼加剧）。尽管能增加上半身血管内压力，头低位降低了盆腔脏器的跨壁压，同时增加了气栓的危险性。

头高位引起静脉回流减少，会导致心输出量和平均动脉压的降低。气腹引起的心输出量的下降会引起血流动力学的改变。卧位越倾斜，心输出量下降越明显。

在头高位回出现下肢静脉淤滞，结石位因为膝部固定会加重淤滞。因为气腹进一步增加了下肢的血液池，任何可能导致循环功能不全的附加因素都应尽量避免。下肢不要捆绑过紧，腘窝部位尽量避免压力。返回13.在正常血压的患者中，头低位导致中心静脉和心输出量头低位容易造成肺膨胀不全。头低位过度倾斜会导致功能性残气量，肺总量，和肺顺应性下降。应当注意到肥胖，年老或虚弱的患者这些改变更显著。在健康患者没有显著问题。头高位通常更适于呼吸。腹腔镜术中改变体位仅对气体交换功能有较小影响。返回14.头低位容易造成肺膨胀不全。头低位过度倾斜会导致功能性残气量，在头低位神经受压是潜在的并发症。必须避免过度伸展上肢。要小心使用肩托，以免损伤臂丛神经。已有报道腹腔镜术后出现轻度周围神经病变（如：腓神经病、感觉异常性股痛、股神经病）。腓总神经最易受损，当患者位于截石位时必须注意保护。某些腹腔镜手术需要长时间截石位，会导致下肢间隔综合症。返回15.在头低位神经受压是潜在的并发症。必须避免过度伸展上进行腹腔镜手术的决定，需要权衡上述气腹的术中效应和多种术后优点。腹腔镜手术与剖腹手术相比，术后疲劳小，恢复快，并且患者通常感觉良好，内环境较稳定。

1.应激反应

2.术后疼痛更多信息更多信息三、腹腔镜术后优势和效应【腹腔镜主要部件】

（进入）16.进行腹腔镜手术的决定，需要权衡上述气腹的术中效应和多种

胆囊切除术的患者，腹腔镜术式与开放术式相比，可以减少术后的急性期反应，反应组织损害的C-反应蛋白和白介素-6的血浆浓度显著降低。腹腔镜术后的代谢反应（高血糖，白细胞增多）同样减少。因此，可能更有效的维持了氮平衡和免疫系统功能。腹腔镜减少了开放暴露和对小肠的操作，并减少了腹膜切开和创伤。所以，腹腔镜术后肠梗阻和禁食，静脉输液时间，和住院日显著缩短。这些因素可以减少经济费用，增加经济效应也是不言自明的了。

令人惊讶的是，尽管腹腔镜手术减少了常规手术的创伤，但与开放的胆囊切除术相比内分泌变化无明显差别；可的松和儿茶酚胺的血浆浓度，和尿液代谢产物，和麻醉需要量两种操作几乎相同。腹腔镜胆囊切除术硬膜外复合全麻与单独全麻相比并不减少应激。几种假说可能用于解释这些现象。继发于腹膜牵拉的疼痛和不适，和气腹引发的血流动力学改变及通气改变可能参与腹腔镜的应激；然而，腹腔镜减少了体腔神经的传入，而体腔神经的传入可能是术后高血糖，内脏伤害感受的重要因素。然而，术前给与α2激动剂可能减少术中应激反应。返回17.胆囊切除术的患者，腹腔镜术式与开放术式相比，可以减少

外科创伤可能导致疼痛和肺脏功能不全。腹腔镜显著减少了术后疼痛和镇痛剂使用量。不过，疼痛强度可能显著。疼痛性质随外科方式的不同而不同；剖腹手术术后，患者主诉体腔外壁（腹壁）疼痛，而腹腔镜胆囊切除术后，患者主诉内脏痛（胆道绞痛[胆囊切除术]，盆腔痉挛[输卵管结扎]，横膈刺激后的肩头痛）。腹腔镜术后24小时80%的患者主诉颈肩部疼痛，48小时时50%的患者主诉疼痛。CO2与N2O相比，作为充气气源更易引起不适。缓解疼痛的方法不同。局部麻醉，或输卵管浸润麻醉可以减少腹腔镜节育术术后疼痛及镇痛药用量。腹腔内给与局麻药（80ml0.5%利多卡因或0.125%布比卡因和肾上腺素）在右膈下区域可以减少可以减少肩部疼痛，并减少小型妇产科腹腔镜术后镇痛药剂量，但是腹腔镜胆囊切除术术后并不减少。气腹后的CO2残留，可能导致术后疼痛。排气后，仔细吸出残留CO2同样显示有效。胸段硬膜外镇痛显著的减少术后疼痛，但仅能在第一个24小时。诊断性腹腔镜阻滞双侧腹直肌鞘的操作可能会产生同样的效应。妇产科腹腔镜手术和腹腔镜胆囊切除术，术前给与非甾体抗炎药（NSAID）可以减轻术后疼痛和镇痛药用量。然而，腹腔镜输卵管结扎术比妇产科诊断性腹腔镜检查，疼痛的严重程度高，一些试验表明术前应用任何NSAID并不减少术后疼痛。术前多种类型镇痛药物的应用同样可以减少术后疼痛.返回18.外科创伤可能导致疼痛和肺脏功能不全。腹腔镜显著减少了术后疼【腹腔镜主要部件】

