大学课程病理生理学十三休克课件

(Shock)第十三章休克(Shock)第十三章休克1731年法国医师HenriFrancoisLeDran第一个用“shock”这一词描述病人因创伤引起的危重临床状态以来，已沿用二百多年。患者的主要表现是：面色苍白、皮肤冰冷、神志淡漠、脉搏频弱、尿量减少和血压下降等。1731年法国医师HenriFrancoisLeDra

Introduction

四个阶段：症状描述阶段急性循环衰竭阶段微循环学说阶段细胞与分子水平研究阶段Introduction大学课程病理生理学十三休克课件多种原因引起的有效循环血量减少，使组织微循环灌流量严重不足，以致细胞损伤、各重要器官功能代谢严重障碍的全身性病理过程。休克的概念多种原因引起的有效循环血量减少，使组织微循环灌流量严重不足，充足的血容量维持组织灌流量的因素正常的心泵功能毛细血管的舒缩功能正常充足的血容量维持组织灌流量的因素正常的心泵功能毛第一节休克的分类一、按病因分类(Classificationofshockbycauses)第一节(Classificationofshockby

失血性休克

烧伤性休克

创伤性休克

感染性休克

过敏性休克神经源性休克心源性休克容量心泵血管失血性休克容量心泵血管大学课程病理生理学十三休克课件二、按血流动力学特点分类（一）低排高阻型大部分休克（二）高排低阻型少部分休克（三）低排低阻型各类休克晚期二、按血流动力学特点分类（一）低排高阻型（二）高排低阻型（三

低血容量性休克

(Hypovolemicshock)

心源性休克

(Cardiogenicshock)

血管源性休克

(Vasogenicshock)

三、按休克的始动环节分类(Classificationofshockbyinitialchanges)低血容量性休克(Hypovolemicshock)血容量低血容量性休克心泵功能障碍心源性休克血管容量血管源性休克休克血容量心泵功能障碍血管容量休(Mechanismofmicrocirculatorydisorderofshock)第二节休克的发生发展机制(Mechanismof第二节

一、微循环机制微循环结构与调节休克微循环障碍的分期及其机制

二、细胞分子机制一、微循环机制直捷通路动静脉短路迂回通路(真毛细血管通路)直捷通路动静脉短路迂回通路(真毛细血管通路)Cap前括约肌与后微A收缩真Cap网血流↓局部代谢产物聚积平滑肌对缩血管物质反应性↓Cap前括约肌与后微A舒张真Cap网血流↑局部代谢产物被稀释或冲走平滑肌对缩血管物质反应性↑Cap灌流的局部反馈调节Cap前括约肌真Cap网局部代谢平滑肌对缩血管Cap前括约肌体液因素:

缩血管:

CA，ET，AngⅡ等扩血管:乳酸、组胺、激肽等神经因素:

交感神经兴奋→关闭迂回通路开放和关闭的调节体液因素:缩血管:CA，ET，AngⅡ等神经因素:休克代偿期(缺血缺氧期)休克失代偿期(淤血缺氧期)休克难治期(循环衰竭期)早期进展期不可逆期休克代偿期休克失代偿期休克难治期早期进展期不可逆期

(一)休克代偿期(Ischemichypoxicstage)1、微循环变化特点灌流特点：少灌少流、灌少于流

(Ischemichypoxicstage)1、微循环

毛细血管前阻力↑↑>后阻力↑血液经动–静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉微循环小血管持续收缩关闭的毛细血管增多

毛细血管前阻力↑↑>后阻力↑血液经动–静脉短路和直捷失血、创伤等交感-肾上腺髓质系统兴奋微血管显著收缩v皮肤、骨骼肌、腹腔内脏微血管的α受体动-静脉短路的β受体动-静脉短路开放vCA大量释放2.

代偿机制神经机制失血、创伤等交感-肾上腺髓质系统兴奋微血管显著收缩v皮肤、骨体液机制收缩血管的体液因子--多在代偿期发挥作用

1.CA：作用于受体-血管收缩;受体-动静脉吻合支开放;

2.ATⅡ：肾缺血激活RAS;

3.ADH：有效循环血量降低和血浆晶体渗透压升高刺激下丘脑释放ADH;

4.TXA2：

血小板内合成,强烈缩血管和促血小板聚集;

5.LTs：

LTB4可使肺、肠、心血管收缩;

6.MDF：由缺血胰腺产生,能抑制心肌收缩力,收缩内脏小血管和抑制单核吞噬细胞系统的吞噬功能;

7.ET：缩管作用强大,尤对小动脉有选择性。体液机制收缩血管的体液因子--多在代偿期发挥作用① 回心血量↑自身输血:静脉收缩、动静脉短路开放自身输液:组织间液进入毛细血管↑②心输出量↑(心源性休克除外)

心率↑，收缩力↑，回心血量↑③外周阻力↑1)有利于维持动脉BP醛固酮和ADH

↑:肾小管重吸收钠水↑3.

本期微循环变化的代偿意义① 回心血量↑自身输血:静脉收缩、动静脉短路开放自身输液:2)有利于心脑血供①脑血管:

交感缩血管纤维分布稀疏；α受体密度低②冠状动脉:

β受体兴奋→扩血管效应强于α受体兴奋→缩血管效应③BP维持正常2)有利于心脑血供①脑血管:交感缩血管纤维分布稀疏；交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺↑

出冷汗腹腔内脏、皮肤小血管收缩皮肤缺血汗腺分泌↑中枢神经系统兴奋外周阻力↑BP(–)脉搏细速脉压差↓肾缺血少尿面色苍白四肢冰冷烦躁不安心率↑心肌收缩力↑4.临床表现出冷汗皮肤缺血汗腺外周阻力↑BP(–)肾缺血少尿烦躁二、休克失代偿期(Stagnanthypoxicstage)1、微循环变化特点灌流特点:灌而少流，灌大于流(Stagnanthypoxicstage)1、微循环大学课程病理生理学十三休克课件前阻力血管扩张，微静脉持续收缩前阻力小于后阻力毛细血管开放数目增多

前阻力血管扩张，微静脉持续收缩前阻力小于后阻力毛(1)

酸中毒（2）局部扩血管物质堆积（3）内毒素的作用(4)血液流变学改变2.微循环淤血的机制(1)酸中毒（2）局部扩血管物质堆积（3）内毒素的作用微动脉收缩微静脉收缩酸中毒对微血管舒缩的影响微动脉扩张微静脉仍收缩休克早期休克期微动脉收缩微静脉收缩酸中毒对微血管舒缩的影响微动脉扩张微静脉舒张血管的体液因子--多在失代偿期发挥作用1.组胺：当缺氧、酸中毒时,肥大细胞脱颗粒产生；使体循环微血管扩张2.5-HT:使骨骼肌血管舒张3.

