恶性肿瘤患者的血液学表现课件

恶性肿瘤患者

血液学表现

恶性肿瘤患者

血液学表现

第一类

肿瘤相关性贫血

第一类

肿瘤相关性贫血1.慢性疾病贫血（ACD）是非血液肿瘤疾病最常见类型，是肿瘤患者的早期表现，呈轻度或中等度贫血。ACD系正细胞性、正色素性贫血，网织红细胞（Ret）减少，骨髓贮铁正常或增加，铁利用障碍，血清铁（SL）及总铁结合率（TIBC）减低，血清铁蛋白（SF）正常或增高。1.慢性疾病贫血（ACD）是非血液肿瘤疾病最常见类型1.慢性疾病贫血（ACD）血清红细胞生成素（EPO）水平减低肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素-1（IL-1）等负调控因子增加1.慢性疾病贫血（ACD）血清红细胞生成素（EPO）水EPO生成血清EPO

RBC生成

影响铁代谢TNFIL-1IFN

贫血ACD的贫血机制EPO生成血清EPO RBC生成TNFIL-11.慢性疾病贫血（ACD）Glaspy等报道1047例肿瘤伴发ACD患者，应用人类基因重组EPO（rHuEPO）治疗，结果血红蛋白（Hb）上升≥2.0g/dl者占54.4%，≥1.0g/dl者占75.1%，输血量减少，治疗后所有患者生活质量和一般情况均明显改善。1.慢性疾病贫血（ACD）Glaspy等报道1047例2.骨髓病性贫血（肿瘤骨髓浸润）可继发于以下肿瘤性疾病等骨髓转移小细胞肺癌乳腺癌肝癌前列腺癌胃肠道肿瘤淋巴瘤神经母细胞瘤2.骨髓病性贫血（肿瘤骨髓浸润）可继发于以下肿瘤性疾病等骨髓2.骨髓病性贫血（肿瘤骨髓浸润）临床可有骨骼疼痛中等度或重度贫血，Ret轻度增加，外周血涂片可见幼稚红细胞和幼稚粒细胞，俗称“幼红-幼粒细胞性贫血”，白细胞（WBC）数正常或增加，血小板（BPC）数呈中等度或轻度增高亦可减少，

2.骨髓病性贫血（肿瘤骨髓浸润）临床可有骨骼疼痛2.骨髓病性贫血（肿瘤骨髓浸润）骨髓穿刺或活检：可见成团或成簇的转移瘤细胞，此种细胞形态特征虽依原发肿瘤而异，但通常具有细胞体积大，胞浆嗜碱性强，胞核大而圆，核仁清楚，成团聚集等特征，如并有骨髓纤维化更加重贫血。主要治疗原发病，亦可用rHuEPO治疗。2.骨髓病性贫血（肿瘤骨髓浸润）骨髓穿刺或活检：可见成团或成3、获得性单纯红细胞再生

障碍性贫血（PRCA）主要继发于以下疾病胸腺瘤淋巴瘤小细胞肺癌慢性淋巴细胞白血病（CLL）乳腺癌胃癌3、获得性单纯红细胞再生

障碍性贫血（3、获得性单纯红细胞再生

障碍性贫血（PRCA）实验室检查血常规除贫血外,白细胞及血小板数正常骨髓象幼稚红细胞显著减少（≤5%）血清存在抗EPO抗体3、获得性单纯红细胞再生

障碍性贫血（PR3、获得性单纯红细胞再生

障碍性贫血（PRCA）治疗治疗原发病应用rHuEPO肾上腺皮质激素环孢菌素A（CsA）雄性激素3、获得性单纯红细胞再生

障碍性贫血（PR4、失血性贫血或营养性贫血失血性贫血原因胃肠道肿瘤的消化道出血肾癌，膀胱癌的泌尿道出血妇科恶性肿瘤的生殖道出血而致铁缺乏。4、失血性贫血或营养性贫血失血性贫血原因4、失血性贫血或营养性贫血原因消化吸收障碍，摄入不足恶病质状态化疗、放疗反应使叶酸、维生素B12及铁缺乏4、失血性贫血或营养性贫血原因4、失血性贫血或营养性贫血实验室检查小细胞低色素性贫血

SL降低，TIBC增加，SF增高骨髓贮铁减少巨幼红细胞贫血4、失血性贫血或营养性贫血实验室检查4、失血性贫血或营养性贫血治疗补充铁剂维生素B12叶酸输浓缩红细胞4、失血性贫血或营养性贫血治疗5、治疗相关性贫血恶性肿瘤患者因化、放疗致使骨髓造血功能受抑制引起贫血。贫血较粒细胞和血小板减少恢复慢，常呈慢性和持续性，有时出现大红细胞性和骨髓红系病态造血。rHuEPO治疗有效，可改善病人生活质量

。5、治疗相关性贫血恶性肿瘤患者因化、放疗致使骨髓造血6、肿瘤相关

性溶血性贫血

6、肿瘤相关

性溶血性

（1）自身免疫性溶血性贫血

（AIHA

）温抗体型AIHA病因霍奇金氏病(HD)非霍奇金氏淋巴瘤(NHL)CLL血管免疫母细胞淋巴结病多发性骨髓瘤（MM)，巨球蛋白血症(WM)卵巢癌,乳腺癌,肺癌,结肠癌,肾癌Kaposi肉瘤

（1）自身免疫性溶血性贫血

（（1）自身免疫性溶血性贫血

（AIHA

）冷抗体型AIHA，即冷凝集素综合征（CAS）病因HD，NHL，CLL，MM，WM慢性粒细胞白血病（CML），类癌（CarcinoidTumor）肾上腺皮质肿瘤等