1．

气腹系统：气腹针、气腹机、与针相连的硅胶管、二氧化碳组成。

2．

摄像显示系统：腹腔镜、摄像头、信号转换器、监视器、录象机组成。

3．

冷光源系统：

4．

高频电刀：

5．

腹腔镜器械：套管针、电凝勾、剪刀、抓勾组成。19.【腹腔镜主要部件】

1．气腹系统：气【手术适应症】

具有下列情况者，可以考虑施行择期腹腔镜胆囊切除术：

⑴有症状的胆囊结石；

⑵有症状的慢性胆囊炎；

⑶直径>3cm的胆囊结石；

⑷充满型胆囊结石；

⑸有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变；

⑹急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者；

⑺估计病人对手术的耐受良好者。

20.【手术适应症】20.【手术禁忌症】

☆相对禁忌症：

1．结石性胆囊炎急性发作期；

2．慢性萎缩性结石性胆囊炎；

3．继发性胆总管结石；

4．有上腹部手术史；

5．体态肥胖；

6．腹外疝。

7．肠梗阻。

8．多次腹部手术史。

9．神经系统疾病。

10．血液凝固障碍。21.【手术禁忌症】

☆相对禁忌症：

1．结石性胆囊☆绝对禁忌症：

1．

伴有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔等；

2．

胆石性急性胰腺炎；

3．

伴有急性胆管炎；

4．

原发性胆总管结石及肝内胆管结石；

5．梗阻性黄疸；

6．

胆囊癌；

7．

胆囊隆起性病变疑为癌变；

8．

肝硬变门静脉高压症；

9．

中后期妊娠；

10．腹腔感染、腹膜炎；

22.☆绝对禁忌症：

1．伴有严重并发症的急性胆囊炎，如胆☆绝对禁忌症：

11．

慢性萎缩性胆囊炎，胆囊<4.5×1.5cm，壁厚>0.5cm（B型超测量）。

12．

伴有出血性疾病、凝血功能障碍；

13．

重要脏器功能不全，难以耐受手术、麻醉，和安放有心脏起搏器者（禁用电凝、电刀）；

14．

全身情况差不宜手术或病人已高龄，无胆囊切除的强有力指征；

15．

膈疝。

16．

败血症。

17．

严重心律失常，II度以上房室传导阻滞。

23.☆绝对禁忌症：23.【术前准备】1．病史、体检：胆结石发作史、心脏病史、高血压病史、凝血系统病史、呼吸系统病史等等；

2．血生化及其他常规检查：血、尿、便常规，胸透或胸片、心电图；血生化、肝功能检查；年龄大于60岁者或有慢性心肺疾病者应常规作动脉血气分析（ABG）、肺功能检查、屏气时间等，评估心功能等级。24.【术前准备】1．病史、体检：胆结石发作史【腹腔镜手术的特点】

①损伤轻、痛苦少、手术后恢复快，住院日减少。

②腹腔内吹入CO2(使腹腔内压力达1.91～2.45kPa或20～25cmH2O)；采用自动气腹机充入流量为<10L/min的CO2，并恒定于20mmHg左右。

③手术中常有体位变化。

④腹腔镜视野有限且高倍放大、出血量不容易估计。

⑤腹壁美容效果和盆腔粘连少，经济上节省医疗开支。

⑥手术视野失去真实的立体视觉。25.【腹腔镜手术的特点】

①损伤轻、【麻醉特点】1.麻醉要求：提供适当的麻醉深度，保障循环和呼吸平稳，适当的肌松和控制膈肌抽动，慎重选择麻醉前用药和辅助药，保证术后尽快苏醒，早期活动和早期出院。2.人工气腹对呼吸功能的影响腹腔镜下行腹内操作之前，需先行人工气腹，可选用CO2或N2O气体。采用自动气腹机充入流量为<10L/min，并恒定于20mmHg左右。N2O的弥散性强，有减轻术后疼痛的可能，但易导致肠管膨胀而影响手术操作，易引起弥散性缺氧，现较少使用。目前临床多选用CO2施行人工气腹，上腹部手术气腹需达1.3～2kPa(10～15mmHg)；下腹部手术需2.6～5.2kPa(20～40mmHg).26.【麻醉特点】1.麻醉要求：提供适当的麻醉深度，保障腹内压升高可致膈肌上抬而引起总肺顺应性下降，潮气量下降，呼吸死腔量增大，ETCO2分压或PaCO2明显升高，BE及pH降低，PA-aCO2增加，提示CO2气腹后可出现高CO2血症和酸血症，其原因除CO2经腹膜吸收外，膈肌上抬导致通气量下降，死腔量相对增大也是主因之一。上述变化在头低位时可更显著。人工气腹后，腹式呼吸潮气量降低，胸式呼吸潮气量与总潮气量比值增加，均说明腹部呼吸运动受限。因此要求在人工气道中施行过度通气。27.腹内压升高可致膈肌上抬而引起总肺顺应性下降，

3.人工气道对心血管系统的影响气腹后CVP升高，肺内分流量增大，下腔静脉受压回流减少，心排血量下降，可致血压下降，CO2吸收入血可致总外周阻力增加，V/Q比例失调，因而可增加心肺负荷。气腹压和术中头低位所致的血流动力影响，对心功能正常者尚能代偿，但心血管系统已有损害者将难以忍受。另外，手术期间由于呼吸性酸中毒、缺氧、反应性交感神经刺激都可能导致心律失常。28.3.人工气道对心血管系统的影响气腹后CVP4.在腹腔镜手术中较易出现气胸和皮下气肿（可高达35%）气胸多与手术操作损伤膈肌或先天性膈肌缺损有关，但也有并不存在上述问题而仍然发生气胸的实例，但气体通过完好的膈肌进入胸腔的机理目前尚不清楚。