激肽：扩张血管,增加毛细血管通透性；4.NO：内皮细胞等多种细胞合成，扩张血管；

5.内啡肽：使血压下降；

6.TNF：单核-巨噬细胞产生,能使血管扩张,在感染性休克中重要。能触发细胞因子网络引起“瀑布反应”。舒张血管的体液因子--多在失代偿期发挥作用1.组胺：当缺氧失血、创伤等肥大细胞肠黏膜屏障↓内毒素入血↑革兰阴性菌感染组胺↑巨噬细胞、白细胞TNF-α、IL-1等↑激肽系统激肽↑血管扩张，通透性↑失血、创伤等肥大细胞肠黏膜屏障↓内毒素入血↑革兰阴性菌感染组附：休克时血液流变学变化1.白细胞粘附于微静脉壁和嵌塞毛细血管腔

——重症休克治疗后毛细血管血流不易恢复的重要原因壁切应力和切变率↓切变率--流动的二层液体流速的差和液层厚度的比值，单位S-1，与液体粘度成反比，即低切变率时粘度升高，高切变率时粘度降低白细胞和血管内皮细胞之间的粘着力↑

在细胞因子、体液因子的作用下，WBC大量趋化到微血管局部，并且WBC、EC膜上粘附分子的表达增强。例：CD11/CD18—ICAM-1。其他因素：WBC变形能力差VEC肿胀

附：休克时血液流变学变化机制：血流切变率↓红细胞比积↑RBC表面负电荷↓

纤维蛋白原浓度↑3.血小板聚集和微血栓形成机制：血流减慢

内皮下胶原暴露胶原、凝血酶、ADP、肾上腺素、TXA2、PAF

2.RBC变形力↓和聚集↑RBC变形力↓①RBC内酸中毒导致RBC内部粘度↑②ATP↓、OFR↑使膜功能下降

③血浆渗透压变化使RBC表面积和体积之比减小

RBC聚集性↑机制：血流切变率↓2.RBC变形力↓WBCTNF、IL-1、LPS、C5a、PAF、LTB4C5a氧自由基、溶酶体酶、血栓素、白三烯VECWBCTNF、IL-1、LPS、C5a氧自由基、溶酶体酶、血

血液淤滞在外周1)BP进行性↓2)

心脑血液灌流量减少

细胞嵌塞、静脉回流受阻3.失代偿的后果①回心血量进行性↓②自身输液停止，血浆渗出到组织间隙血液淤滞在外周1)BP进行性↓2)心脑血液灌流量减少微循环淤血肾血流量↓心输出量↓回心血量↓BP↓脑缺血神志淡漠肾淤血发绀、花斑皮肤淤血少尿、无尿4.临床表现微循环淤血肾血流量↓心输出量↓回心血量↓BP↓脑缺血神志淡漠大学课程病理生理学十三休克课件(Microcirculationfailurestage)(三)休克难治期微循环血管麻痹扩张血细胞黏附聚集加重，微血栓形成灌流特点:

不灌不流，灌流停止1、微循环变化特点(三)休克难治期微循环血管麻痹扩张1、微循环变化特点衰竭期微循环变化衰竭期微循环变化（1）DIC的形成血流缓慢、粘滞度增加内皮细胞、组织细胞损伤交感-肾上腺髓质兴奋单核-吞噬细胞功能下降2、难治的机制（3）血管反应性进行性下降酸中毒、氧自由基、KATP开放、Ca2+通道受抑（2）肠道内毒素入血持续缺血缺氧内毒素入血加重内皮、组织细胞损伤（1）DIC的形成2、难治的机制（3）血管反应性进行性下降酸（2）并发DIC后加重休克血栓使回心血量不足，出血加重容量不足心脏血栓使心泵功能下降激肽使血管扩张、血管通透性增加（3）重要器官功能衰竭详见MODS和SIRS4.临床表现（1）循环衰竭：血压持续下降（2）并发DIC后加重休克（3）重要器官功能衰竭4.临床表现二、细胞机制（一）细胞损伤1、细胞膜的变化：细胞膜是休克时最早发生损伤的部位。表现为膜通透性增加，膜上的离子泵、受体功能障碍。2、线粒体的变化线粒体肿胀、致密结构和嵴消失线粒体损伤启动的凋亡二、细胞机制（一）细胞损伤TNF、FAS配体化疗药物

TRAIL、Apo3L细胞受损

BAX蛋白等

线粒体释放

细胞色素C

TRADD、FADDBidApaf-1

caspase-8caspase-9

caspase-3/-7

大亚基小亚基

剪切管家蛋白、DNA片段TNFR、FAS、DRTNF、FAS配体化疗药物

TR3、溶酶体的变化

组织蛋白酶胶原酶和弹性蛋白酶β-葡萄糖醛酸酶细胞自溶,损害内皮，激活激肽系统，MDF

溶酶体酶4、细胞坏死5、细胞凋亡（二）炎症介质泛滥详见SIRS3、溶酶体的变化溶酶体酶4、细胞坏死（二）炎症介质泛滥细胞凋亡与细胞坏死的主要区别细胞凋亡细胞坏死特征发生范围分散于正常细胞间同区域各种类型细胞受累细胞形态皱缩，有凋亡小体形成肿胀，无凋亡小体线粒体通透性增加肿胀、破裂溶酶体结构完整，酸性磷酸酶不连续颗粒状结构破坏，酸性磷酸酶弥漫分布生化改变细胞内Ca2+快速升高，DNA裂解成梯带状细胞内无Ca2+快速升高，DNA裂解成连续的刷状结局被吞噬细胞吞噬细胞溶解释放到组织中去细胞凋亡与细胞坏死的主要区别细胞凋亡第三节机体代谢与功能变化一、物质代谢障碍败血性自身分解代谢二、水、电解质与酸碱平衡紊乱高乳酸血症—AG增大型代酸代酸可合并呼碱或呼酸高钾血症三、器官功能受损第三节机体代谢与功能变化一、物质代谢障碍二、水、电解质与（一）肺功能障碍肺最先受累而且衰竭发生率最高

