高血压诊治流程课件

高血压诊治流程高血压诊治流程高血压标准 分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血压≥140≥901级高血压(轻度) 140~159 90~992级高血压(中度) 160~179 100~1093级高血压(重度) ≥160 ≥100单纯收缩期高血压 ≥140 <90高血压标准 分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg高血压易患人群正常血压高值者：130～139和/或80～89mmHg口味重（高盐摄入）肥胖人群40岁以上男性，50岁以上女性有高血压家族史（1、2直系亲属50岁以下患病）精神紧张DM患者高血压易患人群正常血压高值者：130～139和/或8测量血压的方法1.水银柱式2.气压表式3.电子血压计4.动态血压测量血压的方法1.水银柱式测量工具汞柱式血压计正确姿势取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平袖带位置气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm听诊器位置听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面听诊声音变化柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒张压。血压测量标准方法测量工具汞柱式血压计血压测量标准方法血压测量注意事项安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。第一次就诊应测量双臂血压。快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2mmHg。重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差>5mmHg，应测第三次。血压测量注意事项安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖动态血压监测适应症1.不同场合血压变化大2.白大衣高血压3.提示有低血压4.药物治疗不好动态血压的标准白天：<135/85mmHg夜里：<120/75mmHg动态血压监测适应症1.不同场合血压变化大动态血压的标准白天非急症高血压非同日三次血压病因诊断原发性高血压鉴别继发性高血压1.肾实质性高血压2.肾血管性高血压3.多发性大动脉炎4.内分泌性高血压原醛嗜铬细胞瘤皮质醇增多症5.其它家族史、环境因素非急症高血压非同日三次血压病因诊断原鉴别继1.肾实质性高血压排除继发性高血压以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；降压效果差，不易控制。排除继发性高血压以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：初诊高血压流程图初诊高血压流程图高血压靶器官损害心脏脑组织肾脏眼大血管高血压靶器官损害心脏高血压治疗新认识★单纯降压不能完全保护靶器官

★患者同时存在多重心血管危险因素综合评价和控制多重心血管危险因素★“高血压综合征”●代谢综合征●心率增快伴IR●高尿酸血症●OSAS（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）★不同大规模临床试验证明绝对获益率差异相当大高血压治疗新认识★单纯降压不能完全保护靶器官常规实验室检查指南基本项目血生化；肝、肾功能血脂血糖电解质全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）心电图－推荐项目24小时动态血压监测(ABPM)超声心动图颈动脉超声餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol时测定）同型半胱氨酸尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）眼底胸片脉搏波传导速度（PWV）踝臂血压指数（ABI）常规实验室检查指南基本项目血生化；肝、肾功能影响高血压患者心血管预后的重要因素

-心血管危险因素·高血压（1-3级）·男性55岁；女性65岁·吸烟·糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）·血脂异常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄<50岁）·腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·高同型半胱氨酸>10mol/L影响高血压患者心血管预后的重要因素

-心血管危险因素·高血压影响高血压患者心血管预后的重要因素

-靶器官损害（TOD）·左心室肥厚：心电图：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms，超声心动图LVMI：男125,女120g/m2

·颈动脉超声IMT>0.9mm,或动脉粥样斑块·颈-股动脉脉搏波速度>12m/s（*选择使用）·踝/臂血压指数<0.9（*选择使用）·估算的肾小球滤过率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL)

·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）影响高血压患者心血管预后的重要因素

-靶器官损害（TOD）·影响高血压患者心血管预后的重要因素

-伴临床疾患·脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作·心脏疾病：心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、充血性心力衰竭·肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）·外周血管疾病·视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿·糖尿病：空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白：（HbA1c）>6.5%影响高血压患者心血管预后的重要因素

-伴临床疾患·脑血管病：高血压患者心血管风险水平分层

血压(mmHg)

