齐鲁医学术后镇痛不全的现状与思考

术后镇痛不全

现状与对策

术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第1页!术后疼痛的产生手术创伤可引起机体两方面损害：组织创伤持久性伤害感觉传入创伤后组织伤口愈合期炎性反应这两方面导致疼痛传导通路敏感引起中枢性致敏和外周性敏化，出现疼痛征象显著影响创伤病人的康复和生活质量术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第2页!术后疼痛治疗主要目的

消除病人疼痛减轻应激反应有利于术后患者早期活动促进手术创伤组织的康复英国麻醉学院和英国麻醉学会的指南中将镇痛不全也作为术后镇痛并发症之一。

术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第3页!术后疼痛是由于受到疾病、创伤或手术后的组织损伤和炎症反应而产生一种让人不愉快的结果

疼痛已被认为是“第五生命体征”，对疼痛个体的研究扩展到整个群体的流行病学研究不仅能了解疼痛的现状，指导镇痛措施，还能深入研究其病因、病理机制的本质及了解其相关因素

术后疼痛

JAMA1995;274:1874–1880.术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第4页!

国外术后镇痛不全

相关报道术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第5页!术后疼痛治疗-镇痛不全情况南非一项对3,662例剖宫产妇的调查显示1

中重度疼痛 62.3%因疼痛而影响提前哺乳 84%参加过疼痛管理课程的产科医师 6.5%美国一项对全国73万例手术患者的调查显示2急性术后疼痛 80％重度疼痛 20％使用间歇性肌肉注射阿片类药物，无论在中度至重度，还是重度疼痛的比例都更高。1ReevesMD.AnesthAnalg.2009Nov;109(5):1656-8.2HutchisonRW.AmJHealthSystPharm.2007；15;64:S2-5.术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第6页!

术后疼痛治疗--镇痛不全情况JeffreyL等(美国)调查研究报道(n=250)中-重度疼痛

（静息时）

47.0%重度疼痛 39.0%EdwardL等(英国)调查研究报道(n=522)中-重度疼痛

（24h）

34.0%重度疼痛（24h）

26.0%1JeffreyL.

etal.AnesthAnalg.2003;97(2):534–540.2Edward.Metal.Acutepain

2005;7;13–22术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第7页!

UAE镇痛不全实质器官（子宫）动脉栓塞后缺血缺氧而致盆腔疼痛（复合应用非甾体类抗炎药）和继发的痛性痉挛（硬膜外镇痛）。术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第8页!

手术类型

疼痛综合征

发生率

截肢术 幻肢痛 30%~81%

开胸手术** 开胸术后疼痛(PTPS) >50%

乳腺手术** 乳腺切除术后疼痛(PMPS) 疤痕痛11%~57%

幻觉痛13%~24%

上肢肩部疼痛12-51%

胆囊手术

胆囊切除术后疼痛(PCS) 3%~56%

腹股沟疝** 腹股沟痛

总体为11.5%

(0~37%)术后急性疼痛转为慢性疼痛

-回顾性调查-*样本量<50例的研究被排除在外

**术后疼痛程度作为最重要的预测因素PerkinFMandKehletH

Anesthesiology2000;1123-1133术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第9页!

术后镇痛现状多中心调查调查目的：了解广东省内麻醉手术后患者镇痛效应，镇痛不全，不良反应和镇痛期间患者满意度的基本情况，为制定术后规范化的镇痛方案提供科学的依据。术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第10页!

一般情况

参与单位：中山大学附属医院广东省人民医院广东省第二人民医院暨南大学附属华侨医院南方医科大学南方医院南方医科大学珠江医院广州医学院附属第二医院广东省中医院广州市人民医院广州中医药大学医院佛山市人民医院中山市人民医院调查病例:共收搜集有效数据

5468份。术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第11页!一般情况（总数5468例）性别

例(%)

男:

2378(43.5),

女:

3090(56.5)年龄（均数±标准差）45.25±17.05岁ASA分级例(%)

I级2618(47.9)II级2368(43.3)

III-IV级482(8.8)

术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第12页!一般情况（n=5468）术后镇痛例(%)

PCIA1276(23.3)

PCEA731(13.4)

其他3464(63.3)手术分类例(%)

小手术2417(45.2)

中手术2614(47.8)