循环血液的重要滤器富含巨噬细胞原因（一）肺功能障碍肺最先受累而且衰竭发生率最高循环血液的重要

急性呼吸窘迫综合征:在感染、休克及创伤等病理过程中，特别是在休克恢复期出现的以呼吸窘迫和进行性缺氧为特征的急性呼吸衰竭综合征。

ALI：急性肺损伤ARDS：急性呼吸窘迫综合征ALI：急性肺损伤肺水肿透明膜形成肺泡微萎陷肺泡内毛细血管DICARDS主要的病理特点。肺水肿ARDS主要的病理特点。毛细淋巴管

休克肺：扩张的血管旁毛细淋巴管上图：正常肺组织下图：休克肺合并肺水肿毛细休克肺：扩张的血管上图：正常肺组织

（二）肾功能障碍早期肾血流灌注↓GFR↓少尿急性功能性肾衰(Renaldysfunction)早期肾血流灌注↓急性功能性肾衰(Renaldysfunct

急性器质性肾衰持续肾缺血及微血栓形成少尿晚期急性肾小管坏死急性器质性肾衰持续肾缺血少尿晚期急性休克肾：示扩张的肾小管、间质水肿。内毒素性休克肾上图示毛细血管中微血栓（结缔组织染色）；下图示巨核细胞。巨核细胞微血栓休克肾：示扩张的肾小内毒素性休克肾巨核细胞微血栓（三）心功能障碍休克过程中心功能障碍的机制

冠脉血流量↓

酸中毒及高钾血症→心肌收缩力↓

心肌内DIC

细菌毒素直接损伤

MDF的作用休克过程中心功能障碍的机制冠脉血流量↓酸中毒及高钾血症→（四）脑功能障碍在休克后期防止脑水肿的形成很重要！血压下降脑细胞、脑间质水肿脑内DIC谷氨酸大量释放在休克后期防止脑水肿的形成很重要！血压下降（五）肝功能障碍能量缺乏肠道毒素经门静脉入肝Kupffer细胞占全身巨噬细胞80%肝脏富含黄嘌呤氧化酶黄疸、转氨酶升高、LDHAKP（五）肝功能障碍能量缺乏黄疸、转氨酶升高、LDHAK肝脏受损吞噬、解毒功能肺:ARDSMODS各系统、器官相互作用、相互影响凝血、抗凝因子DIC形成肝脏受损吞噬、解毒功能肺:ARDSMODS各系统、器官相（六）胃肠道功能障碍胃粘膜坏死,应激性溃疡缺血、缺氧、DIC缺血-再灌注损伤胃粘膜萎缩肠屏障功能降低（六）胃肠道功能障碍胃粘膜坏死,应激性溃疡缺血、缺氧、DI

MODS无明显的感染病灶发现，但其血培养中可见到肠道细菌。肠球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌最常见肠源性感染(intestinalinfection)肠道细菌入侵血流，经血液循环抵达远隔器官进入门脉，激活Kupffer细胞，扩大炎症瀑布MODS无明显的感染病灶发现，肠源性感染(in肠道屏障生物屏障机械屏障化学屏障免疫屏障黏液层柱状上皮细胞层肠道蠕动膜菌群和腔菌群定植抗力胆汁胃酸GALTSIgA肠道屏障生物屏障机械屏障化学屏障免疫屏障黏液层柱状上皮细胞层免疫系统的变化(Changesoftheimmunesystem)（七）早期：广泛激活晚期：全面抑制免疫系统的变化（七）早期：广泛激活晚期：全面抑制

01234呼吸系统（PaO2/FiO2：mmHg）300226~300151~22576~150≤75肾脏（Cr：μmol/L）≤100101~200201~350351~500>500肝脏（TBIL：μmol/L）≤2021~6061~120121~240>240心血管（PAR：bpm）≤10.010.1~15.015.1~20.020.1~30.0>30.0血液（PLT：×109/L）>12081~12051~8021~50≤20中枢神经系统（Glasgow评分）1513~1410~127~9≤6注：1、PAR（压力调整后心率）＝心率×右心房压（或中心静脉压）/平均动脉压；