1级 2级 3级

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或 DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 1~2个危险因素 中危 中危 很高危III ≥3个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害IV 并存临床情况、糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危险因素和病史高血压患者心血管风险水平分层 血压(mmHg)其它危高血压分级管理流程图社区人群高血压筛查检查评估危险因素靶器官损害并存疾患检出继发性高血压低危层（一级管理）随访3个月血压高于140/90开始药物治疗至少3个月一次血压、体重等血压达标中危层（二级管理）随访1个月血压高于140/90开始药物治疗至少2个月一次血压、体重、RF等高危/很高危（三级管理）立即开始药物治疗至少1个月一次血压、体重、RF等血压未达标或需转出者检出诊断评估开始非药物治疗开始药物治疗随访管理规范治疗上级医院开始健康教育并持之以恒高血压危险分层常规随访随访内容转回转诊高血压分级管理流程图社区人群高血压筛查检查评估危险因素检出判断是否是高血压急症高血压急症指血压严重升高（BP＞180/120mmHg）伴发进行性靶器官损害的表现包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害说明：靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键血压的高低并不完全代表患者的危重程度在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。判断是否是高血压急症高血压急症高血压急症的治疗选择降压药的要素 高血压急症的病因心脏、神经和肾脏功能合并症的情况（如血管疾病等）药物对血液动力学的影响⑤药物的优点与缺点原则上，选择短效的静脉降压药迅速降压同时避免过度降压还需考虑：起效时间，耐受性，代谢/排泄高血压急症的治疗选择降压药的要素 高血压急症的病因原则上高血压急症的治疗原则－推荐1快作用的心痛定舌下含服有报道可导致严重的副作用，而且由于该药不能控制降压幅度和程度因而该药是不可取的。术后或恢复期的异常血压升高常规用心痛定也是不合适的，要注意血压升高的原因初期目标数分钟～1小时之内将平均动脉压降低但不超过25%，然后在2～6小时以内降到160/100mmHg左右。为了不引起肾脏、脑和冠状动脉缺血，不将血压直接降到正常水平原则上应该选择降低血压迅速，短时间作用型，静脉途径给药。降低血压保护靶器官治疗药物高血压急症的治疗原则－推荐1快作用的心痛定舌下含服有报道可导高血压急症降压治疗第一目标：30~60min降至安全水平依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度目标：1~2小时内平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高值的2/3）重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）例外降压治疗第二目标在达到第一目标后，应放慢降压速度加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度在后续的2~6h内将血压降至约160/100~110mmHg降压治疗第三目标若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平高血压急症降压治疗第一目标：30~60min降至安全水平高血压药物治疗的选择药物分类强适应证强禁忌证可能禁忌证利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高血压，痛风妊娠单纯收缩期高血压利尿剂（襻利尿剂）肾功能不全，充血性心力衰竭

利尿剂（抗醛固酮药）充血性心力衰竭，心肌梗死后肾功能衰竭，高血钾

受体阻滞剂心绞痛，心肌梗死后，快速II-III度房室阻滞，哮喘周围血管病，糖耐量减低心律失常，充血性心力衰竭，慢性阻塞性肺病运动员或经常运动者妊娠钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊快速性心律失常，

娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，充血性心力衰竭颈动脉粥样硬化钙拮抗剂(维拉帕米，地心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上II-III度房室阻滞，充血尔硫卓）心动过速性心力衰竭ACEI充血性心力衰竭，心肌梗死后，妊娠，高血钾，双侧肾动左室功能不全，非糖尿病肾病，脉狭窄1型糖尿病肾病，蛋白尿ARB2型糖尿病肾病，蛋白尿，糖尿病妊娠，高血钾，双侧肾动

微量白蛋白尿，左室肥厚，ACEI脉狭窄

所致咳嗽α受体阻滞剂前列腺增生，高血脂体位性低血压充血性心力衰竭

高血压药物治疗的选择药物分类特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压<150/90mmHg平稳、有效；安全，不良反应少；服药简便，依从性好。CCB、D高血压伴卒中<140/90mmHg常用的5种降压药物均能通过降压而发挥预防脑卒中或TIA作用。CCB、D高血压伴房颤<140/90mmHgARB/ACEI、BB高血压伴冠心病＜130/80mmHgβ受体阻滞剂是基石，CCB可代之（ST段抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿剂亦有证据高血压合并心衰＜130/80mmHgRAAS抑制剂及β受体阻滞剂、D高血压伴肾脏疾病<130/80mHgACEI或ARB为首选，可加用长效钙通道阻滞剂和利尿剂高血压合并糖尿病一般＜130/80mmHg；老年或伴严重冠心病＜140/90mmHg首先考虑使用ACEI或ARB；当需要联合用药时，也应当以其中之一为基础。代谢综合征<130/80mHg主要推荐ACEI或ARB,也可应用二氢吡啶类钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用β受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂外周血管病的降压治疗<140/90mmHgCCB特殊人群降压治疗特殊人群降压目标理想降压药物老年高血压<15努力提高人群高血压的：坚持预防为主，防治结合从控制危险因素、早诊早治和患者规范化管理入手努力提高人群高血压的：由高血压发展到冠心病平均需要5-10年，发展到脑卒中需要13-19年，发展到肾脏损害一般也要经过5-10年，所以在进入各种时期的途中进行预防控制很有必要。我相信在在坐的各位共同努力下，不断提高知晓率、治疗率和控制率。由高血压发展到冠心病平均需要5-10年，发展到脑卒中谢