大手术437(8.0)术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第13页!镇痛不全评价标准：VAS评分0分无痛1~4分轻度疼痛5~7分中度疼痛8~10分重度疼痛达到中重度疼痛即为镇痛不全术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第14页!镇痛不全情况：年龄总病例VAS>4分术后天静息时活动时术后第二天静息时活动时年龄(Y)n=5468例(%)n=931例(%)n=2045例(%)n=386例(%)n=1347例(%)<4545~60>60P值2856(52.2)1466(26.8)1146(21.0)

398/13.9

308/21.0225/19.6<0.001954/33.621/42.470/41.<0.001120/4.2166/11.3

100/8.7<0.001650/22.8388/26.5

309/27.00.003术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第15页!镇痛不全情况：手术时间总病例VAS>4分术后天静息时活动时术后第二天静息时活动时手术时长n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%≤2h3611/66.0598/16.61308/36.2252/7.0877/24.3＞2h1857/34.0333/17.9

737/39.7134/7.2

470/25.3

P值0.2010.0120.7460.406术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第16页!镇痛不全情况：术后镇痛方式镇痛方式总病例VAS>4分手术天手术第二天静息时活动时静息时活动时n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%PCIA1276/23.3240/18.9475/37.2118/9.2313/24.5PCEA731/13.4114/15.6280/38.344/6.0207/28.3无3464/63.3577/16.71290/37.2224/6.5827/23.9P值0.1190.8570.0020.04术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第17页!

镇痛不全情况：手术部位手术部位总病例VAS>4分手术天手术第二天静息时活动时静息时活动时n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%头颈部907/16.678/8.6163/18.019/2.186/9.5上肢268/4.9106/39.6

183/68.3

38/14.2145/54.1

胸部（非心脏手术）386/7.185/22.0191/49.5

50/13.0129/33.4下腹部及盆腔2985/54.6524/17.61102/36.9201/6.7743/24.9全腹部手术65/1.29/13.836/55.4

15/23.131/47.7下肢477/8.7267/14.0190/39.837/7.8109/22.9脊柱及背部321/5.958/18.1152/47.425/7.892/28.7手术部位≥2个49/0.94/8.228/57.11/2.012/24.5P值<0.001<0.001<0.001<0.001术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第18页!术后镇痛不全情况术后患者中重度疼痛（VAS>4分）发生率静息时术后天17.0%(11.4%-42%)术后第二天7.1%(4.6%-7.8%)活动时术后天37.4%(34.2-72.3%)术后第二天27.6%(17.4%-50.6%)提示:目前我们术后不同手术病例发生中重度疼痛的比例不尽相同，活动时疼痛较高术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第19页!术后镇痛不全情况下腹部,上腹部手术后疼痛发生率静息时术后天下腹:17.6%,上腹28.8%术后第二天下腹:6.7%,上腹23.1%活动时术后天下腹:36.9%,上腹55.4%术后第二天下腹24.9%,上腹47.7%提示:腹部手术后疼痛发生率发生中重度疼痛上腹部手术后第二天疼痛仍高!术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第20页!术后镇痛不全情况微创与开放手术后疼痛发生率比较静息时术后天微创:14.7%,开放:17.8%术后第二天微创:6.2%,开放:20.5%活动时术后天微创:

33.8%,开放38.9%术后第二天微创:20.5%,开放26.1%提示:微创与开放手术后疼痛发生中重度疼痛无统计学差异,应加强微创术后疼痛治疗术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第21页!（共1003例）术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第22页!术后不良反应评价标准恶心：“无”表示无恶心不适感觉；“轻度”表示想呕吐的一种不适感觉，但没有腹肌、膈肌等收缩运动；“中度”表示有膈肌、胸肌及腹壁肌肉的痉挛性收缩，但没有胃内容物呕出；“重度”表示有频繁腹肌收缩、膈肌下降、贲门的开放而致胃内容物欲呕出。术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第23页!术后不良反应评价标准皮肤瘙痒：“无”表示无瘙痒；“轻度”表示轻度瘙痒，有瘙痒但可以忍受，生活正常，轻度干扰睡眠，皮肤可有或无抓痕，不需用外用止痒药；“中度”表示中度瘙痒，瘙痒明显，但能忍受，生活可正常，干扰睡眠。皮肤有明显抓痕，有新发皮损，需用外用止痒药，服用抗组胺止痒药；“重度”表示重度瘙痒，不能忍受，不能睡眠，影响生活；皮肤有较深抓痕或血性抓痕，皮损加重，可伴发其他症状．除需外用止痒药、服用抗组胺止痒药，还需肌内或静脉用药。术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第24页!术后不良发应评价标准下肢麻痹：

改良Bromage评分评估下肢运动阻滞情况,患者Bromage1-2级,即下肢麻木、活动障碍。改良Bromage分级：无运动阻滞，能自行抬起大腿为0级，不能抬起大腿为1级，不能屈膝为2级，不能屈踝关节为3级术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第25页!