2、计算PaO2/FiO2不考虑是否使用机械通气及机械通气的方式，也不考虑是否应用呼气末正压（Peep）及Peep的大小；

3、计算血肌酐时，不考虑是否接受透析治疗；

4、GCS对于接受镇静剂或肌松剂的患者，可假定其神经功能正常，除非有意识障碍的证据。

Marshall的MODS分级诊断标准

低动力型休克(低排高阻型休克)高动力型休克(高排低阻型休克)类型特点心输出量↑，外周阻力↓，BP↓脉压差大心输出量↓，外周阻力↑，BP↓脉压差小（一）按血流动力学特点分为两型一、感染性休克第四节几种常见休克的特点低动力型休克高动力型休克心输出量↑，外周阻力↓，BP↓脉压（二）内毒素休克直接损害器官的细胞损害血管内皮细胞激活补体和激肽系统拟交感作用低阻低排低排高排/高阻(1)细菌种类不同（2）休克发展阶段不同（3）休克前血容量不同不同患者表现不同（二）内毒素休克直接损害器官的细胞损害血管内皮细胞激活补体和An82-year-oldmanwasbroughttotheemergencyroombyhisgrandson,whoreportedthatthemanhadbeeneatingpoorlyfor2daysandhadbeendifficulttoarousethatpatienthadnospecificcomplaints.Onexam,thepatientwouldopenhiseyesandmumbleincoherentlyinresponsetopain.Histemperaturewas38.60C,BP75/40,HR124regular,respirations26.Hislungswereclear.Nomurmursorextrasoundswereappreciatedoncardiacexam.Hisskinwaswarm,withboundingperipheralpulses.HischestradiographandEKGwerenormal.Laboratorydata:whitebloodcellcount19,500.AbladderCatheterwasinserted(withdifficulty)andyieldedcloudyurine,whichwasnotedtocontainmanywhitecellsandbacteria.Urinewassentforcluture.An82-year-oldmanwasbDiscussion:Initialevaluationsuggeststhatthispatienthassepticshockprobablyoriginatingfromaurinarytractinfection.Alteredmentalstatusandpoorappetiteareoftentheonlypresentingsymptomsofinelderlyman.Bloodandcerebrospinalfluidsampleswereobtainedandsentforculture,andthepatientwasimmediatelystartedonintravenousantibioticcoverageforcommongram-negativeurinarytractpathogens.Healsoreceivedintravenousfluidswhichresultedinanincreaseinhisbloodpressureto110/80overthenext4hoursandmarkedimprovementinhismentalstatus.Vasopressordrugwerenotrequiredinthispatient.Discussion:二、心源性休克大多数——低排高阻少数——低排低阻扩张血管通透性增加三、过敏性休克血管活性物质扩张血管三、过敏性休克患者，男性，75岁。有冠心病史。于购物时突然晕倒，面色苍白、出汗、口唇发绀、四肢厥冷、表情淡漠,急诊测血压40/0mmHg，心律齐，脉搏48次/分，双肺未闻及干湿罗音，神经系统检查无异常。迅速给予吸氧，建立静脉通道，同时做ECG、心电监护，示：急性下壁、前壁、正后壁、右室心肌梗死，室性期前收缩，非阵发性室性心动过速。患儿，男，10岁。接种麻疹疫苗1小时后，颜面、耳后、胸背、腹部及四肢出现红色皮疹，有奇痒，伴胸闷、气短、心慌、头昏、呼吸困难、发绀、面色苍白、四肢冰冷、脉搏细弱、抽搐、昏迷。查体：呼吸30次/分，脉搏150次/分，血压44/22mmHg,体温36.70C。立即给予吸氧、肾上腺素0.25ml皮下注射，用10%葡萄糖水加地塞米松5mg、维生素C2g静脉滴注，葡萄糖酸钙10ml静推，30分钟后患儿脉搏106次/分，血压82/68mmHg，面色泛红，四肢转温，留观12小时后离院。患者，男性，75岁。有冠心病史。于购物时突然晕倒，五、失血性休克休克指数（SI）：HR/SBP（仅供临床参考）可演变成败血症性休克四、神经源性休克丧失量、速度、代偿能力交感缩血管纤维的经常性作用丧失五、失血性休克休克指数（SI）：HR/SBP（仅

30、40年代:失血休克

50年代:急性肾功能衰竭

60年代:ARDS

70年代:多发性、进行性的系统器官衰竭

90年代:MOFMODS(Multiplesystemorganfailure)第五节多器官功能障碍综合征死亡率与器官衰竭程度及数目有关。30、40年代:失血休克5

MODS的定义(conceptofMODS):

指患者在严重创伤、感染和休克时原无器官功能障碍的患者同时或相继出现两个或两个以上的器官功能障碍MODS的定义(conceptofMOCasereportLeftlegopentraumaDay2:

Shortnessofbreath,OliguriaDay4:T39.5℃↑WBC(18×109/L)↑R135/m,cyanosis,PaO2<60mmHgCreatinine↑↑BUN↑↑Day6:

DeathCasereportLeftlegopentraum（一）病因是多因素、综合性的严重感染非感染性打击一、病因和发病经过（一）病因是多因素、综合性的一、病因和发病经过MODS休克胰腺炎烧伤胆道感染腹腔内感染InfectivediseasesNon-infectivediseases多发性外伤创面感染MODS休克胰腺炎烧伤胆道感染腹腔内感染Infective原始病因速发单相型(原发型)SIRS迟发双相型(继发型)恢复死亡（二）发病过程1.速发单相型2.双相迟发型原始病因速发单相型SIRS恢复死亡（二）发病过程二次打击学说(doublehit)第一次打击第二次打击组织损伤MODS逐级放大全身性炎症反应二次打击学说(doublehit)第一次打击第二次打击组

全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS):

因感染或非感染因素作用于机体而引起的一种机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应临床综合征。（一）全身炎症反应失控1.SIRS二、MODS发病机制全身炎症反应综合征(systemicSIRS的判断标准具备以上二项或二项以上，SIRS即可成立

体温>38C或<36C；心率>90次/分；呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg(4.3kPa)；白细胞计数>12109/L,或<4.0109/L；全身高代谢状态SIRS的判断标准具备以上二项或二项以上，SIRS即可成立（1）炎症细胞活化与播散（2）炎症因子表达调控机制紊乱（1）炎症细胞活化与播散（2）炎症因子表达调控大学课程病理生理学十三休克课件

代偿性抗炎反应综合征(compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS):指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。2.CARS代偿性抗炎反应综合征(compensatory2.Pro-inflammatoryreactionTNF-a,IL-1,IL-6,

IFNTXA2,PAFCellactivationAnti-inflammatoryreactionIL-10,IL-4,

TGF-βIL-1ra,PGE2CelleliminationPro-inflammatoryreactionAnti-促炎反应抗炎反应内环境稳态促炎反应抗炎反应

SIRS促炎反应抗炎反应

CARS促炎反应抗炎反应内环境稳态促炎反应抗炎反应SIRS促炎SIRSCARSSIRS=CARS细胞死亡免疫抑制MARSSIRS细胞死亡免疫抑制MARS（三）缺血-再灌注损伤（二）肠道细菌移位，内毒素参与MODS的形成（四）ATP生成减少和高代谢状态细菌易位至淋巴结不明原因体温升高脏器脓肿（二）肠道细菌移位，内毒素参与MODS（四）ATP生成减少和（七）细胞内信号转导通路活化1、NF-kB/I-kB信号通路的活化2、丝裂原活化蛋白激酶信号通路的活化（六）全身淋巴组织的细胞凋亡（五）微循环灌注障碍（七）细胞内信号转导通路活化1、NF-kB/I-kB信号通路大学课程病理生理学十三休克课件LPSLBPCD14TLR4MAPKKKMAPKKMAPK(ERK,JNK,P38)MyD88Ik-BIL-6AP-1CREBNF-kBLPSLBPCD14TLR4MAPKKKMAPKKMAPK(大学课程病理生理学十三休克课件第六节休克与MODS的防治一、病因学防治二、发病学治疗