（1）自身免疫性溶血性贫血

（A（1）自身免疫性溶血性贫血

（AIHA

）温抗体型AIHA实验室检查直接抗人球蛋白试验（DAT）阳性，主要抗体是IgG，其次是IgA、IgM。（1）自身免疫性溶血性贫血

（A（1）自身免疫性溶血性贫血

（AIHA

）冷抗体型AIHA实验室检查冷凝集素（CA）阳性，4℃效价可高达1：1000，1：10000或更高，主要为IgM，可以是IgG，也可以是IgM和IgG混合性CA，其CA有抗红细胞I或i。

（1）自身免疫性溶血性贫血

（A（1）自身免疫性溶血性贫血

（AIHA

）我院曾见到一例62岁（女性）NHL伴发CAS患者，因面色苍黄，乏力，发热（38℃）半个月，重度贫血外貌，巩膜轻度黄染，颌下、颈部、腋下及腹股沟淋巴结肿大，有的融合，肝肋缘下4cm，脾大平脐，中等硬。实验室检查：Hb45g/L,WBC13.8×109，BPC210×109Ret10％，骨髓象示增生性贫血。（1）自身免疫性溶血性贫血

（A（1）自身免疫性溶血性贫血

（AIHA

）DAT（－）。耳垂血RBC有自身凝集，多次配血未成。血库报告：（1）患者血清凝集自身RBC；（2）患者RBC在盐水中凝集；（3）RBC22℃～37℃～45℃盐水中洗涤以后与抗A、抗B血清凝集；（4）患者血清凝集O型RBC；（5）无法鉴定血型和配血。CA：4℃效价为1：8089（正常4℃1：32）。颈部淋巴结病理活检提示NHL，胸片示两肺点状阴影。（1）自身免疫性溶血性贫血

（A（1）自身免疫性溶血性贫血

（AIHA

）诊断为NHL肺部浸润，继发性CAS。用CHOP方案（长春新碱、环磷酰胺、阿霉素、泼尼松）2个疗程，1个月以后病情好转，体温正常，全身淋巴结缩小，肝脾回缩，RBC自身凝集消失。CA效价4℃1：32，复查血型为O型，Hb100g/L,Ret降至1％，住院1个月病情缓解出院。（1）自身免疫性溶血性贫血

（A（2）微血管病溶血性贫血

microangiopathichemolyticanemia（ＭＡＨＡ）详见血栓性微血管疾病（2）微血管病溶血性贫血

microangiopathic

（3）药物诱发溶血性贫血丝裂霉素C，顺铂，博莱霉素，长春新碱，长春花碱，氟脲嘧啶，环磷酰胺，阿霉素等可诱发MAHA。DDP、马法兰、甲氨喋呤、鬼臼噻吩甙等可以引起温抗体型AIHA，类似于大剂量青霉素半抗原型。6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷患者，应用ADR可出现类似氧化剂作用致溶血性贫血，停药后可恢复

。（3）药物诱发溶血性贫血丝裂霉素C，顺铂，博莱霉素，长

肿瘤相关性红细胞增多症

病因肾癌肝癌小脑血管母细胞瘤肿瘤切除后，红细胞可以恢复正常。肿瘤相关性红细胞增多症

病因

肿瘤相关性红细胞增多症

国内魏贤文等报道1例原发性肝癌患者伴发真性红细胞增多症（PV），行肝动脉内灌注化疗药物及栓塞治疗，随着癌肿组织的缩小，血常规恢复正常肿瘤相关性红细胞增多症

国内魏贤文等报道1例原发

第三类

肿瘤相关性白

细胞异常

第三类

肿瘤相关性

1、中性粒细胞增多或

类白血病样反应引起轻度至中度中性粒细胞增多胃癌，肝癌，胰腺癌肺癌淋巴瘤，MM黑色素瘤1、中性粒细胞增多或

类白血病样1、中性粒细胞增多或

类白血病样反应中性粒细胞类白血病样反应肿瘤广泛转移或坏死时可出现外周血白细胞＞50×109/L，有时高达100~200×109/L，并出现幼稚粒细胞中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分增高，其机制可能由于某些肿瘤细胞分泌集落刺激因子（CSFs）刺激骨髓造血。1、中性粒细胞增多或

类

2、嗜酸性粒细胞增多病因HD，NHL，MM，CML脑瘤上皮肿瘤，黑色素瘤，肺癌嗜酸性肉芽肿2、嗜酸性粒细胞增多病因2、嗜酸性粒细胞增多发生机制肿瘤细胞分泌某些嗜酸性粒细胞生成因子和嗜酸性粒细胞趋化因子样作用的多肽，一方面动员骨髓产生嗜酸性粒细胞；另一方面动员嗜酸性粒细胞从骨髓释放到外周血；局部受到持续刺激，如局部放疗，使组织胺不断释放入血，引起骨髓和血液中嗜酸性粒细胞增多。2、嗜酸性粒细胞增多发生机制2、嗜酸性粒细胞增多我院见到1例NHL（Ⅲ期B）患者以长期发热（37.8～38℃）嗜酸性粒细胞增多（4.0～7.0×109／L。40％～50％）三个月为首发表现。2、嗜酸性粒细胞增多我院见到1例NHL（Ⅲ期B3、中性粒细胞减少病因某些肿瘤骨髓转移肿瘤相关脾功能亢进大剂量放疗和强力化疗后的骨髓抑制期可致中性粒细胞缺乏3、中性粒细胞减少病因3、中性粒细胞减少实验室检查外周血涂片可见幼稚红细胞和幼稚粒细胞；治疗严重粒细胞缺乏可应用粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）或粒细胞集落刺激因子（G-CSF），使造血恢复