皮下气肿的最可能原因是充气针或套管针于经过皮下组织过程中，有大量CO2弥散入皮下组织所致---气腹针没有穿透腹壁而进行充气所致；另外，腹内压过高、皮肤切口小而腹膜的戳孔较松弛致气体漏进皮下也是其另一方面诱因。因此，腹内正压应保持适度，以维持在1.3～2.0kPa为佳（因为腹内压保持在1.8kPa时，正好与毛细血管压力相等，而且可以防止空气进入血管形成致命的空气栓塞，同时也可减少出血）。麻醉中一旦发现皮下气肿，应立即观察呼吸情况，首先应排除气胸。如已出现气胸，请术者立即解除气腹，施行胸腔穿刺和胸腔闭式引流术，并通过腹腔镜迅速查看膈肌是否有缺损。皮下气肿术后检查可以发现捻发音，主要最常见于皮肤松弛处，一般不用特殊处理，但应该注意严重的皮下气肿可致高碳酸血症，纵膈气肿，喉头气肿，最严重者可导致心功能衰竭。29.4.在腹腔镜手术中较易出现气胸和皮下气肿（可高达35%）5.人工气腹后，因胃内压升高可能致胃液返流清醒病人常有胃肠不适的感觉；全麻病人则有吸入性肺炎之虑。因此，要求术前常规禁食至少6小时，禁水2小时，术中经胃管持续胃肠减压。术前应用抗酸药和H2受体阻滞药可提高胃液pH，以减轻误吸的严重后果。气管插管选用带气囊导管、气腹过程中常规将气囊充足。

6．气体栓塞

原因：高压CO2气体经破损静脉血管进入循环系统所致。此时往往有穿刺部位出血或手术操作部位出血。出现气栓必须具备两大条件：

①有较大的静脉血管暴露在二氧化碳气体中；②有较高的二氧化碳压力。30.5.人工气腹后，因胃内压升高可能致胃液返流表现：①早期包括食道超声心动图中可见气栓，或用心前区多普勒检查时发现空气，潮末CO2张力升高。②后期表现包括CVP升高，低氧血症，低血压，心室异位节律，心前区持续性“大水轮”样杂音。处理：停止手术、排尽腹腔内CO2气体病人左侧卧位，若有中心静脉导管可经此将气体抽出，用补液及血管活性药物维持血压。当气体栓塞时是否用PEEP通气仍有争议。它可升高中心静脉压来防止气体进入，但同时将影响静脉回流，从而使心排血量降低。31.表现：①早期包括食道超声心动图中可见气栓，或用心前区多普勒检【麻醉选择的原则】

麻醉选择以快速、短效、能解除人工气腹不适、能避免CO2气腹性生理变化为原则。全身麻醉，区域神经阻滞，局部麻醉都适用于经腹腔镜手术。

全身麻醉：采用气管插管及使用肌肉松弛药施行控制呼吸，有利于保证适当的麻醉深度和维持有效的通气，又可避免膈肌运动，利于手术操作。在监测PaCO2下可随时保持分钟通气量在正常范围.32.【麻醉选择的原则】

麻醉选择以快速、短

硬膜外麻醉：麻醉平面在Ｔ4～Ｔ12（胆囊切除术、胃穿孔修补术和膈疝修补术等）或Ｔ6～Ｓ6（妇产科手术、直肠手术、阑尾切除术）。清醒病人的分钟通气量可代偿性增加，以维持正常的PaO2和PaCO2。腹内压增加致静脉回流降低，通气／血流比增高，均可使ETCO2下降。清醒病人因咽喉反射未消失，尚可不致出现误吸，但对膈肌的CO2直接刺激及胆囊牵引，多数病人主诉肩臂放射性疼痛，此时除减慢充气速度（1.5L/min）外，常需辅助强效麻醉性镇痛药。该麻醉方法多数麻醉医生不主张，但可用于诊断性检查，时间短手术小，下腹部手术时可适当考虑。

局部麻醉：适用于诊断性检查。33.硬膜外麻醉：麻醉平面在Ｔ4～Ｔ12（胆囊切除术【麻醉管理与监测】

由于腹腔镜手术自身特点，及其对呼吸循环的影响，给麻醉管理带来一定的特殊性

１.对腹腔镜手术的麻醉，多数学者推荐气管内插管全麻，主要目的在控制呼吸，减轻手术操作对呼吸的影响，保证良好的通气和氧合，避免出现高CO2血症。

２.腹腔镜手术时间一般较短，因此要求麻醉诱导快、苏醒快、并发症少。

３.腹腔镜下的人工气腹可增加心脏负荷，降低心排血量，因此应选用对循环影响轻的短效麻醉药物。目前多采用芬太尼、乙咪酯或咪唑安定与卡肌宁复合诱导插管；N2O与安氟醚或异氟醚维持。我院常用芬太尼、异丙酚或咪唑安定与卡肌宁或维库溴胺诱导插管，安氟醚、异氟醚、地氟醚维持。