1、

纠正酸中毒：原因：（1）影响血管活性药物的疗效（2）影响心肌收缩力（3）引起高血钾(4)促进DIC形成（一）改善微循环是中心环节第六节休克与MODS的防治一、病因学防治二、发病学治2、

扩充血容量：补充血容量是治疗休克的根本措施。补液的原则：需多少，补多少补液量应等于：失液量+血管床容积增加量+血浆外渗量动态监测各项指标监测补液的指标是：CVP,PAWP休克1期：及时的补液就可纠正休克。休克2期：在补液的同时应注意血管活性药物的应用2、

扩充血容量：CVP6-12cmH2O正常<3cmH2O容量不足>15cmH2O心泵衰竭补液治疗后血压仍不上升，通过CVP可辅助判断。CVP6-12cmH2O正常补液治疗后血压仍晶体液和胶体液适当比例输注Hb<70g/L应输注红细胞悬液，升高Hb有出血倾向者输注血小板失血量超过30%考虑输全血低温复苏温热复苏利：降低代谢率，为抢救争取了时间弊：氧离曲线左移，缺氧加重利：改善外周脏器循环，防止肾衰、肠缺血弊：代偿机制不能充分发挥作用晶体液和胶体液适当比例输注低温复苏温热复苏利：降低代谢率，为96早期目标治疗（最初6小时达到）方法CVP达到8～12mmHg；平均动脉压≥65mmHg;尿量≥0.5ml/(kg.h);SvO2≥70%;乳酸清除率≥10%

30分钟内给晶体液500～1000ml或胶体液300～500ml,监测血压、心率、尿量、肢体末梢温度；对CVP达到8～12mmHg，但SvO2＜65%，Hb＜70g/L,应输红细胞，使Hct＞30%。96早期目标治疗方法CVP达到8～12mmHg；33、

合理使用血管活性药物扩血管药物：在充分扩容的基础上使用，适用于低血容量性休克、低排高阻型感染性休克和心源性休克。缩血管药物：适用于过敏性休克和神经源性休克，及高排低阻型感染性休克。当血压过低时，扩容又不能及时进行，应使用缩血管药物升压。血管活性药剂量：多巴胺[5～20µg/(kg.min)];去甲肾上腺素[0.01～5µg/(kg.min)];多巴酚丁胺[5～20µg/(kg.min)];3、

合理使用血管活性药物血管活性药剂量：（三）阻断炎症瀑布反应：糖皮质激素，TNFa单抗，苯海拉明，抑肽酶，多粘菌素B；血液滤过（四）防止器官功能衰竭

（五）代谢支持与胃肠道进食（二）细胞损伤的防治（1）极化液：葡萄糖-胰岛素-氯化钾（GIK）液（2）

糖皮质激素：此外消炎痛可抑制环氧化酶，保护膜磷脂。（3）

ATP-MgCL2：促进细胞摄取ATP（三）阻断炎症瀑布反应：（二）细胞损伤的防治大学课程病理生理学十三休克课件(Shock)第十三章休克(Shock)第十三章休克1731年法国医师HenriFrancoisLeDran第一个用“shock”这一词描述病人因创伤引起的危重临床状态以来，已沿用二百多年。患者的主要表现是：面色苍白、皮肤冰冷、神志淡漠、脉搏频弱、尿量减少和血压下降等。1731年法国医师HenriFrancoisLeDra

Introduction

四个阶段：症状描述阶段急性循环衰竭阶段微循环学说阶段细胞与分子水平研究阶段Introduction大学课程病理生理学十三休克课件多种原因引起的有效循环血量减少，使组织微循环灌流量严重不足，以致细胞损伤、各重要器官功能代谢严重障碍的全身性病理过程。休克的概念多种原因引起的有效循环血量减少，使组织微循环灌流量严重不足，充足的血容量维持组织灌流量的因素正常的心泵功能毛细血管的舒缩功能正常充足的血容量维持组织灌流量的因素正常的心泵功能毛第一节休克的分类一、按病因分类(Classificationofshockbycauses)第一节(Classificationofshockby

失血性休克

烧伤性休克

创伤性休克

感染性休克

过敏性休克神经源性休克心源性休克容量心泵血管失血性休克容量心泵血管大学课程病理生理学十三休克课件二、按血流动力学特点分类（一）低排高阻型大部分休克（二）高排低阻型少部分休克（三）低排低阻型各类休克晚期二、按血流动力学特点分类（一）低排高阻型（二）高排低阻型（三

低血容量性休克

(Hypovolemicshock)

心源性休克

(Cardiogenicshock)

血管源性休克

(Vasogenicshock)

三、按休克的始动环节分类(Classificationofshockbyinitialchanges)低血容量性休克(Hypovolemicshock)血容量低血容量性休克心泵功能障碍心源性休克血管容量血管源性休克休克血容量心泵功能障碍血管容量休(Mechanismofmicrocirculatorydisorderofshock)第二节休克的发生发展机制(Mechanismof第二节

一、微循环机制微循环结构与调节休克微循环障碍的分期及其机制

二、细胞分子机制一、微循环机制直捷通路动静脉短路迂回通路(真毛细血管通路)直捷通路动静脉短路迂回通路(真毛细血管通路)Cap前括约肌与后微A收缩真Cap网血流↓局部代谢产物聚积平滑肌对缩血管物质反应性↓Cap前括约肌与后微A舒张真Cap网血流↑局部代谢产物被稀释或冲走平滑肌对缩血管物质反应性↑Cap灌流的局部反馈调节Cap前括约肌真Cap网局部代谢平滑肌对缩血管Cap前括约肌体液因素:

