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文档简介
手足口病重症病例的早期筛查和救治
山东省立医院
小儿神经科
高玉兴
第1页,共49页。概况手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病,多发生于学龄前儿童,尤以3岁以下发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源,主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等,多由EV71感染引起,致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。
第2页,共49页。概况引起手足口病的病毒为小RNA病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒(Coxsackievirus)A组16、4、5、7、9、10型,B组2、5、13型;埃可病毒(Echoviruses)和肠道病毒71型(EV71),其中以EV71及CoxAl6型最为常见。潜伏期:多为2~10天,平均3~5天。
第3页,共49页。临床表现第1期:手足口病第2期:神经系统受累期第3期:心肺功能衰竭前期第4期:心肺功能衰竭期第5期:恢复期第4页,共49页。
第1期:手足口病期
急性起病,发热,口腔粘膜出现散在疱疹,手、足和臀部等出现斑丘疹、疱疹,皮疹周围可有炎性红晕,疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈,预后良好。一些病人可先出现口腔疱疹或溃疡,1~2天后四肢才出现皮疹。部分病例皮疹表现不典型,如:单一部位或仅表现为斑丘疹。
第5页,共49页。第6页,共49页。第2期:神经系统受累期
少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速,在发病1~5天左右出现:发热超过2天,体温可高于39℃,精神差、呆滞、嗜睡、烦躁、肌阵挛(全身肢体突发式抖动,有类似于受到惊吓的动作,于睡觉时发作最为频繁,这种动作于正常儿童偶尔可见,但若每小时发作数次则提示为异常)、呕吐、头痛;第7页,共49页。第2期:神经系统受累期
眼球异常运动(眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼)、瞳孔对光反射迟钝、不等大;共济失调;肢体无力或急性弛缓性麻痹;频繁抽搐、昏迷。脑膜刺激征阳性、腱反射增强、减弱或消失;外周血白细胞升高、血糖升高。第8页,共49页。第2期:神经系统受累期
实验室检查血常规、血糖、生化脑脊液检查超声心动图(可考虑)MRI(如果需要可考虑,但不建议CT)第9页,共49页。第3期:心肺功能衰竭前期
血压升高(收缩压大于118mgHg)、与体温不成比例的心率增快(心率≥150次/分,可达200次/分以上)
、呼吸增快(30~40次/分(按年龄)
、全身出冷汗、肢体颤抖、四肢发凉、毛细血管再充盈时间延长>3秒、指(趾)发绀、皮肤花纹,高血糖,外周血白细胞(WBC)升高,心脏射血分数可异常。多发生在病程5天内。此期病例属于手足口病重症病例危重型。及时发现上述表现并正确治疗,是降低病死率的关键。
第10页,共49页。第3期:心肺功能衰竭前期
实验室检查血常规、血糖脑脊液检查动脉血气分析超声心动图胸片第11页,共49页。第4期:心肺功能衰竭期
临床表现为心动过速(个别患儿心动过缓),持续血压降低或休克。呼吸急促,口唇紫绀,咳粉红色泡沫痰或血性液体,中枢性呼吸循环衰竭等。此期病例属于手足口病重症病例危重型,病死率较高。第12页,共49页。第4期:心肺功能衰竭期
实验室检查血常规、血糖、生化动脉血气分析超声心动图胸片血培养(如果不能排除败血症休克)第13页,共49页。第5期:恢复期
生命体征基本稳定,心肺功能逐渐好转,意识逐惭恢复。如果没有严重并发症,可不留后遗症。部分经历心肺功能衰竭期的存活患儿,会有中至重度的神经系统后遗症。第14页,共49页。
重症病例早期识别
(一)持续高热不退。
(二)精神差、嗜睡、烦躁;肌阵挛(易惊)、呕吐。
第15页,共49页。重症病例从第2期发展到第3期多在1天以内,偶尔在2天或以上。从第3期发展到第4期有时仅为数小时。因此,应当根据临床各期不同病理生理过程,采取相应救治措施。第16页,共49页。