术后镇痛不良反应

总发生率术后天28.96%术后第二天13.73%

不良反应:

恶心15.9%、呕吐13.8%、皮肤瘙痒17.1%、尿潴留3.36%、低血压0.7%、呼吸抑制1.08%、下肢麻痹2.1%过度镇静8.2%

提示:医生应注意避免不良反应的预防提前给予用药干预术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第26页!（共720例）术后不良反应发生情况术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第27页!

满意度评价满意度评价术后天例(%)术后第二天例(%)满意3917(71.6)4294(78.5)基本满意1255(23.0)1049(19.2)不满意296(5.4)125(2.3)术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第28页!阿片类药物不良反应恶心、呕吐、便秘、尿潴留长期应用，机体可产生耐受性和依赖性镇静、呼吸抑制对运动性疼痛疗效有限非选择性NSAIDs药物的不良反应胃肠道副作用，如消化不良、溃疡、出血等。增加出血风险疼痛治疗中的困扰ApfellbaumJl.etal.AnesthAnalg.2003;97(2):534-40ReubenSS,etal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第29页!多模式镇痛

原则神经阻滞为基础使用不同作用机制药物药物具协同或相加作用减少各个药物的剂量和副作用获得最大效应/副作用比常用药物阿片类药物NSAIDs,COX-2Inhibitorsɑ-2肾上腺素能受体激动剂术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第30页!多模式联合镇痛治疗主要镇痛方法：局部神经阻滞、椎管内阻滞、全身静脉镇痛药、肌注、经皮用药、口服等。主要镇痛药物：阿片类、非阿片类中枢镇痛药、α2受体激动剂、

NMDA拮抗剂、非甾类抗炎药、局麻药等。

目前国外最新观点认为硬膜外镇痛首先是无伤害（firstdonoharm）

术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第31页!

外周神经元背角脊根神经节疼痛α2肾上腺素受体激动剂选择性COX-2抑制剂降低术后中枢痛觉超敏传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用局麻、NSAIDs选择性COX-2抑制剂抑制外周炎症

多模式术后联合镇痛理论基础硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第32页!

呼吁:加强术后疼痛治疗麻醉科医师积极参与术后疼痛治疗采用多模式的联合镇痛成立急性疼痛治疗服务小组加强镇痛规范化管理减少不良反应和并发症提高病人舒适程度促进病人早日康复!术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第33页!对于疼痛治疗效果的评价Lizhou等通过对Florida大学附属医院566名患者进行的问卷调查表明：当前对于疼痛治疗效果的评价至少要包括三方面的内容

疼痛治疗的效果并发症发生率病人满意度术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第34页!

keywordsintitle

patient-controlledanalgesia

or

patient-maintainedanalgesia

2001-2010MEDLINE术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第35页!目前术后疼痛治疗-镇痛不全加拿大一项对5,703例患者的调查显示1接受了多模式镇痛/指南但仍在术后24h表现为中度至重度疼痛的患者 26.2%加拿大一项对180例患者的调查显示2

重度疼痛（术后24h） 31%~55%重度疼痛（术后7天） 20%~21%美国一项对175例患者的调查显示3中度-重度疼痛（24h） 60%重度疼痛（24h） 20%1McGrathBetal.CanJAnesth2004;51:886–912Watt-WatsonJetal.JNursManagement2004;12:153–613PavlinDJetal.JClinAnesth2004;16:200–6术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第36页!