４.腹腔镜手术麻醉中应特别强调对呼吸与循环功能的监测，宜常规监测血压、心率、ETCO2、PaCO2、SpO2、气道压等。

34.【麻醉管理与监测】

由于腹腔镜手术自身特点，及其

☆妇科腹腔镜手术的麻醉：1．取极度头低足高位，还需应用电凝；2．腹腔内吹入CO2常导致PaCO2升高，肺顺应性下降，FRC减少；加之气腹中的吸收，造成高碳酸血症。多余的CO2可以正常基础通气量增加1.5倍控制通气加以排除。腹腔内压力升高，中心性血容量再分布引起CVP升高，心排血量增加。当腹腔内压力>2.94～3.92kPa(30～40cmH2O)时，则影响右心充盈而使CVP及心排血量降低。3．麻醉方法，以全身麻醉最为常用。因气腹增加通气负荷，故除非吹入气在2L以下，否则硬膜外或腰麻下难以忍受。35.☆妇科腹腔镜手术的麻醉：1．取极度头低足高位，还需应用

妇产科手术并发症：

肩痛：由于手术中二氧化碳气体残余在腹腔中刺激膈下所致。

腹痛：由于小的切口所致。

神经损伤：由于不适当的体位压迫神经或神经过度伸展；如膀胱截石位导致下肢腓神经损伤，手术后经过理疗后多能恢复。

泌尿系统并发症：多为导尿导致的并发症。

感染

穿刺口疝。妇科腹腔镜手术的手术指征

1．诊断性腹腔镜指征：

急诊腹腔镜诊断：急性腹痛，子宫穿孔。

2．手术治疗性腹腔镜指征：

宫外孕，盆腔粘连，子宫内膜异位症，卵巢子宫内膜异位囊肿，卵巢良性畸胎瘤，良性卵巢囊肿，输卵管绝育。

36.妇产科手术并发症：

肩痛：由于手术中二氧化碳气体残余在

☆胆囊切除术的麻醉：

1．病人呈头高足低位；

2．用烧灼术或激光将胆囊从肝床分离，需要用肌肉松弛药提供充分的腹壁肌肉松弛。

3．由于腹腔镜有限的视野和高倍放大使失血量很难估计，可能发生胆囊动脉或肝动脉的出血。

4．因体位、气腹等引起CVP降低，心排血量下降，血压下降。

总之，与其他手术相比，腹腔镜手术麻醉的特殊性主要为CO2气腹带来的对呼吸、循环的一系列影响，文献报道，CO2气腹可使腹内压升高，膈肌上抬，影响通气和循环功能，加上腹腔对CO2的吸收，造成PaCO2的显著升高。为保障足够的通气，防止CO2蓄积及缺氧，麻醉方法以全身气管插管麻醉控制呼吸较为安全。37.☆胆囊切除术的麻醉：1．病人呈头高足低38.38.

腹腔镜手术的麻醉

教学目的：1.掌握腹腔镜手术的麻醉；2.掌握其并发症及防止。39.

腹腔镜手术的麻醉1.腹腔镜手术因为具有创伤小，疼痛少，术后恢复快等特点，目前已越来越多的应用于临床手术中。40.腹腔镜手术因为具有创伤小，疼痛少，术后恢复快等特点，目前已越目前腹腔镜气腹的常规方法是向腹腔内充入CO2。这会影响通气呼吸功能的改变最终导致四项主要的呼吸并发症：CO2皮下气肿，气胸，支气管内插管和气栓。1、通气改变

2、PaCO2的增高

3、呼吸并发症

二、腹腔镜手术中的血流动力学问题腹腔镜手术中血流动力学的改变与气腹，患者体位，麻醉，以及CO2吸收后的高碳酸血症相关。另外这些病理生理改变，反射性增加迷走神经张力并引发心律失常。

更多信息更多信息更多信息41.目前腹腔镜气腹的常规方法是向腹腔内充入CO2。这会影响

1.健康人气腹的血流动力学反应2.气腹状态局部血流动力学改变效应3.气腹对高危险心脏患者的血流动力学反应4.腹腔镜术中的心律失常4.患者体位相关性问题

5.心血管效应

6.呼吸改变7.神经损伤更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息三、腹腔镜术后优势和效应进入42.1.健康人气腹的血流动力学反应2.气腹状态局部血流动力学改

腹腔内充气IAPs超过10mmHg可以引发显著的血流动力学改变。这些改变特征性的减少心输出量，升高动脉压，并增加体循环和肺循环的血管阻力。心率维持不变或轻微增加。心输出量的减少与IAP的增加成比例。也有报道表明在气腹时，心输出量增加或不变。这些不一致的结果可能是因为CO2充气的速率，IAP，患者倾斜角度，充气和收集数据间的时间间隔，和获得血流动力学数据的方法不同所致。然而最近的研究表明，无论患者处于头低位或是头高位，在行气腹充气时心输出量都将减少（10-30%）。腹腔镜手术中这些血流动力学的不良反应可以通过肺动脉导管，胸阻抗图，食道超声多普勒，和经食道超声检查得到确证。术中正常的SVO2和乳酸盐浓度提示气腹中心输出量维持正常，通常健康患者可以耐受。腹膜充气后很快出现心输出量下降，随后出现升高，可能是外科手术应激的结果。因此，血流动力学的改变主要发生在腹腔充气开始。继续43.腹腔内充气IAPs超过10mmHg可以引发显著的血流