谢谢

谢高血压诊治流程高血压诊治流程高血压标准 分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 <120 <80正常高值 120~139 80~89高血压≥140≥901级高血压(轻度) 140~159 90~992级高血压(中度) 160~179 100~1093级高血压(重度) ≥160 ≥100单纯收缩期高血压 ≥140 <90高血压标准 分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg高血压易患人群正常血压高值者：130～139和/或80～89mmHg口味重（高盐摄入）肥胖人群40岁以上男性，50岁以上女性有高血压家族史（1、2直系亲属50岁以下患病）精神紧张DM患者高血压易患人群正常血压高值者：130～139和/或8测量血压的方法1.水银柱式2.气压表式3.电子血压计4.动态血压测量血压的方法1.水银柱式测量工具汞柱式血压计正确姿势取坐位，右肘部、血压计和心脏置于同一水平袖带位置气囊应包裹80%的上臂，袖带下缘在肘弯上2.5cm听诊器位置听头置于肘窝肱动脉处，勿将听头压在袖带下面听诊声音变化柯氏音第I时相和第V时相作为收缩压和舒张压的值。柯氏音不消失者，以第IV时相（变音）的读数定为舒张压。血压测量标准方法测量工具汞柱式血压计血压测量标准方法血压测量注意事项安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡，同时排空膀胱。第一次就诊应测量双臂血压。快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约2mmHg。重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差>5mmHg，应测第三次。血压测量注意事项安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖动态血压监测适应症1.不同场合血压变化大2.白大衣高血压3.提示有低血压4.药物治疗不好动态血压的标准白天：<135/85mmHg夜里：<120/75mmHg动态血压监测适应症1.不同场合血压变化大动态血压的标准白天非急症高血压非同日三次血压病因诊断原发性高血压鉴别继发性高血压1.肾实质性高血压2.肾血管性高血压3.多发性大动脉炎4.内分泌性高血压原醛嗜铬细胞瘤皮质醇增多症5.其它家族史、环境因素非急症高血压非同日三次血压病因诊断原鉴别继1.肾实质性高血压排除继发性高血压以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；降压效果差，不易控制。排除继发性高血压以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：初诊高血压流程图初诊高血压流程图高血压靶器官损害心脏脑组织肾脏眼大血管高血压靶器官损害心脏高血压治疗新认识★单纯降压不能完全保护靶器官

★患者同时存在多重心血管危险因素综合评价和控制多重心血管危险因素★“高血压综合征”●代谢综合征●心率增快伴IR●高尿酸血症●OSAS（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）★不同大规模临床试验证明绝对获益率差异相当大高血压治疗新认识★单纯降压不能完全保护靶器官常规实验室检查指南基本项目血生化；肝、肾功能血脂血糖电解质全血细胞计数、血红蛋白和血细胞比容；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣镜检）心电图－推荐项目24小时动态血压监测(ABPM)超声心动图颈动脉超声餐后血糖（当空腹血糖≥6.1mmol时测定）同型半胱氨酸尿白蛋白定量（糖尿病患者必查项目）尿蛋白定量（用于尿常规检查蛋白阳性者）眼底胸片脉搏波传导速度（PWV）踝臂血压指数（ABI）常规实验室检查指南基本项目血生化；肝、肾功能影响高血压患者心血管预后的重要因素

-心血管危险因素·高血压（1-3级）·男性55岁；女性65岁·吸烟·糖耐量受损（2小时血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖异常（6.1-6.9mmol/L）·血脂异常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早发心血管病家族史：（一级亲属发病年龄<50岁）·腹型肥胖：（腰围：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·高同型半胱氨酸>10mol/L影响高血压患者心血管预后的重要因素

-心血管危险因素·高血压影响高血压患者心血管预后的重要因素

-靶器官损害（TOD）·左心室肥厚：心电图：Sokolow-Lyons>38mv或Cornell>2440mm·mms，超声心动图LVMI：男125,女120g/m2

·颈动脉超声IMT>0.9mm,或动脉粥样斑块·颈-股动脉脉搏波速度>12m/s（*选择使用）·踝/臂血压指数<0.9（*选择使用）·估算的肾小球滤过率降低（eGFR<60ml/min/1.73m2）或血清肌酐轻度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL)