术后疼痛治疗--镇痛不全情况对165项国际性研究的调查显示中-重度疼痛

（静息时）

29.7%中-重度疼痛

（活动时）

32.2%重度疼痛 10.9%美国的一项调查（250例患者）显示即使已经接受治疗但仍表现为急性疼痛~80.0%中度，重度或极度疼痛 65.0%1LeeAetal.AnesthAnalg.2010;111(4):1042-10502ReevesMD.AnesthAnalg.2009;109(5):1656-8术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第37页!对预先镇痛缺乏理解对病人镇痛需求预期认识不够疼痛评估不够充分没有按需进行疼痛治疗没有针对制定个体化的镇痛方案等Ghislaine等认为镇痛不全的原因术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第38页!镇痛不全-特殊并发症Dunwoody等认为可以导致患者出现神经内分泌系统的改变、神经系统重塑（neuronalremodeling）长期的心理和情绪的不适,会导致急性疼痛转变为慢性疼痛，也可能导致患者对医护人员的不信任。DunwoodyCJ,etal.JPerianesthNurs.2008，23(1Suppl):S15-27.术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第39页!供骨区术后疼痛会转为慢性疼痛1/3以上的脊柱融合术患者供骨区疼痛会转化为慢性疼痛1-41.ReubenSS,etal.RegAnesthPainMed.2006;21(1):6-13.2.FernyhoughJC,etal.Spine1992;12:1474-80.3.GouletJA,etal.ClinOrhtop1997;339:76-814.FaruqiS,etal.Anesthesiology.2001;95(2):390-4.术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第40页!

术后镇痛现状多中心调查研究方法：调查所有麻醉手术后患者的镇痛方法、用药情况、镇痛效应、镇痛不全现象、不良反应及患者对镇痛的满意度。调查时间:2010年8月30日~9月28日参加单位:省内12家医院术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第41页!调查结果

术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第42页!一般情况（n=5468）手术时间例(%)≤2h:3611(66.0),＞2h:1857(34.0)麻醉方法例(%):

全麻3304(62.1)

区域阻滞2041(37.3)全麻+区域阻滞123(2.25)微创（n/%）

微创手术1393(25.5)

开放手术4075(75.5)术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第43页!一般情况（n=5468）手术部位

例(%)

头颈部907(16.6)

上肢手术268(4.9)

胸部（非心脏手术）386(7.1)

下腹部及盆腔2985(54.6)

上腹部手术65(1.2)

下肢手术477(8.72)

脊柱及背部321(5.9)

手术部位≥2个49(0.9)术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第44页!镇痛不全情况：性别性别总病例VAS>4分术后天术后第二天静息时活动时静息时活动时n=5468例(%)n=931例(%)n=2045例(%)n=386例(%)n=1347例(%)男2378(43.5)433(18.2)901(37.9)191(8.0)606(25.5)女3090(56.5)

498(16.1)1144(37.0)195(6.3)741(24.0)P值0.0410.5120.0140.201术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第45页!镇痛不全情况：ASA分级术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第46页!镇痛不全情况：麻醉方式麻醉方法总病例VAS>4分手术天手术第二天静息时活动时静息时活动时n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%全麻3304/60.572/16.91236/36.247/7.802/23.区域阻滞2041/37.337/16.5769/37.7128/6.507/24.全麻+阻滞123/2.422/17.940/32.511/8.938/30.9P值0.8940.3950.2500.132术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第47页!

镇痛不全情况：是否微创是否微创总病例VAS>4分手术天手术第二天静息时活动时静息时活动时n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%是1393/25.5205/14.7

461/33.

87/6.2

285/20.5

否4075/75.5726/17.8

1584/38.9

299/7.3

1062/26.1P值0.13<0.0010.170<0.001术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第48页!

调查结果分析由麻醉科医师参与管理2007例(36.7%)

PCIA:1276例(23.3%)

PCEA:731例(13.4%)由手术科医师开医嘱行镇痛

3464例(63.3%)提示:麻醉科医师须积极参与镇痛管理中去,发挥优势镇痛执行情况术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第49页!术后镇痛不全情况上肢手术后疼痛发生率最高

静息时术后天39.6%术后第二天14.2%活动时术后天68.3%术后第二天54.1%提示:目前手术中术后发生中重度疼痛上肢手术后疼痛最高术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第50页!术后镇痛不全情况胸部（非心脏手术）术后疼痛发生率静息时术后天22.0%术后第二天49.5%活动时术后天13.0%术后第二天33.4%提示:胸部（非心脏手术）术后发生中重度疼痛没有上肢强,排为第二!术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第51页!术后镇痛不全情况头颈部手术后疼痛发生率静息时术后天8.6%术后第二天2.1%活动时术个后天18.0%术后第二天9.5%提示:头颈部手术后疼痛发生中重度疼痛最低术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第52页!（共238例）术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第53页!术后不良反应评价标准呕吐：

“无”：表示无呕吐不适感觉；“轻度”：有呕吐１－２次；“中度”：有呕吐３－４次；“重度”：有呕吐５次以上，伴有大量的胃内容物呕出。

术后镇痛不全的现状与思考共64页，您现在浏览的是第54页!术后不良反应评价标准呼吸抑制：

以SpO2呼吸频率(HR)为标准