心输出量下降的机制可能是多因素的。在低IAP（<10mmHg）中，静脉回心血量减少出现在短暂增加后。实际上，增加的IAP导致腔静脉受压，使静脉血淤滞在下肢，并增加静脉阻力。静脉回流量的减少与心输出量的减少相平行，这可以通过经食道超声检查观察左心室舒张末期容量来确证。然而，心脏充盈压力在气腹过程中是增高的。这种矛盾的压力增高可以解释为气腹引起的胸腔压力增高。因此，右心房和肺动脉嵌压在气腹中不再与心脏充盈压力指数相依赖。事实上尽管肺毛细血管嵌压在气腹时升高，心房利尿肽的浓度始终维持较低水平，进一步的研究表明腹腔充气干扰了静脉回流。静脉回流和心输出量的减少，可以被在气腹前增加的循环容量而缓解。在气腹前，可以通过增加液体负荷和/或将患者置于头低位来增加灌注压。继续44.心输出量下降的

尽管心肌肌力的改变较难评估，但是当IAP增加至15mmHg时，通过超声心电图评估的左心室射血分数并没有显著下降。另一方面，到目前为止，所有研究报告认为在气腹时，全身血管阻力是增加的。这种后负荷的增加不能简单的认为是交感神经对心输出量减少而有的反应。实际上，全身血管阻力的增加在一些没有心输出量下降的病例中同样增加。这种全身血管阻力的增加受患者体位影响。与Trendelenburg体位缓解这种增加相反，头高位会加重这种增加。这种全身血管阻力的增加可以被有血管扩张性的麻醉药物（异氟醚）或直接扩血管的药物，如硝酸甘油或尼卡地平而缓解。继续45.

尽管心肌肌力的改变较难这种全身血管阻力增加的机制被认为是神经激素的作用。实际上，血流动力学的改变恢复正常是逐渐的并需要花费数分钟，这提示神经激素的参与此过程。儿茶酚胺，肾素血管紧张素系统，特别是血管加压素在气腹时都增加释放，可能导致后负荷的增加。然而，只有血管紧张素释放的时间过程与全身血管阻力的增加相平行。血浆血管紧张素浓度的增加与胸腔内压力改变和右心房跨壁压改变相关。腹膜感受器的压力刺激同样导致血管紧张素释放的增加，全身血管阻力和心房压力的升高。然而，是否IAP达到14mmHg就足够刺激压力感受器尚不知道。这种全身血管阻力的升高可以解释，心输出量下降的同时，心房压力升高的原因。使用α2肾上腺素受体激动剂，如可乐定或右旋美托咪啶可以显著的减少血流动力学的改变和麻醉药物需要量。

返回46.这种全身血管阻力增加的机制被认为是神经激素的IAP的增加和头高位导致下肢静脉血流淤滞。股静脉血流量随IAP增高和非适应性股静脉流出量减少而减少，甚至在随后的操作过程中同样减少。这些改变可以造成血栓性并发症。尽管在文献中报道了一些血栓病例，实际上腹腔镜手术中的并发症发病率并不升高。

CO2气腹对肾脏功能的影响已有研究报道。尿量，肾脏血流量，和肾小球滤过率在腹腔镜胆囊切除术手术中减少基础值的50%甚至更多。在气腹排气后尿量可显著增加。

CO2气腹对脾脏血流量的影响始终存在争论。在动物实验和人类手术中有显著减少的报道。然而，另外一些研究提示不存在明显改变。Blobner等，比较了猪的CO2气腹和空气气腹的情况，研究发现在空气气腹中脾脏血流量减少，而CO2气腹并不减少。他们的研究提示CO2对脾脏血管直接的扩张作用可能与IAP增加的机械效应相反。腹腔镜术后较少的肠系膜缺血报道提示，气腹对脾脏的影响在临床上并不显著。

由于CO2气腹中的PaCO2增高导致脑血流速率的增加。当维持正常二氧化碳分压时，头低位的气腹并不导致颅内动力学危害。术前存在颅内高压或颅内压正常的实验猪，以及行脑室腹腔分流术的儿童，在CO2气腹中，颅内压并不升高，与PaCO2的升高不相关。术前不存在疾病的妇女，气腹中颅内压力不受影响。在青光眼的动物模型中，气腹仅对眼内压有轻微影响。返回47.IAP的增加和头高位导致下肢静脉血流淤滞。股静脉血流气腹中血流动力学显著的改变提出了心脏病患者对这些改变承受能力的问题。在轻度至重度的心脏病患者中，平均动脉压，心输出量和全身血管阻力的改变方式在质上与健康患者相似。在量上，这些改变更加显著。在对包括ASAⅢ-Ⅳ级的先前研究表明，尽管术前血流动力学已行调整，术中应用肺动脉导管监测SvO2在50%的患者中下降。这类患者中最严重的血流动力学改变是伴有低氧供的情况下，术前存在心输出量和中心静脉压偏低，平均动脉压和全身血管阻力增高（如，提示血管内容量衰竭）。作者建议术前前负荷增加以代偿气腹时的血流动力学效应。静脉使用硝酸甘油，多巴酚丁胺和尼卡地平，可用于治疗由于IAP增高引发的心脏病患者的血流动力学损害。硝酸甘油用于纠正肺毛细血管嵌压和全身血管阻力增高伴有的心输出量减少。尼卡地平可能比硝酸甘油更适合用于这类患者的治疗。如上所述，在气腹中，右心房和肺毛细血管嵌压对心充盈压评价指数不可靠。在气腹的心脏病患者中，后负荷的增加是血流动力学改变的主要因素。尼卡地平选择性作用于动脉阻力血管，并不减少静脉血回流量。所以，这种药物对适于在充血性心力衰竭的患者中应用。因为在某些患者中，血流动力学恢复正常至少需要一个小时，充血性心力衰竭可能发生在术后早期。Dhoste等应用的腹内压（10mmHg）和缓慢充气率（1L/min）时，在老年ASAⅢ级的患者中，未观察到血流动力学的损害。有趣的是，气腹对具有良好血管功能的心脏移植患者的血流动力学的影响微弱。最后，应用持续静注尼卡地平，我们成功的处理了八例腹腔镜下肾上腺切除术。返回48.气腹中血流动力学显著的改变提出了心脏病患者对这些改腹腔镜术中心律失常可能存在几点原因。