缩血管:

CA，ET，AngⅡ等扩血管:乳酸、组胺、激肽等神经因素:

交感神经兴奋→关闭迂回通路开放和关闭的调节体液因素:缩血管:CA，ET，AngⅡ等神经因素:休克代偿期(缺血缺氧期)休克失代偿期(淤血缺氧期)休克难治期(循环衰竭期)早期进展期不可逆期休克代偿期休克失代偿期休克难治期早期进展期不可逆期

(一)休克代偿期(Ischemichypoxicstage)1、微循环变化特点灌流特点：少灌少流、灌少于流

(Ischemichypoxicstage)1、微循环

毛细血管前阻力↑↑>后阻力↑血液经动–静脉短路和直捷通路迅速流入微静脉微循环小血管持续收缩关闭的毛细血管增多

毛细血管前阻力↑↑>后阻力↑血液经动–静脉短路和直捷失血、创伤等交感-肾上腺髓质系统兴奋微血管显著收缩v皮肤、骨骼肌、腹腔内脏微血管的α受体动-静脉短路的β受体动-静脉短路开放vCA大量释放2.

代偿机制神经机制失血、创伤等交感-肾上腺髓质系统兴奋微血管显著收缩v皮肤、骨体液机制收缩血管的体液因子--多在代偿期发挥作用

1.CA：作用于受体-血管收缩;受体-动静脉吻合支开放;

2.ATⅡ：肾缺血激活RAS;

3.ADH：有效循环血量降低和血浆晶体渗透压升高刺激下丘脑释放ADH;

4.TXA2：

血小板内合成,强烈缩血管和促血小板聚集;

5.LTs：

LTB4可使肺、肠、心血管收缩;

6.MDF：由缺血胰腺产生,能抑制心肌收缩力,收缩内脏小血管和抑制单核吞噬细胞系统的吞噬功能;

7.ET：缩管作用强大,尤对小动脉有选择性。体液机制收缩血管的体液因子--多在代偿期发挥作用① 回心血量↑自身输血:静脉收缩、动静脉短路开放自身输液:组织间液进入毛细血管↑②心输出量↑(心源性休克除外)

心率↑，收缩力↑，回心血量↑③外周阻力↑1)有利于维持动脉BP醛固酮和ADH

↑:肾小管重吸收钠水↑3.

本期微循环变化的代偿意义① 回心血量↑自身输血:静脉收缩、动静脉短路开放自身输液:2)有利于心脑血供①脑血管:

交感缩血管纤维分布稀疏；α受体密度低②冠状动脉:

β受体兴奋→扩血管效应强于α受体兴奋→缩血管效应③BP维持正常2)有利于心脑血供①脑血管:交感缩血管纤维分布稀疏；交感-肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺↑

出冷汗腹腔内脏、皮肤小血管收缩皮肤缺血汗腺分泌↑中枢神经系统兴奋外周阻力↑BP(–)脉搏细速脉压差↓肾缺血少尿面色苍白四肢冰冷烦躁不安心率↑心肌收缩力↑4.临床表现出冷汗皮肤缺血汗腺外周阻力↑BP(–)肾缺血少尿烦躁二、休克失代偿期(Stagnanthypoxicstage)1、微循环变化特点灌流特点:灌而少流，灌大于流(Stagnanthypoxicstage)1、微循环大学课程病理生理学十三休克课件前阻力血管扩张，微静脉持续收缩前阻力小于后阻力毛细血管开放数目增多

前阻力血管扩张，微静脉持续收缩前阻力小于后阻力毛(1)

酸中毒（2）局部扩血管物质堆积（3）内毒素的作用(4)血液流变学改变2.微循环淤血的机制(1)酸中毒（2）局部扩血管物质堆积（3）内毒素的作用微动脉收缩微静脉收缩酸中毒对微血管舒缩的影响微动脉扩张微静脉仍收缩休克早期休克期微动脉收缩微静脉收缩酸中毒对微血管舒缩的影响微动脉扩张微静脉舒张血管的体液因子--多在失代偿期发挥作用1.组胺：当缺氧、酸中毒时,肥大细胞脱颗粒产生；使体循环微血管扩张2.5-HT:使骨骼肌血管舒张3.

激肽：扩张血管,增加毛细血管通透性；4.NO：内皮细胞等多种细胞合成，扩张血管；

5.内啡肽：使血压下降；

6.TNF：单核-巨噬细胞产生,能使血管扩张,在感染性休克中重要。能触发细胞因子网络引起“瀑布反应”。舒张血管的体液因子--多在失代偿期发挥作用1.组胺：当缺氧失血、创伤等肥大细胞肠黏膜屏障↓内毒素入血↑革兰阴性菌感染组胺↑巨噬细胞、白细胞TNF-α、IL-1等↑激肽系统激肽↑血管扩张，通透性↑失血、创伤等肥大细胞肠黏膜屏障↓内毒素入血↑革兰阴性菌感染组附：休克时血液流变学变化1.白细胞粘附于微静脉壁和嵌塞毛细血管腔

——重症休克治疗后毛细血管血流不易恢复的重要原因壁切应力和切变率↓切变率--流动的二层液体流速的差和液层厚度的比值，单位S-1，与液体粘度成反比，即低切变率时粘度升高，高切变率时粘度降低白细胞和血管内皮细胞之间的粘着力↑

在细胞因子、体液因子的作用下，WBC大量趋化到微血管局部，并且WBC、EC膜上粘附分子的表达增强。例：CD11/CD18—ICAM-1。其他因素：WBC变形能力差VEC肿胀

附：休克时血液流变学变化机制：血流切变率↓红细胞比积↑RBC表面负电荷↓

纤维蛋白原浓度↑3.血小板聚集和微血栓形成机制：血流减慢

内皮下胶原暴露胶原、凝血酶、ADP、肾上腺素、TXA2、PAF

2.RBC变形力↓和聚集↑RBC变形力↓①RBC内酸中毒导致RBC内部粘度↑②ATP↓、OFR↑使膜功能下降

③血浆渗透压变化使RBC表面积和体积之比减小

RBC聚集性↑机制：血流切变率↓2.RBC变形力↓WBCTNF、IL-1、LPS、C5a、PAF、LTB4C5a氧自由基、溶酶体酶、血栓素、白三烯VECWBCTNF、IL-1、LPS、C5a氧自由基、溶酶体酶、血