。3、中性粒细胞减少实验室检查

4、治疗相关性骨髓增生异常综合

/冶疗相关性急性髓系白血病

（t-MDS/t-AML）病因恶性淋巴瘤，多发性骨髓瘤乳腺癌，睾丸癌，卵巢癌肺癌等长期接受放／化疗造血干细胞移植数月或数年后发生。4、治疗相关性骨髓增生异常综合

t-MDS/t-AML能引起t-MDS／t-AML的化疗药物包括，左旋丙氨酸氮芥，苯丁酸氮芥，环磷酰胺，塞替派，长春花碱，硫唑嘌呤，甲基苄肼，5－氟脲嘧啶，瘤可宁，马法兰，卡氮芥，环已亚硝脲，马利兰，博兰霉素，阿霉素，米托蒽醌以及DNA拓朴异构酶抑制剂，如VP－16、VM－26等。t-MDS/t-AML能引起t-MDS／t-AML的化

t-MDS/t-AMLt-MDS／t-AML中位潜伏期为4～5年，风险最高时间是接受治疗后24－60个月，此后，平稳下降，约6％的t-MDS／t-AML的发生于开始治疗后一年，7年后发生率仅占16％。t-MDS/t-AMLt-M

t-MDS/t-AMLt-MDS的FAB亚型可以是RA、RARS、RAEB。实验室检查呈全血细胞减少或大红细胞性贫血，骨髓象有粒系、红系、巨核系三系病态造血，以红系病态造血最为显著。t-AML的FAB亚型，继发于烷化剂者为M6／M7，继发于DNA拓朴异构酶抑制剂者为M4／M5，少数为急性淋巴细胞白血病。t-MDS/t-AMLt-MDS的FAB亚型可以是Rt-MDS/t-AMLt-MDS／t-AML发生机制：骨髓干细胞染色体损伤，76％～90％t-MDS／t-AML有克隆性染色体异常，主要为－5／5q－，－7／7q－，也可累计11q23或21q23；免疫监护缺陷，未冶疗的恶性肿瘤患者，已伴有免疫缺陷，放／化疗的免疫抑制，更加重损伤的机体免疫系统；放／化疗对骨髓的直接毒性等。t-MDS/t-AMLt-MDS／t-A

t-MDS/t-AML我院曾见到2例乳腺癌患者分别接受塞替派治疗2年、5年后发生t-MDS（1例RA，1例RAEB），1例RA24个月以后演变为t-AML（M5b），（此2例均死亡）。t-MDS/t-AML我院曾见到2例乳腺癌患者分别接受

第四类

肿瘤相关性血

小板异常

第四类

肿瘤相关1、血小板增多病因卵巢癌，乳腺癌NHL，HD，CML等常伴有高凝状态，易引起血栓栓塞并发症。1、血小板增多病因1、血小板增多机制可能由于某些肿瘤患者体内存有刺激巨核细胞生长的因子，使骨髓巨核细胞增殖而使血小板产生增加1、血小板增多机制1、血小板增多我院见到1例结肠癌伴发血小板增多征（BPC1400×109／L）患者，经手术肿瘤切除和化疗后血小板逐渐下降。1、血小板增多我院见到1例结肠癌

2、血小板减少病因肿瘤患者应用一般剂量细胞毒药物后大剂量放疗或强烈化疗后的骨髓抑制某些化疗药物，如MMC、亚硝基脲可引起长期血小板减少肿瘤相关性脾肿大使血小板破坏增加。2、血小板减少病因2、血小板减少病因肿瘤浸润骨髓血小板消耗过多，如DIC、伴发感染等以及MAHA

。免疫性血小板减少性紫癜（ITP）常见于NHL、HD、CLL，亦可见于肺癌、乳腺癌及睾丸肿瘤等。2、血小板减少病因2、血小板减少最近我们见到1例70岁（男性）恶性淋巴瘤伴发ITP，BPC3.0×109骨髓象示巨核细胞成熟受阻，血小板抗体阳性。还可见于肿瘤浸润骨髓，血小板消耗过多，如DIC、伴发感染等以及MAHA

。2、血小板减少

3、血小板功能异常骨髓增生性疾病（MPD），部分MM或WM等伴发出血，血小板数不减少，甚至增多，可能与血小板功能异常，血小板促凝活性下降，ADP、肾上腺素或5-羟色胺（Serotonin，5-HT）释放减少有关

。3、血小板功能异常骨髓增生性疾病（MPD

第五类

肿瘤相关性噬血

细胞综合征

第五类

噬血细胞综合征

（HemophagocyticSyndrome，HPS）病因胃癌HD，NHL，CLL，MMMDS，AL恶性组织细胞病（MH）胸腺瘤噬血细胞综合征

（Hemophagocy免疫异常恶性肿瘤细胞免疫系统异常激活如Th1、Tc高细胞因子血症肿瘤前状态造血受抑巨噬细胞、组织细胞活化、增生骨髓浸润有或无诱发因素，如EB病毒感染IL-1、2、6TNF-γTNF-αTNF-γTNF-α全血细胞减少发热、肝功能、凝血异常、高脂血症DIC吞噬作用M-CSF、TNF-α、IL-1、6TNF-γ

TNF-α

IL-1肿瘤相关性HPS发生机制免疫异常恶性肿瘤细胞免疫系统异常激活如Th1、Tc高细胞因子噬血细胞综合征

（HemophagocyticSyndrome，HPS）临床特点发热，皮疹，面色苍白，消瘦，消化道出血，黄疸，淋巴结、脾脏肿大及神经系统症状（抽搐、颈项强直、共济失调、颅神经麻痹、肢体瘫痪等）噬血细胞综合征