自主呼吸麻醉下，二氧化碳气腹过程中，注意高碳酸血症。然而，腹腔镜术中出现心律失常是否与升高的PaCO2相关被提出疑问。实际上，心律失常与PaCO2并不相关，而在充气早期，PaCO2并不可能升高的时候，也可出现心律失常。

突然牵拉腹膜可能反射性增加迷走神经张力。心动过缓，心律失常，甚至心脏停搏都可能发生。如果患者麻醉过浅或患者已经服用β受体阻滞剂。输卵管电凝可激发迷走神经反射。这些反应可以容易而快速的逆转。治疗包括终止充气，给与阿托品，在心率恢复后加深麻醉.

心律紊乱通常出现在病理生理改变最剧烈时的充气早期。因为这点，心律失常通常反映了患有已知或潜在心脏疾病的患者对这些血流动力学改变的耐受性差。

最后，气栓也会造成心律失常。返回49.腹腔镜术中心律失常可能存在几点原因。

自主呼吸麻醉下，二患者体位取决于手术部位；头低位常用于盆腔手术和肠系膜下手术，头高位适用于肠系膜上手术。另外，患者也常置于结石位。这些体位可能导致，或参与腹腔镜手术病理生理改变或损伤。体位倾斜程度直接影响这些改变的程度。返回50.患者体位取决于手术部位；头低位常用于盆腔手术和肠系膜下手术，在正常血压的患者中，头低位导致中心静脉和心输出量的增加。实际上，由于稳定心血管状态的全身血管扩张和心动过缓，导致静脉流体静压增高，对压力感受器刺激加强。尽管在全麻下不同的反射可能导致损害，这种腹腔镜下体位导致的血流动力学改变无明显异常。然而，有冠状动脉疾病的患者中心血容量和压力变化较大，特别心室功能差的患者，可能潜在性的增加心肌氧.Trendelenburg位可能同样影响脑部循环，特别是颅内顺应性降低的患者，会导致眼内静脉压增高（这会导致急性青光眼加剧）。尽管能增加上半身血管内压力，头低位降低了盆腔脏器的跨壁压，同时增加了气栓的危险性。

头高位引起静脉回流减少，会导致心输出量和平均动脉压的降低。气腹引起的心输出量的下降会引起血流动力学的改变。卧位越倾斜，心输出量下降越明显。

在头高位回出现下肢静脉淤滞，结石位因为膝部固定会加重淤滞。因为气腹进一步增加了下肢的血液池，任何可能导致循环功能不全的附加因素都应尽量避免。下肢不要捆绑过紧，腘窝部位尽量避免压力。返回51.在正常血压的患者中，头低位导致中心静脉和心输出量头低位容易造成肺膨胀不全。头低位过度倾斜会导致功能性残气量，肺总量，和肺顺应性下降。应当注意到肥胖，年老或虚弱的患者这些改变更显著。在健康患者没有显著问题。头高位通常更适于呼吸。腹腔镜术中改变体位仅对气体交换功能有较小影响。返回52.头低位容易造成肺膨胀不全。头低位过度倾斜会导致功能性残气量，在头低位神经受压是潜在的并发症。必须避免过度伸展上肢。要小心使用肩托，以免损伤臂丛神经。已有报道腹腔镜术后出现轻度周围神经病变（如：腓神经病、感觉异常性股痛、股神经病）。腓总神经最易受损，当患者位于截石位时必须注意保护。某些腹腔镜手术需要长时间截石位，会导致下肢间隔综合症。返回53.在头低位神经受压是潜在的并发症。必须避免过度伸展上进行腹腔镜手术的决定，需要权衡上述气腹的术中效应和多种术后优点。腹腔镜手术与剖腹手术相比，术后疲劳小，恢复快，并且患者通常感觉良好，内环境较稳定。

1.应激反应

2.术后疼痛更多信息更多信息三、腹腔镜术后优势和效应【腹腔镜主要部件】

（进入）54.进行腹腔镜手术的决定，需要权衡上述气腹的术中效应和多种

胆囊切除术的患者，腹腔镜术式与开放术式相比，可以减少术后的急性期反应，反应组织损害的C-反应蛋白和白介素-6的血浆浓度显著降低。腹腔镜术后的代谢反应（高血糖，白细胞增多）同样减少。因此，可能更有效的维持了氮平衡和免疫系统功能。腹腔镜减少了开放暴露和对小肠的操作，并减少了腹膜切开和创伤。所以，腹腔镜术后肠梗阻和禁食，静脉输液时间，和住院日显著缩短。这些因素可以减少经济费用，增加经济效应也是不言自明的了。