血液淤滞在外周1)BP进行性↓2)

心脑血液灌流量减少

细胞嵌塞、静脉回流受阻3.失代偿的后果①回心血量进行性↓②自身输液停止，血浆渗出到组织间隙血液淤滞在外周1)BP进行性↓2)心脑血液灌流量减少微循环淤血肾血流量↓心输出量↓回心血量↓BP↓脑缺血神志淡漠肾淤血发绀、花斑皮肤淤血少尿、无尿4.临床表现微循环淤血肾血流量↓心输出量↓回心血量↓BP↓脑缺血神志淡漠大学课程病理生理学十三休克课件(Microcirculationfailurestage)(三)休克难治期微循环血管麻痹扩张血细胞黏附聚集加重，微血栓形成灌流特点:

不灌不流，灌流停止1、微循环变化特点(三)休克难治期微循环血管麻痹扩张1、微循环变化特点衰竭期微循环变化衰竭期微循环变化（1）DIC的形成血流缓慢、粘滞度增加内皮细胞、组织细胞损伤交感-肾上腺髓质兴奋单核-吞噬细胞功能下降2、难治的机制（3）血管反应性进行性下降酸中毒、氧自由基、KATP开放、Ca2+通道受抑（2）肠道内毒素入血持续缺血缺氧内毒素入血加重内皮、组织细胞损伤（1）DIC的形成2、难治的机制（3）血管反应性进行性下降酸（2）并发DIC后加重休克血栓使回心血量不足，出血加重容量不足心脏血栓使心泵功能下降激肽使血管扩张、血管通透性增加（3）重要器官功能衰竭详见MODS和SIRS4.临床表现（1）循环衰竭：血压持续下降（2）并发DIC后加重休克（3）重要器官功能衰竭4.临床表现二、细胞机制（一）细胞损伤1、细胞膜的变化：细胞膜是休克时最早发生损伤的部位。表现为膜通透性增加，膜上的离子泵、受体功能障碍。2、线粒体的变化线粒体肿胀、致密结构和嵴消失线粒体损伤启动的凋亡二、细胞机制（一）细胞损伤TNF、FAS配体化疗药物

TRAIL、Apo3L细胞受损

BAX蛋白等

线粒体释放

细胞色素C

TRADD、FADDBidApaf-1

caspase-8caspase-9

caspase-3/-7

大亚基小亚基

剪切管家蛋白、DNA片段TNFR、FAS、DRTNF、FAS配体化疗药物

TR3、溶酶体的变化

组织蛋白酶胶原酶和弹性蛋白酶β-葡萄糖醛酸酶细胞自溶,损害内皮，激活激肽系统，MDF

溶酶体酶4、细胞坏死5、细胞凋亡（二）炎症介质泛滥详见SIRS3、溶酶体的变化溶酶体酶4、细胞坏死（二）炎症介质泛滥细胞凋亡与细胞坏死的主要区别细胞凋亡细胞坏死特征发生范围分散于正常细胞间同区域各种类型细胞受累细胞形态皱缩，有凋亡小体形成肿胀，无凋亡小体线粒体通透性增加肿胀、破裂溶酶体结构完整，酸性磷酸酶不连续颗粒状结构破坏，酸性磷酸酶弥漫分布生化改变细胞内Ca2+快速升高，DNA裂解成梯带状细胞内无Ca2+快速升高，DNA裂解成连续的刷状结局被吞噬细胞吞噬细胞溶解释放到组织中去细胞凋亡与细胞坏死的主要区别细胞凋亡第三节机体代谢与功能变化一、物质代谢障碍败血性自身分解代谢二、水、电解质与酸碱平衡紊乱高乳酸血症—AG增大型代酸代酸可合并呼碱或呼酸高钾血症三、器官功能受损第三节机体代谢与功能变化一、物质代谢障碍二、水、电解质与（一）肺功能障碍肺最先受累而且衰竭发生率最高

循环血液的重要滤器富含巨噬细胞原因（一）肺功能障碍肺最先受累而且衰竭发生率最高循环血液的重要

急性呼吸窘迫综合征:在感染、休克及创伤等病理过程中，特别是在休克恢复期出现的以呼吸窘迫和进行性缺氧为特征的急性呼吸衰竭综合征。

ALI：急性肺损伤ARDS：急性呼吸窘迫综合征ALI：急性肺损伤肺水肿透明膜形成肺泡微萎陷肺泡内毛细血管DICARDS主要的病理特点。肺水肿ARDS主要的病理特点。毛细淋巴管

休克肺：扩张的血管旁毛细淋巴管上图：正常肺组织下图：休克肺合并肺水肿毛细休克肺：扩张的血管上图：正常肺组织

（二）肾功能障碍早期肾血流灌注↓GFR↓少尿急性功能性肾衰(Renaldysfunction)早期肾血流灌注↓急性功能性肾衰(Renaldysfunct

急性器质性肾衰持续肾缺血及微血栓形成少尿晚期急性肾小管坏死急性器质性肾衰持续肾缺血少尿晚期急性休克肾：示扩张的肾小管、间质水肿。内毒素性休克肾上图示毛细血管中微血栓（结缔组织染色）；下图示巨核细胞。巨核细胞微血栓休克肾：示扩张的肾小内毒素性休克肾巨核细胞微血栓（三）心功能障碍休克过程中心功能障碍的机制