（Hemophagocytic

噬血细胞综合征

（HemophagocyticSyndrome，HPS）实验室检查两系或三系血细胞减少，骨髓噬血细胞（吞噬红细胞、白细胞、血小板）增多（＞2%），肝功能异常，转氨酶和胆红素增高。如不及时治疗，病死率高达80%。噬血细胞综合征

（Hemophagocy

噬血细胞综合征

（HemophagocyticSyndrome，HPS）治疗主要包括VP－16等化疗药物，配合大剂量静脉输注丙种球蛋白（IVIG），糖皮质激素、环孢菌素A，细胞因子，根据临床情况选用抗生素，抗霉菌药物，抗病毒药物。噬血细胞综合征

（Hemophago第六类

肿瘤相关性

凝血异常第六类

肿瘤相关性

凝血异常

1、播散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）病因恶性肿瘤肿瘤晚期或有广泛转移者前列腺癌，膀胱癌，肾癌，乳腺癌，卵巢癌肺癌，胃癌，胰腺癌，胆囊癌，结肠癌，肝癌，食管癌

1、播散性血管内凝血（dissemina1、播散性血管内凝血

（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）病因平滑肌肉瘤，黑色素瘤，血管内皮细胞瘤及神经母细胞瘤各型AL化疗前后，主要为急性髓系白血病（AML），急性淋巴细胞白血病（ALL）和CML急变。其中以急性早幼粒细胞白血病（APL）最多见1、播散性血管内凝血

（dissemina

2、血栓微血管疾病

（thromboticmicroangiopathy，TMA）主要为栓塞性血小板减少性紫癜（TTP）和溶血性尿毒性综合征（HUS），均有血小板减少和MAHA伴循环内血小板聚集综合征，同属TMA或多发性微血管血栓。2、血栓微血管疾病

（thrombotic2、血栓微血管疾病

（thromboticmicroangiopathy，TMA）病因胃癌，乳腺癌小细胞肺癌，鳞癌HD，NHL胸腺瘤前列腺癌转移瘤2、血栓微血管疾病

（thromboti2、血栓微血管疾病

（thromboticmicroangiopathy，TMA）临床特点典型TTP患者有血小板减少，MAHA，神经系统症状，肾功能不全及发热五联征。表现进行性贫血、出血加重、黄疸、呼吸困难。

2、血栓微血管疾病

（thromboti

2、血栓微血管疾病

（thromboticmicroangiopathy，TMA）实验室检查

Hb、Plt减少、Ret增高，外周血涂片可见幼稚红细胞、钢盔状红细胞、破碎红细胞等。而HUS更多见于肾功能衰竭，有时两者重叠称TTP/HUS。2、血栓微血管疾病

（thromboticmicroa2、血栓微血管疾病

（thromboticmicroangiopathy，TMA）发病机制可能是抗原与抗体免疫复合物损伤血管内皮细胞，释放血管假性血友病因子（vWF）多聚体（ULvWF）与血小板表面糖蛋白（Gp）结合，使血小板聚集及纤维蛋白原沉积，透明血栓闭塞毛细血管和前毛细血管小动脉，50%肿瘤相关TMA合并DIC。2、血栓微血管疾病

（thrombot3、肿瘤相关血栓性并发症发生率恶性肿瘤患者血栓形成发生率1~11%尸检发生率可达50%3、肿瘤相关血栓性并发症发生率3、肿瘤相关血栓性并发症病因胰腺癌肺癌胃癌，结肠癌卵巢癌，胆囊癌原发性脑瘤MPD等

3、肿瘤相关血栓性并发症病因3、肿瘤相关血栓性并发症病理深部静脉血栓形成和肺栓塞肝静脉和门静脉血栓，动脉血栓非细菌性血栓性心内膜炎上腔静脉血栓形成等。3、肿瘤相关血栓性并发症病理3、肿瘤相关血栓性并发症发病机制某些肿瘤细胞释放组织因子（TF）激活凝血因子Ⅶ、Ⅹ，如果伴发DIC可以引起抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、蛋白C、蛋白S消耗，更加重血栓形成；某些肿瘤患者体内血浆凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ增加；3、肿瘤相关血栓性并发症发病机制3、肿瘤相关血栓性并发症发病机制血管通透因子（Vascularpermeablyfactor,VPF）和血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor,VEGF）表达增加，刺激血管内皮细胞增殖，纤维蛋白沉积。

3、肿瘤相关血栓性并发症发病机制

4、获得性血管假性血友病

（vonWillebranddisease,vWD）病因肾脏肿瘤，NHL，HD，MPD临床表现轻度至严重程度出血，包括皮肤、内脏出血或女性月经过多，少数患者有关节腔、肌肉和其它部位出血，无家族史。4、获得性血管假性血友病

（von4、获得性血管假性血友病

（vonWillebranddisease,vWD）实验室检查出血时间（BT）和凝血时间（CT）延长，Ⅷ：C（因子Ⅷ促凝活性）、Ⅷ：RAg（vWF抗原）和vWF-Rc（vWF-瑞斯托霉素辅因子）减少或接近正常。4、获得性血管假性血友病

（vonWil

5、获得性血友病

（aquiredhemophilia,AH）是指由于体内产生抑制因子Ⅷ（FⅧ）的特异性自身抗体引起的出血性疾病。约10％的AH患者有潜在的恶性肿瘤（实体瘤或血液肿瘤尤其是淋巴增殖性疾病）。5、获得性血友病

5、获得性血友病

（aquiredhemophilia,AH）实体瘤患者与FⅧ抗体是否出现之间无一定因果关系，因为免疫抑制可消除大多数患者体内的抗体，而手术切除肿瘤仅使得部分患者抗体消失，治疗肿瘤不能有效地清除抗体。5、获得性血友病