令人惊讶的是，尽管腹腔镜手术减少了常规手术的创伤，但与开放的胆囊切除术相比内分泌变化无明显差别；可的松和儿茶酚胺的血浆浓度，和尿液代谢产物，和麻醉需要量两种操作几乎相同。腹腔镜胆囊切除术硬膜外复合全麻与单独全麻相比并不减少应激。几种假说可能用于解释这些现象。继发于腹膜牵拉的疼痛和不适，和气腹引发的血流动力学改变及通气改变可能参与腹腔镜的应激；然而，腹腔镜减少了体腔神经的传入，而体腔神经的传入可能是术后高血糖，内脏伤害感受的重要因素。然而，术前给与α2激动剂可能减少术中应激反应。返回55.胆囊切除术的患者，腹腔镜术式与开放术式相比，可以减少

外科创伤可能导致疼痛和肺脏功能不全。腹腔镜显著减少了术后疼痛和镇痛剂使用量。不过，疼痛强度可能显著。疼痛性质随外科方式的不同而不同；剖腹手术术后，患者主诉体腔外壁（腹壁）疼痛，而腹腔镜胆囊切除术后，患者主诉内脏痛（胆道绞痛[胆囊切除术]，盆腔痉挛[输卵管结扎]，横膈刺激后的肩头痛）。腹腔镜术后24小时80%的患者主诉颈肩部疼痛，48小时时50%的患者主诉疼痛。CO2与N2O相比，作为充气气源更易引起不适。缓解疼痛的方法不同。局部麻醉，或输卵管浸润麻醉可以减少腹腔镜节育术术后疼痛及镇痛药用量。腹腔内给与局麻药（80ml0.5%利多卡因或0.125%布比卡因和肾上腺素）在右膈下区域可以减少可以减少肩部疼痛，并减少小型妇产科腹腔镜术后镇痛药剂量，但是腹腔镜胆囊切除术术后并不减少。气腹后的CO2残留，可能导致术后疼痛。排气后，仔细吸出残留CO2同样显示有效。胸段硬膜外镇痛显著的减少术后疼痛，但仅能在第一个24小时。诊断性腹腔镜阻滞双侧腹直肌鞘的操作可能会产生同样的效应。妇产科腹腔镜手术和腹腔镜胆囊切除术，术前给与非甾体抗炎药（NSAID）可以减轻术后疼痛和镇痛药用量。然而，腹腔镜输卵管结扎术比妇产科诊断性腹腔镜检查，疼痛的严重程度高，一些试验表明术前应用任何NSAID并不减少术后疼痛。术前多种类型镇痛药物的应用同样可以减少术后疼痛.返回56.外科创伤可能导致疼痛和肺脏功能不全。腹腔镜显著减少了术后疼【腹腔镜主要部件】

1．

气腹系统：气腹针、气腹机、与针相连的硅胶管、二氧化碳组成。

2．

摄像显示系统：腹腔镜、摄像头、信号转换器、监视器、录象机组成。

3．

冷光源系统：

4．

高频电刀：

5．

腹腔镜器械：套管针、电凝勾、剪刀、抓勾组成。57.【腹腔镜主要部件】

1．气腹系统：气【手术适应症】

具有下列情况者，可以考虑施行择期腹腔镜胆囊切除术：

⑴有症状的胆囊结石；

⑵有症状的慢性胆囊炎；

⑶直径>3cm的胆囊结石；

⑷充满型胆囊结石；

⑸有症状的和有手术指征的胆囊隆起性病变；

⑹急性胆囊炎经过治疗后症状缓解有手术指征者；

⑺估计病人对手术的耐受良好者。

58.【手术适应症】20.【手术禁忌症】

☆相对禁忌症：

1．结石性胆囊炎急性发作期；

2．慢性萎缩性结石性胆囊炎；

3．继发性胆总管结石；

4．有上腹部手术史；

5．体态肥胖；

6．腹外疝。

7．肠梗阻。

8．多次腹部手术史。

9．神经系统疾病。

10．血液凝固障碍。59.【手术禁忌症】

☆相对禁忌症：

1．结石性胆囊☆绝对禁忌症：

1．

伴有严重并发症的急性胆囊炎，如胆囊积脓、坏疽、穿孔等；

2．

胆石性急性胰腺炎；

3．

伴有急性胆管炎；

4．

原发性胆总管结石及肝内胆管结石；

5．梗阻性黄疸；

6．

胆囊癌；

7．

胆囊隆起性病变疑为癌变；

8．

肝硬变门静脉高压症；

9．

中后期妊娠；

10．腹腔感染、腹膜炎；

60.☆绝对禁忌症：

1．伴有严重并发症的急性胆囊炎，如胆☆绝对禁忌症：

11．

慢性萎缩性胆囊炎，胆囊<4.5×1.5cm，壁厚>0.5cm（B型超测量）。

12．

伴有出血性疾病、凝血功能障碍；

13．

重要脏器功能不全，难以耐受手术、麻醉，和安放有心脏起搏器者（禁用电凝、电刀）；

14．

全身情况差不宜手术或病人已高龄，无胆囊切除的强有力指征；

15．

膈疝。

16．

败血症。

17．

严重心律失常，II度以上房室传导阻滞。

61.☆绝对禁忌症：23.【术前准备】1．病史、体检：胆结石发作史、心脏病史、高血压病史、凝血系统病史、呼吸系统病史等等；

2．血生化及其他常规检查：血、尿、便常规，胸透或胸片、心电图；血生化、肝功能检查；年龄大于60岁者或有慢性心肺疾病者应常规作动脉血气分析（ABG）、肺功能检查、屏气时间等，评估心功能等级。62.【术前准备】1．病史、体检：胆结石发作史【腹腔镜手术的特点】