冠脉血流量↓

酸中毒及高钾血症→心肌收缩力↓

心肌内DIC

细菌毒素直接损伤

MDF的作用休克过程中心功能障碍的机制冠脉血流量↓酸中毒及高钾血症→（四）脑功能障碍在休克后期防止脑水肿的形成很重要！血压下降脑细胞、脑间质水肿脑内DIC谷氨酸大量释放在休克后期防止脑水肿的形成很重要！血压下降（五）肝功能障碍能量缺乏肠道毒素经门静脉入肝Kupffer细胞占全身巨噬细胞80%肝脏富含黄嘌呤氧化酶黄疸、转氨酶升高、LDHAKP（五）肝功能障碍能量缺乏黄疸、转氨酶升高、LDHAK肝脏受损吞噬、解毒功能肺:ARDSMODS各系统、器官相互作用、相互影响凝血、抗凝因子DIC形成肝脏受损吞噬、解毒功能肺:ARDSMODS各系统、器官相（六）胃肠道功能障碍胃粘膜坏死,应激性溃疡缺血、缺氧、DIC缺血-再灌注损伤胃粘膜萎缩肠屏障功能降低（六）胃肠道功能障碍胃粘膜坏死,应激性溃疡缺血、缺氧、DI

MODS无明显的感染病灶发现，但其血培养中可见到肠道细菌。肠球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌最常见肠源性感染(intestinalinfection)肠道细菌入侵血流，经血液循环抵达远隔器官进入门脉，激活Kupffer细胞，扩大炎症瀑布MODS无明显的感染病灶发现，肠源性感染(in肠道屏障生物屏障机械屏障化学屏障免疫屏障黏液层柱状上皮细胞层肠道蠕动膜菌群和腔菌群定植抗力胆汁胃酸GALTSIgA肠道屏障生物屏障机械屏障化学屏障免疫屏障黏液层柱状上皮细胞层免疫系统的变化(Changesoftheimmunesystem)（七）早期：广泛激活晚期：全面抑制免疫系统的变化（七）早期：广泛激活晚期：全面抑制

01234呼吸系统（PaO2/FiO2：mmHg）300226~300151~22576~150≤75肾脏（Cr：μmol/L）≤100101~200201~350351~500>500肝脏（TBIL：μmol/L）≤2021~6061~120121~240>240心血管（PAR：bpm）≤10.010.1~15.015.1~20.020.1~30.0>30.0血液（PLT：×109/L）>12081~12051~8021~50≤20中枢神经系统（Glasgow评分）1513~1410~127~9≤6注：1、PAR（压力调整后心率）＝心率×右心房压（或中心静脉压）/平均动脉压；

2、计算PaO2/FiO2不考虑是否使用机械通气及机械通气的方式，也不考虑是否应用呼气末正压（Peep）及Peep的大小；

3、计算血肌酐时，不考虑是否接受透析治疗；

4、GCS对于接受镇静剂或肌松剂的患者，可假定其神经功能正常，除非有意识障碍的证据。

Marshall的MODS分级诊断标准

低动力型休克(低排高阻型休克)高动力型休克(高排低阻型休克)类型特点心输出量↑，外周阻力↓，BP↓脉压差大心输出量↓，外周阻力↑，BP↓脉压差小（一）按血流动力学特点分为两型一、感染性休克第四节几种常见休克的特点低动力型休克高动力型休克心输出量↑，外周阻力↓，BP↓脉压（二）内毒素休克直接损害器官的细胞损害血管内皮细胞激活补体和激肽系统拟交感作用低阻低排低排高排/高阻(1)细菌种类不同（2）休克发展阶段不同（3）休克前血容量不同不同患者表现不同（二）内毒素休克直接损害器官的细胞损害血管内皮细胞激活补体和An82-year-oldmanwasbroughttotheemergencyroombyhisgrandson,whoreportedthatthemanhadbeeneatingpoorlyfor2daysandhadbeendifficulttoarousethatpatienthadnospecificcomplaints.Onexam,thepatientwouldopenhiseyesandmumbleincoherentlyinresponsetopain.Histemperaturewas38.60C,BP75/40,HR124regular,respirations26.Hislungswereclear.Nomurmursorextrasoundswereappreciatedoncardiacexam.Hisskinwaswarm,withboundingperipheralpulses.HischestradiographandEKGwerenormal.Laboratorydata:whitebloodcellcount19,500.AbladderCatheterwasinserted(withdifficulty)andyieldedcloudyurine,whichwasnotedtocontainmanywhitecellsandbacteria.Urinewassentforcluture.An82-year-oldmanwasbDiscussion:Initialevaluationsuggeststhatthispatienthassepticshockprobablyoriginatingfromaurinarytractinfection.Alteredmentalstatusandpoorappetiteareoftentheonlypresentingsymptomsofinelderlyman.Bloodandcerebrospinalfluidsampleswereobtainedandsentforculture,andthepatientwasimmediatelystartedonintravenousantibioticcoverageforcommongram-negativeurinarytractpathogens.Healsoreceivedintravenousfluidswhichresultedinanincreaseinhisbloodpressureto110/80overthenext4hoursandmarkedimprovementinhismentalstatus.Vasopressordrugwerenotrequiredinthispatient.Discussion:二、心源性休克大多数——低排高阻少数——低排低阻扩张血管通透性增加三、过敏性休克血管活性物质扩张血管三、过敏性休克患者，男性，75岁。有冠心病史。于购物时突然晕倒，面色苍白、出汗、口唇发绀、四肢厥冷、表情淡漠,急诊测血压40/0mmHg，心律齐，脉搏48次/分，双肺未闻及干湿罗音，神经系统检查无异常。迅速给予吸氧，建立静脉通道，同时做ECG、心电监护，示：急性下壁、前壁、正后壁、右室心肌梗死，室性期前收缩，非阵发性室性心动过速。患儿，男，10岁。接种麻疹疫苗1小时后，颜面、耳后、胸背、腹部及四肢出现红色皮疹，有奇痒，伴胸闷、气短、心慌、头昏、呼吸困难、发绀、面色苍白、四肢冰冷、脉搏细弱、抽搐、昏迷。查体：呼吸30次/分，脉搏150次/分，血压44/22mmHg,体温36.70C。立即给予吸氧、肾上腺素0.25ml皮下注射，用10%葡萄糖水加地塞米松5mg、维生素C2g静脉滴注，葡萄糖酸钙10ml静推，30分钟后患儿脉搏106次/分，血压82/68mmHg，面色泛红，四肢转温，留观12小时后离院。患者，男性，75岁。有冠心病史。于购物时突然晕倒，五、失血性休克休克指数（SI）：H