（aqui5、获得性血友病

（aquiredhemophilia,AH）治疗治疗肿瘤可以清除抗体；如抗体持续存在，则是因为肿瘤处于晚期或转移，是一种副肿瘤综合征表现，用免疫治疗也无效。在决定是否对伴AH的肿瘤患者应用免疫抑制剂时应考虑患者的年龄、肿瘤类型、出血的严重程度等一些其他因素。5、获得性血友病

6、治疗相关性血栓性并发症曾报道乳腺癌患者联合化疗或单用三氧苯胺（tamoxifen）治疗，易发生深部静脉血栓形成或肺栓塞；氮烯眯胺（Darcarbazine，DTIC）单用或联用可引起Budd-Chiari综合征；AL患者单独应用6-硫鸟嘌呤（6-TG）或与阿糖胞苷（Ara-C）联合使用，可发生脾脏静脉闭塞性疾病。CTX、5-FU可引起蛋白C、蛋白S减少。门冬酰胺酶（L-ASP）可引起纤维蛋白溶解酶原、蛋白C、AT-Ⅲ水平下降，均可引起血栓形成。

6、治疗相关性血栓性并发症曾报道乳腺癌患者联合化疗或

第七类肿瘤相关性骨髓坏死(BMN)第七类肿瘤相关性骨髓坏死

多见于血液恶性疾病和骨髓转移瘤，主要表现全身骨骼疼痛，发热，乏力及贫血。全血细胞减少，X线检查无特殊。BMN常被误诊。骨髓穿刺典型者有黄棕色粘液性液体或淡黄色液体或黄色干酪样物质，甚至干穿。骨髓涂片有无定型的嗜酸性物质，很少有完整的有核细胞，有散在的淋巴细胞。骨髓活检结构消失，其它与涂片相似。如不及时确诊和治疗，死亡率很高。多见于血液恶性疾病和骨髓转移瘤，主要表现全身骨骼疼痛，发热

恶性肿瘤患者血液学表现

肿瘤相关性红细胞增多症肿瘤相关性贫血肿瘤相关性噬血细胞综合症肿瘤相关性血小板异常肿瘤相关性白细胞异常肿瘤相关性凝血异常慢性病贫血骨髓病性贫血纯红再障失血性贫血或营养性贫血溶血性贫血血小板增多血小板减少血小板功能异常中性粒细胞增多或类白血病反应嗜酸性粒细胞减少中性粒细胞减少治疗相关性MDS治疗相关性AML

DICTMA肿瘤相关血栓性并发症VWDAH治疗相关血栓性并发症恶性肿瘤患者血液学表现肿瘤相关性红细胞增多症肿瘤相关性贫谢谢！谢谢！恶性肿瘤患者

血液学表现

恶性肿瘤患者

血液学表现

第一类

肿瘤相关性贫血

第一类

肿瘤相关性贫血1.慢性疾病贫血（ACD）是非血液肿瘤疾病最常见类型，是肿瘤患者的早期表现，呈轻度或中等度贫血。ACD系正细胞性、正色素性贫血，网织红细胞（Ret）减少，骨髓贮铁正常或增加，铁利用障碍，血清铁（SL）及总铁结合率（TIBC）减低，血清铁蛋白（SF）正常或增高。1.慢性疾病贫血（ACD）是非血液肿瘤疾病最常见类型1.慢性疾病贫血（ACD）血清红细胞生成素（EPO）水平减低肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素-1（IL-1）等负调控因子增加1.慢性疾病贫血（ACD）血清红细胞生成素（EPO）水EPO生成血清EPO

RBC生成

影响铁代谢TNFIL-1IFN

贫血ACD的贫血机制EPO生成血清EPO RBC生成TNFIL-11.慢性疾病贫血（ACD）Glaspy等报道1047例肿瘤伴发ACD患者，应用人类基因重组EPO（rHuEPO）治疗，结果血红蛋白（Hb）上升≥2.0g/dl者占54.4%，≥1.0g/dl者占75.1%，输血量减少，治疗后所有患者生活质量和一般情况均明显改善。1.慢性疾病贫血（ACD）Glaspy等报道1047例2.骨髓病性贫血（肿瘤骨髓浸润）可继发于以下肿瘤性疾病等骨髓转移小细胞肺癌乳腺癌肝癌前列腺癌胃肠道肿瘤淋巴瘤神经母细胞瘤2.骨髓病性贫血（肿瘤骨髓浸润）可继发于以下肿瘤性疾病等骨髓2.骨髓病性贫血（肿瘤骨髓浸润）临床可有骨骼疼痛中等度或重度贫血，Ret轻度增加，外周血涂片可见幼稚红细胞和幼稚粒细胞，俗称“幼红-幼粒细胞性贫血”，白细胞（WBC）数正常或增加，血小板（BPC）数呈中等度或轻度增高亦可减少，

2.骨髓病性贫血（肿瘤骨髓浸润）临床可有骨骼疼痛2.骨髓病性贫血（肿瘤骨髓浸润）骨髓穿刺或活检：可见成团或成簇的转移瘤细胞，此种细胞形态特征虽依原发肿瘤而异，但通常具有细胞体积大，胞浆嗜碱性强，胞核大而圆，核仁清楚，成团聚集等特征，如并有骨髓纤维化更加重贫血。主要治疗原发病，亦可用rHuEPO治疗。2.骨髓病性贫血（肿瘤骨髓浸润）骨髓穿刺或活检：可见成团或成3、获得性单纯红细胞再生