发生肺水肿的危险因素
主要有以下五个因素一、血压升高(为肺水肿最早征兆);二、心率增快(与体温不成比例);三、呼吸增快三、白细胞升高;四、血糖升高;五、毛细血管再充盈时间延长至3秒以上,四肢冰冷、指(趾)发绀、皮肤发花。第17页,共49页。神经系统表现:PICU抢救病例全部累及(以脑炎和脑脊髓膜炎为主)。呼吸循环系统:全部累及。主要死因依次为:肺水肿、出血;脑疝;顽固性休克。平均死亡年龄为1.5岁。重症病例主要死因第18页,共49页。临床救治原则与方法
第19页,共49页。
救治关键识别手足口病皮疹;识别神经系统早期表现(从大量普通病例中识别出重症);关口前移,对重症病人的早发现、早诊断、早救治,防止重症进展成危重症;识别交感神经兴奋表现;对危重患儿选择合适时机规范应用呼吸机。第20页,共49页。第1期:手足口病出诊期
注意隔离,避免交叉感染,适当休息,清淡饮食,做好口腔和皮肤护理。对症治疗:发热、呕吐、腹泻等给予相应处理。病因治疗:可适当选用利巴韦林等。无须住院治疗,门诊医生要告知患儿家长细心观察,一旦出现重症病例的早期表现,应当立即就诊。第21页,共49页。第2期:神经系统受累期
控制颅内高压:限制入量,给予甘露醇1.0g/kg/次,每4~8小时一次,20~30min静脉注射,根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用甘油果糖或速尿。适当控制液体入量。静脉注射免疫球蛋白,总量2g/kg,分2天给予。适用症:无菌性脑膜炎无需使用,有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。第22页,共49页。第2期:神经系统受累期
氧疗。其他对症治疗:如降温、镇静、止惊(安定、鲁米那钠、水合氯醛等)。目前不主张应用糖皮质激素治疗。第23页,共49页。第2期:神经系统受累期密切观察体温、心率、血压、微循环(四肢皮肤温度、颜色等)变化及呼吸等可能发展为危重型的高危因素,尤其是3岁以内、病程5天以内的病例。第24页,共49页。第3期:心肺衰竭前期保持呼吸道通畅,吸氧。建立多条静脉通道,监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度、血气分析,有条件单位可中心静脉置管监测中心静脉压。第25页,共49页。第3期:心肺衰竭前期适量补液。头肩抬高15~30度,保持中立位;插胃管、导尿,禁止压迫膀胱排尿。使用降颅压药物,20%甘露醇5ml/kg.次,开始每2~4小时一次,30min静脉注射。根据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用甘油果糖或速尿。
第26页,共49页。第3期:心肺衰竭前期静脉注射丙种免疫球蛋白,总量2g/kg,分2天给予。可考虑使用:参考剂量:甲基强地松龙1~2mg/(kg·d);氢化可的松3~5mg/(kg·d);地塞米松0.2~0.5mg/(kg·d),分1~2次。病情稳定后,尽早减量或停用。心脏超声显示心脏收缩力开始下降,或心率逐渐增快(心率≥150次/分)、毛细血管再充盈时间延长>3秒,则可给予米力农,负荷量:
25~75μg/kg,之后
0.25~0.5μg/kg.min持续静脉滴注。第27页,共49页。第3期:心肺衰竭前期左西孟旦:为钙离子增敏剂,使心肌收缩力增加,而心率、心肌耗氧无明显变化,同时本品具有强力的扩血管作用。用法用量:以5%葡萄糖液稀释,起始以12~24μg/kg负荷剂量静注10min,而后以0.1μg/(kg·min)的速度滴注。用药30~60min后,观察药物的疗效,滴注速度可调整为0.2~0.5μg/(kg·min)。建议进行6~24h的输注。
第28页,共49页。第3期:心肺衰竭前期血压明显增高时(<2岁,收缩压>118mgHg,舒张压>82mgHg;3~5岁,收缩压>118mgHg,舒张压>84mgHg),可选用硝酸甘油0.5μg/kg.min,根据血压改变可逐渐增至3μg/kg.min;硝普钠0.5μg/kg.min,可逐渐增至5μg/kg.min;酚妥拉明2~20μg/kg.min静脉点滴。第29页,共49页。第3期:心肺衰竭前期选用磷酸肌酸钠或果糖二磷酸钠,营养和保护心脏及大脑。抑制胃酸分泌:可应用H2受体拮抗剂(西咪替丁10~20mg/kg.d)、质子泵抑制剂(奥美拉唑0.6~0.8mg/kg.d)等。第30页,共49页。