①损伤轻、痛苦少、手术后恢复快，住院日减少。

②腹腔内吹入CO2(使腹腔内压力达1.91～2.45kPa或20～25cmH2O)；采用自动气腹机充入流量为<10L/min的CO2，并恒定于20mmHg左右。

③手术中常有体位变化。

④腹腔镜视野有限且高倍放大、出血量不容易估计。

⑤腹壁美容效果和盆腔粘连少，经济上节省医疗开支。

⑥手术视野失去真实的立体视觉。63.【腹腔镜手术的特点】

①损伤轻、【麻醉特点】1.麻醉要求：提供适当的麻醉深度，保障循环和呼吸平稳，适当的肌松和控制膈肌抽动，慎重选择麻醉前用药和辅助药，保证术后尽快苏醒，早期活动和早期出院。2.人工气腹对呼吸功能的影响腹腔镜下行腹内操作之前，需先行人工气腹，可选用CO2或N2O气体。采用自动气腹机充入流量为<10L/min，并恒定于20mmHg左右。N2O的弥散性强，有减轻术后疼痛的可能，但易导致肠管膨胀而影响手术操作，易引起弥散性缺氧，现较少使用。目前临床多选用CO2施行人工气腹，上腹部手术气腹需达1.3～2kPa(10～15mmHg)；下腹部手术需2.6～5.2kPa(20～40mmHg).64.【麻醉特点】1.麻醉要求：提供适当的麻醉深度，保障腹内压升高可致膈肌上抬而引起总肺顺应性下降，潮气量下降，呼吸死腔量增大，ETCO2分压或PaCO2明显升高，BE及pH降低，PA-aCO2增加，提示CO2气腹后可出现高CO2血症和酸血症，其原因除CO2经腹膜吸收外，膈肌上抬导致通气量下降，死腔量相对增大也是主因之一。上述变化在头低位时可更显著。人工气腹后，腹式呼吸潮气量降低，胸式呼吸潮气量与总潮气量比值增加，均说明腹部呼吸运动受限。因此要求在人工气道中施行过度通气。65.腹内压升高可致膈肌上抬而引起总肺顺应性下降，

3.人工气道对心血管系统的影响气腹后CVP升高，肺内分流量增大，下腔静脉受压回流减少，心排血量下降，可致血压下降，CO2吸收入血可致总外周阻力增加，V/Q比例失调，因而可增加心肺负荷。气腹压和术中头低位所致的血流动力影响，对心功能正常者尚能代偿，但心血管系统已有损害者将难以忍受。另外，手术期间由于呼吸性酸中毒、缺氧、反应性交感神经刺激都可能导致心律失常。66.3.人工气道对心血管系统的影响气腹后CVP4.在腹腔镜手术中较易出现气胸和皮下气肿（可高达35%）气胸多与手术操作损伤膈肌或先天性膈肌缺损有关，但也有并不存在上述问题而仍然发生气胸的实例，但气体通过完好的膈肌进入胸腔的机理目前尚不清楚。

皮下气肿的最可能原因是充气针或套管针于经过皮下组织过程中，有大量CO2弥散入皮下组织所致---气腹针没有穿透腹壁而进行充气所致；另外，腹内压过高、皮肤切口小而腹膜的戳孔较松弛致气体漏进皮下也是其另一方面诱因。因此，腹内正压应保持适度，以维持在1.3～2.0kPa为佳（因为腹内压保持在1.8kPa时，正好与毛细血管压力相等，而且可以防止空气进入血管形成致命的空气栓塞，同时也可减少出血）。麻醉中一旦发现皮下气肿，应立即观察呼吸情况，首先应排除气胸。如已出现气胸，请术者立即解除气腹，施行胸腔穿刺和胸腔闭式引流术，并通过腹腔镜迅速查看膈肌是否有缺损。皮下气肿术后检查可以发现捻发音，主要最常见于皮肤松弛处，一般不用特殊处理，但应该注意严重的皮下气肿可致高碳酸血症，纵膈气肿，喉头气肿，最严重者可导致心功能衰竭。67.4.在腹腔镜手术中较易出现气胸和皮下气肿（可高达35%）5.人工气腹后，因胃内压升高可能致胃液返流清醒病人常有胃肠不适的感觉；全麻病人则有吸入性肺炎之虑。因此，要求术前常规禁食至少6小时，禁水2小时，术中经胃管持续胃肠减压。术前应用抗酸药和H2受体阻滞药可提高胃液pH，以减轻误吸的严重后果。气管插管选用带气囊导管、气腹过程中常规将气囊充足。

6．气体栓塞

原因：高压CO2气体经破损静脉血管进入循环系统所致。此时往往有穿刺部位出血或手术操作部位出血。出现