障碍性贫血（PRCA）主要继发于以下疾病胸腺瘤淋巴瘤小细胞肺癌慢性淋巴细胞白血病（CLL）乳腺癌胃癌3、获得性单纯红细胞再生

障碍性贫血（3、获得性单纯红细胞再生

障碍性贫血（PRCA）实验室检查血常规除贫血外,白细胞及血小板数正常骨髓象幼稚红细胞显著减少（≤5%）血清存在抗EPO抗体3、获得性单纯红细胞再生

障碍性贫血（PR3、获得性单纯红细胞再生

障碍性贫血（PRCA）治疗治疗原发病应用rHuEPO肾上腺皮质激素环孢菌素A（CsA）雄性激素3、获得性单纯红细胞再生

障碍性贫血（PR4、失血性贫血或营养性贫血失血性贫血原因胃肠道肿瘤的消化道出血肾癌，膀胱癌的泌尿道出血妇科恶性肿瘤的生殖道出血而致铁缺乏。4、失血性贫血或营养性贫血失血性贫血原因4、失血性贫血或营养性贫血原因消化吸收障碍，摄入不足恶病质状态化疗、放疗反应使叶酸、维生素B12及铁缺乏4、失血性贫血或营养性贫血原因4、失血性贫血或营养性贫血实验室检查小细胞低色素性贫血

SL降低，TIBC增加，SF增高骨髓贮铁减少巨幼红细胞贫血4、失血性贫血或营养性贫血实验室检查4、失血性贫血或营养性贫血治疗补充铁剂维生素B12叶酸输浓缩红细胞4、失血性贫血或营养性贫血治疗5、治疗相关性贫血恶性肿瘤患者因化、放疗致使骨髓造血功能受抑制引起贫血。贫血较粒细胞和血小板减少恢复慢，常呈慢性和持续性，有时出现大红细胞性和骨髓红系病态造血。rHuEPO治疗有效，可改善病人生活质量

。5、治疗相关性贫血恶性肿瘤患者因化、放疗致使骨髓造血6、肿瘤相关

性溶血性贫血

6、肿瘤相关

性溶血性

（1）自身免疫性溶血性贫血

（AIHA

）温抗体型AIHA病因霍奇金氏病(HD)非霍奇金氏淋巴瘤(NHL)CLL血管免疫母细胞淋巴结病多发性骨髓瘤（MM)，巨球蛋白血症(WM)卵巢癌,乳腺癌,肺癌,结肠癌,肾癌Kaposi肉瘤

（1）自身免疫性溶血性贫血

（（1）自身免疫性溶血性贫血

（AIHA

）冷抗体型AIHA，即冷凝集素综合征（CAS）病因HD，NHL，CLL，MM，WM慢性粒细胞白血病（CML），类癌（CarcinoidTumor）肾上腺皮质肿瘤等

（1）自身免疫性溶血性贫血

（A（1）自身免疫性溶血性贫血

（AIHA

）温抗体型AIHA实验室检查直接抗人球蛋白试验（DAT）阳性，主要抗体是IgG，其次是IgA、IgM。（1）自身免疫性溶血性贫血

（A（1）自身免疫性溶血性贫血

（AIHA

）冷抗体型AIHA实验室检查冷凝集素（CA）阳性，4℃效价可高达1：1000，1：10000或更高，主要为IgM，可以是IgG，也可以是IgM和IgG混合性CA，其CA有抗红细胞I或i。

（1）自身免疫性溶血性贫血

（A（1）自身免疫性溶血性贫血

（AIHA

）我院曾见到一例62岁（女性）NHL伴发CAS患者，因面色苍黄，乏力，发热（38℃）半个月，重度贫血外貌，巩膜轻度黄染，颌下、颈部、腋下及腹股沟淋巴结肿大，有的融合，肝肋缘下4cm，脾大平脐，中等硬。实验室检查：Hb45g/L,WBC13.8×109，BPC210×109Ret10％，骨髓象示增生性贫血。（1）自身免疫性溶血性贫血

（A（1）自身免疫性溶血性贫血

（AIHA

）DAT（－）。耳垂血RBC有自身凝集，多次配血未成。血库报告：（1）患者血清凝集自身RBC；（2）患者RBC在盐水中凝集；（3）RBC22℃～37℃～45℃盐水中洗涤以后与抗A、抗B血清凝集；（4）患者血清凝集O型RBC；（5）无法鉴定血型和配血。CA：4℃效价为1：8089（正常4℃1：32）。颈部淋巴结病理活检提示NHL，胸片示两肺点状阴影。（1）自身免疫性溶血性贫血

（A（1）自身免疫性溶血性贫血

（AIHA

）诊断为NHL肺部浸润，继发性CAS。用CHOP方案（长春新碱、环磷酰胺、阿霉素、泼尼松）2个疗程，1个月以后病情好转，体温正常，全身淋巴结缩小，肝脾回缩，RBC自身凝集消失。CA效价4℃1：32，复查血型为O型，Hb100g/L,Ret降至1％，住院1个月病情缓解出院。（1）自身免疫性溶血性贫血

（A（2）微血管病溶血性贫血

microangiopathichemolyticanemia（ＭＡＨＡ）详见血栓性微血管疾病（2）微血管病溶血性贫血

microangiopathic

（3）药物诱发溶血性贫血丝裂霉素C，顺铂，博莱霉素，长春新碱，长春花碱，氟脲嘧啶，环磷酰胺，阿霉素等可诱发MAHA。DDP、马法兰、甲氨喋呤、鬼臼噻吩甙等可以引起温抗体型AIHA，类似于大剂量青霉素半抗原型。6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺陷患者，应用ADR可出现类似氧化剂作用致溶血性贫血，停药后可恢复