第3期:心肺衰竭前期退热治疗;监测血糖变化,必要时可皮下或静脉注射胰岛素;烦躁时给予镇静药物如10%水合氯醛等;不建议预防性应用抗菌药物;;保护脏器功能。第31页,共49页。第4期:心肺衰竭期标准:自主神经系统功能失调,并出现任一以下表现低血压/休克肺水肿/出血心脏衰竭第32页,共49页。第4期:心肺衰竭在第3期治疗基础上,及早应用呼吸机,进行正压通气或高频通气。肺水肿和肺出血病例,应适当增加呼气末正压(PEEP);不宜频繁吸痰。严重心肺功能衰竭病例,可考虑体外膜氧合治疗。第33页,共49页。第4期:心肺衰竭休克病例在应用血管活性药物同时,予生理盐水10~20ml/kg进行液体复苏,30分钟内输入,此后可酌情补液,避免短期内大量扩容。仍不能纠正者给予胶体液输注。有条件的医疗机构可采用中心静脉压(CVP)、有创动脉血压(ABP)、脉搏指数连续心输出量监测(PICCO)指导补液。第34页,共49页。第4期:心肺衰竭如果之前没用,可静脉滴注免疫球蛋白。低血压休克患者可应用多巴胺5~15μg/kg.min、多巴酚丁胺2~20μg/kg.min、肾上腺素和去甲肾上腺素0.05~2μg/kg.min等。第35页,共49页。
机械通气治疗
第36页,共49页。机械通气的目的主要是治疗肺水肿、肺出血及呼吸肌麻痹。第37页,共49页。机械通气指征(1)呼吸急促、减慢或节律改变;(2)气道分泌物呈淡红色或血性;(3)短期内肺部出现湿性啰音;(4)胸部X线检查提示肺部渗出性病变;(5)脉搏容积血氧饱和度(SpO2)或动脉血氧分压(PaO2)明显下降;(6)频繁抽搐伴深度昏迷;(7)面色苍白、紫绀;血压下降。第38页,共49页。如需使用呼吸机辅助呼吸,对清醒、烦躁患儿可酌情选用镇静剂咪达唑仑0.1~0.3mg/kg缓慢静推,镇静之后,按0.05~0.2mg/kg.h维持静脉滴注;芬太尼1~2μg/kg静脉推注,1~4μg/kg.h维持;单用或联合应用。第39页,共49页。
导管的选择内径:无套囊导管(mm)=4+年龄(岁)/4有套囊导管(mm)=3+年龄(岁)/4经口插管深度(cm)=12+年龄/2第40页,共49页。
呼吸机模式
SIMV+PC第41页,共49页。
呼吸机参数的初调参数(1)潮气量(Vt)主张小潮气量6~8ml/kg,根据患儿病情尽可能设置较低潮气量;然后根据患儿胸廓起伏、双肺呼吸音强弱及血气分析结果调整。(2)呼吸频率(f)根据小儿的年龄调节大致接近生理呼吸频率,一般为20~40次/分。(3)吸气峰压(PIP)一般肺部病变轻者可设15~2OcmH2O,中度病变20~25cmH2O,重度病变25~30cmH2O。第42页,共49页。呼吸机参数的初调参数(4)呼气末正压(PEEP)肺水肿患儿给予较高水平PEEP至关重要,可设为5~17cmH2O,无效改为高频振荡机械通气或采用体外膜氧合。不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。
第43页,共49页。呼吸机参数的初调参数(5)吸呼比(I:E)一般为1:1.5~2。(6)吸人氧浓度(FiO2)开始80%~100%,之后根据患儿的不同需要而调节,以达到患儿氧合需要的最低FiO2,既要纠正缺氧,又要防止氧中毒、氧损害;心肺复苏患儿用纯氧,其他情况吸入纯氧不超过6小时、尽快将氧浓度降至60%以下。第44页,共49页。
撤机的指征
一般达到下列标谁即可撤机:(1)生命体征平稳、肺水肿、肺出血控制。(2)呼吸平稳、通气功能良好,能自行保持呼吸道通畅。(3)咳嗽有力,能自主排痰。(4)氧合良好当PIP<l5cmH2O、PEEP<4cmH2O、SlMV方式机械呼吸<l0次/分,或者CPAP持续l小时,FiO2<40%时,PaO2>6OmmHg,PaCO2<5OmmHg。第45页,共49页。静丙的应用第2期不建议常规使用IVIG,有脑脊髓炎和高热等中毒症状严重的病例可考虑使用。第3期应用IVIG可能起到一定的阻断病情作用,建议应用指征为:精神萎靡、肢体抖动频繁;急性肢体麻痹;安静状态下呼吸频率超过30-40次/分(按年龄);出冷汗、四肢发凉、皮肤花纹,心率增快>140~150次/分(按年龄)。可按照1.0g/(kg·d)(连续应用2天)应用。第4期使用IVIG的疗效有限。第46页,共49页。
糖皮质激素应用第2期一般不主张使用糖皮质激素。第3期和第4期可酌情给予糖皮质激素治疗。可选用甲基泼尼松龙1~2
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