·微量白蛋白尿：30-300mg/24h或白蛋白/肌酐比：≥30mg/g（3.5mg/mmol）影响高血压患者心血管预后的重要因素

-靶器官损害（TOD）·影响高血压患者心血管预后的重要因素

-伴临床疾患·脑血管病：脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作·心脏疾病：心肌梗死史、心绞痛、冠状动脉血运重建史、充血性心力衰竭·肾脏疾病：糖尿病肾病、肾功能受损、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）·外周血管疾病·视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿·糖尿病：空腹血糖：≥7.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血红蛋白：（HbA1c）>6.5%影响高血压患者心血管预后的重要因素

-伴临床疾患·脑血管病：高血压患者心血管风险水平分层

血压(mmHg)

1级 2级 3级

SBP140~159或 SBP160~179或 SBP≥180或 DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 无其它危险因素 低危 中危 高危II 1~2个危险因素 中危 中危 很高危III ≥3个危险因素 高危 高危 很高危 或靶器官损害IV 并存临床情况、糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危险因素和病史高血压患者心血管风险水平分层 血压(mmHg)其它危高血压分级管理流程图社区人群高血压筛查检查评估危险因素靶器官损害并存疾患检出继发性高血压低危层（一级管理）随访3个月血压高于140/90开始药物治疗至少3个月一次血压、体重等血压达标中危层（二级管理）随访1个月血压高于140/90开始药物治疗至少2个月一次血压、体重、RF等高危/很高危（三级管理）立即开始药物治疗至少1个月一次血压、体重、RF等血压未达标或需转出者检出诊断评估开始非药物治疗开始药物治疗随访管理规范治疗上级医院开始健康教育并持之以恒高血压危险分层常规随访随访内容转回转诊高血压分级管理流程图社区人群高血压筛查检查评估危险因素检出判断是否是高血压急症高血压急症指血压严重升高（BP＞180/120mmHg）伴发进行性靶器官损害的表现包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。高血压亚急症指血压显著升高但不伴靶器官损害说明：靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键血压的高低并不完全代表患者的危重程度在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。判断是否是高血压急症高血压急症高血压急症的治疗选择降压药的要素 高血压急症的病因心脏、神经和肾脏功能合并症的情况（如血管疾病等）药物对血液动力学的影响⑤药物的优点与缺点原则上，选择短效的静脉降压药迅速降压同时避免过度降压还需考虑：起效时间，耐受性，代谢/排泄高血压急症的治疗选择降压药的要素 高血压急症的病因原则上高血压急症的治疗原则－推荐1快作用的心痛定舌下含服有报道可导致严重的副作用，而且由于该药不能控制降压幅度和程度因而该药是不可取的。术后或恢复期的异常血压升高常规用心痛定也是不合适的，要注意血压升高的原因初期目标数分钟～1小时之内将平均动脉压降低但不超过25%，然后在2～6小时以内降到160/100mmHg左右。为了不引起肾脏、脑和冠状动脉缺血，不将血压直接降到正常水平原则上应该选择降低血压迅速，短时间作用型，静脉途径给药。降低血压保护靶器官治疗药物高血压急症的治疗原则－推荐1快作用的心痛定舌下含服有报道可导高血压急症降压治疗第一目标：30~60min降至安全水平依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度目标：1~2小时内平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高值的2/3）重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）例外降压治疗第二目标在达到第一目标后，应放慢降压速度加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度在后续的2~6h内将血压降至约160/100~110mmHg降压治疗第三目标若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平高血压急症降压治疗第一目标：30~60min降至安全水平高血压药物治疗的选择药物分类强适应证强禁忌证可能禁忌证利尿剂（噻嗪类）充血性心力衰竭，老年高血压，痛风妊娠单纯收缩期高血压利尿剂（襻利尿剂）肾功能不全，充血性心力衰竭

利尿剂（抗醛固酮药）充血性心力衰竭，心肌梗死后肾功能衰竭，高血钾

受体阻滞剂心绞痛，心肌梗死后，快速II-III度房室阻滞，哮喘周围血管病，糖耐量减低心律失常，充血性心力衰竭，慢性阻塞性肺病运动员或经常运动者妊娠钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年性高血压，周围血管病，妊快速性心律失常，

娠，单纯收缩期高血压，心绞痛，充血性心力衰竭颈动脉粥样