。（3）药物诱发溶血性贫血丝裂霉素C，顺铂，博莱霉素，长

肿瘤相关性红细胞增多症

病因肾癌肝癌小脑血管母细胞瘤肿瘤切除后，红细胞可以恢复正常。肿瘤相关性红细胞增多症

病因

肿瘤相关性红细胞增多症

国内魏贤文等报道1例原发性肝癌患者伴发真性红细胞增多症（PV），行肝动脉内灌注化疗药物及栓塞治疗，随着癌肿组织的缩小，血常规恢复正常肿瘤相关性红细胞增多症

国内魏贤文等报道1例原发

第三类

肿瘤相关性白

细胞异常

第三类

肿瘤相关性

1、中性粒细胞增多或

类白血病样反应引起轻度至中度中性粒细胞增多胃癌，肝癌，胰腺癌肺癌淋巴瘤，MM黑色素瘤1、中性粒细胞增多或

类白血病样1、中性粒细胞增多或

类白血病样反应中性粒细胞类白血病样反应肿瘤广泛转移或坏死时可出现外周血白细胞＞50×109/L，有时高达100~200×109/L，并出现幼稚粒细胞中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）积分增高，其机制可能由于某些肿瘤细胞分泌集落刺激因子（CSFs）刺激骨髓造血。1、中性粒细胞增多或

类

2、嗜酸性粒细胞增多病因HD，NHL，MM，CML脑瘤上皮肿瘤，黑色素瘤，肺癌嗜酸性肉芽肿2、嗜酸性粒细胞增多病因2、嗜酸性粒细胞增多发生机制肿瘤细胞分泌某些嗜酸性粒细胞生成因子和嗜酸性粒细胞趋化因子样作用的多肽，一方面动员骨髓产生嗜酸性粒细胞；另一方面动员嗜酸性粒细胞从骨髓释放到外周血；局部受到持续刺激，如局部放疗，使组织胺不断释放入血，引起骨髓和血液中嗜酸性粒细胞增多。2、嗜酸性粒细胞增多发生机制2、嗜酸性粒细胞增多我院见到1例NHL（Ⅲ期B）患者以长期发热（37.8～38℃）嗜酸性粒细胞增多（4.0～7.0×109／L。40％～50％）三个月为首发表现。2、嗜酸性粒细胞增多我院见到1例NHL（Ⅲ期B3、中性粒细胞减少病因某些肿瘤骨髓转移肿瘤相关脾功能亢进大剂量放疗和强力化疗后的骨髓抑制期可致中性粒细胞缺乏3、中性粒细胞减少病因3、中性粒细胞减少实验室检查外周血涂片可见幼稚红细胞和幼稚粒细胞；治疗严重粒细胞缺乏可应用粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）或粒细胞集落刺激因子（G-CSF），使造血恢复

。3、中性粒细胞减少实验室检查

4、治疗相关性骨髓增生异常综合

/冶疗相关性急性髓系白血病

（t-MDS/t-AML）病因恶性淋巴瘤，多发性骨髓瘤乳腺癌，睾丸癌，卵巢癌肺癌等长期接受放／化疗造血干细胞移植数月或数年后发生。4、治疗相关性骨髓增生异常综合

t-MDS/t-AML能引起t-MDS／t-AML的化疗药物包括，左旋丙氨酸氮芥，苯丁酸氮芥，环磷酰胺，塞替派，长春花碱，硫唑嘌呤，甲基苄肼，5－氟脲嘧啶，瘤可宁，马法兰，卡氮芥，环已亚硝脲，马利兰，博兰霉素，阿霉素，米托蒽醌以及DNA拓朴异构酶抑制剂，如VP－16、VM－26等。t-MDS/t-AML能引起t-MDS／t-AML的化

t-MDS/t-AMLt-MDS／t-AML中位潜伏期为4～5年，风险最高时间是接受治疗后24－60个月，此后，平稳下降，约6％的t-MDS／t-AML的发生于开始治疗后一年，7年后发生率仅占16％。t-MDS/t-AMLt-M

t-MDS/t-AMLt-MDS的FAB亚型可以是RA、RARS、RAEB。实验室检查呈全血细胞减少或大红细胞性贫血，骨髓象有粒系、红系、巨核系三系病态造血，以红系病态造血最为显著。t-AML的FAB亚型，继发于烷化剂者为M6／M7，继发于DNA拓朴异构酶抑制剂者为M4／M5，少数为急性淋巴细胞白血病。t-MDS/t-AMLt-MDS的FAB亚型可以是Rt-MDS/t-AMLt-MDS／t-AML发生机制：骨髓干细胞染色体损伤，76％～90％t-MDS／t-AML有克隆性染色体异常，主要为－5／5q－，－7／7q－，也可累计11q23或21q23；免疫监护缺陷，未冶疗的恶性肿瘤患者，已伴有免疫缺陷，放／化疗的免疫抑制，更加重损伤的机体免疫系统；放／化疗对骨髓的直接毒性等。t-MDS/t-AMLt-MDS／t-A

t-MDS/t-AML我院曾见到2例乳腺癌患者分别接受塞替派治疗2年、5年后发生t-MDS（1例RA，1例RAEB），1例RA24个月以后演变为t-AML（M5b），（此2例均死亡）。t-MDS/t-AML我院曾见到2例乳腺癌患者分别接受

第四类

肿瘤相关性血

小板异常

第四类

肿瘤相关1、血小板增多病因卵巢癌，乳腺癌NHL，HD，CML等常伴有高凝状态，易引起血栓栓塞并发症。1、血小板增多病因1、血小板增多机制可能由于某些肿瘤患者体内存有刺激巨核细胞生长的因子，使骨髓巨核细胞增殖而使血小板产生增加1、血小板增多机制1、血小板增多我院见到1例结肠癌伴发血小板增多征（BPC1400×109／L）患者，经手术肿瘤切除和化疗后血小板逐渐下降。1、血小板增多我院见到1例结肠癌

2、血小板减少病因肿瘤患者应用一般剂量细胞毒药物后大剂量放疗或强烈化疗后的骨髓抑制某些化疗药物，如MMC、亚硝基脲可引起长期血小板减少肿瘤相关性脾肿大使血小板破坏增加。2、血小板减少病因2、血小板减少病因肿瘤浸润骨髓血小板消耗过多，如DIC、伴发感染等以及MAHA

。免疫性血小板减少性紫癜（ITP）常见于NHL、HD、CLL，亦可见于肺癌、乳腺癌及睾丸肿瘤等。2、血小板减少病因2、血小板减少最近我们见到1例70岁（男性）恶性淋巴瘤伴发ITP，BPC3.0×109骨髓象示巨核细胞成熟受阻，血小板抗体阳性。还可见于肿瘤浸润骨髓，血小板消耗过多，如DIC、伴发感染等以及MAHA

。2、血小板减少

3、血小板功能异常骨髓增生性疾病（MPD），部分MM或WM等伴发出血，血小板数不减少，甚至增多，可能与血小板功能异常，血小板促凝活性下降，ADP、肾上腺素或5-羟色胺（Serotonin，5-HT）释放减少有关

。3、血小板功能异常骨髓增生性疾病（MPD

第五类

肿瘤相关性噬血

细胞综合征

第五类

噬血细胞综合征

（HemophagocyticSyndrome，HPS）病因胃癌HD，NHL，CLL，MMMDS，AL恶性组织细胞病（MH）胸腺瘤噬血细胞综合征

（Hemophagocy免疫异常恶性肿瘤细胞免疫系统异常激活如Th1、Tc高细胞因子血症肿瘤前状态造血受抑巨噬细胞、组织细胞活化、增生骨髓浸润有或无诱发因素，如EB病毒感染IL-1、2、6TNF-γTNF-αTNF-γTNF-α全血细胞减少发热、肝功能、凝血异常、高脂血症DIC吞噬作用M-CSF、TNF-α、IL-1、6TNF-γ

TNF-α

IL-1肿瘤相关性HPS发生机制免疫异常恶性肿瘤细胞免疫系统异常激活如Th1、Tc高细胞因子噬血细胞综合征

（HemophagocyticSyndrome，HPS）临床特点发热，皮疹，面色苍白，消瘦，消化道出血，黄疸，淋巴结、脾脏肿大及神经系统症状（抽搐、颈项强直、共济失调、颅神经麻痹、肢体瘫痪等）噬血细胞综合征

（Hemophagocytic

噬血细胞综合征

（HemophagocyticSyndrome，HPS）实验室检查两系或三系血细胞减少，骨髓噬血细胞（吞噬红细胞、白细胞、血小板）增多（＞2%），肝功能异常，转氨酶和胆红素增高。如不及时治疗，病死率高达80%。噬血细胞综合征

（Hemophagocy

噬血细胞综合征

（HemophagocyticSyndrome，HPS）治疗主要包括VP－16等化疗药物，配合大剂量静脉输注丙种球蛋白（IVIG），糖皮质激素、环孢菌素A，细胞因子，根据临床情况选用抗生素，抗霉菌药物，抗病毒药物。噬血细胞综合征

（Hemophago第六类

肿瘤相关性

凝血异常第六类

肿瘤相关性

凝血异常

1、播散性血管内凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）病因恶性肿瘤肿瘤晚期或有广泛转移者前列腺癌，膀胱癌，肾癌，乳腺癌，卵巢癌肺癌，胃癌，胰腺癌，胆囊癌，结肠癌，肝癌，食管癌

1、播散性血管内凝血（dissemina1、播散性血管内凝血

（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）病因平滑肌肉瘤，黑色素瘤，血管内皮细胞瘤及神经母细胞瘤各型AL化疗前后，主要为急性髓系白血病（AML），急性淋巴细胞白血病（ALL）和CML急变。其中以急性早幼粒细胞白血病（APL）最多见1、播散性血管内凝血

（dissemina

2、血栓微血管疾病

（thromboticmicroangiopathy，TMA）主要为栓塞性血小板减少性紫癜（TTP）和溶血性尿毒性综合征（HUS），均有血小板减少和MAHA伴循环内血小板聚集综合征，同属TMA或多发性微血管血栓。2、血栓微血管疾病

（thrombotic2、血栓微血管疾病

（thromboticmicroangiopathy，TMA）病因胃癌，乳腺癌小细胞肺癌，鳞癌HD，NHL胸腺瘤前列腺癌转移瘤2、血栓微血管疾病

（thromboti2、血栓微血管疾病

（thromboticmicroangiopathy，TMA）临床特点典型TTP患者有血小板减少，MAHA，神经系统症状，肾功能不全及发热五联征。表现进行性贫血、出血加重、黄疸、呼吸困难。

2、血栓微血管疾病

（thromboti

2、血栓微血管疾病

（thromboticmicroangiopathy，TMA）实验室检查

Hb、Plt减少、Ret增高，外周血涂片可见幼稚红细胞、钢盔状红细胞、破碎红细胞等。而HUS更多见于肾功能衰竭，有时两者重叠称TTP/HUS。2、血栓微血管疾病

（thromboticmicroa2、血栓微血管疾病

（thromboticmicroangiopathy，TMA）发病机制可能是抗原与抗体免疫复合物损伤血管内皮细胞，释放血管假性血友病因子（vWF）多聚体（ULvWF）与血小板表面糖蛋白（Gp）结合，使血小板聚集及纤维蛋白原沉积，透明血栓闭塞毛细血管和前毛细血管小动脉，50%肿瘤相关TMA合并DIC。2